El aneurisma coronario es una entidad poco frecuente, con una incidencia de 0,2% al 10% de acuerdo con diferentes publicaciones. Se define su presencia cuando existe una dilatación del vaso coronario por mayor de 1,5 veces con respecto al resto de la anatomía.

Esta patología fue descripta por Morgagni en 1761 en estudios anatomopatológicos y por Munker en 1958 mediante la angiografía coronaria en un paciente vivo.

En los estudios histopatológicos se evidencia hialinización y depósitos lipídicos que alteran la capa íntima y media, así como así también el compromiso de las fibras musculares elásticas, que provoca la dilatación del vaso.

Las etiologías son múltiples: anomalías congénitas, vasculitis, enfermedades del colágeno, drogas, traumas, pero la más frecuente es la ateroesclerótica, responsable de más del 50% de los casos.

Se los puede clasificar según su forma en saculares o fusiformes; y por su tamaño, de acuerdo con el diámetro, en pequeños (menos de 5 mm), medianos (5 a 8 mm) y grandes (mayores a 8 mm).

Su localización más frecuente es en la arteria coronaria derecha, seguida por la circunfleja y por último la descendente anterior. Su presentación clínica es muy variada, desde pacientes asintomáticos hasta angina de pecho y muerte súbita por ruptura del aneurisma, taponamiento cardiaco, embolización distal o infarto de miocardio.

Su diagnóstico en la mayoría de los casos es incidental, en el contexto de la realización de una arteriografía coronaria, una angiotomografía o una resonancia cardíaca.

El tratamiento puede ser quirúrgico, endovascular o médico. ^1,2,3 Ya que su principal causa es la ateroesclerótica, el tratamiento médico consiste en antiagregación plaquetaria, anticoagulantes, estatinas y vasodilatadores. Con respecto al tratamiento percutáneo, se puede realizar la exclusión mediante el uso de stents forrados, y se reserva el tratamiento quirúrgico para aquellos casos en los cuales el diámetro es mayor de 10 mm.

No existe un consenso sobre el manejo de esta patología, por lo cual cada el tratamiento se debe adaptar a cada paciente, tras la evaluación de los riesgos y beneficios de cada conducta. ⁴

En el caso que comentaremos a continuación, se decidió realizar un tratamiento híbrido debido a la presencia de 2 aneurismas de gran tamaño, el proximal en íntima relación con la arteria pulmonar y el tronco de coronaria izquierda, lo cual hace muy difícil el abordaje solo quirúrgico.

Se trata de un paciente de 59 años que se presenta a una visita de control. Refiere historia de diabetes no insulino requirente; es ex tabaquista, obeso, dislipidémico e hipertenso, en tratamiento con enalapril 10 mg cada 12 horas. Presenta síndrome de apnea-hipopnea del sueño en tratamiento con presión positiva continua en la vía aérea (CPAP), y el antecedente de la colocación de una endoprótesis por aneurisma ilíaco derecho, complicada con pseudoaneurisma y tromboembolismo de pulmón post operatorio de riesgo intermedio (PESI Score 88), sin compromiso del ventrículo derecho. Se encuentra en tratamiento con rivaroxabán 20 mg diarios.

Si bien en el interrogatorio niega síntomas de origen cardiovascular, por sus antecedentes se solicitan estudios de control. El centellograma pulmonar informa en el pulmón derecho un defecto segmentario posterior y anterior del lóbulo superior y antero basal del lóbulo inferior, y en el pulmón izquierdo un defecto segmentario anterior del lóbulo superior y superior de la língula. Diagnostico final: tromboembolismo de pulmón crónico.

Se solicita una resonancia magnética cardíaca (se elige este método para evaluar compromiso pulmonar y pleural, ya que se había realizado tomografía y se busca disminuir la exposición a los rayos X). ⁵ El estudio informa una imagen en el surco interventricular, que en el tiempo arterial de la angiografía recibe contraste, e impresiona estar en relación con la arteria descendente anterior. Por ese motivo se decide realizar una angiotomografía de alta resolución para evaluar la existencia de un probable aneurisma de la arteria Descendente Anterior. (Figura 1) El estudio informa dos aneurismas en tándem a nivel de dicha arteria, el primero esférico de 27 mm de diámetro, y el segundo de 12 mm. Proximal al aneurisma la arteria se encuentra gravemente calcificada y el lecho distal no presenta lesiones. La arteria Circunfleja da origen a la arteria Obtusa Marginal de gran desarrollo, con múltiples calcificaciones, pero sin estenosis significativas. La arteria Coronaria Derecha está ocluida a nivel del tercio proximal y su lecho distal se visualiza a través de colaterales; el trayecto ocluido es de 28 mm. En un nuevo interrogatorio el paciente refiere ángor habitual en clase funcional II de 1 año de evolución, que en los últimos meses ha progresado a clase funcional III.

Fig. 1 Angiotomografía que muestra dos aneurismas coronarios en la arteria Descendente Anterior 

Debido a la presencia de aneurismas de gran tamaño y para confirmar la sospecha diagnostica, se realiza una arteriografía coronaria, que informa Tronco de Coronaria Izquierda sin lesiones significativas, Descendente Anterior con aneurismas de gran tamaño en tercio proximal y medio que provocan robo coronario, lesión significativa de Ramus Intermedio, y circulación colateral desde la Descendente Anterior a la Coronaria Derecha y Circunfleja. La arteria Circunfleja presenta oclusión crónica en tercio medio, la Coronaria Derecha está ocluida crónicamente.

Como estudio prequirúrgico se realiza arteriografía de vasos del cuello, sin evidencia de lesiones ni imágenes aneurismáticas.

Se presenta en ateneo clínico quirúrgico y se decide tratamiento híbrido de la patología, debido a que el primer aneurisma se encuentra muy próximo a la arteria pulmonar, por lo cual es muy difícil su exclusión en forma quirúrgica. ⁶

Se realiza puente mamario izquierdo a la arteria Descendente Anterior, con tiempos de bomba y clampeo de 70 y 37 minutos respectivamente. Una vez finalizado el procedimiento y aún en quirófano, se realiza punción femoral derecha por técnica de Seldinger, se avanza una cuerda 0,035” se retira aguja y se coloca introductor 6 Fr en la arteria femoral derecha. Se lava con solución heparinizada, se avanza un catéter guía JL 4 y se cateteriza selectivamente la arteria Coronaria Izquierda; se realiza arteriografía de control, que evidencia los dos aneurismas descriptos previamente. Se realiza embolización con Amplatzer Vascular Plug 4 de 7 × 12,5 mm, que queda fijo y estable dentro de la arteria Descendente Anterior. El control final muestra disminución ostensible del flujo intraaneurismatico. (Figura 2)

Fig. 2 Control angiográfico donde se muestra la exclusión de ambos aneurismas en el territorio de la arteria Descendente Anterior. 

Presenta como complicaciones un infarto tipo V subendocárdico lateral (CPK 2076 UI/L y troponina ultrasensible mayor a 40 000 ng/L) e insuficiencia renal en el post operatorio inmediato, que mejora con hidratación y diuréticos endovenosos.

Los aneurismas coronarios son entidades poco frecuentes, que deben ser tratados en forma individual. Hoy contamos con estudios de imágenes no invasivos que aportan mucha información sobre su tamaño y ubicación, y permiten evaluar la mejor estrategia terapéutica. En nuestro caso, debido a su ubicación y por ser dos, debimos combinar el tratamiento quirúrgico y el endovascular para lograr el resultado deseado.