INTRODUCCIÓN
La hipertensión arterial (HTA) es una amenaza silenciosa para la salud y afecta a casi un tercio de la población mundial. 1 Es el principal factor de riesgo para las enfermedades cardiovasculares. En Argentina, el estudio RENATA 2 informó que la prevalencia de HTA en la población adulta es del 36,3%, en coincidencia con los reportes de la OMS para la región. Gran parte de estos pacientes desconocen su enfermedad, solo la mitad recibe tratamiento y solo la cuarta parte están controlados. 2 La última Encuesta Nacional de Factores de Riesgo realizada en 2018 pone de manifiesto que la prevalencia de HTA se mantuvo constante y sostenida en los últimos 13 años. 3
Las intervenciones primarias tradicionales implementadas a nivel mundial para la prevención y control de la hipertensión han sido disminuir la obesidad, la ingesta de sodio y aumentar la actividad física (AF). 4 En Argentina, las medidas preventivas de los últimos años (entre 2005 y 2018) a nivel poblacional estuvieron orientadas a mejorar esos tres aspectos mencionados. Los resultados obtenidos hasta el momento son poco prometedores ya que solo se logró una reducción del 6,7% del agregado de sal luego de la cocción, la prevalencia de sobrepeso y obesidad sigue en aumento y un 61,6% de la población tiene exceso de peso. La situación con respecto a la AF desmejoró ya que el 69% de la población tiene un bajo nivel de AF y esa prevalencia se incrementó en un 10% en los últimos 9 años. 3
Sumado a estos factores tradicionales de riesgo, numerosos estudios han establecido que patrones de sueño inadecuados (falta de sueño y sueño prolongado) constituyen un factor de riesgo modificable de HTA y deberían tenerse en cuenta para tomar medidas de prevención. 4,5,6 Debido al ritmo acelerado de vida de la población en la modernidad, la cantidad y calidad del sueño se ha reducido considerablemente, incluso se ha demostrado que actualmente las personas duermen 1,5 horas menos que en el siglo pasado. 7,8,9 En las últimas décadas se ha comprobado que la actividad del sistema nervioso simpático está aumentada cuando el sueño es corto y que la melatonina (hormona que se incrementa de noche y puede afectar las funciones fisiológicas, incluso la promoción del sueño) es efectiva para disminuir la presión arterial. 10 Una duración del sueño menor a 6 horas o mayor a 8 horas, incrementa el riesgo de hipertensión. 11,12,13,14 Una consecuencia de ello es que se altera el normal descenso de la presión arterial que ocurre durante el sueño nocturno para mantenerse en valores atípicos, lo que se asocia a mayor riesgo de mortalidad cardiovascular. 14,15,16
La HTA pocas veces ocasiona síntomas en las primeras etapas. En adultos jóvenes, muchos casos pueden no estar diagnosticados debido a un cribaje insuficiente en este grupo de edad. En la población joven se torna aún más importante detectar la pre hipertensión, ya que estos individuos tienen más chances de desarrollar HTA y aumentar el riesgo de eventos cardiovasculares independiente de otros factores de riesgo. En Argentina, en jóvenes (<35 años), el estudio RENATA detectó que 18,5% presentó HTA entre los varones y 6,9% entre las mujeres. 2
Particularmente, los estudiantes universitarios presentan alteraciones en la calidad y cantidad de horas de sueño debido en parte, a la incrementada actividad académica y al tiempo que dedican a estudiar o realizar actividades extracurriculares. 17,18 Existen evidencias que los estudiantes universitarios duermen menos de lo recomendado 19, especialmente los de medicina. 18,20
Ante estas evidencias, el objetivo de la presente investigación fue analizar la posible relación entre la duración del sueño y la presión arterial elevada en estudiantes de primero a tercer año de Medicina de una Universidad pública.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó un estudio analítico, de corte transversal con muestreo consecutivo en 1211 estudiantes de primer, segundo y tercer año de la carrera de Medicina de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional del Litoral (FCM-UNL) en el año 2018. Se excluyeron del estudio quienes presentaban alguna enfermedad crónica, mujeres embarazadas o en lactancia y los que no contestaron todas las encuestas. Del total de estudiantes, 1080 tuvieron completo el registro de Presión Arterial (PA) y de éstos 728 presentaron completos los registros de sueño.
El protocolo de investigación fue aprobado por el Comité de Ética de la FCM-UNL y fue llevado a cabo siguiendo los principios de la Declaración de Helsinki. 21 Todos los estudiantes dieron su consentimiento informado por escrito para la recolección de sus datos mediante encuestas, las mediciones antropométricas y de tensión arterial. La decisión del estudiante de participar fue completamente voluntaria.
Las variables principales de estudio fueron Presión arterial (PA) y horas de sueño. Como covariables (variables confusoras) se consideraron: antecedentes familiares de Enfermedad Cardiovascular (ECV), Diabetes e Hipertensión arterial (HTA), consumo de alcohol y de tabaco, circunferencia de cintura y actividad física.
La presión arterial (PA) se midió siguiendo las recomendaciones del Consenso de Hipertensión Arterial de la Sociedad Argentina de Cardiología 22, utilizando tensiómetros aneroides estándar con escala de mercurio. Se consideró como de riesgo a todos los participantes que tuvieran PA igual o mayor a la categoría de PA limítrofe (PA sistólica, PAS ≥ 130 mmHg y/o PA diastólica, PAD ≥85 mmHg) según lo establecido en el Consenso Argentino de Hipertensión Arterial. 23
Para obtener datos relacionados a la duración del sueño se entregó un cuestionario en el que los estudiantes registraron las horas diarias de sueño (incluyendo noche y siesta) durante una semana. 24 Se clasificó a los participantes en tres grupos, de acuerdo con las horas diarias de sueño: menos de 6 hs, entre 6 y 8 hs y más de 8 hs según lo establecido por numerosos autores. 11,12,25,26
Para obtener información sobre los antecedentes familiares de enfermedades (HTA, ECV y Diabetes) consumo de alcohol y hábito tabáquico se entregaron encuestas que fueron completadas por los estudiantes en presencia de los investigadores. Para categorizar el consumo de riesgo de bebidas alcohólicas, se utilizó el criterio establecido en las Guías Alimentarias para la Población Argentina (GAPA): consumo excesivo ocasional cuando la ingesta de alcohol es ≥56 g (mujeres) o ≥ a 70 g (hombres). 27 El consumo de tabaco fue evaluado según los criterios de la Encuesta Nacional de Factores de Riesgo realizada en el año 2018. Se determinó presencia de riesgo cuando el estudiante era fumador (al menos una vez al día) o si era exfumador. 3
Se midió la circunferencia de cintura (CC), según lo establecido en la Guía para las mediciones físicas (Step 2) de la OMS 28 y se clasificó según los valores de corte de la International Diabetes Federation (IDF): ≥90 cm en hombres y ≥80 cm en mujeres. 29
Para el relevamiento de la AF se utilizó el IPAQ (International Physical Activity Questionnaire). 30 Para su categorización se consideró como factor de riesgo el nivel bajo de AF de la encuesta IPAQ (ninguna actividad física o poca actividad física, sin superar los 600 METs min por semana).
Análisis estadístico
Para las variables continuas los resultados se expresaron como la media ± desviación estándar (DE); las variables categóricas se expresaron como frecuencia relativa porcentual. La relación entre duración del sueño (variable independiente principal o predictora) y la prevalencia de PA elevada se evaluó mediante análisis de regresión logística y se ajustó por posibles variables confusoras incluyendo sexo, CC, hábito de fumar, consumo de alcohol, actividad física. Para la selección de las covariables introducidas en el análisis multivariado se tuvo en cuenta no solo el criterio estadístico (aquellas que mostraron asociación significativa con PA) sino también el criterio clínico (aquellas que se sabe son potenciales modificadores de efecto para la PA). Los datos se procesaron mediante el programa estadístico IBM-SPSS versión 22. Un valor p <0,05 fue considerado estadísticamente significativo.
RESULTADOS
Se evaluaron 728 estudiantes (edad 19,3 ± 1,3 años) de los cuales 66% eran mujeres. El 33,6% de los estudiantes presentó PA elevada (Tabla1). La mayor parte de los estudiantes con PA elevada eran varones (54,9%). La prevalencia de CC elevada fue mayor en los estudiantes con PA elevada respecto a los normotensos. La duración del sueño para los estudiantes que presentaron PA elevada fue de 6,92 ± 0,92 hs (IC95% 6,81-7,04) y para los estudiantes con PA normal fue de 6,97 ± 0,95 (IC95% 6,88-7,06), no observándose diferencias significativas entre ambos grupos (p = 0,498). Tampoco se observaron diferencias significativas en relación con el consumo de tabaco y alcohol entre los grupos normotenso y con PA elevada. Se observó mayor prevalencia de bajo nivel de AF en el grupo normotenso (p = 0,009).
Variable | PA Elevada | PA Normal | Valor p |
---|---|---|---|
% (IC95%) | % (IC95%) | ||
Horas de sueño | |||
<6 (n = 90) | 13,6 (9,3-18,8) | 15,4 (11,9-19,4) | 0,714 |
>8 (n = 95) | 11,2 (7,2-16,1) | 17,9 (14,2-22,0) | 0,095 |
Sexo | |||
Hombre (n = 363) | 54,8 (49,8-59,9) | 21,6 (18,5-24,8) | <0,0001 |
Mujer (n = 718) | 45,2 (40,1-50,2) | 78,4 (75,2-85,4) | |
Circunferencia Cintura aumentada (n=204) | 30,4 (25,7-35,4) | 13,9 (11,3-16,8) | <0,0001 |
Fumador o ex fumador (n = 146) | 15,34 (11,8-19,4) | 13,0 (10,6-15,8) | 0,294 |
Consumo episódico de Alcohol (n = 104) | 11,0 (8,1-14,6) | 9,1 (7,0-11,5) | 0,310 |
Baja Actividad Física (n = 225) | 17,3 (13,5-21,6) | 24,3 (21,1-27,7) | 0,009 |
Antecedentes Familiares (n = 45) | 5,0 (3,0-7,7) | 3,8 (2,5-5,5) | 0,370 |
PA: Presión Arterial
Resultados expresados en porcentajes con Intervalo de Confianza (IC) del 95%.
En la Tabla 2 se presentan las características de la población estudiada en función de las categorías de horas de sueño. Del total de participantes, el 12,4% dormían menos de 6 horas, el 74,6% entre 6 y 8 horas y 13,0% más de 8 horas. El análisis bivariado mostró que tanto el corto como el largo sueño no estuvieron asociados a la PA elevada, a la obesidad abdominal, al consumo de alcohol, a la baja AF ni a los antecedentes familiares, pero sí al hábito de fumar o ser exfumador.
Variables | Duración del sueño (horas/día) | ||||
---|---|---|---|---|---|
<6 horas | 6-8 horas | >8 horas | Valor p | ||
(n = 90) | (n = 543) | (n = 95) | |||
% (IC95%) | % (IC95%) | % (IC95%) | |||
Sexo | |||||
Hombres | 33,3 (23,7-44,0) | 34,2 (30,2-38,4) | 31,5 (22,4-41,9) | 0,8745 | |
Mujeres | 66,6 (55,9-76,2) | 65,7 (61,5-69,7) | 68,4 (58,1-77,5) | ||
Presión Arterial | |||||
Elevada | 33,3 (23,7-44,0) | 35,1(31,1-39,3) | 25,3 (16,9-35,2) | 0,1684 | |
Normal | 66,6 (55,9-76,2) | 64,8 (60,6-68,8) | 74,7 (64,8-83,1) | ||
Circunferencia Cintura | |||||
Aumentada | 18, 9 (11,4-28,5) | 19,3 (16,1-22,9) | 15,8 (9,1-24,7) | 0,7166 | |
Normal | 81,1 (71,5-88,5) | 80,6 (77,0-83,9) | 84,2 (75,3-90,8) | ||
Tabaco | |||||
Fumador/exfumador | 26,7 (17,9-37,0) | 12,1 (9,5-15,2) | 11,6 (5,9-19,7) | 0,0009 | |
No fumador | 73,3 (62,9-82,1) | 87,9 (84,8-90,4) | 88,4 (80,2-94,0) | ||
Consumo Alcohol (episódico) | |||||
Si | 7,8 (3,1-15,3) | 10,1 (7,7-12,9) | 7,3 (3,0-14,6) | 0,5874 | |
No | 92,2 (84,6-96,8) | 89,9 (80,7-92,2) | 92,6 (85,4-97,0) | ||
Actividad física Baja | |||||
Si | 22,2 (14,1-32,2) | 21,9 (18,5-25,6) | 28,4 (19,6-38,6) | 0,3746 | |
No | 77,8 (67,8-85,8) | 78,1 (74,3-81,5) | 71,6 (61,4-80,3) | ||
Antecedentes Familiares (ECV, Diabetes e HTA) | |||||
Si | 6,7 (2,5-13,9) | 5,1 (3,4-7,3) | 5,2 (1,7-11,8) | 0,8398 | |
No | 93,3 (86,0-97,5) | 94,8 (92,6-96,5) | 94,7 (88,1-98,2) |
ECV: enfermedad cardiovascular; HTA: hipertensión arterial.
Resultados expresados en porcentajes con Intervalo de Confianza (IC) del 95%. El p-valor informado es el asociado al test χ2 con α= 0,05.
Finalmente, examinamos la relación de las categorías de duración del sueño con PA elevada (expresada como OR e IC 95%) tomando como referencia la categoría 6-8 hs de sueño (Tabla 3). En los estudiantes evaluados no se encontró asociación significativa entre la corta y larga duración del sueño (<6 hs y >8 hs) y el riesgo de PA elevada. Esta tendencia persistió después de ajustar por otros factores de riesgo de HTA, como género, obesidad abdominal, tabaquismo, consumo de alcohol, o baja AF.
Horas de Sueño por día | |||||||
---|---|---|---|---|---|---|---|
<6 horas | >8 horas | ||||||
OR | (IC95%) | p | OR | (IC95%) | p | ||
Sin ajustar | 0,91 | (0,57-1,47) | 0,714 | 0,65 | (0,40-1,08) | 0,095 | |
Ajustado | |||||||
Modelo 1 | 0,975 | (0,58-1,64) | 0,975 | 0,675 | (0,38-1,19) | 0,093 | |
Modelo 2 | 0,944 | (0,55-1,61) | 0,832 | 0,650 | (0,36-1,15) | 0,142 |
Modelo 1: ajustado por sexo y circunferencia de cintura
Modelo 2: ajustado por sexo, circunferencia de cintura, actividad física, tabaquismo y consumo episódico de alcohol.
DISCUSIÓN
En el presente estudio se observó que 36,1% de los estudiantes de Medicina tienen PA elevada, siendo mayor la prevalencia en varones que en mujeres. Estos resultados son coincidentes con un estudio previo en alumnos de primer año de la carrera de Medicina de la misma Facultad 31 y confirman datos de otros estudios que demuestran la importancia de hacer un diagnóstico temprano de pre hipertensión en individuos jóvenes. 32
Los estudiantes evaluados dormían en promedio 7 hs. Resultados similares se encontraron en estudiantes de quinto año de Medicina de la Universidad Nacional de Córdoba (6,6 hs) 33 y en estudiantes universitarios chilenos (6,4 hs) 19,34. Sin embargo la cantidad de estudiantes que dormían menos de lo recomendado es variable. En nuestro estudio se observó que el 12,3% de los estudiantes presentaban un sueño corto (<6 hs). En contraste, en el estudio realizado en la Universidad Nacional de Córdoba Argentina la prevalencia de estudiantes que duermen menos de 6 hs fue mucho mayor (48,2%) 33 y similar a lo informado en el estudio chileno donde 54,5% de los estudiantes durmieron menos de 7 hs 34. Otro estudio realizado por Mello Carone y cols en estudiantes de una Universidad de Brasil encontró que el 32% de los alumnos duerme menos de lo recomendado durante los días de semana (6 hs por día). 35 Esta disparidad de resultados probablemente esté relacionada con la cantidad de horas de cursado y de estudio en cada carrera y las actividades extracurriculares que realicen, lo que puede modificar la cantidad de horas que destinan al sueño. Los estudiantes del presente estudio no tienen horarios nocturnos de cursado y probablemente esto les permita una mejor organización de la jornada y por lo tanto gran parte de ellos duermen la cantidad de horas recomendadas.
En relación a la cantidad de estudiantes que duermen más de lo recomendado (13%) se observa que es similar (15,6%) al estudio realizado en los estudiantes de Córdoba 33 y difiere del resultado encontrado en el estudio chileno (6,2%). 34
La asociación entre la duración del sueño y la prevalencia de PA elevada se analizó utilizando regresión logística. En el análisis multivariado se calcularon los OR crudos, ajustados por sexo y por circunferencia de cintura, AF, tabaco y consumo episódico de alcohol. Se obtuvieron valores de OR muy similares a los obtenidos en el análisis bivariado. Si bien desde un punto de vista netamente estadístico no resulta conveniente realizar un ajuste multivariado cuando las asociaciones bivariadas resultan no significativas, en este caso el ajuste fue realizado priorizando el sentido clínico y posiblemente predictor de la PA elevada que poseen las horas de sueño. Considerando el rango 6-8 hs de sueño como referencia, dormir menos tiempo no está asociado con la prevalencia de PA elevada en los estudiantes de medicina. Estos resultados difieren de algunas investigaciones realizadas en personas adultas de distintos países que demuestran que dormir menos de 6 hs está asociado a mayor riesgo de HTA. 6,8,12,36 Sin embargo, algunos autores tampoco encontraron asociación entre las horas de sueño y la HTA. 5,11 En el artículo de revisión publicado por Gangwisch en 2014 se mencionan un estudio longitudinal y dos estudios transversales realizados en adultos de mediana edad que no encontraron asociación entre la duración del sueño y la hipertensión 7. Un trabajo reciente realizado en hombres y mujeres, con edad promedio de 35 años, demostró que el corto o largo sueño se asocia con HTA si a su vez las personas presentan insomnio. 26 Un estudio anterior de Bansil y cols. encontró que una corta duración del sueño en combinación con trastornos del sueño, pero no solo la duración corta del sueño, está asociado con la prevalencia de hipertensión. 37 Estos resultados estarían indicando una posible interacción entre la cantidad y la calidad del sueño que debería considerarse al estudiar la influencia sobre la PA.
En el presente estudio no se encontró relación significativa entre la duración del sueño de más de 8 hs y la prevalencia de PA elevada. Los mismos resultados se obtuvieron cuando las relaciones fueron ajustadas por variables confusoras. Si bien existen estudios que demuestran una asociación entre mayor duración del sueño y HTA 6,8 existen otros que no pudieron demostrar este efecto. 12,36,38 Por lo tanto, la relación entre la duración del sueño y la PA no es completamente comprendida, y en algunos casos puede resultar contradictoria.
El presente trabajo presenta algunas limitaciones. La cantidad de estudiantes analizados es inferior a la de muchos estudios que analizan la relación HTA y sueño, que generalmente corresponden a encuestas nacionales de salud de distintos países. Si bien se tuvieron 1081 registros de TA, solo 728 individuos entregaron completa la encuesta del sueño. Otra limitación es que el estudio se basó en el autoreporte de los estudiantes, y como consecuencia los datos son subjetivos, pero diversos autores demostraron que el auto reporte es válido comparado a la actigrafía. 12,39 Además, factores que afectan la calidad del sueño no fueron evaluados en este estudio, ya que solo nos enfocamos en la duración del mismo.
Una fortaleza de este estudio es que se realizó en una población joven de edad muy acotada (18-21 años), mientras que la mayor parte de las investigaciones se realizaron en poblaciones adultas que abarcan un amplio rango de edad (18-44 años, 18-65 años) en los que estarían incluidos estudiantes y personas con responsabilidad laboral. Por esta razón, consideramos necesario replicar el estudio con mayor cantidad de estudiantes de distintas facultades, y adicionalmente evaluar la calidad del sueño para generar una evidencia más robusta.