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INTRODUCCIÓN
La enfermedad obstructiva del Tronco de la Coronaria Izquierda (TCI) es un predictor de mal pronóstico en pacientes con enfermedad coronaria, y por esta razón constituye una indicación frecuente de revascularización. 1
Su prevalencia en registros de coronariografía es de aproximadamente 5% en pacientes con sospecha de enfermedad coronaria. 2
En la actualidad, el tratamiento percutáneo del TCI (no protegido) es una opción terapéutica en pacientes con anatomía favorable, y en forma creciente en aquellos con contraindicación para la cirugía. 3,4
Estudios multicéntricos, como EXCEL 5 y NOBLE 6, así como múltiples registros internacionales 7 han demostrado la factibilidad y la seguridad de esta modalidad terapéutica en comparación con la cirugía.
Teniendo en cuenta nuestra experiencia previa en el tratamiento percutáneo del TCI no protegido 8, el objetivo de este reporte es presentar nuestros resultados más recientes tanto en pacientes electivos como no electivos, así como evaluar los predictores de eventos clínicos durante el seguimiento (precoz y alejado) en pacientes en diferentes escenarios clínicos: pacientes con angina crónica estable, pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM) con o sin elevación del segmento ST, hasta pacientes con shock cardiogénico.
MATERIAL Y MÉTODOS
Análisis retrospectivo de pacientes que fueron sometidos consecutivamente a un tratamiento percutáneo del TCI con stents liberadores de drogas o convencionales, SLD o SC respectivamente. Los pacientes fueron evaluados por los autores en dos centros médicos de la Ciudad de Buenos Aires (Clínica Bazterrica y Clínica Santa Isabel).
Se excluyeron aquellos pacientes con antecedentes de cirugía de revascularización miocárdica con un puente permeable en un territorio distal al tronco de la arteria coronaria izquierda (procedimiento protegido).
Se consideraron las siguientes definiciones operacionales:
A. Obstrucción significativa de TCI: obstrucción igual o mayor al 50% con respecto al diámetro de referencia por angiografía. Cuando el diagnóstico de severidad se estableció por Ultrasonido Intravascular (IVUS) se utilizó un área luminal mínima inferior a 6 mm2.
B. Obstrucción en Bifurcación Medina 1.1.1 (La clasificación de Medina fue diseñada para tipificar las obstrucciones en bifurcaciones coronarias, según la presencia o no de ateroma en la rama principal y en la secundaria, siendo la “1.1.1” aquella en la cual todos los segmentos de la misma están comprometidos): obstrucción que involucraba el segmento distal del TCI, con compromiso significativo del origen de las arterias Descendente Anterior y Circunfleja.
C. Indicación del Procedimiento: Se consideró como No Electivo a todo procedimiento realizado a continuación de la coronariografía por inestabilidad hemodinámica (incluso shock cardiogénico) o persistencia de isquemia miocárdica secundaria a una obstrucción significativa del tronco de la arteria coronaria izquierda.
Todo procedimiento que no correspondía con esta definición fue considerado Electivo, independientemente del cuadro clínico de presentación (angina estable, síndrome coronario agudo con o sin elevación del ST).
D. Éxito técnico: obstrucción residual del TCI inferior al 30%. En el caso del tratamiento de una obstrucción distal del TCI, la obstrucción residual de la rama secundaria debía ser inferior al 50%.
E. Mortalidad global: todas las muertes que ocurrieron durante el seguimiento, independientemente de su etiología.
F. Mortalidad cardiovascular: toda muerte de causa cardíaca evidente (IAM, insuficiencia cardíaca, arritmia, por ejemplo), las relacionadas con el procedimiento o aquellas en las que la causa no pudo ser establecida.
G. Accidente cerebro vascular (ACV): cualquier déficit motor o sensitivo agudo o reciente, con evidencia de isquemia cerebral en una tomografía computada o resonancia nuclear magnética cerebral.
H. IAM no fatal: Elevación significativa de marcadores de daño miocárdico asociado a al menos un signo o síntoma de isquemia miocárdica (angina, trastornos del segmento ST-T en el electrocardiograma o nueva alteración segmentaria de la motilidad parietal por imágenes). 9
I. Revascularización: todo procedimiento de revascularización percutáneo o quirúrgico realizado durante el periodo de seguimiento. La indicación del procedimiento debía ser por ocurrencia de isquemia en una prueba funcional o por recidiva de síndrome coronario agudo. Se consideraron procedimientos realizados sobre el TCI u otras arterias coronarias.
Procedimiento de angioplastia
Antes de la intervención, todos los pacientes recibieron ácido acetilsalicílico (AAS) (100 mg/día por vía oral) y heparina sódica (100 U/kg, salvo tratamiento con inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa, en cuyo caso se administraron 75 U/kg).
La elección del acceso arterial, el uso de inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa, de SLD, de aterectomía adyuvante, de balón de contrapulsación, de IVUS y la realización de un control angiográfico durante el seguimiento quedó a criterio de los operadores.
Todos los pacientes recibieron en forma concomitante antagonistas del receptor P2Y12. Se utilizó clopidogrel (dosis de carga de 300 mg y luego 75 mg por día) o ticagrelor (dosis de carga 180 mg y luego 90 mg 2 veces por día). Se recomendó una duración del tratamiento de al menos 12 meses.
Seguimiento
El seguimiento fue realizado por los autores, ya sea en forma presencial, telefónica, por contacto con los médicos de cabecera, por revisión de la historia clínica o de un resumen de hospitalización. Se registró la ocurrencia de muerte, muerte cardiovascular, IAM no fatal, ACV y nueva revascularización.
Análisis estadístico
Las variables continuas fueron expresadas como media (desvío estándar) y las categóricas como porcentajes. Las diferencias entre grupos se evaluaron por test de MannWhitney o de Fisher según se tratase de variables continuas o categóricas.
Los porcentajes correspondientes a los distintos eventos se informaron con su intervalo de confianza del 95% (IC 95%).
Se realizó un análisis univariado para mortalidad global e infarto no fatal (muerte/IAM) al año y durante el seguimiento por método de Kaplan-Meier. Los pacientes con eventos durante el primer año fueron excluidos del análisis de evolución alejada.
Todas aquellas variables que se asociaron a la ocurrencia de muerte/IAM (con un nivel de significación <0,05), se incluyeron en un modelo de riesgos proporcionales de Cox, con análisis multivariado stepwise.
El análisis estadístico fue realizado con el software MEDICAL (versión 19.1.3) y EPI INFO para Windows (versión 7.2.3.1).
RESULTADOS
Entre enero 2011 y diciembre 2017, se incluyeron de manera consecutiva 95 pacientes. Las características basales de la población se muestran en la Tabla 1. Se logró éxito técnico en el 100% de los casos.
Tabla 1 Características clínicas en pacientes electivos y no electivos
| Variable | Total | Electivo | No Electivo | p |
|---|---|---|---|---|
| (n = 95) | (n = 56) | (n = 39) | ||
| Masculino | 77,7% | 83,6% | 69,2% | ns |
| Edad | 68,3 ± 13,4 | 68,8 ± 14,6 | 67,6 ± 11,6 | ns |
| Edad >70 años | 45,7% | 50,9% | 38,5% | ns |
| HTA | 69,9% | 72,7% | 65,6% | ns |
| Tabaquismo | 19,4% | 14,6% | 26,3% | ns |
| DBT | 23,7% | 20,0% | 23,7% | ns |
| IRC | 9,7% | 9,1% | 10,5% | ns |
| EPOC | 17,2% | 20,0% | 13,2% | ns |
| Vascular perif. | 5,4% | 3,6% | 7,9% | ns |
| Infarto previo | 50,5% | 54,6% | 44,7% | ns |
| Stent previo | 40,9% | 40,0% | 42,1% | ns |
| FEVI mod / sev | 28,7% | 16,4% | 46,2% | 0,002 |
| Cuadro Clínico | <0,0001 | |||
| Angina Crónica | 44,2% | 72,7% | 5,1% | |
| SCA sin elevación ST | 37,9% | 21,8% | 59,0% | |
| SCA con elevación ST | 17,9% | 5,5% | 35,9% | |
| Shock cardiogénico | 9,5% | 0% | 23,1% |
HTA: Hipertensión arterial; DBT: diabetes; IRC: insuficiencia renal crónica; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; FEVI mod/sev: Fracción de eyección ventricular izquierda moderada o severa; SCA: Síndrome coronario agudo.
Con respecto a la indicación del procedimiento, el 59% de los procedimientos fueron Electivos y el 41% No Electivos. Se encontraron diferencias significativas en el cuadro clínico de presentación, dependiendo de la indicación del procedimiento. Los pacientes Electivos presentaban cuadros estables o estabilizados, sin evidencias de shock cardiogénico (Tabla 1).
Con respecto al tratamiento antiagregante adyuvante al ácido acetil salicílico (AAS), solo el 3,2% recibió ticagrelor y el resto clopidogrel. Se utilizaron SLD en la mayoría de los casos. En la Tabla 2 se muestran las características angiográficas y del procedimiento.
Tabla 2 Características angiográficas y del procedimiento en pacientes electivos y no electivos
| Variable | Total | Electivo | No electivo | p |
|---|---|---|---|---|
| (n = 95) | (n = 56) | (n = 39) | ||
| Puntaje SYNTAX | 24,4 ± 9,4 | 22,4 ± 9,1 | 27,2 ± 9,4 | 0,008 |
| SYNTAX <23 | 43,6% | 58,2% | 23,1% | 0,0008 |
| Tronco distal | 40,4% | 41,8% | 38,9% | ns |
| Uso de 2 o más stents | 35,1% | 40,0% | 28,2% | ns |
| Stent liberador | 78,7% | 87,2% | 66,7% | 0,02 |
| Balón de Corte (aterectomía) | 59,6% | 65,5% | 51,3% | ns |
| IVUS (ultrasonido Intravascular) | 28,7% | 45,5% | 5,1% | <0,0001 |
La duración media del seguimiento fue de 3,2 ±1,6 años. En la Figura 1 se muestran las tasas de eventos durante el seguimiento en pacientes Electivos y No Electivos.
A los 12 meses, la incidencia de muerte/IAM fue de 17,5% (n = 16). En el análisis univariado fueron predictores de eventos la condición de No Electivo (RR 5,4, IC 95% 1,9-15,6, p = 0,002) y la insuficiencia renal crónica (RR 6,4, IC 95% 1,1-36,4, p = 0,04). En el análisis multivariado el único predictor independiente fue la condición de No Electivo (p = 0,003).
Durante el seguimiento, la incidencia de muerte/ IAM fue de 13,4% (n=13). En el análisis univariado fueron predictores de eventos la edad de más de 70 años al momento del procedimiento (RR 12,3, IC95% 3,8-39,8, p <0,0001) y el uso de SC (RR 10,7 IC95% 2,3-49,7, p = 0,0025). En el análisis multivariado el En la Figura 2 se muestran las curvas de Kaplanúnico predictor independiente fue la edad de más de Meier para muerte/IAM combinando los predictores 70 años al momento del procedimiento (p <0,0001). multivariados al año y 3 años.
DISCUSIÓN
En 2010, los autores del Registro REMART-T indicaban que “el advenimiento de los SLD, junto con los resultados alentadores de varios registros multicéntricos y estudios aleatorizados han generado un creciente interés en el tratamiento percutáneo del TCI no protegido”. 10
Sin embargo, tal como muestra el registro RAdAC 2, presentado en el último congreso de la Sociedad Argentina de Cardiología (47° Congreso año 2021), la indicación de tratamiento percutáneo en este grupo de pacientes continua siendo escasa en nuestro país (3,98% del total de procedimientos realizados). 11 Si consideramos nuestra publicación, obtenemos un promedio de 14 pacientes por año.
En el registro BCIS, más de la mitad de los pacientes que requirieron stent del TCI no protegido presentaban un síndrome coronario agudo (15% con elevación del segmento ST y 47% sin elevación del segmento ST). La mortalidad fue significativamente mayor pacientes agudos con respecto a los estables (OR ajustado de 29,5). 12
El registro AMIS Plus, estudió la evolución de pacientes con compromiso del TCI e IAM con elevación del ST. La incidencia de muerte y eventos hospitalarios fue mayor en aquellos con compromiso del TCI y otros vasos, intermedia en el compromiso aislado del TCI y menor en el resto de los casos. 13
El registro del estudio SHOCK mostró que 15,5% los pacientes presentaban una obstrucción del TCI de ≥50% y 53,3% compromiso de 3 vasos. La mortalidad hospitalaria fue particularmente elevada en aquellos con compromiso del TCI (62,8 vs 49,9%). 14
En nuestra serie, 40% de los pacientes fueron intervenidos de manera No Electiva, incluyendo por definición pacientes en shock cardiogénico. Los mismos han sido sistemáticamente excluidos de los estudios aleatorizados que compararon angioplastia con stent y cirugía de revascularización miocárdica 5,6,15, ya sea por el cuadro clínico (IAM con elevación del ST), inestabilidad hemodinámica o presencia de múltiples comorbilidades.
Con respecto a la influencia de la edad sobre la evolución alejada, nuestros resultados concuerdan con los del registro REMAR-T 10. En el estudio SHOCK, los pacientes de más de 75 años presentaron una mayor mortalidad al mes y alejada. 16
Limitaciones
Por tratarse de un registro, existe un sesgo de selección implícito que no permite determinar las razones por las cuales los pacientes fueron orientados hacia una determinada modalidad terapéutica (cirugía o tratamiento percutáneo).
Nuestro grupo de trabajo tiene una larga experiencia en el tratamiento con stent del TCI no protegido. Este aspecto, limita la extrapolación a otros grupos que tratan dichos pacientes en forma ocasional.
Es importante destacar que hubo menor uso de SLD y de IVUS en los pacientes tratados en forma no electiva. De acuerdo a un metaanálisis reciente, el uso de IVUS se asociaría a una menor mortalidad alejada. 17
En el análisis univariado, el uso de SLD se asoció a una menor incidencia de muerte y de IAM. Sin embargo, esta asociación no persistió en el análisis multivariado, lo cual puede ser atribuido al número de pacientes incluidos. No hay estudios aleatorizados que hayan comparado SLD y SC en el tratamiento percutáneo del TCI no protegido. Un análisis longitudinal del registro IRIS-MAIN, mostró una disminución significativa de los eventos alejados (muerte, reintervención y eventos combinados) tras la incorporación sistemática de los SLD. 18
CONCLUSIONES
Nuestra experiencia en el tratamiento con stent del tronco de la coronaria izquierda se corresponden con los resultados reportados por otros autores. La ocurrencia de eventos al año y al seguimiento alejado se asoció a condiciones fácilmente identificables como la indicación del procedimiento (Electivo/No Electivo) y la edad de los pacientes.
