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INTRODUCCIÓN
La insuficiencia cardíaca descompensada (ICD) es una de las causas más frecuentes de internación en Unidad Coronaria (especialmente en ancianos) 1 y conlleva un riesgo de muerte intrahospitalaria que oscila entre el 4 y 12% dependiendo de las poblaciones analizadas. 2,3,4 Poder predecir con parámetros presentes desde el ingreso del paciente a la institución, cuáles son los pacientes que tienen más probabilidades de fallecer, es un desafío clínico.
El índice de shock (IShock), calculado a partir de los valores de la frecuencia cardíaca (FC) y tensión arterial sistólica (TAS) obtenidos al ingreso, es una herramienta que ya ha demostrado utilidad pronóstica en otros contextos como infarto de miocardio 5, sepsis severa 6, embolia de pulmón 7, estados de hipovolemia y trauma 8 aún en pacientes que han ingresado con valores de TA y FC normales. 9 Sin embargo, su valor en el contexto de la ICD es desconocido. Asimismo, se ha descripto que ajustar el IShock a la edad del paciente brinda una mejor información pronóstica. 10
El objetivo del presente estudio fue evaluar la capacidad pronóstica para mortalidad total intrahospitalaria del IShock y del IShock ajustado por edad en pacientes ingresados por ICD a la unidad coronaria.
MATERIAL Y MÉTODOS
Estudio retrospectivo de pacientes incluidos en forma consecutiva en nuestra base de datos de insuficiencia cardíaca. Se registró al ingreso la frecuencia cardiaca (FC) y tensión arterial sistólica (TAS). El IShock se calculó mediante la fórmula: FC/TAS y el I Shock ajustado por edad se calculó mediante la fórmula IShock x edad. Ambos índices fueron analizados mediante curva ROC el índice de Youden para hallar el valor que con mayor sensibilidad y especificidad predijera mortalidad intrahospitalaria. Asimismo, se consignaron los valores predictivo positivo (VPP) y negativo (VPN) de ambos índices.
Se analizó el valor pronóstico de ambos índices para mortalidad, en la población global y discriminada por función ventricular (conservada vs deprimida) y se analizó si el IShock otorgaba valor pronóstico aditivo a los pacientes que ingresaron hipotensos (con TAS <90 mmHg) o taquicárdicos (FC >100 lat./min). Se excluyeron los pacientes de los cuales no se contaba con los datos de TAS y/o FC al ingreso. Se correlacionó la mortalidad intrahospitalaria con distintos valores de IShock y de IShock x edad.
Se realizaron análisis uni y multivariado para determinar si ambos índices son predictores independientes de mortalidad intrahospitalaria.
Análisis estadístico
Las variables cualitativas se presentan como frecuencias y porcentajes, con sus intervalos de confianza. Para la descripción de las variables cuantitativas, se utilizó la media ± la desviación estándar (DE) o la mediana y el rango intercuartilo (RIC 25-75), según su distribución.
El análisis de las variables discretas se realizó mediante el test de chi cuadrado o el de Fisher, según correspondiera, y el de las variables continuas con el test de t o el de Mann Whitney, y en caso de 3 o más grupos con ANOVA o Kruskall Wallis, según correspondiera. La búsqueda de los predictores independientes de mortalidad intrahospitalaria se realizó con regresión logística simple y múltiple. Se consideró significativo un valor de p <0,05.
Se realizó curva ROC para IShock y para IShock x edad y se consideró el índice de Youden, para hallar los valores que presenten mejor relación de sensibilidad y especificidad para mortalidad intrahospitalaria.
El análisis se realizó con Epi Info Versión 7.2.2.6 e IBM SPSS Statitics 23.
RESULTADOS
Fueron incluidos 1472 pacientes que ingresaron por ICD a dos unidades coronarias de CABA durante el período enero 2010 - agosto 2020. La edad mediana de nuestra población fue de 81 (73-87) años. Un 54% fueron de género masculino. Hubo 80% de hipertensos, 27% de diabéticos, 13% de tabaquistas, 22% de insuficientes renales crónicos, 9% con accidente cerebrovascular previo; 22% tenía antecedentes de infarto de miocardio y un 50% de insuficiencia cardíaca. El 50% tenía fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) <40%. La etiología de la insuficiencia cardíaca fue coronaria en un 26%, valvular en el 20%, hipertensiva en el 15%, idiopática en el 24,5% y en un 14,5% por otras causas.
Un 12,2% de los pacientes requirió inotrópicos, un 5,5% asistencia respiratoria mecánica, 35% tuvo internación prolongada (>7 días) y la mortalidad intrahospitalaria fue de 6,2%.
La mediana del IShock fue 0,6 (RIC 25-75 0,5-0,75), y la mediana del IShock ajustado por edad fue 47 (RIC 25-75 38,2-60). La Figura 1 representa la relación entre diferentes valores de IShock e IShock ajustado por edad con la mortalidad intrahospitalaria.
Fig. 1 Mortalidad intrahospitalaria de acuerdo a distintos rangos de valores de IShock e IShock por edad
En la Figura 2 se muestran las curvas ROC de ambos índices para mortalidad intrahospitalaria. De acuerdo al índice de Youden, el mejor valor de IShock fue de 0,58 con una sensibilidad de 70% y especificidad de 46%, (lo que brinda un VPP de 8% y un VPN de 96%), y en cuanto al IShock x edad el mejor valor fue de 45,6 con sensibilidad de 76% y especificidad de 48%, siendo su VPP de 9% y VPN de 97%. Con el objetivo de aumentar la especificidad, se consideraron diferentes valores de corte tanto de IShock como de IShock ajustado por edad. En la Tabla 1, se muestra la prevalencia, sensibilidad, especificidad, valores predictivos negativo (VPN) y positivo (VPP) de cada uno de los índices. Se observa que, con el incremento del valor de los índices, aumentan la especificidad, y algo el VPP, y aunque disminuye la sensibilidad, el VPN se mantiene igualmente en valores elevados (94-95%).
Tabla 1 Sensibilidad, especificidad, Valor predictivo Positivo (VPP, ) y Valor Predictivo Negativo (VPN) y Likelihood Ratio (LR) negativo y positivo para mortalidad de distintos puntos de corte tanto de IShock como de IShock ajustado por edad
| Valor | Prevalencia (%) | Sensibilidad (%) | Especificidad (%) | VPN | VPP | LR- | LR+ |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| IShock | |||||||
| ≥0,7 | 33 | 41 | 68 | 95 | 8 | 0,87 | 1,28 |
| ≥0,8 | 20 | 28 | 80 | 94 | 8 | 0,9 | 1,4 |
| ≥0,9 | 13 | 20 | 88 | 94 | 10 | 0,91 | 1,67 |
| IShock x edad | |||||||
| ≥50 | 43 | 57 | 60 | 95 | 8 | 0,72 | 1,38 |
| ≥60 | 25 | 39 | 76 | 95 | 10 | 0,9 | 1,63 |
Tabla 2 Análisis univariado para mortalidad intrahospitalaria.
| Características basales | Muertos | Vivos | p | OR | IC95% |
|---|---|---|---|---|---|
| n = 92 | n = 1380 | ||||
| Edad mediana (RIC) | 85 (79-90) | 81 (73-87) | <0,01 | 3,5 | 1,0-6,0 |
| Género masculino, n (%) | 46 (50) | 748 (54) | NS | - | - |
| Hipertensión arterial, n (%) | 76 (83) | 1108 (80) | NS | - | - |
| Diabetes, n (%) | 29 (31) | 370 (27) | NS | - | - |
| Tabaquismo, n (%) | 13 (14) | 174 (13) | NS | - | - |
| Antecedentes de ACV, n (%) | 6 (6) | 126 (9) | NS | - | - |
| Antecedentes de infarto, n (%) | 16 (17) | 316 (23) | NS | - | - |
| Antecedentes de IC, n (%) | 53 (58) | 685 (50) | NS | - | - |
| FEVI <40% | 47 (53) | 674 (50) | NS | - | - |
| Péptidos natriuréticos positivos (n = 988) n (%) | 70 (97) | 878 (96) | NS | - | - |
| Trop.positiva (n=1324), n (%) | 78 (93) | 1087 (88) | NS | - | - |
| BUN: nitrógeno ureico en sangre >43 mg/dL, n (%) | 70 (87) | 792 (68) | <0,01 | 3,3 | 1,7-6,5 |
| Creatinina >2,75 mg/dL, n (%) | 13 (16) | 81 (7) | <0,01 | 2,6 | 1,4-4,9 |
| Anemia (Hb <10 g/dL), n (%) | 29 (33) | 197 (17) | <0,01 | 2,5 | 1,6-4,0 |
| Normo TA y normo FC, n (%) | 63 (68) | 1048 (76) | NS | - | - |
| TAS <115 mm Hg, n (%) | 20 (22) | 189 (14) | 0,02 | 1,75 | 1,0- 2,94 |
| FC >100, n (%) | 28 (30) | 323 (23) | NS | - | - |
| Natremia <136 meq/L, n (%) | 31 (40) | 437 (37) | NS | - | - |
| IShock mediana (RIC) | 0,64 (0,55-0,81) | 0,6 (0,5-0,75) | <0,01 | 0,06 | 0,017-0,1 |
| IShock ≥0,58, n (%) | 62 (67) | 738 (53) | <0,01 | 1,79 | 1,14-2,81 |
| Edad x IShock mediana (RIC) | 53 (45-67) | 46 (37-59) | <0,01 | 7,7 | 3,8-11 |
| Edad x IShock ≥45,6, n (%) | 70 (76) | 723 (52) | <0,01 | 2,89 | 1,77-4,72 |
| ARM , n (%) | 52 (5) | 30 (6,5) | NS | - | - |
Abreviaturas: ACV accidente cerebrovascular; IC: insuficiencia cardiaca; FEVI: Fracción de eyección ventricular izquierda; Hb: hemoglobina, FC: frecuencia cardíaca, TAS. Tensión arterial sistólica, ARM: asistencia respiratoria mecánica
En el análisis multivariado que incluyó edad, TAS <115 mmHg, nitrógeno ureico en sangre (BUN) >43 mg/dL, Creatinina >2,75 mg/dL, Hb <10 g/dL y el ISHock mayor o igual a 0,58, solo mantuvieron su valor predictivo la edad (OR 1,02 IC95% 1,00-1,065 p <0,01), el BUN >43 mg/dL (OR 2,36 IC95% 1,174,74 p <0,01) y la anemia (OR 2,42 IC95% 1,44-4,07 p <0,001) (Modelo 1. Tabla 3). Pero en el modelo multivariado donde se evaluó al IShock ajustado por edad ≥45,6 junto a las otras variables (excepto edad), éste fue predictor independiente (OR 2,41 IC95% 1,37-4,2 p <0,01) al igual que el BUN >43 mg/dL (OR 2,46 IC95% 1,22-4,95, p <0,01) y la anemia (OR 2,48 IC95% 1,47-4,19, p <0,01). (Modelo 2. Tabla 4)
Tabla 3 Análisis multivariado para mortalidad. Modelo 1
| Predictor | OR | IC95% | p |
|---|---|---|---|
| Creatinina >2,75 mg/dL | 1,70 | 0,86-3,39 | 0,12 |
| BUN >43 mg/dL | 2,46 | 1,22-4,95 | <0,001 |
| Hb <10 g/dL | 2,48 | 1,47-4,19 | <0,001 |
| TAS <115 mmHg | 1,00 | 0,54-1,85 | 0,99 |
| IShock ajustado x edad >45,6 | 2,41 | 1,35-4,28 | <0,001 |
BUN: nitrógeno ureico en sangre, Hb Hemoglobina, TAS: Tensión arterial sistólica
Tabla 4 Modelo 2. Análisis multivariado para mortalidad
| Predictor | OR | IC 95% | p |
|---|---|---|---|
| Edad | 1,02 | 1,00-1,05 | 0,03 |
| Creatinina >2,75 mg/dL | 1,75 | 0,88-3,46 | 0,10 |
| BUN >43mg/dL | 2,36 | 1,17-4,74 | 0,01 |
| H b <10 g/dL | 2,42 | 1,44-4,07 | <0,01 |
| TAS <115 mmHg | 1,11 | 0,59-2,08 | 0,72 |
| IShock ≥ 0,58 | 1,52 | 0,89-2,5 | 0,11 |
BUN: nitrógeno ureico en sangre, Hb Hemoglobina, TAS: Tensión arterial sistólica
DISCUSIÓN
Poder identificar con variables sencillas y presentes al ingreso qué pacientes tienen más posibilidades de tener una internación complicada o morir antes del alta, es un desafío clínico en todas las patologías. La ICD, que es una de las principales causas de internación en las unidades coronarias de todo el mundo, no es la excepción.
El concepto de IShock fue introducido en 1967 por Allgower y Burri quienes estudiaron por primera vez su valor en el contexto del shock hipovolémico. 12 Posteriormente, estudios experimentales y clínicos demostraron que el IShock tenía una correlación inversa con parámetros fisiológicos como el índice cardíaco, el volumen sistólico, el índice de trabajo ventricular y la tensión arterial media. 13
El IShock refleja la integración del sistema cardiovascular y el sistema nervioso central, por lo cual valores elevados indican una hiperactividad del sistema nervioso autónomo, que podría contribuir al daño miocárdico y/o a arritmias letales o bien simplemente ser un marcador de mayor gravedad. Su valor normal es entre 0,5 y 0,7 en adultos sanos 14 y su utilidad pronóstica depende de los valores de corte que se utilicen, ya que esto nos brinda distinta sensibilidad y especificidad para eventos. En la mayoría de los trabajos, se toma como punto de corte un valor >0,7. Valores mayores se asocian con mayor mortalidad, y su mayor especificidad se da en valores >0,9. Valores cercanos a 1 son indicativos de empeoramiento del estado hemodinámico y shock 15 y predicen también mortalidad a 30 días.
En nuestro trabajo, un ISHock ≥0,58 y un ISHock ajustado × edad ≥45,6 fueron los valores que presentaron mayor sensibilidad y especificidad por el índice de Youden. Ambos índices, tomados en dichos valores, brindan un VPN muy alto para mortalidad, por lo cual valores menores de 0,58 o de 45,6 serían indicativos de buena evolución clínica. A mayor valor de los índices, mayor mortalidad.
Algunos autores proponen que la población anciana tiende a tener menor FC en respuesta a los cambios fisiológicos 15 o utilizan medicaciones como betabloqueantes o bloqueantes cálcicos que pueden afectar la FC en respuesta a la caída del volumen minuto 16 lo que debilita el poder pronóstico del IShock en este subgrupo de pacientes y se postula utilizar una fórmula de IShock ajustada por edad (IShock x edad) 13 para lograr mayor sensibilidad y especificidad. 17,18 El IShock ajustado por edad ha demostrado recientemente ser incluso mejor predictor de mortalidad que el IShock clásico en los pacientes ingresados a servicios de emergencias 19,20 Su elevado valor predictivo negativo (>95%) en la estratificación pronóstica es similar al de otros marcadores, como la troponina o BNP, en patologías como la embolia pulmonar. 21 Los índices sirven fundamentalmente para asegurar buen pronóstico cuando son bajos, por su muy alto VPN; son menos útiles para inferir riesgo cuando son altos, porque su VPP, como vemos, es bajo.
La bibliografía acerca del valor del IShock y del IShock ajustado por edad en el contexto de la ICD es escasa e incluso presenta algunos resultados contradictorios. En un registro árabe 22, con 5005 pacientes, tanto el IShock como el IShock modificado (FC/TAM) y el ajustado por edad han sido predictores independientes de eventos. Pourafkari y cols, por el contrario, no demostraron que el IShock tuviera valor pronóstico 23 en una muestra de 550 pacientes, pero postularon que el IShock ajustado por edad sí podría tener algún rol.
En el registro árabe la mediana de IShock fue de 0,74 y el punto de corte en el cual el IShock discriminó mortalidad fue de 0,9 (hallado por curva ROC y presente en el 23% de su población con edad mediana de 57 años). Sin embargo, cuando analizaron la relación entre el IShock y la edad vieron que para los pacientes >75 años (como los de Pourafkari y los nuestros) su valor (mediana) fue similar a la de nuestra población (0,69 vs 0,6) respectivamente. En nuestro trabajo, ambos índices fueron predictores de mortalidad, pero el IShock ajustado por edad brindó mejor discriminación pronóstica. Tanto en el trabajo de Pourafkari y cols como en el nuestro, la edad de los pacientes era mucho mayor que la de los pacientes del registro árabe (77± 11 años y 81 años, respectivamente versus 57 años), lo que podría justificar la diferencia en la utilidad de ambos índices.
Asimismo, la hipotensión al ingreso es un predictor independiente de complicaciones y mortalidad tanto en la fase intrahospitalaria como a largo plazo en la insuficiencia cardíaca 24 pero pierde valor pronóstico frente al IShock, como observamos en nuestro trabajo. El índice de Shock brinda información pronóstica adicional al de las variables vitales individuales que lo componen (FC y TA), incluso cuando éstos se hallan dentro de valores normales 25,9 y por ello es que se ha testeado su valor pronóstico en distintos escenarios clínicos con buenos resultados.
La insuficiencia renal y anemia al ingreso mantuvieron su valor pronóstico de mayor mortalidad en nuestro modelo junto al IShock ajustado por edad. El registro ADHERE incluyó cerca de 33 000 pacientes con una edad media de 72,5 años (casi 8 años menos añosa que la nuestra), una mayor prevalencia de diabéticos (44% vs 27%) y de insuficiencia renal crónica (29% vs 22% que nuestro trabajo. En ese estudio se reportó el valor pronóstico de un algoritmo ramificado que incluyó un valor de BUN >43 mg/dL, de TA sistólica <115 mmHg y de creatinina >2,75 mg/dL con lo que se discriminaron poblaciones con mortalidad intrahospitalaria diferente (de 9 a 21%, dependiendo de la asociación de factores 26 La insuficiencia renal es una patología prevalente en la población anciana, pero puede variar considerablemente su prevalencia de acuerdo a la definición utilizada (cálculo del filtrado glomerular mediante fórmulas o simplemente valor absoluto por sobre los parámetros de referencia).
Limitaciones
El nuestro es un análisis retrospectivo, y si bien es de importantes dimensiones, no podemos descartar hallazgos definidos por azar. De todas maneras, no existen estudios que lo hayan probado en forma prospectiva. La edad es una variable preeminente en el pronóstico de los pacientes asociado a sus comorbilidades, por lo cual diferencias en su prevalencia determinarán el peso de las variables pronósticas. En nuestro estudio, mayoritariamente compuesto por una población mayor de 80 años, el comportamiento de la frecuencia cardiaca y la tensión arterial expresan probablemente el rol significativo de la disautonomía neurovegetativa, que determinan una mayor labilidad al ingreso e incluso una menor respuesta al tratamiento con drogas vasoactivas instaurado. La ausencia de diferencias entre los sobrevivientes y fallecidos en cuanto a la prevalencia de marcadores humorales de insuficiencia cardiaca (BNP), de necrosis (troponinas) o de función cardiaca, expresan mecanismos fisiopatológicos de diferente relevancia especialmente en la población añosa.
CONCLUSIONES
Es importante destacar que las poblaciones ingresadas en los registros son heterogéneas en cuanto a sus condiciones etarias, antecedentes patológicos y formas de presentación, las cuales pueden ser determinantes de los resultados de los estudios. Creemos que variables sencillas de registrar al ingreso hospitalario de los pacientes permiten calcular el índice de shock ajustado por edad, un parámetro de gran utilidad en la predicción de la mortalidad hospitalaria de los pacientes internados con insuficiencia cardíaca descompensada y que agrega información adicional a las variables pronósticas clásicas.
