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INTRODUCCIÓN
La insuficiencia mitral funcional (IMF) es común en pacientes con insuficiencia cardiaca (IC), tanto por cardiomiopatía isquémica (CMI) como no isquémica (CMNI). 1 La IMF moderada (M) o grave (G) se asocia a peor pronóstico por un aumento significativo en la morbimortalidad. 2
La prevalencia de la IMF se estima entre 20-50% en pacientes con CMI y 55-65% en pacientes con CMNI y se asocia a un aumento de riesgo de IC de tres veces en ambos grupos y de muerte a los 5 años de seguimiento de 1,6 veces en el primer grupo y 2 veces en el último. 3,4
No obstante, hasta el momento no existe tratamiento médico o quirúrgico para la IMF que resulte efectivo para disminuir dichos riesgos.
La válvula mitral es una estructura muy compleja cuyo funcionamiento depende de la interacción entre las valvas, el anillo mitral, el aparato subvalvular (cuerdas tendinosas y músculos papilares) y el ventrículo izquierdo (VI). Las valvas se cierran con una importante superposición, denominada reserva de coaptación. La reducción de dicha reserva se debe al disbalance entre las fuerzas de tracción (tethering) y las de cierre sobre las valvas, en favor de las primeras (Figura 1).
Diversos estudios han demostrado que el implante de terapia de resincronización cardíaca (TRC) puede reducir dicho disbalance, al disminuir la disincronía del VI por los siguientes mecanismos: aumento de las fuerzas de cierre (sincronía global), reducción de las fuerzas de tethering y remodelado de la geometría del anillo (sincronía local), además de la corrección de la insuficiencia mitral diastólica por sincronía auriculoventricular. 5,6,7
Se han propuesto 2 fases en la reducción de la IMF después del implante de la TRC: a) la reducción inmediata de la IMF ocurriría dentro de los primeros 6 meses y se debería a un efecto inmediato por la resincronización en la contracción de los músculos papilares, con una disminución de los vectores de tethering y reducción en la sobrecarga de volumen; b) la reducción a más largo plazo dependería del remodelado inverso del VI, con reducción de la dilatación y esfericidad del mismo, minimización de las fuerzas de tethering sobre el aparato valvular mitral y mejora de las fuerzas de cierre por aumento de la contractilidad. 8
El objetivo de nuestro estudio fue describir la prevalencia de IMF en pacientes implantados con TRC y los mecanismos involucrados en su reducción en los pacientes respondedores a los 6 meses, comparados con los respondedores a largo plazo (12 y 24 meses).
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó un estudio unicéntrico retrospectivo que incluyó 338 pacientes con IC implantados con TRC entre 2009 y 2018. Se evaluaron parámetros clínicos, electrocardiográficos y ecocardiográficos: CF de la NYHA, diámetro diastólico del VI (DDVI), diámetro sistólico del VI (DSVI) y fracción de eyección del VI (FEVI). La IMF se evaluó de acuerdo a las guías midiendo el área del orificio regurgitante efectivo, el volumen regurgitante y la fracción de regurgitación. Su gravedad se graduó en una escala de 4 puntos: No-IMF, leve (L), moderada (M) y grave (G). Dichos parámetros se evaluaron previamente al implante y a los 6 meses y estos últimos se compararon con los obtenidos a los 12 y 24 meses.
Se consideró respondedores a aquellos pacientes que redujeron al menos ≥1 CF NHYA o incrementaron su FEVI ≥5% (absoluto), super-respondedores cuando la FEVI aumentó ≥10% (absoluto) y normalizadores cuando la FEVI alcanzó ≥50%. Todos los pacientes se encontraban bajo tratamiento médico optimizado.
Se excluyeron aquellos pacientes que no presentaban evaluación clínica y ecocardiográfica completa en cada control, quedando aquellos que siempre la tuvieron: 237 a los 6 meses, 170 a los 12 y 132 a los 24 meses.
En los pacientes respondedores se evaluaron los cambios en la IMF y sus mecanismos.
Las variables continuas se presentaron como media y desviación estándar o mediana y rango intercuartilo y las categóricas como números y porcentajes. Para las variables continuas con distribución normal se utilizó el test de t y para las de distribución no normal el test de Mann Whitney. Las variables categóricas se compararon con test de chi cuadrado o test de Fisher según correspondiera. Se consideró significación estadística un valor de p <0,05.
RESULTADOS
Las características basales se muestran en la Tabla 1.
Tabla 1 Características basales (n = 338)
| Características clínicas | n | %/DS |
|---|---|---|
| Hombres | 239 | 71% |
| Edad (años) | 64 | 10 |
| CMI | 215 | 63,6% |
| CMNI | 123 | 36,4% |
| Prevención Primaria | 301 | 89% |
| CF NYHA II/III | 311 | 92% |
| ECG | ||
| RS | 256 | 76% |
| BCRI | 227 | 67% |
| dQRS ms (media y DE) | 156 | 27 |
| QRS ≥150 ms | 253 | 75% |
| Características ecocardiográficas | ||
| DDVI mm (media y DE) | 68 | 9 |
| DSVI mm (media y DE) | 52 | 12 |
| FEVI % (media y DE) | 24,7 | 9 |
| IM total | 313 | 92,6% |
| IM L | 140 | 44,8% |
| IM M | 110 | 35,1% |
| IM G | 63 | 20,1% |
CMI: cardiomiopatía isquémica
CMNI: cardiomiopatía no isquémica
RS: ritmo sinusal
BCRI: bloqueo completo de rama izquierda
DDVI: diámetro diastólico del ventrículo izquierdo
DSVI: diámetro sistólico del ventrículo izquierdo
FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo
IM: insuficiencia mitral L leve M moderada G grave
DE: desviación estándar
A los 6 meses post implante se evaluó, en los respondedores, los cambios en la IMF y mecanismos involucrados en su reducción en 237 de los 338 pacientes implantados. En dicho período 204 de 237 pacientes fueron respondedores (86%), 86 (36%) super-respondedores y 22 (9%) normalizaron la FEVI. De los 204 respondedores, 83 (40,6%) redujeron su IMF ≥1 grado y 46 (23%) pasaron de IMF-M/G a IMF L/No-IMF. Además, se observó un fuerte remodelado inverso.
Cuando se comparó 6 vs 12 meses, se observó que 152 de 170 pacientes (89,4%) eran respondedores. De ellos, 35 (23%) redujeron su IMF ≥1 grado y 12 (8%) pasaron de IMF-M/G a IMF L/No-IMF. A diferencia de lo observado a los 6 meses, en este período no se observó un remodelado inverso significativo.
Por último, analizando 6 vs 24 meses, 116 de 132 pacientes (88%) seguían siendo respondedores, 26 de ellos (22%) mejoraron su IMF ≥1 grado y 17 (14,6%) pasaron de IMF-M/G a IMF L/No-IMF. Se observaron pequeños cambios en los diámetros del VI y una tendencia a mejor FEVI entre los 6 y 24 meses, sin diferencias estadísticamente significativas.
La comparación de los resultados obtenidos en los distintos períodos analizados respecto a la IMF M/G y los datos volumétricos se expone en la Tabla 2. En cada período de tiempo analizado hubo pocos pacientes que empeoraron su IMF, de L-no IM a IM M-G: 2% entre el basal y los 6 meses, 5% entre los 6 y 12 meses y 6% entre los 6 y 24 meses.
Tabla 2 Resumen de resultados
| Total TRC-P/D IMF 313/338 pts (92,8%) | IMF G | IMF M | DDVI (mm) | DSVI (mm) | FEVI (%) |
|---|---|---|---|---|---|
| Basal vs 6 m | BASAL | ||||
| Respondedores 204/237 (86%) | 36/204 (18%) | 62/ 204 (30%) | 70 ± 10 | 58 ± 12 | 24 ± 11 |
| 6 MESES | |||||
| 16/204 (8%) | 40/204 (20%) | 63,5 ± 11 | 50 ± 13 | 32 ± 11 | |
| (p = 0,002) | (p = 0,01) | (p = 0,0001) | (p = 0,001) | (p = 0,00001) | |
| 6 vs 12 m | 6 MESES | ||||
| Respondedores 152/170 (89%) | 11/152 (7%) | 26/152 (17%) | 63 ± 12 | 50 ± 14 | 34 ± 10 |
| 12 MESES | |||||
| 10/152 (6,5%) | 22/152 (14%) | 63 ± 12 | 49 ± 14 | 36 ± 11 | |
| (p = 0,8) | (p = 0,5) | (p = 0,5) | (p = 0,9) | (p = 0,2) | |
| 6 vs 24 m | 6 MESES | ||||
| Respondedores 116/132 (88%) | 8/116 (7%) | 20/116 (17%) | 63 ± 12 | 49 ± 14 | 35 ± 10 |
| 24 MESES | |||||
| 5/116 (4%) | 13/116 (11%) | 61 ± 11 | 46 ± 143 | 38 ± 12 | |
| (p = 0,39) | (p = 0,18) | (p = 0,1) | (p = 0,2) | (p = 0,06) |
Comparación de la IMF G y M, DDVI, DSVI y FEVI en los distintos períodos de tiempo.
TRC: terapia de resincronización cardíaca
IMF: insuficiencia mitral funcional
M: moderada, G: grave
DDVI: diámetro diastólico del ventrículo izquierdo
DSVI: diámetro sistólico del ventrículo izquierdo
FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo
La figura 1 muestra la evolución de la IMF M/G desde el basal hasta los 24 meses y la figura 2 la evolución de la FEVI en el tiempo.
DISCUSIÓN
La IMF es común en pacientes con IC, tanto de etiología isquémica como no isquémica. La TRC se presenta como la mejor terapia para reducirla.
Son varios los estudios que demuestran el beneficio de la TRC para tal fin. En el estudio CARE-HF (Cardiac Resynchronization-Heart Failure) la TRC redujo el retardo mecánico interventricular, el volumen de fin de sístole y el área de regurgitación mitral, con el consiguiente aumento de la FEVI y mejoría de síntomas y calidad de vida, comparado con el tratamiento médico, hecho corroborado por otras publicaciones 9,10,11,12,13,14.
Cabe destacar que la gravedad de la IMF a los tres meses resultó ser el predictor independiente más fuerte de mortalidad. Esto resalta el valor pronóstico de respuesta de la IMF en estos pacientes y la importancia del timing adecuado para intervenirlos. 15
Sin embargo, es importante destacar que dichos estudios tienen muchas limitaciones. Incluyen diferentes poblaciones de pacientes, en su mayoría en CF NHYA III-IV y QRS ≥120 ms, lo que difiere con las indicaciones de las guías actuales de práctica clínica. 16 Además, muchos de ellos tienen una superposición en la graduación de la IMF, comparando aquellos con IMF leve/M con IMF M/G. Por último, el método de cuantificación ecocardiográfica de la IMF no siempre es el mismo. 8.
Es por ello que en nuestro estudio incluimos pacientes predominantemente en CF NHYA II/III (92%), con un alto porcentaje de pacientes con QRS ≥150 ms (75%), y la medición de la IMF se realizó por métodos cuantitativos y se graduó en los 4 puntos anteriormente descriptos.
Nuestra población mostró una alta prevalencia de IMF (92,6%), con un alto porcentaje de respondedores a los 6 meses (86%), que se sostuvo en el tiempo. La mayor incidencia de reducción de la IMF, así como el mayor grado de remodelado inverso se observó a los 6 meses. Si bien a los 12 y 24 meses esta mejoría se sostuvo, no mostró un cambio significativo.
Por lo tanto, si bien la contracción sincrónica de los músculos papilares y la disminución de los vectores de tracción podrían haber influido de forma inmediata, como se sugiere en estudios previos, el remodelado inverso del VI fue precoz y constituyó el principal mecanismo para la reducción de la IMF, desde los primeros meses.
