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INTRODUCCIÓN
El implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI) ha demostrado ser seguro y efectivo en pacientes con estenosis valvular aórtica grave sintomática, tanto para aquellos con riesgo quirúrgico prohibitivo 1,2, elevado 3, intermedio 4 o bajo 5 de acuerdo con publicaciones recientes, e, incluso, resultados superiores en algunos grupos en los cuales el acceso fue transfemoral. Por todo ello es hoy la estrategia recomendada en los mayores de 75-80 años 4,5,6. Dentro de las potenciales complicaciones se encuentra el desarrollo de una endocarditis infecciosa (EI), cuya incidencia reportada oscila entre 1-6% de los pacientes que reciben una prótesis biológica en posición aortica por cirugía convencional 7, la cual suele tener una tórpida evolución con alta tasa de morbilidad y mortalidad. Si bien se ha especulado que la presencia de mayor cantidad de material protésico y los struts del stent que sostienen las válvulas percutáneas en comparación con las válvulas quirúrgicas podrían relacionarse con la ocurrencia de EI, esto aún no ha sido demostrado. 6
A pesar de que algunas series han reportado una incidencia de EI post TAVI del 0.5%-3,1% 8,9, no existe una evidencia sólida en la literatura acerca de su incidencia y evolución.
El objetivo de este estudio fue analizar la incidencia y evolución de la EI post TAVI en una serie consecutiva de pacientes de dos centros de alta complejidad e intermedio volumen de procedimientos de TAVI por año.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se incluyeron 630 pacientes consecutivos que recibieron TAVI en el Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular del Hospital Universitario Fundación Favaloro en Buenos Aires y en el International Heart Center Medicor, en Izola, Slovenia, entre el 26/03/2009 y el 30/05/2021, 6 (0,95%) de los cuales presentaron EI y fueron incluidos en este análisis.
El diagnóstico de estenosis aórtica previo al procedimiento fue realizado mediante ecocardiograma Doppler y fue considerada severa según los siguientes criterios: área <1 cm2 o <0,6 cm2/m2 de superficie corporal con un gradiente medio mayor a 40 mmHg o una velocidad aórtica máxima >4 m/s en reposo. 10 Todos los paciente recibieron antes del TAVI una coronariografía convencional para conocer la presencia de enfermedad coronaria asociada y una angiotomografía helicoidal con reconstrucción 3-D con contraste endovenoso para analizar la válvula aórtica (saber si la válvula era bi o tricúspide, realizar mediciones del anillo aórtico, conocer el grado de calcificación de las valvas, el anillo aórtico, el tracto de salida del ventrículo izquierdo, la aorta y los vasos ilíacos así como otros potenciales accesos vasculares).
La decisión del implante de TAVI versus cirugía convencional fue tomada en base a las recomendaciones del Heart Team institucional, considerando el riesgo del paciente, sus preferencias y conociendo que no existe reembolso para los casos de bajo riesgo en nuestro medio, por lo cual la mayoría de ellos eran pacientes de riesgo quirúrgico elevado.
Todos los implantes fueron realizados acorde con una estrategia mínimamente invasiva, incluyendo sedación consciente para la anestesia, ecocardiograma trans-torácico y cierre percutáneo del acceso vascular. En todos los procedimientos se utilizó anticoagulación con heparina sódica con una dosis de 100U/kg para mantener un ACT por encima de 240”; en los casos sin angioplastia coronaria reciente se realizó reversión con Protamina al finalizar el procedimiento. El acceso venoso para marcapaseo transitorio durante y post implante cuando fuera necesario fue femoral en la mayoría, contralateral al acceso principal con un introductor 8F. En otros casos se utilizó el acceso yugular y en algunos no se lo utilizó de acuerdo al criterio del operador. Además, se realizó protección del acceso principal con una punción en la arteria femoral contralateral dejando en el vaso de acceso de la válvula un alambre guía 0.018”. El cierre del acceso principal fue realizado con un dispositivo de cierre percutáneo PROSTAR® o PROGLIDE® utilizando la técnica de “Pre-close”, implante previo de la sutura a la introducción de la vaina de alto French.
Para el diagnóstico de EI en pacientes con sospecha clínica se utilizaron los criterios de Duke. 11 Luego del alta todos recibieron doble antiagregación plaquetaria por al menos 3 meses, salvo aquellos con indicación de antiagregación prolongada o anticoagulación por otra causa.
El seguimiento clínico se realizó a los 30 días, 6 y 12 meses y luego cada 12 meses mediante consulta en el hospital y realización de electrocardiograma y ecocardiograma Doppler de control.
Análisis estadístico
Este es un estudio prospectivo, observacional, realizado en dos centros de alto volumen. Se utilizaron números absolutos, el promedio y las desviaciones estándar para el análisis de los datos, cuando a pesar del escaso número de pacientes la distribución fue normal. En caso contrario se reporta mediana y rango intercuartilo.
Consideraciones éticas
El procedimiento fue realizado bajo los estándares internacionales de acuerdo con el protocolo indicado. A todos los pacientes se les explicó el procedimiento, sus riesgos y potenciales beneficios, se respondieron todas sus preguntas y se firmó un consentimiento informado habitual para el procedimiento que se les iba a realizar.
RESULTADOS
La edad media fue de 81,3 ± 2,2 años, 4 pacientes eran hombres, 5 presentaban hipertensión, 1 diabetes, 5 dislipidemia, 4 un infarto de miocardio previo, 4 angioplastia coronaria (ATC) previa, 1 ATC pre TAVI (dentro de los 3 meses previos al TAVI). Los 6 estaban en ritmo sinusal, 1 de ellos tenía un bloqueo trifascicular previo, ninguno presentaba insuficiencia renal, el filtrado glomerular estimado fue 77,3 ± 10,5 mL/min/1,73 m2; el STS score medio fue 5,75 ± 2,4%, ningún paciente presentaba fibrilación auricular o cirugía cardíaca previa.
Al momento del diagnóstico previo al implante de la válvula todos estaban sintomáticos por disnea CF II-III. La FEVI era de 56,8 ± 5,3%, el área valvular aórtica de 0,68 ± 0,19 cm2 y el gradiente transvalvular aórtico medio de 41,3 ± 3,4 mmHg. (Tabla 1)
Tabla 1 Características del Procedimiento
| STS Score | 5,75 ± 2,4 (2,5-11,7) |
| Fracción de eyección del VI (%) | 56,8 ± 5,3 |
| Área valvular aórtica (cm2) | 0,68 ± 0,19 |
| Gradiente transvalvular medio (mm Hg) | 41,2 |
| Acceso femoral | 6 |
| Cierre percutáneo | 6 |
| Pre-dilatación | 2 |
| Post-dilatación | 1 |
Todos los procedimientos se realizaron por acceso femoral, se realizó pre-dilatación en 2, se utilizó la técnica de superposición de cúspide derecha e izquierda para el implante en 3 (Cusp Overlap). Las válvulas utilizadas fueron; CoreValve/Evolute en 2, Pórtico en 2, Sapiens XT en 1 y Lotus en 1, tres ptes requirieron recaptura y solo uno post-dilatación. El gradiente postimplante fue de 6,5 ± 1,04 mmHg, uno solo presentó regurgitación moderada post implante y ninguno grave.
En todos los procedimientos se utilizó con una estrategia minimalista incluyendo el cierre percutáneo del acceso vascular, lo cual se realizó sin complicaciones.
El tiempo de estadía en el laboratorio de hemodinamia fue de 158±28,5 minutos y el contraste utilizado de 195±30,1 mL.
Dos pacientes requirieron marcapaso definitivo antes del alta debido a un bloqueo de alto grado; uno de ellos presentaba bloqueo trifascicular previo y se debió recolocar el cable por alto umbral a las 24 hs. Ninguno presentó infarto de miocardio, accidente cerebrovascular (ACV), reintervención, cirugía de urgencia, sangrado mayor o complicación vascular durante la estadía en el hospital. La internación promedio fue de 2,3±0,8 días 1,2,3.
El tiempo medio de presentación de la EI fue de 63,5 ± 73,3 días, con una mediana de 35 días, después del TAVI, 3 de ellos dentro de los 30 días y los otros tres a 45, 60 y 210 días respectivamente.
Los gérmenes aislados en los hemocultivos fueron; 1 Stafilococo Aureus, 1 Streptococo Bovis, 1 Enterococo Fecalis, 1Streptoco Mitis y en 2 casos no se pudo tipificar.
El tratamiento antibiótico tuvo una duración de 6 semanas en todos los pacientes y el esquema estuvo de acuerdo con el germen aislado.
En las ecografías transesofágicas, en un solo caso se observó una vegetación en la cara ventricular de la valva no coronariana.
Un paciente falleció a 30 días por shock séptico e insuficiencia cardíaca refractaria.
El seguimiento clínico y ecocardiográfico fue realizado en todos los pacientes a los 23±22,1 (1-48) meses; no hubo muertes, infartos, ACV, cirugía de reemplazo valvular u otras reintervenciones. En el ecocardiograma Doppler de seguimiento la FEVI fue 55,9 ± 4,6%, el gradiente transvalvular aórtico medio fue de 8,2 ± 1,8 mmHg y la velocidad pico sistólica fue de 1,8 ± 0,2 m/seg sin haber deterioro estructural. Ningún paciente requirió internaciones en el seguimiento y todos persistieron en clase funcional I (Tabla 2).
Tabla 2 Evolución a 30 días y seguimiento
| Resultados a 30 días | N = 6 |
|---|---|
| Muerte (EI -Sepsis) | 1 |
| ACV, Infarto, cirugía de urgencia | 0 |
| Leak Moderado/grave, complicación vascular, sangrado mayor | 0 |
| Marcapaso Definitivo | 2 |
| Evolución en el Seguimiento | N = 5 |
| Tiempo (meses) | 23 ± 22,1 (1-48) |
| Muerte o complicaciones mayores | 0 |
| Deterioro Estructural de la Prótesis | 0 |
| Fracción de Eyección (%) | 55,9 ± 4,6 |
| Gradiente Medio (mmHg) | 8,2 ± 1,8 |
| Velocidad (m/seg) | 1,8 ± 0,2 |
DISCUSIÓN
En este análisis de 2 centros de mediano volumen, la incidencia de EI post TAVI fue similar a la reportada en otras series publicadas, presentando una evolución clínica relativamente favorable con el tratamiento antibiótico recibido, sin complicaciones adicionales salvo en uno de los 6 casos. En todos los casos el diagnóstico ocurrió dentro del año, lo cual es lo más frecuente; especialmente dentro de los 100 primeros días post implante, como ocurrió en nuestros pacientes. 12
La necesidad de marcapasos definitivo con las válvulas autoexpandibles es de alrededor del 17% en los estudios randomizados modernos 13, y ha sido relacionada con reinternaciones y mortalidad 14,15. En nuestra serie dos pacientes lo requirieron, en uno de ellos hubo que recolocarlo debido a un alto umbral de captura, pero dado el escaso número de pacientes ninguna conclusión puede sacarse de ello. Sin embargo, la técnica de superposición de cúspides derecha e izquierda (Cusp Overlap) que hoy usamos y hemos publicado demostrando una reducción significativa en la necesidad de implante de marcapasos, con cifras parecidas a las de las válvulas aórticas balón expandibles 16,17 y a las series quirúrgicas, podría producir un beneficio adicional significativo al disminuir las maniobras endovasculares y por ende potencialmente reducir el riesgo de endocarditis. Sin embargo, esta especulación requerirá un gran número de pacientes para poder probarlo.
Un paciente de nuestra serie falleció a causa de una endocarditis temprana con insuficiencia cardíaca refractaria y posterior falla renal, sin que se hubiera diagnosticado fallo estructural de la válvula de acuerdo del Valve Academic Research Consortium. 18
Está demostrado que la asociación de insuficiencia cardíaca y renal se relaciona con alta mortalidad, más aún cuando se presenta en pacientes con score de riesgo quirúrgico elevado. 19
Los factores de riego para EI que han sido reportados son la edad, siendo más frecuente antes de los 80 años, sexo masculino, diabetes, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, deterioro de la función renal, presencia de regurgitación perivalvular, calcificación muy severa y sangrado gastrointestinal como así también la intubación endotraqueal durante el procedimiento. 20,21
Como es conocido, la endocarditis valvular protésica es la forma más agresiva; se presenta entre el 1% al 6% de los casos según las series publicadas y presenta entre el 10% al 30% de todas las EI. 22 Se acompaña de una alta morbilidad y mortalidad siendo esta última alrededor del 23% cuando ocurre luego de una cirugía convencional y del 36% luego del TAVI. 23,24
La tasa reportada de cirugía para explante de la válvula en el caso de TAVI es del 0,2% (0,28 para las de primera generación y 0.14 para las más modernas), siendo del 20% para casos con EI; la indicación más frecuente es la falla de la bioprotesis. La mortalidad de la cirugía del explante de una válvula aórtica percutánea a 30 días y al año es del 13,2% y 22,9% respectivamente. La insuficiencia renal y la EI son predictores de mala evolución. 25
La indicación de cirugía para recambio valvular quirúrgico tiene muchas limitaciones en este grupo que, hasta ahora y en especial en nuestro medio, era de pacientes con alto riesgo o contraindicación previa para la cirugía.
Limitaciones
El nuestro es un estudio retrospectivo, no randomizado, observacional de 2 centros. Además, al tratarse de una complicación tan poco frecuente el número de pacientes incluidos es muy pequeño y no permite sacar conclusiones definitivas acerca de esta serie.
Si bien el seguimiento promedio de serie global es 23 ± 22,1(1-48) meses, aun no podemos sacar una conclusión definitiva acerca de la incidencia tardía de EI (5-10 años)
