Presentamos dos casos recientes de nuestro centro de paro cardíaco en pacientes con amiloidosis cardíaca, que se encontraban bajo tratamiento con bortezomib. El primero es el de una mujer de 40 años, fumadora, sin antecedentes personales de interés. Ingresó en nuestro centro por un primer episodio de insuficiencia cardíaca congestiva. En las pruebas complementarias realizadas durante el ingreso destacaba un ECG con bajos voltajes y patrón de pseudoinfarto (Figura 1), analítica con una elevación del NT-proBNP (2954 pg./mL) y un proteinograma con un pico monoclonal de cadenas ligeras kappa junto a un coeficiente de cadenas ligeras kappa/ lambda de 25,8 sugestivo de patología hematológica subyacente. El estudio se completó con un ecocardiograma, que evidenció función sistólica del ventrículo izquierdo conservada, hipertrofia ventricular izquierda concéntrica moderada y un patrón de strain de “cherry on top” (Figura 2) sugestivo de amiloidosis cardíaca por cadenas livianas (AL). Dicho diagnóstico se confirmó por biopsia endomiocárdica. Tras la valoración por Hematología se decidió tratamiento con daratumumab + ciclofosfamida + bortezomib + dexametasona, intrahospitalario para comprobar tolerancia al mismo. Al día siguiente de la administración la paciente presentó 2 episodios sincopales prácticamente seguidos, por lo que se trasladó a la unidad coronaria para monitorización estrecha. A la hora sobrevino un episodio inicialmente de hipotensión tras un estímulo vagal (vómitos), con posterior bradicardia extrema y asistolia, con inicio de reanimación cardiopulmonar (RCP) avanzada; pero, sin conseguir recuperación de la circulación espontánea, la paciente finalmente falleció.

Fig. 1 Electrocardiograma: Destaca un ritmo sinusal con bajos voltajes y patrón de pseudoinfarto 

Fig. 2 Ecocardiograma. Patrón de strain con imagen característica de “Cherry on Top”, sugestiva de amiloidosis cardiaca 

El segundo caso es el de un varón de 55 años fumador, dislipidémico, con diagnóstico 2 meses atrás de amiloidosis cardíaca por AL. En el último ecocardiograma destacaba una hipertrofia ventricular izquierda moderada-grave con función sistólica conservada. Se inició en ese momento tratamiento quimioterápico con ciclofosfamida y bortezomib. El día del ingreso presentó un paro cardíaco extrahospitalario con actividad eléctrica sin pulso. Fue atendido por un servicio de emergencias; tras 2 ciclos de RCP avanzada recuperó pulso, fue sedado e intubado y trasladado a nuestro hospital. Estuvo internado en la unidad de cuidados agudos cardiológicos durante 13 días durante los cuales se realizó una hipotermia terapéutica con buena evolución durante, con posibilidad de extubación y sin presentar secuelas neurológicas. Se interpretó que el cuadro podría haber sido desencadenado en parte por la toma de bortezomib.

La amiloidosis cardíaca es la consecuencia del depósito amiloideo en el tejido cardíaco. ¹ La AL surge por la producción por parte de clones de células plasmáticas B asociadas a diferentes trastornos linfoproliferativos, de cadenas livianas de inmunoglobulinas anormalmente plegadas. ¹ Prácticamente cualquier discrasia que afecte a los linfocitos B (mieloma, linfoma, macroglobulinemia, etc.) puede producir esta proteína monoclonal y dar lugar a amiloidosis. ¹ Dentro de la clínica que pueden presentar estos enfermos consta la muerte súbita, que suele deberse más a disociación electromecánica que al desarrollo de arritmias ventriculares. ¹ El bortezomib, fármaco incluido dentro del grupo de los inhibidores del proteasoma, se ha convertido, en combinación con otros, en la base del tratamiento para los pacientes con diagnóstico de novo de mieloma múltiple, así como en la terapia de mantenimiento o en fase de recidiva/refractariedad. ² A pesar de ser un agente de amplio uso y efectivo, puede ocasionar efectos adversos relevantes, como la neuropatía periférica, mielosupresión o efectos adversos cardiacos/esqueléticos. ² Existen datos ambiguos sobre la potencial cardiotoxicidad del bortezomib ya que este fármaco es utilizado en ocasiones en combinación con otros fármacos cardiotóxicos, o en pacientes con factores predisponentes a enfermedad cardiovascular, siendo difícil determinar si el evento cardiovascular se debe únicamente a su uso. ² Aun así, desde su aprobación se han publicado varios artículos que lo relacionan con eventos adversos cardiovasculares, como la insuficiencia cardíaca, alteraciones de la conducción como bloqueo auriculoventricular completo, fibrilación auricular, cardiopatía isquémica, derrame pericárdico, hipotensión ortostática e incluso paros cardíacos en algunos reportes de casos ^2,3.

En un metaanálisis del año 2014 que incluyó a 5718 pacientes con una variedad de neoplasias, no se demostró que el bortezomib incrementase el riesgo de cardiotoxicidad comparado con control, aunque en el análisis por subgrupos en aquellos pacientes con mieloma múltiple el uso de bortezomib se asoció a mayor cardiotoxicidad respecto a los pacientes tratados con bortezomib sin mieloma múltiple ⁴. Es difícil demostrar en una enfermedad como la amiloidosis cardíaca, que puede ocasionar per se una muerte súbita por disociación electromecánica, que la muerte sea secundaria a un efecto cardiotóxico del bortezomib. Hay casos publicados en la literatura en que la muerte o los eventos sincopales han sido precedidos por la administración de este fármaco. En nuestro hospital hemos presenciado ya varios episodios de paros cardíacos con resultado fatal tras el inicio de bortezomib; de hecho, en los pacientes que se someten a la toma del mismo, los primeros ciclos los hacemos bajo ingreso hospitalario y monitorización electrocardiográfica. Debemos destacar además que en el primero de los casos descritos el paro cardíaco fue tras un estímulo vagal, con hipotensión inicial, y posterior bradicardia progresiva y asistolia, similar al patrón de síncope cardioinhibitorio, pero en este caso con el fallecimiento como resultado. Existen reportes aislados de casos en los que una estimulación vagal intensa en un paciente con cardiopatía de base ha finalizado con su muerte. ^5,6 Consideramos este como un posible mecanismo fisiopatológico que pudiera haber sido desencadenante de este evento.

En suma, creemos que se debería ampliar la información a este respecto con estudios ulteriores con un tamaño muestral suficiente como para aclarar si el bortezomib puede predisponer al paro cardíaco, y también para conocer los mecanismos fisiopatológicos de la muerte en estos casos. Hasta dicho punto seguiremos vigilando a los pacientes con una monitorización estrecha durante la administración de estos ciclos de cara a intervenir en caso de aparición de eventos adversos.