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INTRODUCCIÓN
El tratamiento antitrombótico es imperativo en los Síndromes Coronarios Agudos (SCA), requieran o no manejo invasivo. La antiagregación plaquetaria y la anticoagulación son parte fundamental del manejo de los SCA y su implementación ha demostrado reducir la morbi-mortalidad en la enfermedad coronaria. 1,2 El sangrado es la complicación más importante de este tratamiento, tanto por su frecuencia como por su implicancia clínica. El sangrado mayor se asocia a un incremento de riesgo de mortalidad y de otros eventos adversos. 3,4 Por esto se han desarrollado diferentes scores de riesgo para predecir el sangrado mayor en pacientes con SCA. Uno de los más utilizados en el Can Rapid risk stratification of Unstable angina patients Suppress ADverse outcomes with Early implementation of the ACC/AHA guidelines (CRUSADE), 5 desarrollado para predecir sangrado en pacientes con SCA sin elevación del ST (SCASEST). El Acute Coronary Treatment and Intervention Outcomes Network Registry-Get With the Guidelines (ACTION-GWTG) es otro modelo de riesgo desarrollado a partir de una cohorte de pacientes con SCA con y sin elevación de ST. 6 Estos scores presentan moderada capacidad predictiva y relativa complejidad a la hora de calcularlos.
Por otro lado, modelos de riesgo desarrollados inicialmente para predecir sangrado en pacientes con fibrilación auricular (FA) también han sido evaluados en contexto del SCA. El HAS-BLED es el score de sangrado más utilizado en FA y también se ha evaluado en SCA, donde ha presentado similar capacidad predictiva que el CRUSADE, con la ventaja de ser más fácil de calcular. 7,8 El Outcomes Registry for Better Informed Treatment Bleeding risk score (ORBIT) también es un modelo de riesgo simple desarrollado para predecir sangrado en pacientes con FA. 9 Recientemente, las guías del National Institute of Health and Care Excellence (NICE) recomiendan este modelo para evaluar el riesgo de sangrado en la FA por su mayor capacidad predictiva. 10 La utilidad de este modelo de riesgo en el SCA ha sido poco estudiada.
El objetivo del presente estudio fue evaluar al ORBIT como predictor de sangrado mayor en pacientes internados por SCA en los que se decide la anticoagulación como parte de la estrategia antitrombótica.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó un estudio observacional, retrospectivo en dos unidades coronarias de Buenos Aires, Argentina. Se incluyeron pacientes con diagnóstico de SCA internados entre enero de 2015 y enero de 2021. Los criterios de inclusión fueron los siguientes: pacientes con diagnóstico de SCA con o sin elevación del ST, con uso de anticoagulación como estrategia antitrombótica al ingreso (con heparina de bajo peso molecular, heparina sódica o fondaparinux) y tratamiento antiagregante con aspirina y/o con inhibidores del receptor P2Y12. Se excluyeron pacientes que no recibieron anticoagulación como tratamiento antitrombótico y aquellos de los que no se encontraron datos suficientes para el cálculo de los scores de riesgo.
Se revisaron las historias clínicas y se recabaron los antecedentes, datos clínicos de ingreso de interés para calcular los scores y la evolución intrahospitalaria.
Cálculo de los scores de riesgo.
Se calcularon los scores de riesgo CRUSADE, 5 ACTIONGWTG 6 Y ORBIT 9 construidos a partir de las variables consideradas en las publicaciones originales. Por protocolo de procedimiento en ambos servicios donde se realizó el estudio, el score CRUSADE se calcula de rutina en todos los pacientes que ingresan con diagnóstico de SCA desde el año 2014. Por lo que, para el análisis, se tomó el valor calculado al ingreso. En 95 pacientes no se encontró el dato, por lo que se calculó en forma retrospectiva con los datos clínicos del ingreso. Los scores ACTION-GWTG y ORBIT fueron calculados enteramente en forma retrospectiva. Se asignó el puntaje de cada variable y se calculó el puntaje total de cada paciente individual sumando los puntajes de cada una de las variables de cada score.
El score CRUSADE 5 incluye las variables hematocrito (Hto), clearence de creatinina (ClCr) medido por la fórmula de Cockcroft-Gault, la frecuencia cardíaca (FC), tensión arterial sistólica (TAS), sexo femenino, la presencia de signos de insuficiencia cardíaca al ingreso, el antecedente de enfermedad vascular previa (enfermedad arterial periférica y/o accidente cerebrovascular) y el diagnóstico previo de diabetes. El ACTION-GWTG 6 incluye las variables edad, FC, TAS, creatinina, hemoglobina (Hb), sexo femenino, peso corporal, antecedente de diabetes, enfermedad arterial periférica, la presencia de supradesnivel del ST o infradesnivel del ST, signos de insuficiencia cardíaca o de shock al ingreso y el tratamiento previo con warfarina. En este último punto, nosotros consideramos el tratamiento con anticoagulación oral tanto con Warfarina, acenocumarol o anticoagulantes no antagonistas de vitamina K.
El score ORBIT 9 considera: edad >74 años, presencia de Hb <12 g/dL en mujeres o <13 g/dL en hombres, o Hto <40% en hombres o <36% en mujeres, o antecedente de anemia, historia previa de sangrado (gastrointestinal, intracraneal o accidente cerebrovascular hemorrágico), tasa de filtrado glomerular estimada (TFGe) por la fórmula CKD-EPI < 60 mL/min/1,73 m2 y el uso previo de antiagregantes.
Sobre la base de las publicaciones originales, los pacientes se clasificaron en categorías de riesgo. En el caso de los modelos CRUSADE y ACTION-GWTG se clasificaron en cinco categorías de riesgo (muy bajo, bajo, moderado, alto y muy alto riesgo). Mientras que para el ORBIT se consideraron tres categorías de riesgo (bajo, moderado y alto riesgo).
Punto primario de sangrado mayor
Para definir el punto primario de sangrado mayor intrahospitalario se utilizó la clasificación de la Bleeding Academic Research Consortium Definition of Bleeding (BARC). 11 Se consideró sangrado mayor a una clasificación de BARC tipo 3 o 5. El tipo 3 se divide en A (caída de Hb entre 3 y 5 g/dL o necesidad de transfusión), B (caída de la Hb >5 g/ dL o taponamiento cardíaco, o requerimiento de cirugía) y C (hemorragia intracraneal o retiniana). El tipo 5 es el sangrado fatal (probable, 5-A, o definido, 5-B). No se consideró el sangrado en contexto de cirugía cardíaca (tipo 4 de la clasificación de BARC).
Análisis estadístico
Las variables continuas se enuncian como media ± desviación estándar (DE), si la distribución en normal, o como mediana (rango intercuartilo, RIC) en caso de distribución no normal. Las variables categóricas se expresan como porcentaje.
Se realizó el análisis univariado mediante regresión logística utilizando el sangrado mayor como variable dependiente y cada puntaje como variable independiente. En una etapa posterior se realizó un análisis multivariado explorando los tres puntajes simultáneamente en un modelo de regresión logística. Los scores se analizaron como variables continuas y como categóricas divididos en las categorías de riesgo correspondientes a cada uno, tal como se mencionó previamente.
A fin de determinar el poder de discriminación de los scores, se construyeron las curvas ROC (receiver operating characteristic) para establecer el área bajo la curva (ABC) con su correspondiente intervalo de confianza del 95% (IC95%). Se compararon las ABC de los puntajes mediante la prueba de homogeneidad de áreas Ji-cuadrado. Se consideró significativa una p <0,05. Para el análisis se utilizaron los softwares Statistix 7 y Epidat versión 3.1.
RESULTADOS
Se registraron 890 pacientes, de los cuales 53 fueron excluidos por no haber recibido anticoagulación y 75 por falta de datos para el cálculo de los scores, por lo que finalmente fueron incluidos 762 pacientes. El diagnóstico de ingreso fue SCA sin elevación del ST en 580 pacientes (450 con diagnóstico de infarto no ST y 130 con angina inestable) y SCA con elevación de ST en 182 pacientes.
La edad fue de 68 ± 11 años, con un 35% de mujeres; el resto de las características de la población se muestran en la Tabla 1.
Tabla 1 Característica basales de la población (n=762)
| Variable | |
|---|---|
| Edad (años) | 68 ± 11 |
| Mujeres, n (%) | 269 (35,3) |
| Antecedentes | |
| Hipertensión, n (%) | 587 (77) |
| Diabetes, n (%) | 220 (28,8) |
| Tabaquismo actual, n (%) | 190 (24,9) |
| Dislipidemia, n (%) | 388 (50,9) |
| ATC previa, n (%) | 92 (12) |
| CRM previa, n (%) | 65 (8,5) |
| EVP, n (%) | 70 (9,1) |
| ACV previo, n (%) | 31 (4) |
| Historia de sangrado, n (%) | 7 (0,9) |
| Tratamiento AVK, n (%) | 34 (4,4) |
| Datos del Ingreso | |
| TAS - mmHg (media ± DE) | 142 ± 27 |
| FC - lpm (media ± DE) | 76 ± 16 |
| Peso - Kg (media ± DE) | 79 ± 11 |
| Hto - % (media ± DE) | 39 ±16 |
| Hb mg/dl (media ± DE) | 13,8 ± 2,6 |
| Creatinina - mg/mL (mediana y RIC) | 0,98 (0,78-1,11) |
| ClCr < 60 ml/min, n (%) | 76 (9,9) |
| TFGe < 60 ml/min, n (%) | 61 (8) |
| Shock cardiogénico, n (%) | 7 (0,9) |
| Signos de IC, n (%) | 32 (4,1) |
| Supradesnivel del ST, n (%) | 182 (23,8) |
| Infradesnivel del ST,n (%) | 202 (26,5) |
ATC: angioplastia coronaria- CRM: cirugía de revascularización coronaria- EVP: enfermedad vascular periférica - ACV: accidente cerebrovascular - AVK: antagonistas de la vitamina K-TAS: tensión arterial sistólica - FC: frecuencia cardíaca- Hto: hematocrito - Hb: Hemoglobina - ClCr: Clearence de creatinina medido con fórmula de Cockroft Gault - TFGe: tasa de filtrado glomerular estimada por fórmula CKD-EPI.
Como tratamiento antitrombótico recibió aspirina el 100% de los pacientes. El 96,3% (n = 734) recibió inhibidores del receptor P2Y12 (en 85% de los casos clopidogrel, en 13% ticagrelor y en 2% prasugrel). Todos los pacientes recibieron anticoagulación con enoxaparina y el 9,5% fibrinolíticos (n = 72), de los cuales 65 pacientes recibieron rTPA y 7 estreptoquinasa. En el 89% de los pacientes se realizó cinecoronariografía durante la internación (n = 685) y al 69,9% se le realizó revascularización (n =5 33).
El punto de sangrado mayor se presentó en el 3,4% de los pacientes (n = 26), de los cuales 20 fueron catalogados como BARC 3 A, 4 como BARC 3 B y 2 como BARC 3 C. Ningún paciente presento sangrado fatal.
Respecto de los scores analizados, la mediana de CRUSADE fue 25 (RIC 15-36), la del ACTION-GWTW fue 25 (RIC 20 -29), y la del ORBIT fue 1 (RIC 1-2). En la tabla 2 se puede observar las categorías de riesgo de cada score y la tasa de sangrado mayor según cada categoría. Tal como se muestra en la Tabla 3, en el análisis univariado, analizados como variables continuas, los tres scores fueron predictores de sangrado mayor: ACTION-GWTW con OR 1,12, IC95% 1,02-1,19, p = 0,001); CRUSADE con OR 1,06, IC95% 1,03-1,08, p = 0,01), y ORBIT con OR 2,56, IC95% 1,81-3,36, p <0.01). Mientras que en el análisis multivariado, solo el score ORBIT fue predictor independiente de sangrado mayor (OR: 2.46, IC95% 1,61-3,97, p <0,001). En la Tabla 4 se presenta el análisis univariado y multivariado considerando las diferentes categorías de riesgo.
Tabla 2 Distribución de sangrado según la categoría de riesgo
| Población total | Sangrado Mayor | |||
|---|---|---|---|---|
| ORBIT categorías | n | % | n | % |
| Bajo (0-2) | 601 | 79 | 9 | 1,5 |
| Moderado (3) | 76 | 10 | 6 | 7,8 |
| Alto (4 o más) | 85 | 11 | 11 | 12,9 |
| ACTION-GWTG categorías | ||||
| Muy bajo (<20) | 198 | 26 | 2 | 1 |
| Bajo (21-30) | 403 | 52,9 | 12 | 2,9 |
| Moderado (31-40) | 137 | 18 | 9 | 6,5 |
| Alto (41-50) | 16 | 2,1 | 2 | 12,5 |
| Muy alto (>50) | 8 | 1 | 1 | 12,5 |
| CRUSADE categorías | ||||
| Muy bajo (<20) | 304 | 40 | 6 | 1,9 |
| Bajo (21-30) | 190 | 25 | 4 | 2,1 |
| Moderado (31-40) | 153 | 20 | 5 | 3,2 |
| Alto (41-50) | 69 | 9 | 5 | 7,2 |
| Muy alto (>50) | 46 | 6 | 6 | 13 |
Tabla 3 Análisis Univariado y Multivariado para Sangrado Mayor. Scores como variable continua
| Univariado | Multivariado | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| OR | IC 95% | p | OR | IC95% | p | |
| ACTION-GWTG | 1,12 | 1,02-1,19 | 0,001 | 0,99 | 0,90-1,08 | 0,782 |
| CRUSADE | 1,06 | 1,03-1,08 | 0,012 | 1,01 | 0,98-1,05 | 0,122 |
| ORBIT | 2,56 | 1,81-3,36 | <0,001 | 2,56 | 2,62-3,97 | <0,001 |
Tabla 4 Análisis Univariado y Multivariado para Sangrado Mayor. Scores según categorías de riesgo
| Univariado | Multivariado | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| OR | IC 95% | p | OR | IC95% | p | |
| ACTION-GWTG | 2,27 | 1,31-2,12 | 0,003 | 1,19 | 0,98-2-43 | 0,629 |
| CRUSADE | 1,56 | 1,15-2,12 | 0,004 | 1,01 | 0,66-2,43 | 0,925 |
| ORBIT | 3,26 | 2,06-5,17 | <0,001 | 3,06 | 1,69-5,52 | <0,001 |
El ACTION-GWTG presento un ABC de 0,70 (IC95% 0,58- 0,82), el CRUSADE un ABC de 0,68 (IC95% 0,57-0,80) y el ORBIT de 0,80 (IC95% 0,720,90). El score ORBIT presento mayor ABC que el CRUSADE (p = 0,03) sin diferencias con el ACTION-GWTG (P = 0,06). Ver Figura 1.
DISCUSIÓN
En nuestro trabajo analizamos el desempeño de tres scores de riesgo para predecir sangrado en una población de pacientes con SCA con y sin elevación del ST, en los que se utilizó anticoagulación como parte del tratamiento antitrombótico. En nuestra población, el único de que resultó ser predictor de sangrado mayor fue el ORBIT, con una buena capacidad predictiva (ABC 0,80). Los scores CRUSADE y ACTION-GWTG fueron predictores en el análisis univariado, pero en el multivariado no resultaron predictores independientes. La capacidad predictiva del ACTION-GWTG fue moderada (ABC 0,70), mientras que la del CRUSADE fue regular (ABC 0,68). AL comparar las curvas, el ORBIT mostro mayor capacidad predictiva que el CRUSADE, y tendencia a mejor capacidad que el ATION-GWTG.
Lo primero a destacar es que, de los tres scores evaluados, el de mejor desempeño, ORBIT, fue desarrollado para predecir sangrado en pacientes anticoagulados por FA y no en SCA. Sin embargo, este modelo utiliza variables fuertemente asociadas a riesgo aumentado de sangrado, como la edad, la función renal, la anemia y el antecedente de sangrado previo. La edad es un importante predictor de sangrado en SCA. 12 Un análisis de más de 24 mil pacientes enrolados en el registro GRACE publicado hace varios años demostró que el riesgo ajustado de sangrado mayor aumenta un 30% por cada década de la vida. 13 En el ORBIT la edad tiene un importante peso en el puntaje, ya que asigna 1 punto a la edad > 74 años, sobre un total máximo de 7 puntos. Mientras, el CRUSADE no considera este parámetro y en el ACTION-GWTG la edad tiene menor peso dentro del puntaje total. La función renal y la anemia son considerados en los tres scores. Sin embargo, la anemia se define de diferente forma en los tres modelos. El CRUSADE incluye solo el valor del Hto y el ACTION-GWTG el de la Hb, mientras que en el ORBIT la definición es más amplia, tomando tanto la Hb, el Hto (ambos diferenciados según sexo femenino/ masculino) e incluye el antecedente de anemia. Esto puede resultar en que más pacientes sumen puntaje por esta variable. Además, la anemia tiene un peso muy importante en este score, sumando 2 puntos sobre un total de 7. En el CRUSADE Y ACTION la anemia tiene menos peso en el puntaje final. Varios estudios han evidenciado que la presencia de anemia en el SCA es un importante marcador pronóstico tanto de eventos cardiovasculares como de sangrado. 14,15
La disfunción renal es un importante predictor de sangrado. En el análisis previamente mencionado del registro GRACE, se documentó que la insuficiencia renal incrementa el riesgo de sangrado en un 50%. 13 Si bien es considerada en los tres modelos de riesgo, las variables que definen la función renal son diferentes. El ACTION-GWTG toma el valor de creatinina aislada, mientras que el CRUSADE y el ORBIT incluyen el cálculo del filtrado glomerular, que es más específico para evaluar la función renal. 16
Otro aspecto que puede explicar el desempeño del score ORBIT es que toma en cuenta el antecedente de sangrado, que no es incluido en los otros dos. En el análisis del registro GRACE, se evidencia que la historia de sangrado aumenta casi el triple el riesgo de sangrado intrahospitalario en el SCA.13 Si bien este antecedente fue muy poco frecuente en nuestros pacientes, de los 7 que lo presentaban, 2 tuvieron sangrado mayor. Esto representa una señal de alerta sobre la elección de la estrategia antitrombótica en estos pacientes.
El CRUSADE es el score más utilizado en la práctica clínica y es el recomendado en diferentes guías. 2,17 Si bien fue desarrollado para SCASEST, ha sido ampliamente estudiado en todo el espectro del SCA. 18,19 El ACTION-GWTG fue desarrollado incluyendo pacientes con SCA con y sin elevación de ST. Varios estudios han comparado ambos scores encontrando similar capacidad predictiva. 20,21 Un metaanálisis reciente, 19 sobre 17 estudios con más de 18 mil pacientes, reportó una moderada capacidad predictiva en ambos scores (ABC: 0,71 y 0,76, respectivamente), algo mayor que la encontrada en nuestro trabajo (0,68 y 0,70).
Por otro lado, el CRUSADE y el ACTION-GWTG comparten numerosas variables como el sexo femenino, función renal, signos de IC, diabetes, TAS y la FC, lo que podría explicar en parte que en el análisis multivariado tiendan a anularse como predictores. A esto se puede sumarse el hecho que nuestra población presentó relativamente pocos eventos para el análisis multivariado (26 sangrados para 3 scores), si bien la tasa de sangrado es similar a la reportada en otros estudios. 3,5,6,12
El ORBIT no es el primer score desarrollado para FA que se estudia en SCA. EL HASBLED ha sido estudiado como predictor de sangrado en SCA, 7,8 con similar capacidad predictiva que el CRUSADE, aunque en el metaanálisis antes mencionado, 19 la performance fue algo menor. El hecho de que los predictores de sangrado sean similares en pacientes con SCA y FA, y que los scores desarrollados para esta última patología sean fáciles de calcular al lado de la cama del paciente, hace que sea razonable evaluar su utilidad en el SCA.
Limitaciones
Nuestro trabajo presenta varias limitaciones. Por un lado, se trata de un estudio retrospectivo realizado en solo dos centros, por lo que los resultados no pueden ser extrapolables a otras poblaciones. Si bien el tamaño del estudio es moderado, se registraron relativamente pocos eventos para las variables analizadas (26 eventos para 3 scores), lo que puede influir en los resultados.
CONCLUSIONES
En conclusión, los tres scores evaluados fueron predictores en el análisis univariado, pero el ORBIT fue el único predictor independiente de sangrado mayor, presentando una mejor capacidad de discriminación que el CRUSADE y una tendencia a mejor capacidad que el ACTION-GWTG. El ORBIT es un score fácil de calcular al lado de la cama del paciente, que puede ser útil para predecir sangrado en pacientes con SCA
