INTRODUCCIÓN

La cirugía de revascularización miocárdica (CRM) se ha establecido como el estándar de oro para el tratamiento de la enfermedad arterial coronaria, de tal manera que se utiliza como tratamiento de referencia para validar la angioplastía transluminal coronaria (ATC) en los ensayos clínicos aleatorizados (ECA). Sin embargo, estos estudios que compararon la CRM contra la ATC incluyeron todo tipo de técnicas quirúrgicas (con y sin bomba de circulación extracorpórea) como también diversos conductos (arteriales y venosos). ¿Es razonable suponer que todas las técnicas quirúrgicas son iguales en términos de mortalidad tardía?

La controversia acerca de cuáles son los mejores conductos para la CRM todavía persiste, y más aún en la enfermedad del tronco de la coronaria izquierda (TCI). Los datos agrupados de grandes estudios observacionales han demostrado la superioridad del uso de ambas arterias mamarias internas (Bilateral Internal Thoracic Arteries, BITA) frente al uso de la arteria mamaria interna única (Single Internal Thoracic Artery, SITA) ¹ para la enfermedad coronaria de múltiples vasos; y aunque incluyeron pacientes con enfermedad del TCI no se focalizaron primariamente en este subgrupo de pacientes. A pesar del significativo beneficio a largo plazo, el uso de BITA no se adoptó universalmente principalmente porque es técnicamente más demandante y porque dicho beneficio no ha logrado ser confirmado en ECAs. El último publicado de éstos (ensayo Arterial Revascularization Trial, ART) tenía como objetivo responder a la pregunta si BITA era superior a SITA en la enfermedad de múltiples vasos, pero no logró evidenciar un beneficio significativo en la supervivencia a largo plazo. ² Tampoco especificó cuántos de los pacientes incluidos padecían de enfermedad del TCI haciendo difícil la traslación de sus resultados a la práctica clínica en este grupo de pacientes. ³

Los resultados provenientes de otros ECAs centrados en pacientes con enfermedad del TCI tampoco lograron evidenciar un beneficio. El subanálisis derivado de un ECA (Ensayo Excel) destinado a evaluar si la ATC era no inferior a la CRM en la enfermedad del TCI exploró, dentro de la rama que fue a cirugía si BITA era superior a SITA. ⁴ A pesar de que tenía poca potencia estadística para detectar una diferencia significativa, dado el diseño del estudio, y las importantes diferencias estadísticamente significativas en las características basales (11 de 22 variables reportadas en la Tabla 1), los autores concluyeron que no podían evidenciar un beneficio en el resultado compuesto de muerte, infarto, y accidente cerebrovascular a 3 años de seguimiento. Por lo tanto, persiste la controversia sobre cuál es la mejor técnica quirúrgica para tratar la enfermedad del TCI.

Considerando que la CRM es utilizada como tratamiento de referencia (estándar de oro) para probar nuevas tecnologías terapéuticas, como la colocación de stents de nueva generación para tratar la enfermedad del TCI, y la heterogeneidad de las diferentes formas de realizar la CRM en todo el mundo y en nuestro país, es primordial determinar cuál es la mejor técnica quirúrgica en términos de supervivencia a largo plazo (10 años). Por lo tanto, nuestro objetivo fue evaluar si el uso de BITA se asocia con mayor supervivencia a largo plazo en la enfermedad del TCI.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó un análisis observacional comparativo ajustado por riesgo de datos recolectados prospectivamente desde noviembre de 1996 a mayo de 2014 en un único centro. Se incluyeron pacientes consecutivos sometidos exclusivamente a CRM, sin bomba de circulación extracorpórea, con enfermedad del TCI y al menos 2 territorios coronarios que recibieron al menos un puente (bypass) coronario con al menos un conducto arterial mamario in situ, dado que es el estándar de oro internacional para la CRM. El estándar de atención en nuestro centro es la cirugía sin circulación extracorpórea. Se excluyeron las emergencias, definidas como aquellos pacientes cuya cirugía no podía esperar >24 horas, las cirugías con circulación extracorpórea y aquellos con antecedentes de cirugía coronaria previa. Los pacientes se estratificaron según el número de arterias mamarias internas utilizadas en Grupo BITA (2 arterias mamarias) y Grupo SITA (1 arteria mamaria + otro conducto). La técnica quirúrgica utilizada en ambos grupos fue descripta anteriormente. ⁵ El punto final primario fue mortalidad de cualquier causa a 10 años de seguimiento, dado que es menos susceptible de interpretación.

Todos los datos de los pacientes se recopilaron de forma prospectiva utilizando nuestra base de datos personalizada (Microsoft Access; Microsoft Corp, Redmond, WA), que se utiliza en forma diaria para la atención médica. Los datos preoperatorios, operatorios y posoperatorios se obtuvieron mediante una revisión retrospectiva de los informes clínicos de la base de datos y se cotejaron con todas las historias clínicas. Las características preoperatorias de los pacientes en estos grupos de estudio se resumieron como media ± desviación estándar, mediana ± rango intercuartilo (RIC) o incidencia (porcentaje), según correspondiera. Se aplicaron las pruebas t de Student para muestras independientes o las pruebas U de Mann-Whitney para las variables continuas, y las pruebas de chi-cuadrado / exacta de Fisher para las variables categóricas para examinar las diferencias entre los grupos.

Se construyó una muestra emparejada por puntuación de propensión (propensity score matching) a recibir ambas arterias mamarias internas para cada paciente mediante un modelo de regresión logística que incluyó todas las variables preoperatorias que se muestran en la Tabla 1, obteniéndose una muestra comparable. Los pacientes fueron emparejados 1:1 según el puntaje de propensión utilizando la técnica codiciosa sin reemplazo (greedy method without replacement), y el algoritmo del vecino más cercano (nearest neighbor) con una distancia de calibre de 0,1. Los resultados de interés entre los grupos ajustados por riesgo se compararon mediante la prueba t pareada para variables continuas y la prueba de McNemar para variables categóricas. Después del emparejamiento, se examinó el equilibrio de todas las covariables observadas, los términos cuadráticos de todas ellas y las interacciones. Las diferencias preoperatorias entre los grupos se evaluaron mediante diferencias estandarizadas. El cambio en el desequilibrio se representó gráficamente (antes y después del emparejamiento por puntuación de propensión). Las curvas de sobrevida libre de eventos se estimaron utilizando las curvas de Kaplan-Meier. Se utilizó un modelo de regresión de Cox estratificado multivariable para estimar el efecto de BITA sobre la supervivencia a largo plazo entre los grupos emparejados. El primer bloque de la regresión incluyó el tipo de conducto utilizado y el segundo bloque incluyó las variables operativas utilizando el método de razón de verosimilitud escalonada hacia atrás (backward stepwise likelihood ratio method) para tener en cuenta la naturaleza emparejada.

Se realizaron análisis de riesgos proporcionales de Cox univariables y multivariables para investigar los predictores significativos de mortalidad tardía. Las variables utilizadas para el análisis univariable fueron las variables clínicas de la Tabla 1. Las variables con p < 0,2 en el análisis univariable se incluyeron en el modelo multivariado. Para asegurar la bondad de ajuste del modelo (goodness of model fit) se utilizaron tres pruebas estadísticas (likelihood ratio test, Wald test, y score (logrank) test). La presunción de la probabilidad proporcional del modelo multivarible de Cox se evaluó usando la prueba de Schoenfeld en forma global e individual para cada covariable.

La sobrevida a largo plazo se evaluó mediante la comunicación directa con el paciente, la familia y los médicos tratantes. También se revisaron los registros médicos.

RESULTADOS

De un total de 3 757 pacientes intervenidos por enfermedad de múltiples vasos en forma electiva o urgente, 723 cumplieron los criterios de inclusión (19,2%). Se estratificaron según el número de arterias mamarias internas mamarias utilizadas en Grupo BITA (2 arterias mamarias, n = 579, 80,1%) y Grupo SITA (1 arteria mamaria + otro conducto, n = 144, 19,9%). Las características preoperatorias de la población de estudio se presentan en la Tabla 1. Los pacientes del Grupo BITA eran más jóvenes (BITA, 65,3 ± 9,1 años versus SITA, 70,0 ± 9,9 años; p <0,0001), con mayor talla (p < 0,001), con menos antecedentes de cirugía cardíaca previa (p <0,01) y menos frecuentemente deterioro moderado/grave de la función ventricular izquierda (p = 0,004).

Luego del emparejamiento según puntaje de propensión se obtuvieron 107 parejas comparables (n=214), sin diferencias significativas en las características basales (Tabla 1). Las diferencias preoperatorias entre los grupos también se evaluaron mediante diferencias estandarizadas. No hubo desequilibrios evaluados mediante pruebas univariadas y multivariadas. La prueba de equilibrio global de chi-cuadrado (overall chi-squared balance test, Hansen y Bowers) ⁶ tampoco fue significativa (Chi-cuadrado [grados de libertad: 18] = 8,474; p = 0,998). La medida de desequilibrio multivariable (multivariable imbalance measure, Iacus, King y Porro, L1) fue mayor en la muestra sin emparejar (0,972) que en la muestra emparejada (0,935), lo que también indica que el emparejamiento mejoró el equilibrio general. ⁷

El seguimiento de los supervivientes hospitalarios fue completo en el 96,2 %: Grupo BITA vs SITA , 91,8% vs 95,6%, sin diferencia entre ellos (p = 0,136). La mediana de seguimiento de todos los pacientes fue de 5,2 años (RIQ 2,2-8,1 años), nuevamente sin diferencia significativa entre los dos grupos (p = 0,189). La Figura 1 muestra los resultados posoperatorios de los pacientes a los 10 años para la población de pacientes no ajustada por riesgo donde se observa un beneficio de sobrevida a 10 años a favor del Grupo BITA (79,0 % ± 3,4% vs 67,0% ± 4,9%, p log-rank test = 0,008).

Fig. 1 Supervivencia general a largo plazo por todas las causas no ajustada. BITA: arteria mamaria interna bilateral; SITA: arteria mamaria interna única. 

También en la población ajustada por riesgo (según puntaje de propensión) los pacientes con BITA mostraron supervivencia significativamente más alta que los pacientes con SITA al final del seguimiento, 93,0% ± 4,6 frente a 69,0% ± 5,7 respectivamente (HR: 0,27, IC95%: 0,07-0,76, p = 0,016, modelo de Cox univariable). El injerto BITA también fue un predictor de mejor supervivencia en el análisis multivariable (HR 0,26, IC95%: 0,08-0,89, p = 0,03, modelo multivariable de Cox).

El análisis de tiempo-evento mediante regresión de Cox multivariable identificó al Grupo BITA como beneficioso con respecto a la supervivencia a 10 años (HR 0,57; IC 95% 0,37-0,87, p<0,01), como se muestra en la Tabla 2. En general, el Grupo BITA tuvo una significativa y mayor supervivencia a largo plazo que el Grupo SITA. La prueba de Schoenfeld no fue estadísticamente significativa para cada covariable individualmente ni tampoco la prueba global (p = 0,6595); por tanto, podemos asumir los riesgos proporcionales del modelo de Cox.

Fig. 2 Supervivencia a largo plazo por todas las causas ajustada al riesgo (puntuación de propensión emparejada). BITA: arteria mamaria interna bilateral; SITA: arteria mamaria interna única 

DISCUSIÓN

El uso de ambas arterias mamarias internas sin bomba de circulación extracorpórea parece agregar un efecto beneficioso en la supervivencia a largo plazo de los pacientes con enfermedad del TCI en comparación con una cirugía de revascularización más tradicional, con el uso de una única arteria mamaria interna más otro conducto (arteria radial o vena safena).

Existe importante discrepancia en la literatura con respecto a ambas técnicas quirúrgicas entre los grandes ensayos observacionales ajustados al riesgo, y los ECA. Se publicaron 4 ECAs que compararon BITA y SITA en enfermedad de múltiples vasos que no evidenciaron diferencias significativas en la supervivencia en el mediano plazo a 5 años. ^8,9,10,11 En el diseño de esos estudios no se hizo ninguna mención explícita a la enfermedad del TCI, ³ por lo que no sería prudente extrapolar su conclusión a la misma. Además, el seguimiento a mediano plazo podría ser insuficiente para revelar el beneficio del conducto arterial respecto de una mayor supervivencia. Otras cuestiones metodológicas importantes también podrían haber modificado el efecto del tratamiento, como el uso o no de circulación extracorpórea. En ninguno de ellos las técnicas quirúrgicas fueron estandarizadas ni homogéneas, de tal forma que el cirujano podía realizar la revascularización con o sin bypass cardiopulmonar, que por sí solo sigue siendo un gran tema de controversia con respecto a la sobrevida a largo plazo. ^12,13,14 De estos ECAs, el ensayo ART no sólo fue el más grande en número de participantes sino también el de mayor seguimiento (10 años). Desafortunadamente, existen otros reparos metodológicos con respecto a este ensayo. Fue un análisis por intención de tratar, pero sufrió más del 36% de cruzamiento entre grupos. Es decir, solo el 64% de los pacientes aleatorizados recibieron efectivamente el tratamiento asignado y solamente tuvo un 40,9% (1259 pacientes de un total de 3078) de CRM sin bomba. ¹⁵ Considerando estas limitaciones, diseñamos el presente estudio con la inclusión de solo cirugías sin bomba, para estandarizar la técnica quirúrgica, y porque es el estándar de atención en nuestra institución.

Por otro lado, la evidencia proveniente de grandes estudios observacionales favoreció el uso de ambas arterias mamarias en la enfermedad de múltiples vasos, como se muestra en 6 metaanálisis. ^{16,17,18,19,20,21} El mayor de ellos comprendió 29 estudios observacionales, con un total de 89 399 pacientes. Los datos agrupados arrojaron una supervivencia a largo plazo (10 años) significativamente mayor del grupo BITA en comparación con la del grupo SITA (82,1% vs 70,5%, HR 0,78; p <0,00001). En el presente estudio realizado exclusivamente en pacientes con enfermedad del TCI observamos un beneficio similar.

La evidencia acerca de cuál es la mejor estrategia quirúrgica para tratar la enfermedad del TCI sigue siendo limitada. Se podría argumentar que no es tan diferente de la enfermedad de múltiples vasos en cuanto a su tratamiento. Aunque desde el punto de vista del cirujano podría ser cierto, desde la cardiología intervencionista es muy diferente. La cirugía trata el vaso afectado por aterosclerosis, mientras que la angioplastia percutánea trata cada lesión del vaso. En este sentido, se publicaron ECAs que compararon nuevas tecnologías empleadas en la ATC, con la cirugía de revascularización coronaria, con inclusión de cualquier estrategia quirúrgica. Estos diseños metodológicos implican aceptar que todas las técnicas quirúrgicas son igualmente beneficiosas. Pero, ¿lo son en verdad? En el presente estudio, se observó una diferencia significativa a favor de BITA respecto de SITA con respecto a la mortalidad de cualquier causa a 10 años, lo que agrega evidencia de que no todas las CRM son igualmente beneficiosas. Un subanálisis del ensayo EXCEL abordó esta cuestión analizando únicamente la rama quirúrgica. De los 905 pacientes sometidos a CRM, 688 (76,0%) recibieron SITA y 217 (24,0%) BITA. No se encontraron diferencias significativas en la supervivencia a 3 años (HR 1,36; IC95%: 0,60-3,12; p = 0,46). Probablemente este corto seguimiento fue insuficiente para exponer el beneficio del segundo conducto arterial. De hecho, en el presente estudio observamos una probabilidad de supervivencia a 3 años de seguimiento no significativamente diferente entre ambos grupos (97,0% ± 0,8% vs 94,0% ± 2,1%, p = 0,1); mientras que a 10 años de seguimiento si lo fue (79,0 % ± 3,4% vs 67,0% ± 4,9 %, p = 0,008).

Este estudio presenta varias limitaciones, la principal inherente a su diseño, y es que se trata de un estudio observacional retrospectivo comparativo en un único centro. Para mitigar el efecto de confundidores, se emplearon dos métodos estadísticos diferentes e independientes (score de propensión y regresión multivariable de Cox). A su vez, se incluyeron pacientes sometidos a CRM sin bomba únicamente lográndose así reducir el posible efecto del uso o no de bomba en el resultado. Sin embargo y a pesar de que se realizaron todos los esfuerzos para minimizar el efecto de confundidores no se puede descartar el efecto de confundidores no medidos. ²¹

En conclusión, este estudio sugiere que la revascularización miocárdica en la enfermedad del tronco de la coronaria izquierda exclusivamente con BITA en una configuración de injerto en T y una técnica sin bomba se puede realizar de manera segura podría estar asociada con una mejor supervivencia a largo plazo en comparación con la estrategia más tradicional utilizando una arteria mamaria más otro conducto.