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INTRODUCCIÓN
La enfermedad cardiovascular es el problema sanitario de mayor relevancia en los países industrializados. 1 En ese contexto, la angioplastia transluminal coronaria (ATC) es un método terapéutico seguro y eficaz. 2
La ATC programada constituye un procedimiento con muy baja probabilidad de presentar complicaciones graves en las primeras 24 horas. 3 Asociado a lo anterior, el acceso radial permite una recuperación muy rápida y evita el peligro de sangrado del sitio de punción femoral, que puede ocasionar graves complicaciones. 2
La Society for Cardiac Angiography and Interventions (SCAI), con la aprobación de la American College of Cardiology Foundation, desarrolló un consenso en 2009, que definió las características que debía reunir un paciente para que se considerara factible intervenirlo en forma ambulatoria. 4 El consenso SCAI de abril de 2016, sobre “Buenas Prácticas en el Laboratorio de Cateterismo Cardíaco” reafirmó como una práctica habitual la ATC con alta en el día. 5
En 2021, el Colegio Americano de Cardiología publicó nuevas recomendaciones que brindan un marco de referencia para el desarrollo de un programa de angioplastia con alta en el día, excluyendo de esta estrategia únicamente a los pacientes que se encuentren cursando un síndrome coronario agudo. 6
Se han publicado varios estudios de ATC por vía radial, o femoral con dispositivos de cierre percutáneo, donde pudo otorgarse el alta médica el mismo día del procedimiento con buenos resultados. 7,8,9,10
Uno reciente, multicéntrico, demostró la seguridad de la ATC ambulatoria por acceso radial, inclusive en procedimientos complejos (ATC multivaso >50%; bifurcaciones >20%). 10. En nuestro país, los estudios ACA I y ACA II publicados en el año 2009 y 2016, proponen esta práctica, en P seleccionados, con excelentes resultados. 12
En este contexto desarrollamos un estudio con el objetivo de evaluar la seguridad del alta precoz (definida como la que se efectiviza dentro de las 6 horas de efectuado el procedimiento), luego de una angioplastia coronaria realizada por vía radial en pacientes programados, de bajo a moderado riesgo,
MATERIAL Y MÉTODOS
El nuestro fue un estudio prospectivo, aleatorizado, simple ciego. Se incluyeron pacientes de 18 a 75 años candidatos para una ATC programada por acceso radial con moderado riesgo clínico y angiográfico.
Se dividió a la población en dos grupos (G): G1 o de alta precoz: el paciente se retiraba a su domicilio el mismo día de la realización del procedimiento, luego de una estancia de 6 horas en sala de recuperación; G2 o control: permanecía 3 horas en sala de recuperación, para luego internarse en la sala de Cardiología hasta la mañana del día siguiente. Los candidatos desconocían si permanecerían internados o no.
Debían proceder exclusivamente del área programática del Hospital, poseer una línea telefónica para seguimiento y la posibilidad de acceder al sistema de emergencias en un vehículo (particular, contratado o del sistema de emergencias) en menos de 40 minutos.
Los criterios de exclusión se dividieron en clínicos, angiográficos, vinculados al procedimiento y socioeconómicos.
-
Clínicos:
Edad < 18 o >75 años
Sindrome coronario agudo
Alergia al contraste iodado.
Contraindicaciones para recibir doble antiagregación, o coagulopatía
Insuficiencia Renal Crónica (creatinina >1,5 mg/dl o eGFR <60mL/min)
Insuficiencia cardíaca o enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) descompensados
Fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) < 30%
Diabetes sin control adecuado
Falta de tratamiento optimizado
-
Angiográficos
-
Vinculados al procedimiento
Inestabilidad hemodinámica
Necesidad de utilizar inhibidores de la glicoproteína IIB/ IIIA o Balón de Contrapulsación Intraórtico.
No reflow o flujo TIMI <3
Oclusión aguda
Presencia de trombo
Disección coronaria persistente
Conversión a acceso femoral
Oclusión de una rama de relevancia (> 2 mm o que genera síntomas)
Embolia distal
Arritmia ventricular o auricular nueva persistente
-
Socioeconómicos
El punto final primario (PFP) del estudio fue muerte o necesidad de re-hospitalización dentro de las 24 h de realizado el procedimiento. El punto final secundario combinado (PFSC) fue un compuesto de admisión en Unidad Coronaria por cualquier causa, necesidad de re intervención coronaria y/o cualquier evento vascular o no vascular que condujera a una intervención correctiva luego de la ATC.
En cada etapa del estudio, el paciente fue evaluado por un grupo de cardiólogos intervencionistas, denominado grupo de evaluación (GE), que incluyó al/los vinculados directamente con el procedimiento y el hemodinamista de guardia.
El estudio se desarrolló en escenarios sucesivos:
a) Escenario 1: consultorio de Hemodinamia
Se realizaron las evaluaciones estándar para cualquier procedimiento: del cuadro clínico y de la necesidad de realización de la angioplastia, enfermedades asociadas, estudios complementarios y de laboratorio, que incluyen hemograma, química con función renal y coagulograma. Para ello se utilizó el check list homologado por el SCAI en el año 2016, traducido al castellano (anexo 1). A todos los pacientes se les realizó un Doppler radial ciego pre-procedimiento. Luego se determinó si presentaban criterios de exclusión para el programa. En caso de no ser así, se proponía el ingreso al estudio y se firmaba un Consentimiento Informado general y otro específico del estudio, aprobado por el Comité de Docencia e Investigación y el Comité de Ética de nuestra Institución. Se iniciaba en ese momento la doble antiagregación.
b) Escenario 2: unidad de Hemodinamia
Entre las 8-9 AM, previamente a la realización de la ATC, el paciente era reevaluado por el GE; se confirmaba que el paciente hubiera recibido doble antiagregación. Se realizaba un electrocardiograma y se extraía una muestra de sangre para análisis de troponina basal. Se calculó el riesgo de Nefropatía por contraste, complicaciones hemorrágicas y muerte según el score SCAI randomización 1:1 utilizando un programa de aleatorización simple (OxMaR®). El paciente y el cardiólogo intervencionista a cargo del procedimiento desconocían en ese momento el resultado de la randomización.
En el caso de asignación a G1 se continuaba con la ATC. En el caso de G2, se comprobaba la disponibilidad de cama de internación para tomar esa conducta. De no disponerse de la misma, se suspendía el procedimiento hasta un máximo de tres oportunidades. En la tercera oportunidad se debía entrecruzar a G1 por protocolo.
El paciente ingresaba a la sala de Hemodinamia para la realización de la ATC por acceso radial según técnica. De presentarse alguna de las complicaciones listada dentro de los criterios de exclusión vinculados al procedimiento, el paciente era excluido del estudio. De no ser así, se daba por finalizada la ATC. Se procedía al retiro del introductor radial y vendaje compresivo. Se descartaba la presencia de complicaciones a nivel del sitio de punción.
c) Escenario 3: recuperación
El paciente ingresaba a la sala de recuperación, se verificaban los signos vitales y se realizaba un interrogatorio dirigido a la presencia de síntomas de isquemia y complicaciones vinculadas al procedimiento. Se realizaba un ECG para descartar cambios isquémicos agudos. Se lo autorizaba a deambular a las dos horas junto a un acompañante. Completadas 3 horas de permanencia en sala de recuperación, se procedía a una reevaluación por el GE. En caso de evolucionar favorablemente, los pacientes del G1 permanecían en el área hasta el alta (6 h).
El G2 era referido a la sala de cardiología para el control habitual. Se realizaban los mismos procedimientos y se registraban las mismas variables que en el G1. Recibía los cuidados habituales post-ATC. Se daba de alta a las 24 h de realizada la misma.
Respecto del seguimiento, se realizaba control telefónico nocturno y a la mañana siguiente del procedimiento. También control presencial el primer día hábil 48-72 h luego del procedimiento, con laboratorio de control. Se continuaba con control telefónico al mes, 6 y 12 meses.
RESULTADOS
Se randomizaron 80 P. Las características basales se describen en la Tabla 1. Seis P (7,5%) presentaron criterios de exclusión durante el procedimiento, 3 en el G1 (1 conversión a femoral, 1 disección persistente, 1 oclusión de rama) y 3 en el G2 (2 por oclusión de rama, 1 dolor persistente) y cursaron internación en Unidad Coronaria luego de la ATC. Todos fueron dados de alta en 24 h.
Tabla 1 Características basales de la población
| Variables | G1 (n = 43) | G2 (n = 37) | p |
|---|---|---|---|
| Edad, años (media ± DE) | 65±8 | 64 ±10 | ns |
| Género femenino | 21% | 16% | ns |
| HTA | 81,4% | 86,5% | ns |
| DBT | 34,9% | 40,5% | ns |
| DLP | 58,1% | 45,9% | ns |
| TBQ | 34,9% | 24,3% | ns |
| Infarto previo | 46,5% | 56,8% | ns |
| ACV | 2,3% | 2,7% | ns |
| FEVI deprimida | 45,5% | 66,7% | ns |
HTA: hipertensión arterial, DBT: diabetes, DLP: dislipidemia, TBQ: tabaquismo, ACV: accidente cerebrovascular, FEVI: fracción de eyección ventricular izquierda
No se detectaron eventos cardiovasculares mayores o muerte en el seguimiento al mes y a los seis meses en ninguno de los dos grupos. Al año de seguimiento se detectó angina en 5% (4 P en el G1, ninguno en el G2), con 3,75% de reestenosis intra stent (3 P en el G1, ninguno en el G2).
La mayoría de los pacientes (61, el 76%) fueron testeados con troponina ultrasensible (TUS) y el resto con Troponina I. Se detectó elevación de la troponina en un 25% de los casos (n = 20, 15 de ellos testeados con TUS). En 4 casos se trató de P excluidos por complicaciones durante la ATC, tres de ellos, por oclusión de rama lateral; en los restantes 16 la elevación no tuvo repercusiones clínicas ni influencia en la evolución.
DISCUSION
La sistemática de internación post ATC por al menos 24 h en muchos casos limita la posibilidad de realizar el procedimiento, con el consiguiente retraso en la resolución de la problemática del paciente.
En el análisis de nuestra experiencia previa, pudimos observar que, en un grupo de pacientes no seleccionados, la frecuencia de eventos no deseados fue baja. Cabe destacar que más de un 90% de los mismos no requirieron más de un día de internación.
Al excluir aquellos sujetos catalogados como “angioplastias coronarias de alto riesgo” en base al criterio de selección determinado por el consenso SCAI, más de un tercio de la muestra cumplía criterios de ATC programadas de bajo o moderado riesgo. 2,4 En este grupo de pacientes, la mortalidad fue nula, sin complicaciones hemorrágicas mayores ni nefropatía inducida por contraste.
Como argumento adicional, la pandemia COVID 19 expone a los pacientes cardiovasculares a un doble riesgo: el propio de su enfermedad, y el asociado al aumento de la probabilidad de contagio durante la internación. La postergación de procedimientos en el contexto de la pandemia ya ha demostrado aumentar la mortalidad cardiovascular. 13
Tabla 2 Resultados. PFP: punto final primario. PFS: punto final secundario. E. Troponina: elevación de troponina. SFC: suspensión por falta de cama. MACE: muerte y eventos cardiovasculares mayores. RIS: reestenosis intra stent
| Global | G1 | G2 | P | |
|---|---|---|---|---|
| PFP | 0 | 0 | 0 | - |
| PFS | 0 | 0 | 0 | - |
| E. Troponina | 25% | 20,9% | 29,7% | ns |
| SFC | 11,2% | 0 | 24,2% | - |
| MACE 30 días | 0 | 0 | 0 | - |
| MACE 6 meses | 0 | 0 | 0 | - |
| MACE 12 meses | 5% | 9,3% | 0 | ns |
| RIS | 5% | 6,97% | 0 | ns |
La sistemática de atención de estos pacientes debe ser cuidadosamente respetada, ya que consideramos que la clave para aplicar un programa de angioplastia coronaria con alta en el mismo día radica en asegurar la seguridad del paciente.
Limitaciones
Pese a que, a diferencia de otras experiencias realizadas en nuestro país, se optó por llevar adelante un estudio randomizado, el bajo número de pacientes incluidos, y la baja tasa de eventos detectados en esta población, impide obtener conclusiones definitivas. Sin embargo, el diseño seleccionado impidió que el médico operador tomara la decisión de incluir al paciente en el grupo de alta en el día según elementos subjetivos, y permitió que se establecieran criterios duros de seguridad y seguimiento. Estudios con mayor número de pacientes quizás puedan contribuir a modificar el paradigma del manejo post procedimiento en estos casos.
CONCLUSIONES
En una población de pacientes entre 55 y 75 años, en su mayoría de género masculino, con alta prevalencia de infarto de miocardio previo, y depresión de la función ventricular leve a moderada, pudo realizarse una angioplastia programada por acceso radial con alta en 6 horas, con un adecuado margen de seguridad.
El hecho de que en el grupo de alta en 24 h, nueve procedimientos fueron suspendidos por falta de cama de internación, reafirma la importancia de adoptar nuevas estrategias en el manejo de estos pacientes, más aún durante la pandemia COVID 19.
En un porcentaje no despreciable de casos pudo observarse elevación de troponinas, a predominio de troponina ultrasensible. Lo anterior no tuvo influencias en la evolución de los pacientes incluidos.
Por otro lado, los pacientes intervenidos en el G2 cursaron su internación en la sala general de Cardiología, y no en la Unidad Coronaria. Lo anterior constituye por sí mismo un cambio significativo en el manejo post ATC.
