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INTRODUCCIÓN
La cardiopatía isquémica continúa siendo la principal causa de muerte en el mundo. Los síndromes coronarios agudos (SCA) son parte del espectro de presentación clínica de la enfermedad coronaria. Estos pacientes constituyen una población heterogénea en la cual el pronóstico difiere según las variables clínicas y de laboratorio. 1
El SCA engloba al infarto agudo de miocardio (IAM) con y sin supradesnivel de segmento ST, con y sin onda Q y a la angina inestable (AI). 2 Mientras que el IAM con elevación del segmento ST (IAMCEST) es hoy una identidad fisiopatológica clara con estrategias de tratamiento consolidadas, las AI y los infartos sin elevación del ST (IAMSEST) se han agrupado bajo diferentes denominaciones y actualmente se definen como SCASEST. 3
Basados en la información de los registros últimos de SCA en nuestro país suponemos que la cantidad de SCASEST es notablemente mayor que la de los SCACEST. Gagliardi y col. publicaron el registro EPI-Cardio en el cual detectaron 2855 pacientes con SCACEST (37,96%) y 4667 SCASEST (62,04%). 4 El recientemente publicado estudio EPICOR muestra el 40,64% con SCACEST y el resto con SCASEST. 5 Los dos registros referidos fueron realizados en redes con centros de distinto origen como públicos, privados y universitarios. Si a partir de los datos de un registro poblacional se estimó una cantidad de 31 425 en la Argentina, es muy probable que por año se hospitalice un número claramente mayor de SCASEST. 6
Como respuesta a la necesidad de ajustar el tratamiento en función del riesgo individual de desenlaces cardiovasculares adversos, se han desarrollado sistemas de pronóstico como las escalas Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE, su sigla en inglés). 7,8,9 La alta prevalencia de los factores de riesgo coronario y el envejecimiento de la población mundial son dos aspectos por los cuales la mortalidad por IAM ha aumentado en los últimos años.
El conocimiento de diversos factores que se asocian con un riesgo incrementado de fallecer por IAM ha servido para la realización de diversos scores o escalas para la estratificación de riesgo de estos pacientes. 10
Por lo expuesto, y con el objetivo de conocer la realidad actual en cuanto al abordaje de SCASEST en una pequeña UCO en crecimiento (10 camas) del hospital de mayor complejidad de la ciudad de Neuquén, el HPN, desarrollamos el presente estudio epidemiológico, en el cual se obtuvieron datos de los pacientes hospitalizados por un período de 2 años y la correspondiente estratificación del riesgo de muerte en estos pacientes.
Consideramos de suma importancia obtener datos que permitan evaluar la casuística local para determinar mejores formas de trabajo, así como para la autoevaluación de los equipos de salud que se desempeñan en esta función y servir de parámetro a otras instituciones en la misma situación.
MATERIAL Y MÉTODOS
El presente fue un estudio observacional, retrospectivo, longitudinal y unicéntrico que se llevó a cabo sobre pacientes hospitalizados en la UCO del HPN durante el período entre 1 de enero de 2017 y 31 de diciembre de 2019. Fue realizado por un grupo de investigación integrado por el Servicio de Clínica Médica y Cardiología del HPN.
Como dato a destacar, los pacientes incluidos fueron hospitalizados en una UCO pequeña, con un servicio de Hemodinamia en pleno desarrollo. Se utilizaron datos recabados de las epicrisis que se completaron con información obtenida de las historias clínicas.
A los 6 meses del egreso hospitalario de los pacientes, se realizó un nuevo contacto, por llamada telefónica o a través del seguimiento en consultas ambulatorias, para corroborar datos sobre la mortalidad posterior al evento.
Los criterios de inclusión fueron:
Pacientes que ingresaron a la UCO en el período de tiempo comprendido entre enero de 2017 y diciembre de 2019 y que cumplieron con los criterios diagnósticos de SCASEST: dolor precordial en las últimas 48 horas, asociado a niveles de la troponina ultrasensible T-Us por encima del percentil 99, o cambios electrocardiográficos de isquemia, definidos como inversión de la onda T, infradesnivel del ST mayor a 1 mm o elevación transitoria (menor a 20 minutos) del ST al egreso.
Fueron excluidos:
Pacientes con diagnóstico de AI por clínica que requirieron internación, pero con troponinas en ventana negativas.
Pacientes con diagnóstico de síndrome coronario agudo con electrocardiograma compatible con SCACEST.
Alta voluntaria del paciente.
Los factores de riesgo cardiovascular y antecedentes clínicos de relevancia se obtuvieron mediante la anamnesis al momento del ingreso hospitalario. Se evaluaron antecedentes de HTA, DM, dislipidemia, tabaquismo (activo o pasivo; actual o pasado), etilismo, antecedentes médicos relevantes y antecedentes cardiovasculares.
Fueron consideradas las siguientes variables:
Frecuencia cardíaca al ingreso
Tensión arterial al ingreso
Creatininemia al ingreso
Clasificación Killip y Kimball al momento del ingreso
ECG con signos isquémicos agudos: presencia de alteraciones electrocardiográficas sugerentes de isquemia aguda durante el transcurso de la internación.
Ecocardiograma con signos isquémicos agudos: presencia o ausencia de signos ecocardiográficos de isquemia aguda en las evaluaciones intrahospitalarias
Terapéutica antiisquémica: necesidad de utilización de terapia antiisquémica en pacientes hospitalizados (nitritos, aspirina, betabloqueantes, antagonistas cálcicos, oxígeno).
Terapéutica vasodilatadora: necesidad de utilizar específicamente nitritos durante el período agudo del SCASEST.
Troponinas positivas: elevación de troponinas consideradas clínicamente relevantes según su punto de corte y en el contexto clínico de SCASEST.
Necesidad de cinecoronariografía (CCG) durante la internación.
Hallazgos en la CCG.
Necesidad de colocación de stent coronario.
Días totales de hospitalización en UCO.
Porcentaje de riesgo según escala de GRACE: Categoría de riesgo de mortalidad a los 6 meses del alta según GRACE.
Análisis estadístico
Los datos fueron registrados en una base de datos online en Kobotoolbox y analizados utilizando el programa estadístico SPSS, versión 21. Para la descripción de las variables cualitativas se realizó análisis de frecuencias y porcentajes. En el caso de las variables cuantitativas se calcularon media y desvío estándar. Se determinó la distribución paramétrica o no paramétrica de las variables mediante el test KolmogórovSmirnov o Shapiro Wilk.
Los resultados se expresaron en porcentajes, medias (con desvíos estándar) y medianas (con rango intercuartilo).
RESULTADOS
Entre enero de 2017 y diciembre de 2019 se registraron un total de 107 pacientes con diagnóstico de SCASEST en la UCO del HPN, con una edad promedio de 62,2 ±10,5 años (65,4% de sexo masculino). El 45,8% refirió consumo de tabaco actual o previo y el 46,7% presentaba comorbilidades, las más prevalentes la hipertensión arterial (HTA, 69,2%) y la diabetes Mellitus (DM, 36;4%). Un 35,5% de los individuos tenían infarto previo, y 7,5% presentaban el antecedente de insuficiencia cardíaca. Más información se presenta en la Tabla 1.
Tabla 1 Características basales de la población n = 107
| Variables | Valor |
|---|---|
| Edad - años media ± DE | 62.2 ± 10.51 |
| Sexo masculino - n (%) | 70 (65,4%) |
| Tabaquismo - n (%) | 49 (45,8%) |
| Etilismo - n (%) | 2 (1,9%) |
| Comorbilidades - n (%) | 50 (46,7%) |
| DM - n (%) | 39 (36,4%) |
| HTA - n (%) | 74 (69,2%) |
| Insuficiencia cardíaca - n (%) | 8 (7,5%) |
| ERC - n (%) | 10 (9,3%) |
| Sobrepeso/Obesidad - n (%) | 30 (28%) |
| Dislipidemia - n (%) | 34 (31,8%) |
| EPOC - n (%) | 2 (1,9%) |
| IAM - n (%) | 38 (35,5%) |
| EVP - n (%) | 2 (1,9%) |
DM: Diabetes Mellitus. HTA: Hipertensión Arterial. ERC: Enfermedad Renal Crónica. EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. IAM: Infarto Agudo de Miocardio. EVP: Enfermedad Vascular Periférica.
Evolución hospitalaria
La mediana de estadía hospitalaria fue de 3 días (RIC 2-4). El 72% de los pacientes presentaron dolor anginoso típico. Prácticamente la totalidad de los individuos presentó Killip & Kimball I. Además, el 65,4% presentaron cambios electrocardiográficos con signos isquémicos agudos, siendo las alteraciones en la onda T las más frecuentes, presentes en el 38,3% de los casos. El 32,7% de los individuos mostró cambios ecocardiográficos compatibles con isquemia aguda.
El 91,6% presentó troponinas ultrasensibles positivas durante el cuadro agudo, siendo diagnosticados como IAMSEST; el 85% de los pacientes recibió terapia antiisquémica, el 35,5% requirió tratamiento específico con vasodilatadores y el 70,1% tuvo necesidad de CCG durante la internación; solo un 22,4% requirió de la colocación de un stent coronario. (Tabla 2)
Tabla 2 Características del evento de SCASEST
| Característica del evento | Valor |
|---|---|
| Tiempo de estadía hospitalaria en días (mediana y RIC) | 3 (2-4) |
| Dolor anginoso típico, n (%) | 77 (72%) |
| Frecuencia cardíaca - lpm, media ± DE | 74,7 ± 15,7 |
| TAS - mm de Hg ±DE | 140,0 ± 26,7 |
| Creatininemia - mg/dl ± DE | 1,2 ± 0,9 |
| Killip & Kimball I, n (%) | 106 (99,1%) |
| ECG con signos isquémicos agudos n (%) | 70 (65,4%) |
| Alteración electrocardiográfica, n (%) | |
| Alteraciones de la onda T | 41 (38,3%) |
| Infradesnivel del ST | 19 (17,8%) |
| Infradesnivel del ST + alteración de la onda T | 6 (5,6%) |
| Onda Q | 3 (2,8%) |
| Ecocardiograma con signos isquémicos agudos | 35 (32,7%) |
| Terapéutica antiisquémica, n (%) | 91 (85%) |
| Terapéutica vasodilatadora, n (%) | 38 (35,5%) |
| Necesidad de CCG, n (%) | 75 (70,1%) |
| Positividad de T-ustroponinas n (%) | 98 (91,6%) |
| Necesidad de stent coronario n (%) | 24 (22,4%) |
TAS: Tensión Arterial Sistólica. DE: desviación estándar. ECG: Electrocardiograma. CCG: cinecoronariografía. T-us: troponina ultrasensible
La arteria más frecuentemente involucrada fue la descendente anterior, en el 12% de los pacientes (37,3% de las lesiones encontradas)
Si consideramos la probabilidad de MIH de los pacientes incluidos, sólo el 12,1% tenían alto riesgo de mortalidad estimada por el score GRACE (mayor al 3%). El puntaje de GRACE promedio fue de 133,8 ±52,1. Pese a ello, ninguno de los pacientes falleció durante la internación. El resto de las categorías de riesgo se encuentran en la Tabla 3.
Tabla 3 Estratificación del riesgo de MIH
| Categoría de riesgo GRACE Intrahospitalario | MIH (%) | Porcentaje de pacientes |
|---|---|---|
| Bajo | <1 | 39,3% |
| Intermedio | 1-3 | 48,6% |
| Alto | >3 | 12,1% |
La mortalidad a los 6 meses posteriores al egreso hospitalario fue del 12,1%.
DISCUSIÓN
El presente trabajo nos permite conocer las características de los pacientes que ingresaron y egresaron a la UCO del HPN, que consta de aproximadamente 10 camas y un servicio de hemodinamia en pleno desarrollo. También posibilita apreciar los múltiples espectros de presentación del SCASEST y analizar las estrategias diagnósticas y terapéuticas utilizadas. Si bien el n total de nuestro trabajo no es equiparable al de otros reportes, consideramos que no es despreciable respecto al número de camas que dispone nuestro centro.
Al comparar con el estudio de Costabel y col., la edad promedio de ocurrencia de este tipo de eventos coincidió con el promedio de 62 años, así como su presentación más frecuente en el sexo masculino, en el 70% de los individuos. 11 Este dato es similar al de otros trabajos de la literatura. Respecto de las comorbilidades, también hubo datos similares en cuanto a la prevalencia de DM e IAM previos, cercanas al 30%. En nuestra población prevaleció el antecedente de HTA, casi un 70%, como en el trabajo de Mauro y col. 12 La prevalencia de tabaquismo también fue similar a la de este último.
La estadía hospitalaria de este cuadro suele ser corta, siendo similar nuestra casuística a otras reportadas con un tiempo de estadía de 3 días. La casi totalidad de nuestros pacientes se encontraban en Killip & Kimball I, como en otros reportes.
En relación al trabajo de Mauro y col., las alteraciones electrocardiográficas en nuestros pacientes fueron más prevalentes (65,4% vs 46%), siendo también las alteraciones de la onda T las más frecuentes en ambos estudios, 38,3% vs 25%. 12 Respecto a la positividad de las T-Us obtuvimos un alto porcentaje en referencia al trabajo de referencia citado (91,6% vs 65%) aunque podría haber discrepancias en el punto de corte y metodología.
Al analizar la necesidad de CCG, en nuestro centro se practicaron un menor número en relación al reportado por Costabel y col. (70% vs 87%), quizá por diferencias en criterios de los equipos. Lamentablemente no contamos con el dato del tiempo hasta la realización de la CCG. La mortalidad a los 6 meses fue mayor en nuestro caso (12,1% vs 5,7%), y esto podría deberse al gran número de comorbilidades presentado por nuestros pacientes y que un importante porcentaje, cercano al 35%, tenía compromiso de la arteria descendente anterior.
La necesidad de colocación de stent coronario (22.4%) fue mucho menor a la reportada en el trabajo de referencia previo (79.6%) y en otros registros nacionales e internacionales en los que esta es cercana al 100%. No contamos con el registro sobre los tipos de stent coronarios utilizados en nuestro centro.
La media del puntaje GRACE que aportó el trabajo de Garmendia y col. fue 133,8 ± 52,1, mientras que nuestros datos aportan una media menor de 112,5 ± 23,8, quizá justificado por tratarse la primera de una población con más comorbilidades. 13
CONCLUSIONES
Nuestro registro aporta datos de que no difieren considerablemente de centros con UCO de mayor complejidad y de las estadísticas que aportan estudios con mayor caudal de pacientes. Estos datos permiten identificar que, independientemente del centro, las características más prevalentes de los pacientes con SCASEST, así como también la presentación clínica y el riesgo de MIH continúan siendo similares. El presente registro es de suma utilidad para complementar las bases de datos de estudios multicéntricos como los aquí citados, para que la información se acerque más a la población real.
