El síndrome del opérculo torácico es un conjunto de trastornos clínicos atribuibles a la compresión de las estructuras neurovasculares que pasan desde la base del cuello al miembro superior en su salida torácica. El compromiso arterial en el síndrome de opérculo torácico es infrecuente pero grave por el potencial riesgo de complicaciones tromboembólicas que amenaza la funcionalidad y viabilidad de la extremidad. ¹ La necrosis isquémica digital es una forma de presentación de esta patología.

Se presenta una mujer de 32 años, tabaquista severa, que comenzó hace 4 meses con claudicación intermitente de miembro superior izquierdo, asociada a parestesias en la mano. Evolucionó progresivamente con dolor en reposo y necrosis isquémica seca del tercer dedo de la mano izquierda. (Foto 1A) Fue evaluada y tratada por varias especialidades (Traumatología, Medicina Interna, Reumatología, Emergencias) y derivada a la División Cirugía Vascular. En el examen físico presentaba frialdad con palidez de antebrazo y mano izquierda; ausencia de pulsos axilar, humeral, radial y cubital con pulsos contralaterales presentes; una tumoración duro-pétrea dolorosa no pulsátil en el hueco supraclavicular izquierdo, que la radiografía de tórax reveló que era una costilla supernumeraria cervical. El eco Doppler mostró arterias subclavia, humeral, radial y cubital izquierda con flujos monofásicos post-obstructivos, de muy bajas velocidades (20 cm/seg. en la arteria subclavia) y resistencias disminuidas. La angiotomografía evidenció la presencia de costilla cervical bilateral, con fusión costal anterior con el primer arco costal dorsal solo en el lado izquierdo, asociado a trombosis de la arteria subclavia. (Foto 2A) El estudio angiográfico demostró un aneurisma trombosado de la arteria subclavia izquierda distal a la arteria vertebral, que recanalizaba por colaterales en la arteria axilar, la arteria humeral ocluida a nivel tercio distal, pero con la arteria humeral profunda permeable que recanalizaba por colaterales en las arterias cubital y radial con arco palmar incompleto. (Foto 2B) Se decidió tratamiento quirúrgico mediante resección de la costilla cervical y primera costilla torácica, escalenectomía anterior y media, exclusión del aneurisma subclavio más reconstrucción arterial con bypass subclavio-axilar con prótesis anillada de 6 mm de politetrafluoretileno (PTFE).

Fig. 1 A. Necrosis isquémica digital del tercer dedo. B. Curación de la lesión trófica post-revascularización. 

Fig. 2 A. Angiotomografía: costilla cervical bilateral, con fusión costal anterior con el primer arco costal solo del lado izquierdo. B. Angiografía: aneurisma trombosado de arteria subclavia izquierda distal a la arteria vertebral, que recanaliza por colaterales en arteria axilar. 

La paciente fue derivada a un programa de cesación de tabaco. Al año y medio de seguimiento se encuentra asintomática, con curación de la lesión trófica digital (Foto 1B) y el bypass permeable.

La isquemia del miembro superior es menos común que la del miembro inferior. ^2,3 De acuerdo con el tiempo de evolución puede ser aguda o crónica, esta última menos frecuente. El trauma vascular, la embolia y la trombosis arterial son causas de isquemia aguda, mientras que la arterioesclerosis de la arteria subclavia y el síndrome del opérculo torácico se presentan como causas de isquemia crónica de los miembros superiores. ^2,3

El síndrome del opérculo torácico es una entidad compleja que se caracteriza por la compresión extrínseca del plexo braquial y/o los vasos subclavios (vena o arteria), por la presencia de anormalidades óseas o hipertrofia de los músculos escalenos y/o subclavio. De acuerdo con qué estructuras se comprimen, tiene tres formas de presentación, la neurogénica (95%), la venosa y la arterial. El síndrome del opérculo torácico arterial se caracteriza por una enfermedad de la arteria subclavia en el marco de factores anatómicos desencadenantes que producen compresión, más comúnmente por anomalías óseas como una costilla cervical, primera costilla hipoplásica, fractura de clavícula, costilla o callos hipertróficos de fracturas curadas. ^1,4 Es la forma menos frecuente de opérculo torácico; representa solo el 1-3% de los pacientes en las series más grande reportadas, describiéndose más comúnmente en mujeres jóvenes. ¹

Las complicaciones arteriales en el opérculo torácico representan la etapa final de una condición no diagnosticada en la que la arteria subclavia ha sido crónicamente lesionada y se desarrollan cambios en la pared, incluida la lesión de la íntima con o sin dilatación post-estenótica o aneurisma, y formación de trombos que son propensos a embolización distal, generando complicaciones graves como la isquemia de extremidad superior y el accidente cerebrovascular posterior. ^1,4,5

La isquemia unilateral de la mano o digital es una presentación clínica común en pacientes con síndrome de opérculo arterial, que puede estar acompañada por síntomas de entumecimiento, hormigueo, temperatura y sensibilidad alterada. Es importante tener en cuenta que estos hallazgos pueden verse incluso con pulsos radial y cubital palpables. Puede también haber pérdida de los pulsos cubital, radial o humeral, así como también disminución en la medición de la presión arterial en la extremidad afectada. ⁴

La isquemia “digital” atribuible a microembolización es más común en el síndrome del opérculo torácico arterial; sin embargo, esta presentación clínica sigue siendo un desafío para los médicos debido a los diagnósticos diferenciales, ya que puede presentarse en otras patologías como la vasculitis, la tromboangeitis obliterante, el síndrome de Raynaud, la intoxicación por ergotamina y la arteriosclerosis de miembro superior. ^4,6

La presencia de síntomas bilaterales favorecería la interpretación de una causa sistémica, pero no se debe descartar el síndrome del opérculo torácico arterial, porque las costillas cervicales tienden a ocurrir bilateralmente en el 50% de los casos. ⁶

Pacientes con estenosis significativa de la arteria subclavia, en ausencia de una complicación isquémica aguda, puede presentar síntomas típicos de claudicación intermitente de extremidades superiores. ⁵ Vemuri et al, reportaron un 42% de pacientes con compresión arterial crónica por opérculo torácico documentada por imágenes, pero con síntomas asociados de compresión neurogénica o incluso asintomáticos, concluyendo que la incidencia de la patología arterial por opérculo torácico esta subestimada. ^1,5 Al -Jundi et al. postulan que el antecedente de tabaquismo podría ser un factor predisponente de presentación sintomática del síndrome de opérculo torácico arterial debido al aumento del riesgo de trombosis. ⁶

Una evaluación inicial con una radiografía de tórax que incluya la columna cervical puede confirmar la presencia de las anomalías óseas; el eco Doppler permite demostrar cambios aneurismáticos o aumento de velocidades de flujo por estenosis compresiva de la arteria subclavia. ⁶ El estudio de una fuente de embolización debe incluir un ecocardiograma transtorácico, así como una angiotomografia del cayado aórtico y de miembros superiores, la modalidad más fácil y rápidamente disponible que proporciona detalles anatómicos de la presencia de una anormalidad ósea, y de una dilatación post-estenótica de la arteria subclavia. ⁴ Sin embargo, la angiografía sigue siendo más sensible para evaluar el grado de compromiso de la arteria subclavia, los lechos vasculares distales y el nivel de embolización con fines de planificación del tratamiento. ^4,6 También permite en los pacientes asintomáticos confirmar la compresión extrínseca de la arteria subclavia en etapas tempranas cuando aún no existen lesiones de la pared arterial, realizando el estudio durante maniobras de hiperextensión del miembro superior.

El tratamiento del síndrome de opérculo torácico con compromiso arterial consiste en la descompresión quirúrgica, que incluye la escalenectomía anterior y media con resección ósea (resección de costilla cervical y/o primera costilla u otra anormalidad ósea) sumada a la reconstrucción vascular según el grado de compromiso de la arteria subclavia (estenosis/aneurisma) y la presencia o no de embolia distal. La revascularización del miembro superior se realiza mediante un bypass con vena safena o prótesis de PTFE anillada, asociado a embolectomía distal para tratar la complicación embólica. ^1,4

En resumen, el síndrome de opérculo torácico es una causa infrecuente de isquemia arterial en el miembro superior que debe sospecharse en pacientes jóvenes; está indicado el tratamiento quirúrgico precoz (cirugía descompresiva del opérculo más reconstrucción arterial) para el lograr el salvataje del miembro y evitar las secuelas funcionales.