INTRODUCCIÓN

La utilidad del estudio de resonancia magnética cardíaca (RMC) ha crecido ampliamente en los últimos años, y hoy en día forma parte de los estudios de rutina de numerosas patologías cardiovasculares con un impacto creciente en la toma de decisiones clínicas. ^1,2 Las guías actuales para el manejo de pacientes con insuficiencia cardíaca aguda y crónica sugieren su utilización en aquellos pacientes con inadecuada ventana acústica (recomendación IC), frente a la sospecha de miocardiopatías infiltrativas (IC) y para distinguir origen isquémico o no isquémico de las miocardiopatías dilatadas (IIA).^3,4 Asimismo se considera el estándar de oro para la estimación de volúmenes y función ventricular y gracias a su capacidad de caracterizar el miocardio aporta información trascendental sobre la etiología y el pronóstico de las distintas miocardiopatías. ⁵

En los últimos años han sido publicados diversos registros internacionales que permitieron conocer las distintas indicaciones, calidad e impacto clínico de los estudios de RMN cardíaca en Europa y Estados Unidos, pero no disponemos de estos datos en países en vías de desarrollo. ^6,7

Conocer el estado actual de la RMN cardíaca en las distintas instituciones de nuestro país resulta fundamental a la hora de desarrollar protocolos estandarizados y seguros, futuros proyectos de investigación y planificación de recursos.

Por esta razón consideramos necesaria la creación de un registro nacional de RMN cardíaca, que nos brinde información sobre los distintos protocolos utilizados, complicaciones, indicaciones e impacto clínico en distintos centros a nivel nacional. Con este fundamento, desde la Sociedad Argentina de Cardiología se llevó a cabo el Registro Nacional Argentino de Resonancia Cardíaca (RENAREC).

MATERIAL Y MÉTODOS

Se diseñó un registro prospectivo invitando a todos los profesionales y centros del país desde el consejo de Tomografía computada y Resonancia magnética cardíaca de la Sociedad Argentina de Cardiología. Se registraron pacientes consecutivos que concurrieran a cualquiera de los centros que aceptaron participar y fueran aprobados por el comité ejecutivo del registro, y prestaran consentimiento. El protocolo del estudio fue aprobado por el comité de ética de la Sociedad Argentina de Cardiología y anotado en el registro centralizado de proyectos de investigación de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires.

Se relevaron los datos de interés y los mismos fueron enviados por plataforma digital a un core central de análisis junto con el consentimiento informado. Cada médico que realizó la RMC fue el encargado de llenar los formularios de cada estudio. Las variables relevadas fueron: datos demográficos, indicación del estudio, tipo de resonador utilizado, secuencias utilizadas, complicaciones del estudio, diagnósticos a los que se arribó e implicaciones sobre el tratamiento del paciente.

RESULTADOS

Entre agosto de 2018 y enero de 2020 se incluyeron un total de 1131 estudios en 34 centros participantes distribuidos en 10 provincias de la República Argentina. La Figura 1 resume la distribución geográfica de los centros participantes del registro. El 50% correspondieron al área metropolitana de Buenos Aires (10 centros en Ciudad Autónoma de Buenos Aires y 7 centros en el Gran Buenos Aires). Por otra parte, se registraron 3 centros en la provincia de Tucumán, 2 en Santa Fe, 1 en las provincias de Neuquén, Rio Negro, Córdoba, Chubut, Corrientes y Catamarca. Los centros involucrados, en su gran mayoría fueron del ámbito privado (85%), y en contaban con solo un equipo de resonancia cardíaca el 74%.

Fig. 1 Representación geográfica de los centros participantes. Se incluyeron 34 centros a lo largo de 10 provincias de la República Argentina 

Con respecto al tipo de instituciones, el 59% fueron centros con internación y el 41% restante centros ambulatorios de diagnóstico. Los equipos utilizados fueron en el 97,3% de los casos de 1,5 Tesla y en los restantes de 3 Tesla.

La edad media de los pacientes incluidos fue de 54 ± 18 años y un 61% fueron de sexo masculino. Los motivos de solicitud principal del estudio más frecuentes fueron miocardiopatía hipertrófica (13,9%), arritmia ventricular (12,3%), miocardiopatía dilatada (9%), deterioro de la función sistólica de ventrículo izquierdo (7,3%), cardiopatías congénitas (5,6%), valvulopatías (5,2%) y otros. (Tabla 1 y Figura 2).

Fig. 2 Principales indicaciones del estudio de RMC 

El estudio de RMC se pudo completar en el 98% de los casos, y se registraron eventos adversos sólo en el 0,3% de los casos: un paciente presentó disnea por dipiridamol y dos pacientes presentaron efectos adversos en relación a la administración de gadolinio, uno de ellos con alergia menor (rash) y el otro shock anafiláctico.

Respecto a la calidad del estudio, se han reportado en el 91,8% de los casos buena calidad de las imágenes obtenidas, y solo 0,2% de los estudios se consideraron no informables. Los principales motivos de la mala calidad de imagen fueron la presencia de arritmia (54,4%) y dificultad en sostener las apneas (42,3%). La gran mayoría de los estudios (82%) se realizaron con un tiempo de adquisición entre 30-60 minutos y solo en el 10,1% de los casos la adquisición se realizó en más de 60 minutos. (Tabla 2)

Las secuencias utilizadas variaron según el motivo del estudio siendo las más frecuentes las secuencias de cine (98,5%) y realce tardío de gadolinio (89,3%) y las menos frecuentes la perfusión bajo apremio farmacológico (5%) y las secuencias de tagging (4,4%).

De los estudios realizados, 31,2% fueron informados normales; las patologías más prevalentes en los diagnósticos principales fueron miocardiopatía dilatada no isquémica: 14,7%, miocardiopatía isquémico-necrótica: 11,6%, miocardiopatía hipertrófica: 8,9% y valvulopatías: 5,8%. (Tabla 2) El estudio sirvió para confirmar el diagnóstico de sospecha en un 23,6%, no se logró confirmar el mismo en el 70%, y se desconoce en el 6,4% debido a la ambigüedad del diagnóstico en su solicitud. Por su parte, la RMC generó un diagnóstico relevante no sospechado en el 48,7% de los casos. No obstante, en el 75,7% de ellos no se contó con la información sobre si el resultado de la RMN generó cambios en la conducta terapéutica. En aquellos casos donde sí se contó con dicha información (24,3%, n = 275), las implicancias terapéuticas más frecuentes fueron que motivó el alta hospitalaria (31,6%), provocó un cambio en la medicación (28,1%), motivó un seguimiento cercano (18,9%) y evitó un procedimiento invasivo (12,7%).

DISCUSIÓN

Este es el primer registro que muestra los resultados de los estudios de RMC realizados en distintos centros de la República Argentina representando esta práctica en nuestro país. En primer lugar, se resalta el grado de representación a nivel nacional ya que participaron distintos centros a lo largo de 10 provincias del país. La gran mayoría de ellos fueron centros privados (85%), lo que podría interferir con el acceso a este estudio de alta complejidad para aquellos pacientes que no poseen cobertura social y son atendidos en centros de salud pública. También resulta interesante el hecho de que el 41% de los centros que participaron eran exclusivamente de diagnóstico ambulatorio. Casi la totalidad de los equipos utilizados fueron de 1,5 Tesla (97,3%) acorde a lo observado en otros registros internacionales ^6,7 La totalidad de los estudios fueron realizados por especialistas en cardiología, pero ese dato no parece representativo ya que existe el sesgo por tratarse de un estudio impulsado y llevado a cabo por la Sociedad Argentina de Cardiología.

Los principales motivos de solicitud de la RMC fueron las miocardiopatías y la arritmia ventricular, y fue infrecuente la búsqueda de isquemia (4,9%) mediante el estudio de RMC con apremio y técnica de perfusión. Al comparar estos hallazgos con otros registros internacionales se encuentra la principal diferencia en este punto, ya que la búsqueda de isquemia fue la primera indicación de RMC en el EuroCMR registry (n=27 781) y la segunda en el Global SCMR registry (n=62 456). ^5,6 (Figura 3) En las últimas guías de manejo de dolor torácico, el apremio con RMC para búsqueda de isquemia se encuentra con el mismo nivel de recomendación que el ecocardiograma stress, tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT) y tomografía por emisión de positrones (PET) para pacientes de riesgo isquémico intermedio y sin lesiones coronarias conocidas en el escenario agudo (recomendación IB), y para pacientes con dolor crónico de riesgo intermedio-alto sin lesiones coronarias conocidas, tanto para diagnóstico de enfermedad coronaria como para la estratificación del riesgo de eventos cardiovasculares mayores (recomendación IB). ⁸ Teniendo en cuenta que la RMC con dobutamina ha demostrado tener mayor exactitud diagnóstica que el ecoestrés con dobutamina, y ser un procedimiento seguro, creemos que los costos y la imposibilidad de realizar el apremio con ejercicio son la principales limitantes para solicitarla. ^9,10,11,12 Es de esperar el crecimiento de este método para búsqueda de isquemia en los próximos años.

Fig. 3 Comparación entre indicaciones de RMC de RENAREC y los registros EuroCMR y SCMR.^5,6  

Las complicaciones asociadas al estudio de RMC fueron realmente infrecuentes (0,3%) y solo un paciente (0,08%) presentó un efecto adverso grave asociado a la administración de gadolinio. Si bien en nuestro estudio no contamos con el tipo de gadolinio utilizado, estos hallazgos concuerdan con los datos de seguridad de los agentes de contraste con gadolinio observados en registros internacionales de grandes dimensiones. ^{13,14,15,16,17,18}

En la mayoría de los casos, los médicos que realizaron el estudio interpretaron la calidad de las imágenes como buena (91,8%) y sólo en el 0,2% no se logró informar el estudio debido a la mala calidad en la adquisición. Las dos principales causas fueron la presencia marcada de arritmia y la imposibilidad de apnea. Nuevas tecnologías en las secuencias y nuevos protocolos deberían ir en el sentido de la resolución de esta problemática. Por otro lado, la mayor parte de los estudios demandó un tiempo de adquisición entre 30-60 minutos. La guía actual de protocolos de adquisición de RMC publicada apenas unos meses después del cierre de este registro incluye protocolos de adquisición rápidos para seguimiento en determinados escenarios clínicos como MCP hipertensiva o hipertrófica, viabilidad y cardiotoxicidad.^19,20 Sin duda la incorporación de este tipo de protocolos a la práctica clínica va a disminuir los tiempos de adquisición en los próximos años.

La RMC arrojó un diagnóstico nuevo no sospechado en casi la mitad de los estudios (48,7%). Dada la gran cantidad de estudios realizados en centros de diagnóstico ambulatorio resulta lógico entender que en más del 75% de los casos no contamos con información sobre el impacto clínico que tuvo el resultado del estudio de RMC. Sin embargo, es muy interesante resaltar los datos de aquellos estudios que sí se pudieron relevar (24,3%, n=275). El principal cambio terapéutico de la RMC fue que motivó el alta hospitalaria en un 31,6% de los casos, generó un cambio en la medicación en el 28,1% y motivó un seguimiento cercano en el 18,9%. También es destacable que la RMC evitó un procedimiento invasivo en el 12,7% de los casos. Estos datos se asemejan al EuroCMR Registry principalmente en lo que respecta al cambio de medicación observado en dicho registro (25%). Una de las principales diferencias la encontramos en que la RMC motivó un procedimiento invasivo en el 16% de los casos en el registro europeo, mientras que solo lo hizo en el 4% de nuestros estudios, diferencia que probablemente se explique por la elevada indicación de la RMC para la búsqueda de isquemia en Europa.^6,7

CONCLUSIONES

La RMC es un estudio difundido a nivel nacional en la República Argentina principalmente en medios de salud privados. Es una técnica segura con un número muy bajo de complicaciones. La principal indicación fue el estudio de miocardiopatías y arritmia ventricular y en cerca de la mitad de los casos arrojó un diagnóstico nuevo no sospechado. Se requieren de otros estudios en el futuro para evaluar las implicancias clínicas y terapéuticas.