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INTRODUCCIÓN
El infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) constituye una importante problemática para la salud pública. 1,2,3 Dado que un porcentaje significativo de las muertes vinculadas al IAMCEST podría atribuirse a aspectos relativos a la calidad de la atención médica, 4 se ha sugerido que la instrumentación de un “código infarto”, acompañado de una mayor capacitación y del apoyo del diagnóstico mediante una red de telemedicina podría mejorar significativamente los tiempos y calidad de la atención. 4,5
Otro aspecto clave vinculado a la evolución de los pacientes que cursan un IAMCEST es el tiempo transcurrido entre la ocurrencia del evento coronario y la instauración de la terapia de reperfusión. 6 Si bien la angioplastia coronaria se asocia a un mejor pronóstico en relación a la trombolisis cuando se realiza de manera precoz, pocos hospitales cuentan con la posibilidad de realizarla en el contexto del servicio de emergencia, 7 por lo que los tiempos puerta-balón en la práctica diaria suelen ser mayores que los reportados en los ensayos clínicos, y muchos pacientes deben ser transferidos a centros de mayor complejidad para recibir esta intervención, con la consiguiente demora en la reperfusión. 7,8 Se ha reportado que, en nuestro país, el principal factor responsable del retraso del procedimiento es la demora en el tiempo puerta-balón. 9
La provincia de La Pampa es la segunda jurisdicción con menor densidad poblacional de la Argentina, con 2,2 habitantes/km2; el 42% de las personas vive en localidades con menos de 10 000 habitantes. 10 Debido a estas particularidades, un porcentaje amplio de la población se encuentra alejada de los centros médicos de mayor complejidad. A fin de reducir el impacto de esta situación, en el mes de agosto de 2018 se comenzó a implementar el programa Cardio 365: Código Infarto, una estrategia de descentralización de la atención médica cardiológica basada en la telemedicina. Brevemente, este programa consiste en la protocolización de la atención de los pacientes que cursan un síndrome coronario agudo (SCA) en las diferentes localidades de la provincia, con asistencia remota las 24 horas del día por parte de cardiólogos de los centros de referencia, que incluye tanto la asistencia diagnóstica (mediante la evaluación remota de los trazados electrocardiográficos) como la coordinación de las medidas terapéuticas a implementar. Entre éstas, se incluye la posibilidad de administrar trombolíticos (estreptoquinasa) a nivel local asistido de manera remota (previa capacitación del personal tratante), así como la activación del laboratorio de cateterismo (a fin de que la angioplastia pueda desarrollarse sin demoras innecesarias al momento del arribo al centro de referencia).
El objetivo del presente trabajo es evaluar los tiempos de reperfusión en pacientes con diagnóstico de IAMCEST participantes del programa Cardio 365 en la provincia de La Pampa durante el período transcurrido entre agosto de 2018 y diciembre de 2021.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se trata de un estudio retrospectivo, observacional, descriptivo, basado en el registro consecutivo de pacientes participantes del programa Cardio 365 con diagnóstico de SCACEST en la provincia de La Pampa.
Evaluación de los tiempos de reperfusión
Como parte de la evaluación interna del programa Cardio 365, el equipo de cardiología registró de manera consecutiva y anónima en una planilla prediseñada, la localidad de origen, el motivo de consulta, diagnóstico definitivo, tiempo de inicio de síntomas, tiempo del primer contacto médico y tiempo de inicio de la terapia de reperfusión. El listado de los centros de salud intervinientes se detalla en el Apéndice I. A los fines del presente estudio, se rastrearon todos los casos registrados entre el 1 de agosto de 2018 y 31 de diciembre de 2021 con diagnóstico de IAMCEST y con información completa respecto a los tiempos de intervención.
Sobre la base de los tiempos registrados, se calcularon las siguientes variables relacionadas a las demoras en la implementación de la terapia de reperfusión:
Tiempo dolor-consulta: tiempo transcurrido entre el inicio de los síntomas sugestivos de isquemia coronaria y el primer contacto médico.
Tiempo a la reperfusión: tiempo transcurrido desde el primer contacto médico y el inicio del tratamiento de reperfusión.
Tiempo puerta-aguja: Intervalo de tiempo desde el primer contacto médico y el comienzo de la infusión de trombolíticos.
Tiempo puerta-balón: Intervalo de tiempo desde el primer contacto médico y el insuflado del balón en la sala de Hemodinamia.
Retraso relativo en la implementación de la angioplastia primaria: Diferencia entre la mediana de tiempo puertabalón reportada en los pacientes sometidos a angioplastia primaria y la mediana tiempo-aguja en quienes recibieron trombolisis como primera intervención.
Tiempo ventana: tiempo transcurrido entre el inicio de los síntomas hasta el comienzo de la infusión (en caso de administrarse trombolíticos) o hasta el insuflado del balón (en caso de realizarse angioplastia).
Tiempo estimado de traslado al centro de mayor complejidad
A fin de obtener una medida del tiempo mínimo requerido para acceder a un centro de mayor complejidad en función de la localidad de origen, se creó una variable teórica denominada Tiempo Estimado de traslado. Brevemente, a partir de la distancia existente (en kilómetros) entre la primera institución médica y el centro de mayor complejidad, se calculó un Tiempo de Traslado Teórico entre instituciones (mediante el uso de un software de uso público) asumiendo que el mismo se realiza a la velocidad máxima permitida, sin que medien demoras. Cabe destacar que ésta se trata de una variable construida, ya que el horario de inicio y finalización del traslado real no fue registrado de manera sistemática.
Análisis estadístico
Las variables continuas se expresan como media aritmética y desviación estándar o mediana y rango intercuartilo 25-75%, según su distribución fuera gaussiana o no. Las variables discretas se expresan como frecuencias y porcentajes. Los datos continuos sin distribución gaussiana se comparan con la prueba Rank-sum de Wilcoxon. Se aceptó como estadísticamente significativa una p <0,05. Los análisis fueron realizados con el programa estadístico GraphPad Prism version 9.1.0 for Windows (La Jolla, California).
RESULTADOS
Durante el período evaluado, 60 localidades de la provincia de La Pampa participaron del programa Cardio 365. Se registraron un total de 1975 consultas que, a criterio del médico tratante, requerían evaluación cardiológica. Tras la evaluación por parte del programa Cardio 365, sólo 464 (23,49%) requirieron derivación al centro de mayor complejidad para continuar con su evaluación y/o tratamiento. Mientras que 921 consultas realizadas fueron por sospecha de SCA, el resto fueron para evaluación de arritmias (principalmente fibrilación auricular y bloqueo aurículo-ventricular), insuficiencia cardíaca descompensada, síncope, hipertensión arterial u otras patologías de origen cardiológico.
Se identificaron un total de 240 SCA, de los cuales fueron identificados como SCACEST 88 (36,6%) y como SCA sin elevación del segmento ST 152 (63,4%).
De los 88 IAMCEST, en 72 se registraron de manera fehaciente los tiempos de reperfusión,y constituyen la base de este reporte. De estos, 44 (61,1%) recibieron como terapia de reperfusión la trombolisis, 25 (34,7%) angioplastia primaria, y 3 (4,2%) trombolisis seguida de angioplastia de rescate. De los 47 sujetos que recibieron trombolisis, sólo 5 requirieron de traslado al centro de referencia para realizar este procedimiento, mientras que 42 recibieron trombolisis en el primer nivel de atención.
Tiempos relacionados a las demoras en la implementación de la terapia de reperfusión
La tabla 1 muestra los principales tiempos vinculados a la implementación de la terapia de reperfusión.
Tabla 1 Tiempos relacionados a las demoras en la implementación de la terapia de reperfusión
| Variable | Mediana (RIC 25-75) |
|---|---|
| Tiempo Dolor-consulta (min) | 73 (41,25-120,0) |
| Tiempo puerta-aguja (min) | 24 (15-55) |
| Tiempo puerta-balón (min) | 105 (76,25-221) |
| Tiempo ventana (min) | 150 (90-194) |
| Tiempo ventana - trombolisis (min) | 135 (80-180) |
| Tiempo ventana - angioplastia (min) | 180 (120-291) |
Los datos se presentan como mediana y rango intercuartilo (RIC)
La mediana de tiempo dolor-consulta fue de 73 minutos, registrándose que el 73,6% (53/72) de los pacientes tuvieron un primer contacto médico dentro de las primeras dos horas del inicio de síntomas.
La mediana de tiempo reportada entre el primer contacto médico y el inicio de la reperfusión fue de 40 minutos, con una mediana de tiempo puertaaguja de 24 minutos para quienes recibieron trombolisis y un tiempo puerta-balón de 105 minutos en quienes recibieron angioplastia como primera intervención.
El cálculo de la diferencia de tiempo entre la mediana de tiempo puerta-aguja y el tiempo puertabalón arrojó un valor de 81 minutos a favor del tiempo puerta-aguja.
Solo el 28% de los sujetos que recibieron angioplastia primaria (7/25) tuvieron un tiempo puerta-balón inferior a los 90 minutos. A su vez, sólo el 20% (5/25) tuvieron un tiempo puerta-balón inferior a 60 minutos.
El 53,2% de los sujetos que recibieron trombolisis como primera intervención (25/47) cumplieron con un tiempo puerta-aguja menor a 30 minutos.
La mediana de tiempo ventana estimada resultó de 150 minutos. La totalidad de los pacientes analizados tuvieron un tiempo ventana inferior a las 8 hs y un 63,9% un tiempo ventana menor a 2 horas.
Al analizar a los pacientes que recibieron trombolisis como primera intervención, el tiempo ventana fue de 135 minutos, mientras que para la angioplastia primaria fue de 180 minutos.
Comparación del tiempo puerta-aguja con respecto al tiempo estimado de traslado al centro de mayor complejidad
La figura 1 muestra que el tiempo transcurrido entre el primer contacto médico y el inicio de la trombolisis fue un 72,6% menor que el tiempo estimado de traslado al centro de mayor complejidad, estimándose una mediana de ahorro de tiempo de al menos 61 minutos con el inicio de la trombolisis por fuera del centro de mayor complejidad.
Fig. 1 Comparación entre el tiempo transcurrido entre el primer contacto médico y el inicio de la trombolisis con respecto al tiempo estimado de traslado al centro de mayor complejidad. Los datos se expresan como mediana (pc 25-75). **** p <0,001. PCMTrombolisis: Tiempo transcurrido entre el primer contacto médico y el inicio de la trombolisis
DISCUSIÓN
El presente trabajo muestra los tiempos de reperfusión observados con la implementación de un programa de atención, basado en telemedicina, orientado a facilitar el manejo de pacientes que cursan un IAMCEST y realizan su primer contacto médico en una institución con bajo o mediano nivel de complejidad.
Si bien originalmente este programa fue concebido como una estrategia tendiente a mejorar la capacidad de atención de los pacientes con IAMCEST, las demandas locales de atención derivaron en que el mismo sea utilizado también para facilitar el manejo inicial de otras patologías cardiológicas, en una provincia con un territorio extenso y largas distancias entre las diferentes localidades y los centros de mayor complejidad. Otro aspecto destacable es que, como consecuencia de la evaluación en el lugar de origen mediante telemedicina, 3 de cada 4 consultas que hubiesen requerido de traslado a un centro de mayor complejidad para su evaluación pudieron ser abordadas en el lugar, lo que resultaría en un importante ahorro en términos de recursos y reduciría los riesgos relacionados al traslado de urgencia entre localidades.
A diferencia de lo reportado en otros registros nacionales 11 e internacionales 12 en donde predominó la angioplastia, la principal estrategia de reperfusión adoptada fue la trombolisis. Esto no se debió a una estrategia deliberada, sino que se originó en la decisión de cada médico tratante. En este sentido, es válido especular que la posibilidad de realizar en el momento trombolisis en la institución inicial con la asistencia remota por parte del equipo de cardiología haya influido a favor de la trombolisis como estrategia principal en los pacientes que participaron del programa. No obstante, como los motivos subyacentes a la decisión terapéutica no fueron evaluados de manera directa, futuros estudios deberán abordar estos aspectos.
Si bien la angioplastia primaria tendría ventajas sobre la trombolisis en pacientes con IAMCEST, 13,14 la fibrinolisis en el sitio de derivación, respecto al traslado para angioplastia primaria, podría ser una estrategia beneficiosa, en especial cuando el tiempo de traslado interhospitalario es elevado 13 o cuando se estima un tiempo a la angioplastia superior a los 120 minutos. 15 También se ha planteado que cuando la terapia de reperfusión se instaura dentro de las 3 horas del inicio de los síntomas se obtienen similares resultados con el uso de trombolíticos o la angioplastia, 15 posiblemente porque las mayores chances de reducción de la mortalidad con la trombolisis se observan dentro de las primeras dos a tres horas del inicio de los síntomas 16, mientras que los beneficios comparativos de la angioplastia se perderían a medida que se incrementa el retraso. 7,17,18
En el presente trabajo, el 28% de los sujetos sometidos a angioplastia primaria tuvieron un tiempo puerta-balón menor a 90 minutos. Si bien estos resultados resultan inferiores a los reportados en el Registro ARGEN-IAM-ST, en donde se observó que un 35% de los pacientes cumplían con ese objetivo, 11 la mediana de tiempo puerta balón observada en el presente análisis (115 minutos) fue marcadamente menor que la reportada en el Registro ARGEN-IAM-ST para los pacientes que inicialmente consultaron un centro de menor complejidad que requirió su derivación (que fue de 192 minutos).
La baja mediana de tiempo puerta-aguja reportada en el presente reporte explica el alto porcentaje de sujetos que cumplieron con un tiempo puerta-aguja menor a 30 minutos. Esto contrasta con lo reportado en el registro Argen-IAM-ST, donde solo el 20% de los pacientes recibieron fibrinolíticos dentro de esta ventana de tiempo (en comparación con 53,2% reportado en los pacientes del programa Cardio 365) y se reportó una mediana de tiempo puerta-aguja de 60 minutos. 11 Por su parte, en el estudio PRIAMHO II, llevado adelante en España, en el que la principal estrategia de reperfusión utilizada fue la fibrinólisis, se reportó una mediana de tiempo puerta-aguja de 48 minutos. 19
En el presente registro, el retraso relativo de la angioplastia primaria respecto de la trombolisis fue de 81 minutos, un tiempo en el que es esperable una eficacia comparable entre ambos tipos de intervenciones. 7,17,18
Otro aspecto a tener en cuenta es el tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas. Se ha planteado que existiría una ventaja a favor de los fibrinolíticos cuando se administran dentro de las 2 horas del inicio de los síntomas. 20 Por el contrario, cuando la consulta se realiza de manera tardía, la angioplastia presenta ventajas, incluso a mayores tiempos de demora en su implementación. 21 En este sentido, el hecho de que la mediana de tiempo transcurrido entre el inicio de los síntomas y el primer contacto médico haya sido de 73 minutos y que 3 de cada 4 pacientes hayan tenido el primer contacto médico dentro de las primeras dos horas del inicio de síntomas refuerza la conveniencia de implementar esta estrategia en el sitio de derivación.
A fin de facilitar la comprensión del impacto de las características geográficas sobre los tiempos de atención, se realizó una estimación de los tiempos de traslado al centro de mayor complejidad más cercano. Teniendo en cuenta que, incluso si no mediaran demoras entre el primer contacto médico y el traslado del paciente, las distancias entre localidades justificarían una mediana de tiempo de traslado superior a los 80 minutos, Por este motivo, la implementación de una estrategia como la reportada, en donde se facilita la aplicación de trombolisis a nivel local guiado de manera remota por personal especializado, resulta en un valioso ahorro de tiempo para la implementación de una estrategia de reperfusión en un momento crítico.
La principal limitación del presente trabajo radica en que, dada su naturaleza observacional y retrospectiva, no se cuenta con información relativa a la evolución clínica de los pacientes en términos de sobrevida y desarrollo de complicaciones. A su vez, la ausencia de un grupo comparador que actúe de referencia local limita la interpretación de los resultados. Por lo tanto, más allá de la existencia de numerosas evidencias que avalan que el acortamiento de los tiempos de reperfusión se asocia a una mejor evolución clínica de los pacientes con IAMCEST, 7,17,18,20,22,23 futuros estudios prospectivos deberán evaluar estos aspectos a fin de definir el real impacto de este programa de atención.
CONCLUSIONES
La implementación de un programa de atención descentralizada de pacientes que cursan un IAMCEST, guiada por telemedicina, se asoció a un elevado porcentaje de cumplimento de las metas de implementación de la terapia de reperfusión basada en fibrinolíticos y contribuyó a la optimización del uso de los recursos en salud.
