Los tumores cardíacos primarios malignos, por lo general sarcomas, representan un subgrupo poco frecuente dentro de las masas cardíacas. Sin embargo, constituyen procesos de mal pronóstico, y el tratamiento quirúrgico es la alternativa terapéutica más favorable en términos de supervivencia.

La literatura sobre sarcomas cardíacos alojados en cavidades izquierdas pone de manifiesto que los pacientes son sometidos a reintervenciones por recurrencia local, en general relacionadas con resecciones incompletas, probablemente debidas a una exposición anatómica subóptima durante la cirugía, lo cual con diciona resecciones inadecuadas y reconstrucciones técnicamente dificultosas.

En ocasiones, para cumplir con los objetivos de una resección oncológica radical y facilitar la reconstrucción de las estructuras cardíacas resecadas, se debe recurrir al explante del corazón para resecar el tumor con adecuados márgenes y reconstruir las cavidades o estructuras involucradas, reimplantando finalmente el corazón tratado en la cirugía de banco (autotrasplante cardíaco).

Se presenta una paciente de 73 años, sexo femenino, sin antecedentes clínicos de relevancia que se internó por cuadro de disnea progresiva y anemia. En el algoritmo diagnóstico se objetivó en el ecocardiograma transtorácico: aurícula izquierda dilatada ocupada por masa heterogénea, no móvil con íntima relación al anillo mitral que ocupa por completo la orejuela izquierda de 4,8 cm × 2,8 cm, e insuficiencia mitral grave con jet central.

Para completar la evaluación de la masa se realizó una resonancia magnética cardíaca que evidenció el mencionado tumor con aspecto heterogéneo en se cuencias potenciadas de T1 y T2, pre y post contraste, así como en las secuencias de perfusión y realce tardío. No se evidenció captación de contraste en el sector del tumor que protruye a la aurícula izquierda, lo que se interpretó como componente trombótico agregado (Figura 1). El mismo estudio evidenció ausencia de compromiso del pericardio y venas pulmonares. Se inició anticoagulación profiláctica y se realizó tomografía por emisión de positrones/tomografía computarizada (PET-TC) de cuerpo entero para evaluación local y búsqueda de eventuales metástasis.

Fig. 1 A. Resonancia magnética nuclear: sarcoma de aurícula izquierda alojado en la orejuela. B. Pieza operatoria con resección completa de la lesión. Se evidencian márgenes de resección sobre tejido no comprometido por tumor 

La PET evidenció masa hipermetabólica de 5,9 cm × 3,4 cm × 2,4 cm (SUV 8,5) en la ubicación ya conocida, lesiones focales hepáticas compatibles con hemosiderosis y ausencia de secundarismos.

Debido a la condición y características clínicas de la paciente, la estadificación de la enfermedad y su pronóstico sin resección, se decidió tratamiento quirúrgico. En virtud de la localización de la lesión a resecar, en intimo contacto con el anillo mitral, la arteria circunfleja y el seno coronario, se infirió la posibilidad de que, para realizar una resección oncológica adecuada, se debiera recurrir a explante del corazón y reconstrucción en banco (ex situ) con posterior autotrasplante.

En cirugía, se realizó esternotomía mediana, canulación de ambas cavas y aorta.

Se exploró el tumor ingresando a la aurícula izquier da por el surco interauricular, como habitualmente se realiza para un procedimiento sobre la válvula mitral. Se constató ausencia de compromiso de las venas pul monares y crecimiento tumoral hasta la vecindad del anillo mitral.

Al tener en cuenta que la resección oncológica comprendería resecar el anillo y parte de la válvula mitral y ante la dificultad para definir, por el mencionado abordaje, el límite externo de la resección en relación con estructuras del surco auriculoventricular, se decidió explantar el corazón y se resecó el tumor en banco.

Se seccionaron las venas cavas, aorta y arteria pulmonar, y se extendió la atriotomia dejando un casquete que contenía las venas pulmonares. Se resecó el tumor ex situ (cirugía de banco), lo cual implicó resecar un sector del anillo mitral a nivel de P1 dejando expuestos los vasos del surco auriculoventricular y el miocardio ventricular. Se reconstruyó el anillo mitral y la aurícula izquierda con parche de pericardio bovino y se reempla zó la válvula mitral con prótesis biológica porcina # 25.

Se reimplantó el órgano con técnica de autotras plante (Figura 2)

Fig. 2 Autotrasplante cardíaco: se observa la aurícula izquierda reparada con pericardio bovino y prótesis mitral 

El tiempo de circulación extracorpórea fue de 232 minutos y el de clampeo de 175 min. El curso postope ratorio fue acorde a la envergadura del procedimiento, y se requirió inotrópicos por 72 hs. Entre otras intercurrencias la paciente presentó un episodio de aleteo auricular que se controló con amiodarona y registros subfebriles aislados con cultivos negativos.

La anatomía patológica informó sarcoma pleomórfico indiferenciado grado III, lo cual implica un nivel máximo de malignidad e indiferenciación.

La prevalencia de tumores cardíacos primarios en series de autopsia es del 0,02%; el 25% de ellos son malignos, de los cuales el 75% son sarcomas. ¹ La mediana de supervivencia en las series publicadas oscila entre 9 y 33 meses. ² La mayoría son clínicamente silentes hasta un estadio avanzado y, a menudo, se consideran irresecables debido a la proximidad a estructuras críticas. Sin embargo, las técnicas quirúrgicas y de imágenes han mejorado dando lugar a intervenciones más agresivas, que apuntar a lograr una resección microscópicamente negativa (R0), situación en la que existe un claro beneficio de supervivencia. ³

El autotrasplante cardíaco es un procedimiento des cripto hace años, para la resección de tumores de difícil abordaje o de manejo intraoperatorio complejo. ⁴

Con el paso del tiempo, la técnica se reprodujo para el manejo de esta patología en múltiples pacientes ⁵, y mejoraron los resultados iniciales en términos de calidad de la resección oncológica y en supervivencia. ⁶

Con adecuado entrenamiento quirúrgico la técnica es reproducible y debería considerarse una alternativa de valor en el arsenal terapéutico a fin de ofrecer oportunidades a pacientes con patología oncológica grave y mal pronóstico sin cirugía.