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INTRODUCCIÓN
Las enfermedades cardiovasculares y particularmente el infarto agudo de miocardio (IAM) ocupan el primer puesto como causa de mortalidad en nuestro país y a nivel mundial. Su reconocimiento y la estandarización de conductas para su tratamiento tienen un alto impacto en reducir la mortalidad y morbilidad asociadas. 1-4
En el año 2015 la Sociedad Argentina de Cardiología (SAC) y la Federación Argentina de Cardiología (FAC) lanzaron el ARGEN-IAM-ST, Registro Nacional de Infarto con elevación del segmento ST (IAMCEST) para relevar las demoras en el diagnóstico y tratamiento de este cuadro, y las modalidades que este tratamiento presenta.
Los análisis publicados muestran que un 88,5% de los IAMCEST reciben terapia de reperfusión, aunque los tiempos en los que éstas se llevan a cabo distan de ser los ideales. 5 Solo un 35% de los pacientes recibió angioplastia primaria (ATCp) con un tiempo puerta-balón menor que 90 minutos. 6
Como posibles causas, se encuentran los traslados a centros con hemodinamia, las grandes distancias a dichos centros, la falta de redes para el diagnóstico y tratamiento del IAMCEST, y la falta de difusión de pautas de alarma en la población, que generan demoras en la consulta. Paralelamente, el diagnóstico del IAM es desafiante en centros que no cuentan con cardiólogos de guardia.
En este contexto, la estrategia farmacoinvasiva (Finv), definida como aquella en la que se efectúa la revascularización por ATC dentro de las primeras 24 hs en pacientes que recibieron tratamiento fibrinolítico y evolucionaron con criterios positivos de reperfusión, ha demostrado beneficios en el estudio STREAM 7 en la prevención del reinfarto, isquemia recurrente y reducción del tamaño del infarto, aunque sin disminución de la mortalidad respecto de la ATCp a 30 días y a 1 año. 8,9 En registros europeos recientes con mayor tiempo de seguimiento (3 a 5 años) se pudo establecer una diferencia en la mortalidad a favor de la Finv, cuando se la compara con aquellos pacientes que demoran más de 120 minutos en acceder a una ATCp. Cuanto mayor el tiempo puerta-balón de estos pacientes, mayor el beneficio observado en mortalidad a favor de la Finv. 10,11
Por lo tanto, la Finv puede plantearse como válida en un contexto donde existan grandes distancias y múltiples centros sin disponibilidad de hemodinamia, para disminuir los tiempos a la reperfusión, usando redes coordinadas de atención.
La diferencia entre el tiempo puerta-aguja y el tiempo puerta-balón para la angioplastia resulta un factor clave para determinar el éxito de la Finv, 12,13 como se observó en los registros europeos mencionados.
Sin embargo, la tasa de utilización de esta estrategia en nuestro país es baja 5 pese a que en el Consenso Argentino de Síndrome Coronario Agudo con Elevación del ST se encuentra indicada en un subgrupo de pacientes definidos como de “alto riesgo” en caso de cumplir con al menos 1 de las siguientes características: 14
• Frecuencia cardiaca >100 lpm
• Tensión arterial sistólica <100 mm Hg
• IAM extenso
• IAM inferior con compromiso de ventrículo derecho
• IAM previo
• Fracción de eyección de ventrículo izquierdo <35%
• Killip y Kimball mayor o igual a II
• Bloqueo completo de rama izquierda
Por lo tanto, el objetivo del presente estudio fue evaluar las particularidades de la aplicación de la Finv en la realidad de nuestro país y su relación con el riesgo del paciente (estrategia farmacoinvasiva selectiva).
MATERIAL Y MÉTODOS
El ARGEN-IAM-ST es un registro prospectivo nacional, multicéntrico, observacional, y transversal 15.
Se incluyen pacientes con IAMCEST dentro de las 36 horas de evolución y a la fecha se han incluido 6775 pacientes. En este análisis se incluyeron 5989 pacientes ingresados hasta mayo de 2022.
Se realizó un análisis descriptivo de las características de la población que fue tratada con Finv, los tiempos informados hasta el tratamiento, así como su indicación y los resultados obtenidos, en comparación con la ATCp y con la trombólisis con criterios positivos de reperfusión (TL+), así como su indicación en relación al riesgo del paciente según los criterios del Consenso SAC de SCACEST. Fueron excluidos los pacientes no reperfundidos y aquellos tratados con ATC de rescate u otros tipos tardíos de reperfusión.
Análisis estadístico
Las variables cualitativas se presentan como frecuencias y porcentajes con sus respectivos intervalos de confianza (IC95%). Para variables cuantitativas se utilizan medias ± desviación estándar (DE) o mediana y rango intercuartílico (RIC) de acuerdo con su distribución. El análisis de variables cualitativas se realizó con test de chi cuadrado o Fisher según correspondiera, y el de las variables continuas, por la prueba de t o Kruskall Wallis para datos no apareados o mediante el análisis de la varianza (ANOVA), según correspondiera. Para el análisis se utilizó Stata 13.0® y se consideró significativo un valor de p <0,05.
RESULTADOS
Hasta mayo de 2022 se registraron un total de 5989 pacientes, de los cuales fueron analizados 4788, luego de excluir aquellos pacientes que no fueron reperfundidos y aquellos que recibieron angioplastia de rescate u otros tipos tardíos de revascularización.
Dentro de este grupo, solo 143 pacientes recibieron la Finv como terapia de reperfusión (2,98%), mientras que el mayor número de pacientes fueron tratados con ATCp (n=4240, el 88,56%). El 8,46 % restante fueron 405 pacientes con TL+.
Las características se describen en la Tabla 1.
Los pacientes sometidos a la Finv eran significativamente más jóvenes y tabaquistas y menos hipertensos que los sometidos a ATCp. La mediana de tiempo (RIC) desde el inicio del dolor a la consulta fue 90 min. (48- 180), mayor que el grupo que solo recibió fibrinolíticos (60 min.) y menor que el grupo de ATCp (115 min.) (p<0,001). (Tabla 2)
La mediana de tiempo puerta aguja en el grupo de pacientes que recibieron Finv fue 45 min. (RIC 30-90), mientras que el tiempo puerta-balón de pacientes intervenidos para ATCp fue 98 min. (RIC 53-180) (p<0,01).
En cuanto al tiempo total de isquemia (TTI), se evidenció un tiempo menor en aquellos pacientes que recibieron trombolíticos, con mediana (RIC) 165 min (100-269) y los que fueron a Finv (191 min, RIC 100-330) respecto de aquellos tratados con ATCp (280 min, RIC 179-520), p <0,001.
En función de lo expresado, existen 89 minutos de diferencia en el tiempo total de isquemia (TTI), a favor de los pacientes que reciben Finv comparados con los que fueron tratados con ATCp.
Resulta útil remarcar que en el análisis del tiempo puerta-balón de la ATCp se incluye un 38% de los pacientes que requirieron derivación para ATCp y un 62% restante que consultaron en lugares con hemodinamia disponible (Tabla 1). Si analizamos específicamente el TTI del 38% de pacientes que tuvieron que ser transfe ridos, la mediana de TTI fue de 435 minutos (260-778), por lo que en este grupo la diferencia con el tiempo de la Finv sería de 244 minutos.
No se observaron en nuestro análisis diferencias significativas en cuanto a la mortalidad según la estrategia de reperfusión adoptada. Al considerar el subgrupo de pacientes que recibieron ATCp con más de 120 minutos de tiempo puerta balón, si bien no observamos diferencias significativas en la mortalidad intrahospitalaria, desarrollo de shock cardiogénico ni de insuficiencia cardíaca, existió una tendencia a favor de la Finv.
La tasa de sangrado en el grupo de pacientes con Finv fue 7,6%, con diferencia significativa en comparación con la ATCp, 2,5%. No obstante, esta diferencia fue a expensas de sangrados mínimos y no de sangrados mayores (Tabla 3).
No observamos diferencias significativas en la elección de la estrategia de reperfusión según el riesgo clínico del paciente. Un 58% del total de los pacientes incluidos cumplía criterios de alto riesgo clínico y el 49% de ellos fue derivado para el tratamiento de reperfusión, sobre todo ATCp (73 %) y sólo el 3% recibió Finv.
Paralelamente, dentro del grupo de pacientes con TL+, más de la mitad pudo ser derivada a otras instituciones y también en una proporción similar (57%) existían pacientes con criterios de alto riesgo. La presencia de ninguna de estas dos variables influyó a la hora de seleccionar la Finv.
DISCUSIÓN
La Finv tiene una indicación clase IA en las guías europeas de infarto 16 y la guía americana la recomienda con un grado de indicación IIa nivel de evidencia B, aunque no jerarquiza el concepto de trasladar a todo paciente fibrinolizado a un centro con hemodinamia. 17 Nuestras guías nacionales la indican con recomendación clase I-B, sobre todo en pacientes de alto riesgo clínico, basándose en los criterios de riesgo presentados en el estudio CARESS-IN-AMI. 18
Sin embargo, la tasa de utilización de esta estrategia es muy baja (no llega al 3%) y no ha variado desde el inicio del registro. Si consideramos solo a los pacientes de alto riesgo que se reperfunden, tampoco existe diferencia en la tasa de utilización de la Finv respecto del total de la muestra (solo 3% de los pacientes de alto riesgo recibieron farmacoinvasiva)
Con respecto a los tiempos, las demoras asociadas al sistema de atención intrahospitalario por múltiples barreras son predictores de mal pronóstico en el paciente con un síndrome coronario. 19 Datos previos obtenidos de nuestro registro indican que el TTI de un paciente que es derivado a otro centro para una angioplastia primaria es de 350 minutos, más del doble en comparación con un paciente que podría empezar una terapia con trombolíticos en su centro de origen (50 minutos de puerta-aguja y 170 minutos de TTI). 20
En nuestro análisis, el tiempo puerta-aguja del grupo de pacientes que recibió Finv fue de 45 minu tos, con un TTI de 191 minutos, con 244 minutos de diferencia con el TTI de un paciente que requirió ser derivado para ATCp.
Teniendo en cuenta estos datos y lo observado en registros internacionales, la aplicación de la Finv podría tener un lugar de peso en nuestra población.
Al indagar posibles motivos de esta subutilización, observamos que existe un alto porcentaje (56%) de pacientes trombolizados con criterios positivos que son derivados a centros de mayor complejidad, y sin embargo no reciben terapia farmacoinvasiva. Esto deja ver que el acceso a un posible traslado no sería una barrera que dificulte el acceso a la Finv.
Por otro lado, el reconocimiento de pacientes de alto riesgo tampoco influiría en la toma de decisiones. Poco más de la mitad de los pacientes cumple criterios de alto riesgo y a su vez, un 49 % de los mismos requirieron derivación para poder ser reperfundidos, principalmente con ATCp. Estos pacientes podrían beneficiarse con una Finv.
El paciente de alto riesgo presenta definiciones y pronósticos heterogéneos en los distintos estudios que los evaluaron 18,21,22. En nuestro registro, la mortalidad de este subgrupo de pacientes es más elevada que aquellos que no pertenecen al perfil de alto riesgo. Este hallazgo se sostiene con diferencias significativas en pacientes que reciben ATCp y también trombolíticos. No obstante, en la Finv, la mortalidad de los pacientes de alto riesgo no es significativamente mayor que la del resto de los pacientes, probablemente debido al número de pacientes incluidos.
En base a lo expuesto, la utilización o no de la Finv pareciera corresponder a un criterio aleatorio de determinados centros que pudieran haber establecido dicha estrategia como una rutina, versus otros centros que no la adoptaron.
La falta de beneficio demostrado en aquellos pacientes con tiempo dolor-consulta >120 min, así como la ausencia de diferencias significativas en la incidencia de IC y shock en la internación, si bien puede deberse a una muestra insuficiente de pacientes con estrategia Finv, muestra una tendencia a favor de este grupo, que apunta a que es una estrategia segura y aun beneficiosa.
Como resultante, no parecieran identificarse barreras claras a tratar de corregir para extender el uso de la estrategia más allá de su difusión. Nuestro análisis puede ser de relevancia ante este escenario, donde pareciera existir un sesgo de selección.
Respecto al aumento de sangrados, si bien observamos una diferencia en contra de la Finv, el mayor riesgo fue a expensas de sangrados definidos como mínimos.
Por tal motivo, y como primera experiencia en el análisis de la utilización de la Finv en nuestro país, creemos que los datos obtenidos pueden ser de utilidad a la hora de planificar nuevos estudios que profundicen en esta problemática para promover su difusión y la real utilidad de esta estrategia en nuestro medio.
Como limitaciones, el registro ARGEN-IAM-ST es un estudio de participación voluntaria y por ende no representa la situación global del país. Incluye a centros participantes que en su mayoría están afiliados a sociedades científicas. Aunque visto desde otra óptica, aquellos centros no participantes de baja complejidad y bajos recursos podrían presentar mayores dificultades aún en alcanzar tiempos a la reperfusión adecuados, y esto podría traducirse en mayores ventajas clínicas con la utilización de la estrategia FInv. Adicionalmente, el número de pacientes que recibieron Finv es bajo y eso puede afectar la validez externa de los resultados. Sin embargo, puede resaltarse la tendencia a menores complicaciones isquémicas que en el grupo de ATCp y con un riesgo hemorrágico mayor a expensas de sangrados menores. A su vez, el trombolítico utilizado en la gran mayoría de los registros y trabajos consultados es el tenecteplase (TNK), de nula disponibilidad en la Argentina.
CONCLUSIONES
Solo 3 de cada 100 pacientes que se reperfunden reciben Finv. Pese a que los criterios de alto riesgo para beneficiarse con esta estrategia están establecidos y recomendados en nuestras guías nacionales, la misma se encuentra subutilizada.
Su implementación no está ligada en forma sistemática a pacientes de alto riesgo, dado que más de la mitad de los pacientes que recibieron trombolíticos no fueron a Finv pese a haber sido derivado a otras instituciones y a pertenecer al grupo de alto riesgo.
Pese a esta subutilización, al presentar un menor TTI que la ATCp, persiste como una opción a considerar en nuestra realidad; demuestra ser una estrategia segura, sin un aumento en los sangrados clínicamente relevantes y promisoria en sus benefícios clínicos para aquellos pacientes que no logren alcanzar tiempos adecuados para una angioplastia primaria.
