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INTRODUCCION
Las enfermedades cardiovasculares (ECV) constituyen la primera causa de morbimortalidad a nivel mundial 1 y en Argentina. 2 Ya se ha demostrado que el denominado “gradiente social” (la disminución de las tasas de mortalidad y morbilidad con el aumento del estatus social) 3 se presenta en una gran variedad de condiciones de salud, incluidas las ECV. 4
En el entorno urbano, la población cuenta con acceso más fácil a los servicios de salud, pero condiciones ambientales tales como los niveles de contaminación, el ruido y el estrés cotidiano, afectan la salud cardiovascular. 5 El entorno periurbano tiene la desventaja de ser un territorio transicional, inestable en cuanto a la constitución de redes sociales lo que se asociaría a un incremento en el riesgo cardiovascular. 6,7 Por otro lado, clásicamente se ha descripto que en el entorno rural la prevalencia de ECV es menor. 8 Sin embargo, este concepto se está modificando, 9 ya que en diferentes poblaciones aborígenes se encontró una alta prevalencia de sobrepeso, 10,11 y en Argentina se demostró una prevalencia del 38% de síndrome me tabólico en aborígenes Toba (pueblo que habita Chaco central). 12 Más recientemente demostramos que, en Tucumán, la población Quilmes (pueblo aborigen rural de media y alta montaña que aún mantiene tradiciones preincaicas) presenta una prevalencia de factores de riesgo para ECV similar a la de centros urbanos. 13
La provincia de Tucumán, ubicada en el Noroeste argentino, con una superficie de 22.525 km², presenta zonas rurales de difícil acceso, zonas urbanas densamente pobladas (la ciudad capital alberga 605000 habitantes en 91 Km2) y cordones de zonas periurbanas rodeando las ciudades. En la zona urbana y periurbana de Tucumán, según datos del Instituto Nacional de Estadísticas y censos, el nivel de pobreza era de 42,7% en el segundo trimestre de 2022. 14 Sin embargo, el impacto del entorno sobre los factores de riesgo para ECV en la población femenina en es aún objeto de estudios. Esta visión es coherente con la bibliografía a nivel mundial, que indica que existe una dicotomía entre el riesgo real y percibido para ECV en la población femenina. 15,16
El objetivo del presente trabajo fue evaluar el perfil de riesgo cardiovascular en mujeres adultas de los entornos rural, periurbano y urbano de la provincia de Tucumán (Argentina), y analizar sus diferencias.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se efectuó un estudio analítico transversal, en 3 grupos poblacionales de mujeres de diferentes entornos de Tucumán.
- Grupo rural: mujeres de la localidad de Quilmes, zona de media y alta montaña que aún mantiene tradiciones preincaicas, que participaron en el estudio Sonqo Calchaquí 2018 13 (n=125).
- Grupo periurbano: mujeres de Villa Muñecas, barrio periférico localizado a 3 km de la ciudad, que participaron en una actividad de salud cardiovascular realizada por el Día de la Mujer en marzo de 2021 organizadas por Distrito Tucumán- SAC (n= 50).
- Grupo urbano: mujeres que viven en la ciudad de San Miguel de Tucumán y que realizan tareas de escritorio en la Municipalidad, a las que se les realizó un registro de salud cardiovascular en setiembre de 2019 (n = 112).
Para el presente trabajo se evaluaron las siguientes variables:
- Edad: expresada en años
- Nivel educativo: expresado como nivel cumplido en su totalidad (analfabeto, primario, secundario o superior)
- Presencia de los siguientes factores de riesgo para ECV: tabaquismo, dislipidemia, hipertensión arterial (HTA) o diabetes. Se interrogó a las mujeres acerca de la presen cia de dichos factores de riesgo. Se confeccionó un score semicuantitativo de acuerdo al número de factores de riesgo mencionados (0 a 4).
- Agregado de sal a las comidas ya cocinadas.
- Peso (Kg). Se registró con balanza digital
- Talla (cm). Se registró con tallímetro portátil.
- Circunferencia de cuello (cm). Se registró con cinta métrica inextensible. Se consideró aumentada si era mayor a 34 cm. 17
- Circunferencia de cintura (cm). Se registró con cinta métrica inextensible. Se consideró aumentada si era mayor a 88 cm. 17
- Se calculó índice de masa corporal (IMC) como peso en kg/ (talla en m)2 y se caracterizó a las mujeres, según el estado nutricional, en bajo peso (IMC<18,5); peso normal (IMC ≥18,5 y <25); sobrepeso (IMC ≥25 y <30); obesidad (IMC ≥30 y < 35); obesidad severa (IMC ≥35 y < 40) y obesidad mórbida (IMC ≥40).
- Presión arterial (PA) sistólica (PAS) y diastólica (PAD) expresada en mmHg. Se registró con tensiómetro digital automático Omron 7120® según las normas vigentes. 18 Se calculó la PA de pulso (PAP) como PAS-PAD y la PA media (PAM) como PAD + (PAP/3).
- Frecuencia cardiaca y saturación de O2 con oxímetro de pulso An Mat®
Análisis estadístico
Los resultados se recopilaron en planilla de Microsoft Excel 2010 y se expresaron como porcentaje (%) o promedio ± error estándar según fue necesario. El análisis estadístico se realizó mediante el programa GraphPad Prism 5.02. Se utilizó Prueba T; ANOVA con Post Test de Newman Keuls, correlación de Pearson (r) o Chi cuadrado (χ2) según fue necesario. Los resultados fueron considerados significativos con una probabilidad <5% (p<0,05).
RESULTADOS
El promedio de edad de las mujeres estudiadas fue de 48,9 ± 0,9 años, sin diferencias entre los 3 grupos: (rural: 50,2 ± 1,8 años, periurbano: 47,7 ± 1,9 años, urbano: 48,1 ± 1,0 años, p NS).
La Figura 1 muestra el nivel educativo en las mujeres estudiadas. Solo en el grupo Rural se observó mujeres con analfabetismo. En los grupos urbano y periurbano hubo mayor porcentaje de mujeres con nivel de estudios superior que en el grupo rural (p <0,001).
La Tabla 1 muestra los valores antropométricos y hemodinámicos registrados. El peso y la talla fueron menores en el grupo rural que en los otros dos, pero el IMC estuvo en promedio elevado en toda la población estudiada, sin diferencias entre los 3 grupos. La circunferencia de cuello fue menor en el grupo urbano; y la circunferencia de cintura fue similar en los 3 grupos. Si bien la PAS y PAD, en promedio, se mantuvieron dentro de rango normal, fueron mayores en los grupos periurbano y urbano que en el rural, y la PAP mayor en el grupo urbano que en el periurbano. La frecuencia cardíaca tuvo también valores mayores en el grupo urbano; la saturación de O2 fue menor en el grupo rural.
Cuando se evaluó el estado nutricional, 27,9% de las mujeres estudiadas presentaban peso normal; 29,7% sobrepeso y el 42,4 % restante algún grado de obesidad (26,5% obesidad; 10,6% obesidad severa y 5,3% obesidad mórbida). No se encontraron mujeres con bajo peso. La distribución del estado nutricional fue similar en los 3 grupos (p NS).
La circunferencia de cuello estuvo aumentada en el 62% de las mujeres del grupo rural, el 79% en el grupo periurbano y el 41% en el grupo urbano (p <0,001) y la circunferencia de cintura aumentada en el 69% de las mujeres estudiadas, sin diferencias significativas entre los 3 grupos.
El número de factores de riesgo para ECV, según el score semicuantitativo, fue mayor en el grupo urbano (Figura 2A). Hubo mayor proporción de mujeres sin ningún factor de riesgo en el grupo rural (53%) que en los grupos periurbano (44%) y urbano (33%) (p <0,001). Cuando se analizó cada factor de riesgo por separado, el más prevalente fue la HTA (30%) seguido de dislipidemia (25%), el tabaquismo (23%) y la diabetes (6%). El grupo urbano presentó mayor porcentaje de mujeres con tabaquismo (p <0,001). Los otros factores de riesgo se encontraron en similar porcentaje en los 3 grupos (Figura 2B).
El 47% de las mujeres agregaba sal en las comidas ya cocinadas. No hubo diferencias significativas en este ítem en los 3 grupos.
Se encontró una correlación positiva entre la circunferencia de cuello y la de cintura (r 0,65; IC 95%: 0,57- 0,71; p <0,001). La circunferencia de cuello y de cintura, a su vez, se correlacionaron positivamente con el IMC, el número de factores de riesgo para ECV y la PA (Tabla 2).
El nivel educativo se correlacionó positivamente con la frecuencia cardíaca (r 0,21; IC 95%: 0,09- 0,31; p<0,001) y la saturación de O2 (r 0,38; IC 95%: 0,27- 0,47; p<0,001) y negativamente con la circunferencia de cuello (Figura 3) y la PAP (r -0,15; IC95%: -0,26 a -0,03; p<0,05). La edad mostró correlación positiva pero pobre con la circunferencia de cuello, la de cintura, el número de factores de riesgo, la PAS y la PAD, pero no con el IMC (r 0,06; IC95%: -0,05- 0,18; p: NS).
DISCUSIÓN
El principal resultado del presente estudio es que las mujeres evaluadas, independientemente del entorno (rural, periurbano o urbano), presentaban un IMC aumentado, acompañado de una circunferencia de cintura elevada y un alto porcentaje de obesidad. Cuando se observan los valores antropométricos en las 3 poblaciones, las mujeres del grupo rural presentan menor peso; sin embargo, al presentar también menor talla, tienen un IMC similar a los otros dos grupos, sugiriendo que estas diferencias podrían ser raciales más que nutricionales.
Cabe destacar que el 42,4% de las mujeres estudiadas presentaron algún grado de obesidad. En la 4° Encuesta Nacional de Factores de Riesgo (ENFR) 2 la prevalencia de obesidad fue de 33,4% en Argentina y 26,9% en Tucumán, sin discriminar por sexo. El grado de obesidad encontrado en el presente estudio, mayor que el mostrado por la ENFR, 2 podría deberse a que en los grupos rural y periurbano se estudiaron las mujeres que concurrieron a un servicio de salud (lo que podría dar un sesgo, ya que las mujeres con menor IMC podrían no haber consultado), y en el grupo urbano las mujeres realizan trabajo de oficina (y por lo tanto un grado mayor de sedentarismo). La alta prevalencia de obesidad se ve agravada porque en un 5,3% de los casos es obesidad mórbida. Además, la elevación de los valores de circunferencia de cintura indica una distribución de grasa del tipo central. La obesidad central se asocia a una dieta de mala calidad y a falta de actividad física. 19 Además, existe una conexión directa entre la distribución de grasa del tipo central y la aparición de ECV. 20 La presencia de obesidad central marca un riesgo para ECV en las mujeres estudiadas independiente del entorno en que viven. Apoya esta visión el hecho que la circunferencia de cuello, si bien no elevada en promedio, estaba alterada en más de la mitad de las mujeres, y sus valores se correlacionaron positivamente con los valores de IMC, circunferencia de cintura, PA y número de factores de riesgo para ECV. En este sentido, se ha indicado que una circunferencia de cuello elevada se asocia a alteraciones metabólicas 21 y se asocia a mayor mortalidad, incluso con IMC normal. 22 Basándonos en la correlación negativa entre nivel educativo y circunferencia de cuello, podríamos hipotetizar que un mayor nivel educativo se asocia a mejor selección del régimen dietario, o acceso a una dieta más sana. En este sentido, no se observaron diferencias en el agregado de sal a la comida, por lo que el régimen dietario de los 3 entornos debería ser investigado en futuros trabajos.
Las mujeres del entorno urbano tienen mayor prevalencia de tabaquismo, hecho que podría diluir la protección que sugieren los menores valores de la circunferencia de cuello. A diferencia de nuestros hallazgos, en un estudio realizado en USA se encontró que el entorno urbano, con nivel educativo mayor, tiene menor prevalencia de tabaquismo que el rural, 23 y un estudio realizado en China demostró que el nivel educativo se relacionó inversamente con el tabaquismo. 24 La asociación positiva entre frecuencia cardíaca y nivel educativo sugiere mayor estrés en las mujeres con mayor nivel de estudios, hecho que puede asociarse a más tabaquismo en esta población. En una población de recicladores se demostró que la frecuencia cardíaca elevada se asocia a mayor grado de estrés, 25 y en condiciones de laboratorio se demostró que el estrés aumenta el consumo de cigarrillos en varones y mujeres. 26
Con respecto a los factores de riesgo para ECV, históricamente, la prevalencia de ECV y diabetes ha sido mayor en la población urbana que en la rural. 8 Esta diferencia actualmente es controversial. Se ha demostrado disminución de la sobrevida e incremento de ECV en comunidades indígenas de diversos puntos, como por ejemplo Australia, Nueva Zelanda y Estados Unidos. 9 Más recientemente, nuestro grupo de trabajo encontró que la población Quilmes de ambos sexos presenta una prevalencia de factores de riesgo para ECV similar a la de centros urbanos. 13 Es interesante que esta tendencia se replique cuando se estudia a las mujeres de esta población apoyando la hipótesis planteada en párrafos anteriores: independientemente del entorno, las mujeres presentan similar grado de obesidad y perfil de riesgo cardiovascular.
Que en el entorno rural y periurbano se encuentre un IMC en el rango de sobrepeso y en el entorno urbano en el rango de obesidad; que la circunferencia de cuello sea mayor en los entornos rural y periurbano; que el grupo rural tenga mayor porcentaje de mujeres sin factores de riesgo y que el tabaquismo sea mayor en el entorno urbano, entre algunos de los puntos a remarcar, pero que en los 3 entornos la distribución de grasa corporal sea similar (tipo central) indicaría un elevado riesgo para ECV en toda la población estudiada, con un impacto de los factores de riesgo diferente en los 3 entornos, lo que implica que el abordaje preventivo debería ser también diferenciado.
Por otro lado, si bien el IMC no se modificó con la edad, sí vimos correlación de la edad con la circunferencia de cintura y de cuello, la PAS, la PAD y el número de factores de riesgo. Se ha demostrado que con el envejecimiento aumenta la masa grasa y disminuye la masa magra, 27 lo cual podría explicar que se mantenga el IMC con la edad.
CONCLUSIONES
Independientemente del entorno (urbano, periurbano o rural) las mujeres de Tucumán presentan sobrepeso u obesidad asociado a otros factores de riesgo para ECV, lo que podría a futuro afectar considerablemente su salud cardiovascular. Si bien en todos los casos se debería fomentar que las mujeres adviertan los beneficios de un régimen higiénico dietético saludable que incluya control de su peso, actividad física y disminución del estrés, en el entorno rural y periurbano se debería dar más énfasis a mejorar el nivel educativo y el acceso al sistema de salud y en el entorno urbano es prioritario trabajar en otros aspectos, por ejemplo, el cese tabáquico.
