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INTRODUCCIÓN
El tabaquismo representa una de las principales causas de morbimortalidad. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), el consumo de tabaco es la principal causa de defunción por enfermedades no transmisibles como las cardiopatías, las neumopatías y el cáncer. 1 Las cifras mundiales muestran que el consumo de tabaco mata cada año a más de 7 millones de personas, de las que más de 6 millones son consumidores del producto y alrededor de 890 000 son no fumadores expuestos al humo de tabaco ajeno. Casi el 80% de los más de mil millones de fumadores que hay en el mundo viven en países de ingresos bajos o medios. 2 En Argentina, mueren anualmente más de 44 500 personas por enfermedades asociadas al tabaquismo y estas muertes representan el 13,2% de todas las que se producen en los mayores de 35 años, principalmente enfermedades cardiovasculares, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y cáncer de pulmón. 3 A partir de la evidencia generada por una gran cantidad de estudios sobre los efectos del consumo de tabaco se han propuesto diversas formas de medirlo, y poder hacer estimaciones de la carga de enfermedad. En nuestro país se han generado cuatro Encuestas Nacionales sobre Factores de Riesgo (ENFR) en 2005, 2009, 2013 y 2018, en las cuales, entre otras cuestiones, se ha medido el consumo de tabaco a partir de la expresión de la propia población acerca de su condición de fumador, no fumador o exfumador. 4-7 La estimación del impacto que diferentes factores de riesgo tienen en la mortalidad poblacional aplicando métodos epidemiológicos se hace frecuente a partir de la década de 1980 en países anglosajones, especialmente en Estados Unidos. Para llevar a cabo la estimación de la mortalidad atribuida a diferentes factores de riesgo se dispone de distintos métodos, en los cuales la necesidad de datos y la aceptación de supuestos son diferentes. Estos métodos se basan principalmente en el concepto de fracción atribuida, esto es el porcentaje de casos que podrían ser evitados en la población si se suprimiese la exposición al factor de riesgo en estudio. Para estimar la mortalidad atribuida al consumo de tabaco se pueden identificar diferentes procesos de cálculo. 8 Éstos se pueden clasificar en función de si son dependientes o independientes de la prevalencia de consumo; esto es, si para estimar la carga de mortalidad se emplean o no prevalencias de consumo de tabaco. La aplicación de un método de estimación de mortalidad atribuida dependiente de la prevalencia de consumo se basa en el conocimiento previo del número de fumadores, exfumadores y no fumadores en la población. Estos datos provienen de las cuatro ENFR. El presente trabajo pretende mostrar la carga de mortalidad por consumo de tabaco en la Provincia de Buenos Aires en los períodos de relevamiento de las cuatro ENFR.
MATERIAL Y MÉTODOS
La mortalidad atribuible al consumo de tabaco fue calculada utilizando un método dependiente de prevalencia y asumiendo los riesgos asociados al consumo según el Cancer Prevention Study II (CPSII)9 Para aplicarlo se dispuso de dos fuentes de datos:
1. Cálculo de las prevalencias de consumo de tabaco: fumadores, exfumadores y nunca fumadores para hombres y mujeres por grupos de edad de riesgo: 35-64 y 65 años o más. La fuente de datos fueron las bases de microdatos de las ENFR: 2005/2009/2013/2018 procedentes del INDEC. 7
2. Tabla de mortalidad observada, por grupos de edad y sexo por causas de muerte. La base de datos fue la de mortalidad general desde el año 2005 al 2018 de la Dirección Provincial de Estadísticas de la Salud (DIS) de la Provincia de Buenos Aires.
Análisis estadístico
1. Prevalencia de consumo de tabaco: las bases de microdatos de las ENFR fueron exportadas a SPSS y se calcularon las prevalencias por año de encuesta y según grupos de riesgo (edad y sexo). Como control se emplearon los resultados publicados por el Instituto Nacional de Estadística y Censos (INDEC) para cada ENFR, de manera que los cálculos globales calculados debían coincidir con los publicados. Se calcularon los valores puntuales e intervalos de confianza para muestras complejas empleando los ponderadores otorgados por la base de datos
2. Mortalidad observada: Las bases de datos de la DIS fueron exportadas a SPSS y se calcularon las defunciones por causa asociada por consumo de tabaco según grupo de riesgo (edad y sexo). El cálculo siguió la fórmula:
MA = MO*FAP, donde FAP =
[p0 + p1RR1 +p2RR2]-1 / [p0 +p1RR1 +p2RR2]
MA es la mortalidad atribuible, MO es la mortalidad observada, (número de defunciones según causa, edad y sexo), FAP es la fracción atribuida poblacional, p0 es la prevalencia de nunca fumadores, p1 es la prevalencia de fumadores, p2 es la prevalencia de exfumadores, RR1 es el riesgo relativo en fumadores, RR2 es el riesgo relativo en exfumadores. Cada p fue calculada para cada ENFR ajustada por grupo de edad y sexo.
Variables: 1. Grupos de riesgo: 35-64 años y 65 años o más. Estas categorías son las establecidas en el CPSII. 2. Consumo de Tabaco: se empleó el documento para el manejo de las bases ENFR publicado por el INDEC. Clasifica la variable consumo de tabaco en tres categorías: fumador, exfumador, nunca fumador 3. Causa de defunción: clasificada según la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE)-10a Revisión. Los datos individuales de edad, sexo y causa de muerte fueron asignados para cada una de las patologías del modelo CPSII. Las defunciones y las prevalencias de consumo de tabaco fueron agrupadas en cuatro períodos equivalentes a los relevamientos de cada ENFR. Las fracciones atribuibles del CSPII se aplicaron considerando dichos puntos de corte. Asimismo, se calcularon las tasas de mortalidad específicas según grupo de edad de riesgo y sexo para el total de cada conjunto de patologías asociadas a consumo de tabaco: tumores, cardiovasculares y respiratorias, del listado de causas atribuibles según el modelo. La población empleada como denominador en el cálculo de las tasas globales de mortalidad se basó en las proyecciones de población para la Provincia de Buenos Aires publicadas por la DIS. Esto permitió observar para cada período anual evaluado la evolución de las tasas crudas de mortalidad por grupo de edad y sexo. Se emplearon los programas estadísticos Epi Dat 4.2 y SPSS 20
RESULTADOS
La Tabla 1 muestra las prevalencias de consumo de tabaco según sexo y edad para cada una de las cuatro estimaciones de las ENFR. Las Tablas 2 a 5 muestran las defunciones absolutas y las fracciones atribuibles de mortalidad por causa y sus agrupamientos, en personas de 35 años o más. Globalmente, se pasó de una prevalencia de tabaquismo del 29,5% en el año 2005 al 23,1% en 2018 (reducción absoluta de 6,4%, y porcentual de 21,7%). La prevalencia de exfumadores pasó de 17,2% en 2005 a 17,7% en 2018; expresada en habitantes, de 1673 861 a 1 925 674 (251 813 más). Se registraron 223 925 defunciones dentro de las 19 causas relacionadas con el tabaquismo, de las cuales se pudieron atribuir al mismo 51 890, el 23,1%. De ellas, 36 690 (70%) fueron en varones y 15 200 (30%) en mujeres.
Tabla 1 Prevalencia de consumo de tabaco (%) según las ENFR en la Provincia de Buenos Aires, Argentina
Tabla 2 Mortalidad atribuible al tabaco en varones entre 35 y 64 años. Provincia de Buenos Aires. Serie ENFR 2005, 2009, 2013,2018
Tabla 3 Mortalidad atribuible al tabaco en mujeres entre 35 y 64 años. Provincia de Buenos Aires. Serie ENFR 2005,2009, 2013,2018
Tabla 4 Mortalidad atribuible al tabaco en varones mayores de 64 años. Provincia de Buenos Aires. Serie ENFR 2005,2009, 2013,2018
Tabla 5 Mortalidad atribuible al tabaco en mujeres mayores de 64 años. Provincia de Buenos Aires. Serie ENFR 2005,2009, 2013,2018
La primera causa de mortalidad por tumores vinculados con consumo de tabaco fueron los cánceres de tráquea, pulmón y bronquios. Entre los varones de 35-64 años, el 90% de ellos fueron atribuidos al tabaco; de 4090 óbitos producidos en los cuatro años, se le atribuyeron 3688. En lo que respecta al cáncer de laringe, de las 507 defunciones producidas en los cuatro años, 431 fueron atribuidas al tabaquismo. En los varones de 35- 64 años las enfermedades cardiovasculares en su conjunto generaron 18 255 defunciones, de las cuales 6293 (34%) se atribuyeron al consumo de tabaco. Respecto de las enfermedades respiratorias, en varones de 35-64 años, de las 3653 defunciones, 1462 (40%) fueron atribuidas al consumo de tabaco, y entre las neumonías atribuidas al tabaquismo, de 2696 defunciones, 673 (24,9%) se adjudicaron al consumo de tabaco. La EPOC no ha modificado sus tasas de incidencia, mortalidad ni tampoco su fracción atribuible en este grupo de edad y sexo. De 878 defunciones acumuladas, 718 (81,7%) se atribuyeron al consumo de tabaco. En los varones de más de 64 años, hay tendencia a reducción de la mortalidad atribuible a todos los tumores asociados al tabaquismo. Los tumores de pulmón, tráquea y bronquios generaron en los cuatro años acumulados 6319 defunciones, 5417 atribuidas al tabaquismo (85%). Del cáncer de laringe, segundo tumor con mayor fracción atribuible, de 717 defunciones acumuladas, 572 fueron atribuidas al tabaco (79,5%). Para el grupo de enfermedades cardiovasculares en varones >64 años, de 55 114 defunciones acumuladas, 8166 fueron atribuibles al tabaquismo (14,8%). La mayor fracción atribuible al tabaquismo fue la del aneurisma de la aorta: de 1132 defunciones, 680 (60%). En términos absolutos, la mayor mortalidad se observó en el grupo de otras enfermedades cardíacas, con 31230 óbitos, de los cuales 4951 fueron atribuidos al tabaco (15,9%). Para las enfermedades respiratorias, en los varones de más de 64 años, de 17 446 defunciones, 5806 (33,2%) fueron debidas a dicho consumo.
En las mujeres de 35-64 años hubo un acumulado en los cuatro años estudiados de 4817 defunciones por tumores asociados al consumo de tabaco, al cual directamente se atribuyeron 2148 de ellas, el 45%. El cáncer de laringe presentó la FAP más alta: de 72 muertes en los cuatro años de estudio, 57 podrían haberse evitado con el control de tabaquismo. El cáncer de tráquea, pulmón y bronquios acumuló 1748 defunciones, con 1379 atribuidas a consumo de tabaco. Los tumores de esófago y cáncer de labio y cavidad oral presentaron FAP cercanas al 60%. La mortalidad atribuible al consumo de tabaco por enfermedades cardíacas muestra una caída desde el año 2005 (29,1 por cien mil) a 2018 (18,7 por cien mil), una reducción del 35,5%. En total se produjeron durante los cuatro años acumulados 8008 defunciones de causa cardiovascular en mujeres de 35-64 años, de las cuales 2310 (28%) fueron atribuidas al tabaquismo. La enfermedad cerebrovascular muestra la mayor fracción atribuible, el 47% (de 2212 defunciones acumuladas, 1042 atribuidas al consumo de tabaco). En importancia le sigue la cardiopatía isquémica (1704 defunciones en los cuatro años, 38,2% por consumo de tabaco). Si bien el grupo de otras enfermedades cardíacas produjo mayor número de óbitos, de los 3946 acumulados en cuatro años, solo el 13,7% fue atribuido al tabaquismo. Respecto de las patologías respiratorias asociadas a tabaquismo en las mujeres de 35-64 años, de 2167 defunciones se atribuyeron al consumo el 37,4%. El grupo con mayor crecimiento en el consumo de tabaco en la Provincia de Buenos Aires fue el de las mujeres de 65 años y más. En ellas las tasas de mortalidad por tumores asociados al tabaquismo han aumentado concomitantemente. Si consideramos las tasas de todos los tumores asociados a tabaquismo y nos centramos exclusivamente en las tasas de mortalidad atribuible, éstas aumentaron de 49,9 por cien mil en 2005 a 75,9 por cien mil en 2018. De 8487 muertes por tumores en mujeres de 65 años y más acumuladas en los cuatro años analizados, 2644 son atribuidas al consumo de tabaco (el 31%). El cáncer de pulmón, tráquea y bronquios generó 2560 defunciones en mujeres de 65 años o más en los cuatro años evaluados, 1582 (62%) atribuibles al tabaquismo. La tasa de mortalidad por estos tumores pasó de 51,4 por cien mil en 2005 a 69,9 por cien mil en 2018. En el caso del cáncer de labio y cavidad oral hubo 261 fallecimientos, atribuibles al tabaquismo el 36,3%. Las enfermedades cardiovasculares en las mujeres de 65 años o más produjeron 64 310 defunciones, siendo atribuidas al tabaco 4195, el 3,7%.
DISCUSIÓN
La sospecha de que el consumo de tabaco resultaba un factor de riesgo para la salud surgió en 1920. No fue hasta 1980 que se explicitaron las bases para estimar cuánto incidía en la mortalidad el tabaquismo a través de los métodos epidemiológicos. 8,10 El CPS II es un estudio de cohortes llevado a cabo por la American Cancer Society que comenzó en septiembre de 1982. 9 El CPSII limita a 19 las causas por las que se puede atribuir mortalidad al consumo de tabaco identificadas bajo el epígrafe “relación causal establecida”. La estimación de la mortalidad atribuida empleando un método dependiente de prevalencia de consumo es la opción de cálculo más sencilla en términos de disponibilidad de datos. Este método, el más empleado en la bibliografía científica en la que se estima la mortalidad atribuida al consumo de tabaco, está implementado en la aplicación SAMMEC (Smoking Attributable Mortality Morbidity and Economic Cost/CDC) es la que se emplea habitualmente para la estimación seriada de la mortalidad atribuida al consumo de tabaco en Estados Unidos, y cuyo uso se ha extendido. 11,12 Para poder realizar los cálculos adecuadamente y emplear la modelización, es necesario conocer el exceso de riesgo de morir de los expuestos (fumadores y/o exfumadores), datos que pueden proceder de un estudio de cohortes. 13 En 2008, la OMS adoptó un conjunto de medidas prácticas y costo eficaces, a fin de intensificar la aplicación de las principales disposiciones en materia de reducción de la demanda, del Convenio Marco de la OMS sobre el terreno: las medidas MPOWER. Cada una de las medidas corresponde por lo menos a una disposición del Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco. 1,2 Las seis medidas MPOWER son las siguientes: •Vigilar el consumo de tabaco y las medidas de prevención. •Proteger a la población del humo de tabaco. •Ofrecer asistencia a las personas que deseen dejar de fumar. •Advertir de los peligros del tabaco. •Hacer cumplir las prohibiciones sobre publicidad, promoción y patrocinio. •Aumentar los impuestos al tabaco. Es necesario fortalecer estas y otras medidas de promoción y prevención, a fin de reducir la exposición al tabaco. Si el consumo de tabaco pudiera ser reducido a cero (escenario obviamente no realista pero ideal) se hubieran evitado en la provincia de Buenos Aires 19 756 muertes por tumores asociados a tabaco, 20 966 muertes asociadas a causa cardiovascular y 11 168 muertes asociadas a neumonía, bronquitis y EPOC, vale decir 51 890 defunciones que se produjeron en los cuatro años. Esto representa el 23,1% del total de las 223 925 defunciones de las 19 causas atribuibles al consumo de tabaco. A diferencia del análisis exclusivamente centrado en las tasas ajustadas de mortalidad, la mortalidad atribuida al tabaquismo da una idea de la magnitud de la carga del factor de riesgo sobre la mortalidad. 14,15 La magnitud de la.FAP de muerte debida al consumo de tabaco continúa siendo problemática para la salud pública, especialmente por la carga de enfermedad y de la demanda a los servicios de salud. 16 En especial, el cálculo del costo en salud en Latinoamérica, ha arrojado datos de 33 mil millones de dólares en forma directa, lo que equivale al 0,7% del Producto Bruto Interno de la región. 17 Asimismo, la carga impositiva a que se somete a la industria tabacalera, no llega a cubrir los costos directos en salud, que en Argentina, se ha calculado en un 37% de los mismos. Aunque no son abundantes, los estudios que han estimado en el país la carga de mortalidad atribuible, como en la Provincia de Tucumán 18 muestran que el 4,1% pudieron atribuirse al tabaquismo, datos por debajo de lo reportado recientemente para Argentina (14%). 3
Es menester dimensionar el problema considerando qué porcentaje de reducción se podría esperar no tan solo para el total de muertes, sino específicamente el que corresponde esperar dentro de las causas asociadas al consumo de tabaco, porque allí el peso del tabaquismo es lógicamente mayor. 19,20
CONCLUSIONES
Estudios de prevalencia como el presente tienen sus importantes limitaciones: asumen linealmente los riesgos como ponderadores de un grupo poblacional, cuyas covariables son completamente desconocidas. Asimismo, otras ponderaciones epidemiológicas se dejan de lado en las estimaciones. Las ENFR en sí mismas presentan puntos débiles en tanto las mediciones referidas a los hábitos son auto referenciadas. No obstante, muchas veces constituyen los únicos modelos posibles a gran escala para estimar la carga de enfermedad y muerte de factores reconocidos de riesgo. La mortalidad atribuible al tabaquismo sigue siendo alta e inaceptable, porque hay posibilidades concretas de reducirla. Se hace necesario fortalecer aún más medidas para reducir la exposición al tabaco.
