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INTRODUCCIÓN
La enfermedad cardiovascular (ECV) es la principal causa de muerte en la mujer y su prevalencia se ha incrementado en las últimas décadas. A pesar de esta realidad, la mujer recibe menos asesoramiento y tratamiento preventivo para disminuirla. 1
Es conocido el efecto sobre la salud cardiovascular de los factores de riesgo cardiovascular (FRC) como la hipertensión arterial (HTA), la diabetes (DBT), el colesterol total (CT) elevado, el tabaquismo (TBQ), el sobrepeso y el sedentarismo, pero la evidencia muestra que existen variaciones ligadas al sexo en la magnitud del impacto. 2 Además, la mujer se ve expuesta a FRC únicos ligados al sexo y a FRC vinculados al género, como el bajo nivel socioeconómico, ciertos factores psicosociales, la violencia de género, el bajo nivel educativo y la contaminación medioambiental. 3-6
Actualmente, mucha de la información respecto de los FRC y la ECV en la mujer proviene de casuísticas internacionales y, si bien la encuesta nacional de factores de riesgo (ENFR) recabó información local, 7 y contamos con el estudio publicado en el año 2006 por el Área Corazón y Mujer de la SAC 8 no hay datos actuales de percepción del riesgo de la mujer por la propia mujer.
A través de esta encuesta de percepción, conocimiento y conducta en las mujeres, el Área Corazón y Mujer de la Sociedad Argentina de Cardiología (SAC) buscó establecer un diagnóstico de situación respecto de la autopercepción de FRC y ECV, detectar su prevalencia y pesquisar el nivel de percepción y conocimiento de la mujer sobre FRC y ECV, con el objetivo de definir grupos de mayor vulnerabilidad que permitan orientar acciones específicas.
MATERIAL Y MÉTODOS
Estudio observacional, de corte transversal, realizado en julio 2021, mediante una encuesta en formato digital de participación voluntaria, anónima y autorreferencial distribuida en redes sociales y WhatsApp mediante un formulario realizado en la plataforma de RedCap, disponible online mediante un enlace. El mismo fue distribuido por integrantes del Área Corazón y Mujer con amplia participación de los distritos regionales SAC. Se recabó información sobre rango de edad, FRC, ECV y percepción de riesgo. (Anexo 1). Se trató de una encuesta donde los datos se obtuvieron por autorreporte de las mujeres que participaron voluntariamente, y respondieron quiénes se percibían con HTA, DBT, DLP o con antecedentes de ECV (infarto, angioplastia, cirugía coronaria, prueba de esfuerzo positiva). Se interrogó sobre el colesterol elevado sin tener en cuenta el plazo del último analítico. Del mismo modo se indagó sobre embarazos e historia obstétrica adversa (aborto, muerte fetal, hipertensión en el embarazo, DBT gestacional, parto prematuro antes de las 37 semanas). Se consideró sedentarismo cuando el tiempo de ejercicio referido fue menor que 150 min semanales y ex TBQ al cese del consumo por más de un año. Se brindó un rango de opciones para los datos sobre peso y perímetro de cintura en categorías predefinidas.
Se incluyeron mujeres a partir de los 18 años, de diferen tes ubicaciones geográficas de Argentina, y se excluyó a las mujeres médicas.
Análisis estadístico
Se dividió a la población en dos grupos según la edad, el primero con 45 años o menos, el segundo mayor de 45 años, para explorar diferencias en las variables principales en dos generaciones diferentes.
Las variables cualitativas se presentan como frecuencias y porcentajes. Para variables discretas se realizó test de Chi cuadrado o de Fisher y, para continuas la prueba de t o la de Mann Whitney. En caso de 3 o más grupos se empleó ANOVA o la prueba de Kruskall Wallis. Se consideró significativo un valor de p <0,05.
RESULTADOS
Factores de riesgo convencionales
Participaron de la encuesta 3338 mujeres. En la Tabla 1 se resumen las características basales de las mujeres encuestadas. El 34,8% eran menores de 45 años y la mitad (50,1%) pertenecía al rango de 46-65 años.
Entre los datos físicos, refirió peso mayor que 70 kg el 34,1%. Las mujeres mayores de 45 años presentaron con mayor frecuencia peso >70 kg en comparación con las más jóvenes (38% vs 29%, p <0,01). Respecto del perímetro abdominal, el 43,6% refirió un valor mayor que 80 cm, y ello fue más frecuente en las mayores de 45 años (48% vs 35%, p<0,01). (Figura 1)
En cuanto a los FRC convencionales, el 12,1% desconocía sus valores de tensión arterial (TA) y el 24,2% se consideraban hipertensas. Al interrogar las cifras, el 6,1% refirió tensión arterial sistólica habitual mayor que 140 mmHg (el 1,4% correspondió al grupo que no se percibía hipertensa). Considerando ambos criterios (hipertensión referida y cifras elevadas) el 25,6 % del total de las encuestadas resultaron ser hipertensas y el segmento etario más frecuente fue el de las mayores de 65 años (37,6%). Figura 1
Respecto del CT elevado (CTE), el 19,6% refirió un CT >200 mg/dL y el 29,2% de las encuestadas desconocía su valor. De las pacientes con CT elevado, el 16,7% recibía hipolipemiantes y el 10,1% cumplía dieta y ejercicio. De las mujeres que indicaron que hacían algún tipo de control sobre el CTE (dieta, ejercicio o medicación), el 37% tenían valores >200 mg/dL a pesar de ello. Por otra parte, un 23% de las mujeres con CT >200 mg/dl no realizaba ningún tipo de control. El CTE fue más frecuente en las mayores de 45 años (31%) mientras que en las de 45 años o menos solo lo refirió el 18% (p<0,01).
El 5,4% se reconocía con diabetes, y la mayoría de las encuestadas conocía sus valores de glucemia (solo lo desconocía el 2,6%).
Un perímetro de cintura >80 cm fue más frecuente en mujeres con HTA (33,3% vs 16,7%), CTE (22,2% vs 17,6%) y DBT (8,6% vs 3,0%). El exceso de peso se asoció con HTA (35,6% vs 18%) y DBT (10,6% vs 2,8%).
Las mujeres con tensión arterial sistólica >140 mmHg presentaron más frecuentemente DBT (16,5% vs 5,2%), perímetro de cintura >80cm (68,3% vs 43,2%), y peso >70 kg (60% vs 33,5%).
También se halló que las mujeres con diabetes tenían más HTA (57% vs 22,7%), perímetro de cintura >80 cm (68% vs 41,8%) y peso >70 kg (65% vs 32%). Todas las diferencias citadas fueron estadísticamente significativas, con p<0,01 en todos los casos.
Factores de riesgo ligados al sexo
Se interrogó la historia obstétrica. El 82,1% de las mujeres había cursado al menos un embarazo, y un 26,9% de ellas refirió haber tenido una o más de las siguientes complicaciones: hipertensión arterial (8,2%), parto prematuro (7,9%), aborto espontáneo (7,4%) y diabetes gestacional (4,9%). Sólo el 37% realizó control cardiológico al año del parto índice (vs no control p <0,01). Las mujeres que tenían antecedentes de historia obstétrica adversa tuvieron más HTA (34% vs 24%, p <0,01), DBT (7% vs 5%, p = 0,04) y ECV actual (14% vs 11%, p <0,01).
El 15,2% tomaban anticonceptivos orales o terapia hormonal y en su mayoría (65%) pertenecían al grupo más joven. Recibían menos hormonoterapia las mujeres con HTA (11,8%vs 26,2), CTE (13,5% vs 21%), perímetro de cintura >80 cm (35% vs 45%), y peso >70 kg (26% vs 35%). Todas estas diferencias fueron estadísticamente significativas, con p<0,01.
El 7,9% padeció cáncer y el 91,4% de ellas no fue evaluada por un cardiólogo durante o después del tratamiento oncológico. El antecedente oncológico se encontró en el 11% de las mujeres mayores de 45 años, mientras que sólo el 2% de las jóvenes refirió cáncer (p <0,01). La HTA fue más frecuente entre las pacientes con antecedentes oncológicos (35% vs 23%).
Hábitos, factores conductuales y esfera emocional
La exposición actual o pasada al tabaco estuvo presente en 45,8% y eran fumadoras actuales el 11,3%. Las fumadoras mostraron una asociación significativa con cintura >80 cm y, también, fueron más sedentarias; además, presentaban mayor consumo de alcohol (13% vs 7%)
Dentro de los hábitos se interrogó ejercicio, dieta y chequeos médicos. El 44,3% eran sedentarias; el 57,4% reconoció falta de adherencia a una dieta saludable y equilibrada. El sedentarismo fue más frecuente en mujeres de 45 años o menos (42% vs 50%, p<0,01). Las mujeres que hacían ejercicio tenían significativamente menor prevalencia de HTA (21,7% vs 26,8%), DBT (4,4% vs 7%), tabaquismo (9% vs 13,3%), perímetro de cintura >80 cm (38% vs 50,1%) y peso >70 kg (27% vs 42,5%).
La mayoría reconoció tener un control cardiológico (87%) pero éste fue menos frecuente en las más jóvenes.
En la esfera emocional y conductual se interrogaron datos sobre irritabilidad, consumo de alcohol y sueño. El 62,6% se irritaba fácilmente, en su mayoría las mujeres de hasta 55 años (74%), y cerca de la mitad consumía alcohol regularmente (48,6%). Entre las consumidoras habituales de alcohol fue más frecuente la dificultad para dormir (19% vs 13,5% p <0,01). Los trastornos de sueño fueron referidos por el 49,5% y se halló una asociación significativa con el CTE y el peso >70 kg. Los trastornos del sueño fueron más frecuentes en las mayores de 45 años.
Conocimiento y percepción de enfermedad cardiovascular
El 10,9% refirió ECV propia y esto fue más frecuente en las mayores de 55 años (16% vs 8%, p<0,01). El infarto fue el antecedente más consignado (51,1%) seguido por los procedimientos de revascularización (30,4%) y la prueba ergométrica con posterior tratamiento médico (28,6%). El 9,8% refirió antecedente de accidente cerebrovascular.
Con respecto de la dimensión del conocimiento sobre el riesgo cardiovascular, más de la mitad de las encuestadas considera que la principal causa de muerte en la mujer es el cáncer (62%); los tumores ginecológicos son los más frecuentemente consignados (mama 53,9% y ovario 7,5%), y solo el 34,9% consideró a la ECV. No hubo diferencias por edad respecto de este punto.
DISCUSIÓN
La presente encuesta muestra un incremento en los FRC autorreportados respecto de los datos obtenidos en la encuesta previa realizada por el Área Corazón y Mujer en el año 2006; 8 estos hallazgos son coincidentes con los resultados de la cuarta ENFR. 7 Resulta preocupante el incremento de los FRC en la población femenina en el período de 15 años, en particular a expensas del exceso de peso, la HTA, la DBT y el CTE. Fue evidente no sólo la presencia de varios FRC particularmente en las mujeres mayores de 45 años, sino también su presencia en mujeres con ECV conocida y también la asociación combinada de FRC en las que no tenían ECV conocida, potenciando el riesgo cardiovascular (Figura 1). En el análisis de HTA, algunas mujeres desconocían sus cifras tensionales (12%) y otro grupo (4,7%) que no se consideraban hipertensas, tenían valores elevados (>140 mmHg) lo cual pone en evidencia el desconocimiento respecto de este importante FRC. Algo semejante ocurrió con el colesterol: un 29,2% desconocía sus valores, e incluso entre quienes reconocían tener CTE, un 37% no alcanzada los objetivos terapéuticos (<200 mg/dL) a pesar del tratamiento farmacológico o higiénico-dietético.
La población que participó tenía una elevada prevalencia de antecedente de embarazo (81,2%), con un 26,9% de complicaciones. En coincidencia con otras casuísticas, la historia obstétrica adversa se asoció con HTA, DBT y ECV futura (Figura 2) 3,5,9-11. Las guías de prevención cardiovascular en la mujer remarcan la necesidad de establecer controles cardiológicos periódicos en mujeres con historia obstétrica adversa, dado que este antecedente se asocia a ECV aterosclerótica y muerte por ECV; en particular se indica reevaluar el perfil cardiometabólico al año del embarazo índice 12-15 en la pesquisa de HTA, DBT y CTE, e incentivar a la mujer para que recupere el peso pregestacional. En la población encuestada sólo el 37% de las mujeres con complicaciones del embarazo realizaron control cardiológico en el año siguiente, lo cual pone en evidencia la falta de registro de la mujer y probablemente del profesional de salud a cargo respecto de este riesgo. Algo semejante ocurrió en las pacientes con antecedentes de enfermedad neoplásica, donde la mayoría (91,4%) no recibió evaluación cardiológica durante o después del tratamiento oncológico.
Fig. 2 Factores de riesgo cardiovascular (FRC) y enfermedad cardiovascular (ECV) en el seguimiento según la historia obstétrica adversa.
El uso de anticonceptivos orales fue más frecuente en las mujeres jóvenes (65% menores de 45 años) y las que usaban anticoncepción oral tenían menor proporción de HTA, CTE y exceso de peso. Dado que esta terapéutica es indicada por toco-ginecólogos, estos resultados podrían deberse a una selección del método anticonceptivo basada en el perfil de riesgo cardiometabólico de la mujer por parte de estos especialistas.
Con respecto al tabaquismo, resulta evidente el impacto favorable que ha tenido la implementación en 2011 de la ley antitabaco 26687 en la reducción del hábito. 16 En la encuesta actual el 11,3% fumaba versus el 29,3% de la encuesta previa del año 2006 y estos datos coinciden con la cuarta ENFR, donde se registró un descenso del tabaquismo. 7
La mujer tiende a ser más sedentaria, y probablemente por cuestiones culturales las niñas son menos incentivadas a iniciarse en el deporte; en la población encuestada hubo una alta proporción de sedentarismo en particular en las menores de 45 años. Esto podría vincularse con la sobredemanda de roles y actividades que cumple la mujer más joven en el cuidado de los hijos, las tareas del hogar y las actividades laborales con menor disponibilidad de tiempo para adherir a pautas saludables. Las mujeres que hacían ejercicio regular tenían menos exceso de peso, HTA, DBT e irritabilidad y mejor calidad de sueño. La irritabilidad (62,6%) y el consumo regular de alcohol (56,5%) también fueron más frecuentes en mujeres jóvenes.
Recientemente se ha reconocido la importancia del sueño en la prevención de la ECV. 17-19 El sueño fragmentado o de corta duración (<7 horas) se ha asociado con ateromatosis subclínica en múltiples territorios y aumento de la morbimortalidad por ECV. 20 En la población encuestada el 49,5% refirió trastornos de sueño, más frecuentes en las que consumían alcohol; y en las que presentaban CTE y exceso de peso.
La ECV fue referida en 10,9% y fue más frecuente en las mayores de 55 años, y el infarto de miocardio fue el antecedente más consignado; las mujeres con ECV presentaron, además, más comorbilidades asociadas (HTA, DBT) y exceso de peso.
Respecto de la causa de muerte, persiste aun en la mujer la percepción errónea del cáncer como principal etiología. En la encuesta previa del año 2006, el 53,8% de las mujeres consideraba a los tumores como principal causa de muerte y sólo el 20% consideraba a la ECV; luego de 15 años la discrepancia entre percepción y realidad persiste, dado que el 62% consideró al cáncer y el 34,9% a la ECV, cuando de acuerdo con las estadísticas vitales publicadas por el Ministerio de Salud, en el año 2020 21 la enfermedad oncológica fue la causa de muerte en el 17,4% y la ECV en el 27,3% de la población (Figura 3). Esta discrepancia entre percepción y realidad podría vincularse con las campañas de prevención de tumores ginecológicos llevadas a cabo por las Sociedades de Ginecología de nuestro país y de alguna manera expone la falencia en la comunicación efectiva por parte de la comunidad cardiológica respecto de los FRC que impactan en la salud cardiovascular y la ECV.
CONCLUSIÓN
Resulta evidente que existe una baja percepción del riesgo de la mujer por la propia mujer y a partir de los datos recabados en la población que participó de la encuesta, se infiere un pobre control de los FRC. Las mujeres más jóvenes son las que muestran más dificultad para adherir a conductas saludables y reciben menor asesoramiento respecto de su riesgo, son por lo tanto la población más vulnerable. Es necesario implementar acciones de difusión tendientes a disminuir la brecha entre percepción y realidad respecto de la ECV en la mujer.
Limitaciones
La forma de muestreo no probabilístico (redes/ WhatsApp/contacto de conocidas) genera un sesgo de respuesta, con menor probabilidad de participación de aquellas mujeres con menor acceso a esos recursos y fuera del contacto de los médicos del área SAC. Si bien la encuesta es nacional y fue distribuida por referentes de distritos regionales SAC, al no contar con datos de residencia no puede saberse la representatividad de todas las regiones de Argentina. La distribución por redes sociales no permitió corroborar sexo y edad de las participantes. Respecto de los datos físicos, fueron recabados por rangos, por lo que no se pudo calcular el exceso de peso por índice de masa corporal.
