Se presenta a una paciente de 20 años que consulta por un síndrome febril de 7 días de evolución, con astenia y adinamia. Como antecedente relevante la paciente presenta al nacimiento estenosis valvular pulmonar y displasia de la válvula aortica como parte de la sospecha clínica de síndrome de Noonan. A lo largo de su crecimiento la paciente debió ser sometida a varias intervenciones quirúrgicas; al año de vida se le realizó ampliación del tracto de salida de la arteria pulmonar y plástica de válvula aortica; a los trece años necesitó un reemplazo de la válvula aortica por prótesis mecánica bidisco tipo ATS número 18, con ampliación del anillo y reemplazo de la válvula pulmonar por prótesis biológica tipo Freestyle numero 19; y a los 17 años, dado el aumento marcado de los gradientes a través del injerto pulmonar, se colocó una válvula vía percutánea tipo Melody número 20. Cabe aclarar que a pesar de las múltiples intervenciones la paciente se desarrolló física, social e intelectualmente en forma normal.

Dados los antecedentes cardiológicos relevantes se decidió la internación de la paciente para clarificar y lograr identificar el foco que originaba la fiebre. Como datos positivos se identificó en hemocultivos seriados al bacilo gran negativo Cardiobacterium del grupo HACEK; el eco Doppler color transesofágico evidenció un aumento marcado de los gradientes de la válvula pulmonar tipo Melody, con estructuras móviles compatibles con vegetaciones (Figura 1, A y B) y en el estudio de tomografía por emisión de positrones (PET/ TC) se vio un claro aumento de la captación de la región valvular pulmonar (Figura 1, C).

Fig. 1 estudios preoperatorios. A, B: Ecocardiograma de válvula pulmonar. C: PET/TC con captación protésica. 

Con el diagnóstico clínico y por estudios complementarios se interpretó el cuadro febril como una endocarditis de la endoprótesis pulmonar, motivo por el cual se realizó una nueva cirugía para reemplazar la prótesis claramente infectada y el tracto de salida de la arteria pulmonar con un homoinjerto número 21. Se observo indemnidad de la válvula protésica aórtica, por lo que no se requirió reemplazo de esta (Figura 2, A, B y C).

Fig. 2 imágenes intraoperatorias A: válvula aórtica indemne. B/C: prótesis en posición pulmonar con claros signos de endocarditis. 

La evolución del postoperatorio fue satisfactoria y la antibioticoterapia incluyó, dada la sensibilidad del germen Cardiobacterium, ceftriaxona y gentamicina. Al año del seguimiento la paciente realiza una vida normal, hemodinámicamente estable y libre de infección cardiaca con un normal funcionamiento del homoinjerto colocado en posición pulmonar.

El riesgo de endocarditis infecciosa (EI) tras el implante de una válvula percutánea (Melody) en posición pulmonar (IVMP) es significativo, al menos durante los primeros 3 años después del implante. Sin embargo, la incidencia reportada varía considerablemente entre los diferentes estudios.

En un metaanálisis que incluyo a 851 pacientes la incidencia acumulada de EI sobre IVMP osciló entre el 3,2% y el 25%, con una tasa de incidencia anualizada que osciló entre 1,3 y 9,1% paciente-año. La mediana (rango intercuartílico) del tiempo desde la EI del IVMP hasta el inicio de la EI fue de 18 meses (9-30,4), con un rango entre 1 y 72 meses. La incidencia de EI ocurrió en el 32% de los casos en el primer año, 27% en el segundo año, 18% luego en el tercer año y 23% más allá de los 3 años del IVPM. ¹

En un estudio realizado por McElhinney y col. en 309 pacientes con un seguimiento cercano a 5 años, encontraron por análisis multivariado como predictores de EI la edad menor a 12 años en el momento del IVMP (OR 2,8; IC 95% 1,3-5,7; p = 0,006) y un gradiente máximo inmediatamente posterior al implante mayor que 15 mm Hg (OR 2,6; IC 95% 1,3-5,2; p = 0,008). ²

El diagnóstico de este tipo de EI es un desafío, especialmente en términos de documentación del proceso infeccioso de la prótesis valvular. Los criterios clásicos de Duke modificados, que se basan en signos ecocardiográficos, muestran que el diagnóstico de EI luego de IVMP no es tan sencillo. Es bien sabido que la ecocardiografía, especialmente ecocardiografía transtorácica (ETT), sólo ofrece una modesta sensibilidad (30%) para la detección de vegetaciones en la válvula pulmonar, probablemente debido a la posición anterior del tracto de salida del ventrículo derecho y los artefactos de la válvula protésica (stent, degeneración valvular, calcificación del conducto, etc.). En cuanto a la ecocardiografía transesofágica (ETE), a diferencia de la alta sensibilidad de detección de EI de las válvulas aórtica y mitral, no siempre tiene valor agregado respecto de los resultados del ETT en la EI de válvula pulmonar protésica. En el caso reportado creemos que el estudio PET/CT pudo identificar el proceso infeccioso en la prótesis pulmonar y descarto la afección de la válvula aortica, dato sumamente importante al programar la táctica quirúrgica.

La 18F-FDG PET/CT combina una técnica con gran sensibilidad para detectar actividad inflamatoria-infecciosa y gran resolución anatómica para valorar las lesiones estructurales asociadas a la endocarditis. Con una sensibilidad diagnóstica entre 91-97%, la PET/CT se ha convertido en una herramienta de diagnóstico útil en la sospecha de endocarditis infecciosa de pacientes con válvulas protésicas y/o dispositivos, convirtiéndose en un criterio mayor en el algoritmo diagnóstico de las guías actuales. ³

Los hallazgos clínicos más comunes encontrados en la EI del IVMP fueron hemocultivos positivos (93%), fiebre (89%) y aumento progresivo del gradiente transvalvular pulmonar (79%); en cuanto a la detección de vegetaciones por ETT se dio solo en el 34% de los casos. Estos datos reportados por la bibliografía fueron los que presentó nuestra paciente, siendo el ETT muy débil para definir el origen del cuadro infeccioso.

En el metaanálisis citado, de 69 pacientes que desarrollaron EI después del IVMP, 6 (8,7%) fallecieron y 35 (52%) se sometieron a una reintervención quirúrgica y/o transcatéter. ¹

Los gérmenes más comunes que se han detectado en los hemocultivos de los pacientes con EI post IVMP son: Estafilococo 42 %, Estreptococo 30,4%, Corynebacterium 5,8%, grupo HACEK 4,3%, Haemophilus 2,9%; y se han detectado hemocultivos negativos en poco más del 7% de los pacientes. ^{(1, 4)} Dentro del grupo HACEK se encuentra el Cardiobacterium hominis (germen responsable de nuestro caso), que tiene como hábitat natural la orofaringe y produce EI en forma subaguda.

La vía de entrada microbiana está relacionada en la mayoría de los casos a procesos bucodentales. Sin embargo, hay reportes en pacientes con antecedentes de gastroenteritis, cistitis, neumonía, procesos dérmicos y ungueales, como así también en tatuajes de piel. ⁵

La incidencia de EI después de la implantación de una válvula percutánea en posición pulmonar es muy variable según reportado en los estudios, y se presenta principalmente durante los primeros 3 años después del procedimiento, y mayormente en presencia de gradientes aumentados transpulmonares. Los antecedentes cardiológicos deben hacer pensar en la EI ante un cuadro febril de origen desconocido. Los estudios multi imágenes, incluida la PET/TC, han sido de suma utilidad para identificar el foco de infección secundario a EI por Cardiobacterium en nuestra paciente. Creemos que la resolución satisfactoria del caso se debe a la interacción de los integrantes del servicio de cardiología y cirugía en patologías congénitas del adulto dada la complejidad en la toma de decisiones y las intervenciones quirúrgicas previas. El homoinjerto nos ha permitido resolver una situación quirúrgica compleja.