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INTRODUCCIÓN
El shock cardiogénico (SC) es una patología de baja incidencia pero que constituye la principal causa de muerte en los pacientes hospitalizados por infarto agudo de miocardio (IAM), 1 que oscila entre el 40 y 55% de acuerdo con las poblaciones analizadas. 2) (3 En Argentina, su incidencia es del 10% y su presencia en el contexto del IAM con elevación del segmento ST conlleva una mortalidad del 57% de acuerdo datos recientes del Registro ARGEN IAM ST. 4 Dado que las guías de tratamiento del SC en el contexto de los síndromes coronarios agudos han cambiado algunas de sus recomendaciones en los últimos años 5 y que ya han pasado más de 5 desde el primer registro Argentino de Shock Cardiogénico, 6 se ha decidido realizar este trabajo, el segundo Registro Nacional de Shock Cardiogénico (ARGEN SHOCK 2) que lleva a cabo el Área de Investigación de la Sociedad Argentina de Cardiología (SAC), especialmente diseñado para determinar las características clínicas, estrategias de reperfusión, tratamiento, evolución clínica hospitalaria y mortalidad a 30 días de los pacientes que ingresan a unidades de cuidados intensivos con IAM y que presentan SC desde el ingreso o lo desarrollan durante su evolución intrahospitalaria.
MATERIAL Y MÉTODOS
ARGEN SHOCK 2 es un registro multicéntrico, observacional, prospectivo y consecutivo de IAM complicados con SC. El mismo se llevó a cabo entre el 1 de agosto de 2021 y el 30 de septiembre de 2022.
Se definió SC por la presencia de tensión arterial sistólica (TAS) ≤90 mmHg por al menos 30 minutos o requerimiento de vasopresores y/o inotrópicos para mantener una TAS ≥ 90 mmHg, asociado a signos de hipoperfusión y signos de congestión pulmonar.
Fueron incluidos pacientes mayores de 18 años, internados en unidad coronaria o cuidados críticos polivalentes por un IAM con elevación del segmento ST (IAMCEST) o sin elevación del segmento ST (IAMSEST) que hubieran presentado SC desde el ingreso o lo hubieran desarrollado durante la internación. Se excluyeron del análisis de mortalidad los pacientes que presentaron complicaciones mecánicas (n: 5).
Los datos fueron recolectados por los responsables de los diferentes centros en una ficha electrónica diseñada ad hoc con la plataforma RedCAP. Se analizaron los eventos de la fase intrahospitalaria y en el seguimiento a 30 días.
El protocolo fue organizado y llevado adelante por el Área de Investigación de la SAC y aprobado por el Comité de Bioética de la SAC. Se requirió consentimiento informado y el seguimiento a 30 días fue realizado por los investigadores principales de los diferentes centros participantes.
Análisis estadístico
La información obtenida mediante RedCAP fue exportada en Excel y la base de datos fue analizada mediante Epi-info 7. Para cada una de las variables observadas, se construyó una tabla de frecuencias. Las variables continuas se expresaron como media y desviación estándar para aquellas con distribución normal y como mediana con rango intercuartilo 25% -75% (RIC) para las que no poseían dicha distribución. El análisis estadístico de las variables continuas se realizó mediante el test de t de Student o el Wilcoxon rank sum test, según correspondiera. Las variables discretas se expresaron como porcentajes y las comparaciones se realizaron empleando el test de chi cuadrado con corrección de Yates o el test exacto de Fisher según correspondiera.
Se construyeron tablas de contingencia para analizar la asociación o independencia de las variables. Se realizó un análisis de regresión lineal y/o logística múltiple para determinar la existencia de asociaciones y/o predicciones independientes entre las distintas variables involucradas y mortalidad. Se ingresaron para su evaluación en los diferentes modelos de regresión las variables de significación estadística univariada con p <0,10. El valor correspondiente a cada covariable fue expresado como Odds Ratio ajustado y su correspondiente intervalo de confianza del 95%. Todas las comparaciones estadísticas fueron a dos colas y valores de p <0,05 se consideraron estadísticamente significativos.
RESULTADOS
Se inscribieron para participar del registro 54 unidades de cuidados intensivos de todo el país: 17 de la ciudad autónoma de Buenos Aires (CABA), 16 de la provincia de Buenos Aires (PBA) y el resto del interior del país, de las cuales 23 (10 en CABA, 4 en PBA y 9 del interior) incluyeron al menos un paciente. De los centros participantes, el 74,5% eran unidades coronarias, un 18,2% unidades polivalentes y un 7,3% unidades de terapia intensiva. El 65,5% tenía residencia de cardiología. Un 98% de los centros disponía de ecocardiografía Doppler, 89% de hemodinamia, 81,8% de cirugía cardíaca, 67,3% de balón de contrapulsación intraaórtico, un 20% de oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO), un 3,6% de asistencia ventricular Impella, un 23,6% de trasplante cardíaco.
Se incluyeron en el registro 114 pacientes con SC, de los cuales 87 (76,3%) fueron IAMCEST y 14 (12,3%) IAMSEST, 5 presentaron SC asociado a complicaciones mecánicas y 8 SC secundario a infarto con compromiso de ventrículo derecho (VD). La edad mediana de la población fue de 64 años (58-73), 71,9% eran hombres, 72,8% hipertensos, 35,1% diabéticos, 37,7% dislipidémicos, 35,1% tabaquistas. Fue revascularizado el 91,1%.
El SC estuvo presente desde el ingreso en el 66,6% de los casos (76/114 p). El resto de los pacientes ingresaron en Killip y Kimball (KK) A: 14,9%, B: 13,2 y C: 5,3% y el 68,4% de ellos desarrollaron el SC en las primeras 24 h.
Se utilizaron drogas inotrópicas o vasoactivas en el 98,2% (noradrenalina 86,6%, dopamina 20,5%, dobutamina 62,5%, levosimendan 11,6%), asistencia respiratoria mecánica (ARM) en el 59,6%. El Swan Ganz (SG) se colocó en el 33,3% de los pacientes: 55,3% dentro del primer día, 36,8% entre las 24 y 48 h y un 7,9% luego de las 48 h. La mediana de permanencia del catéter fue de 3 días (2-4). Su principal indicación fue “optimización del tratamiento” en el 79%, un 10,5% fue por “duda diagnóstica” y el 10,5% restante por rutina por shock. La mortalidad de los pacientes con SG fue del 57,9%. No hubo diferencias en las características clínicas y de evolución al comparar los pacientes de acuerdo con el uso de SG.
El balón de contrapulsación intraaórtico (BCIAo) se empleó en 30,1% de los casos y ECMO en 4 pacientes (que también utilizaron BCIAo). La mediana de permanencia del BCIAo fue de 2 (1-4) días. Las complicaciones relacionadas con su uso ocurrieron en un 29,4%: 4 pacientes presentaron fiebre, 3 isquemia arterial aguda en miembro inferior y 3 plaquetopenia. No hubo casos de sepsis. La mortalidad de los pacientes con BCIAo fue 67,6% (23/34 pacientes).
Los pacientes en los que se usó BCIAo eran más jóvenes: 60,5 años (56-66) vs 65 (60-76,5), p<0,01; más probablemente de sexo masculino (85,3% vs 67,1%, p = 0,02) y con más uso de ARM (73,5% vs 53,1%, p=0,02). No hubo diferencias significativas en mortalidad de acuerdo con el uso de BCIAo: 67,6% vs 57%, p= 0,14.
Los principales eventos ocurridos durante la evolución hospitalaria se presentan en la Tabla 1.
La incidencia reportada de hemorragias fue del 8,7%. Requirieron transfusiones el 12,3% de los pacientes: menos de 2 unidades el 21,4%, entre 2 y 4 el 42,9% y más de 4 el 35,7%.
Tabla 1 Eventos Intrahospitalarios y mortalidad a 30 días
| Evento | n (%) |
|---|---|
| APIAM/reIAM | 4 (3,5%) |
| Arritmias | 43 (37,7) |
| FA | 15 (13,1) |
| TV/FV | 18 (15,8) |
| CVE | 15 (13,1) |
| BAV | 10 (8,8) |
| Marcapasos transitorio | 9 (7,9) |
| Fiebre | 24 (21) |
| Diálisis | 9 (7,9) |
| Balón de contrapulsación | 34 (30,1) |
| Trasplante | 1 (0,88) |
| Muerte intrahospitalaria | 69 (60,5) |
| Muerte a 30 días | 71 (62,6) |
APIAM: angina postinfarto: BAV: Bloqueo aurículo-ventricular; CVE: cardioversión eléctrica; FA: fibrilación auricular; reIAM: reinfarto; TV/FV: taquicardia/ fibrilación ventricular
En los 92 pacientes sin complicaciones mecánicas a los que se realizó cinecoronariografía, se observó lesión significativa de un vaso en el 19,6%, de dos vasos en el 33,7% y de 3 vasos en el 46,7%. En los pacientes con lesiones de más de un vaso, se realizó angioplastia solo al vaso responsable en el 69,9% y a múltiples vasos en el 30,1%. El resultado de la angioplastia fue exitoso en el 84% de los casos.
La mortalidad hospitalaria global fue del 60,5% (53% dentro de las primeras 48hs). Las causas fueron: shock persistente 62,3%, complicación mecánica 11,6%, arritmias 11,6%, infecciones 7,3% y otras 7,2%.
En el análisis univariado (excluidos los pacientes con complicaciones mecánicas), la edad, el antecedente de IAM, el no tener compromiso del VD y los IAMCEST se asociaron con mayor mortalidad (Tabla 2). En el análisis multivariado mantuvo su valor predictivo independiente el antecedente de IAM (OR 4,58, IC95% 1,09-19,22; p = 0,037).
La mortalidad a 30 días fue de 62,6%.
Los pacientes con IAMCEST (n = 87) tuvieron una edad mediana de 64 (RIC 58-74), 71,3% fueron hombres, un 32,2% diabéticos, un 40,2% dislipidémicos, 34,5% tabaquistas, 16,1% tenían antecedentes de infarto previo. La localización del infarto fue anterior en el 60,9% de los casos. La mediana de tiempo de evolución desde el inicio de los síntomas al ingreso fue de 360 (140-1080) minutos y se reperfundió el 94,2%: el 83,8% recibió angioplastia primaria, el 9,7% trombolíticos (81,8% estreptoquinasa). El 82,2% de las angioplastias fueron exitosas, con una mediana (RIC) de tiempo puerta balón de 115 minutos (60-180). La mortalidad intrahospitalaria de los IAMCEST fue del 64,4% y a 30 días del 65,5%. La mortalidad de los pacientes reperfundidos fue del 62,2% y de los no reperfundidos del 100%; p = 0,051. El 81,1% de las coronariografías mostraron lesiones de 2-3 vasos, y en el 28,3% se revascularizaron otros vasos además del responsable.
Tabla 2 Análisis univariado de predictores de mortalidad. Población: 109 pacientes (fueron excluidos los 5 pacientes con complicaciones mecánicas)
| Muertos | Vivos | P | |
|---|---|---|---|
| n = 64 | n = 45 | ||
| Edad, años, (mediana, RIC) | 65 (59-76) | 62 (56-68) | 0,04 |
| Género masculino (%) | 71 | 71 | 0,46 |
| Diabetes (%) | 34 | 35 | 0,44 |
| Hipertensión Arterial (%) | 72 | 73 | 0,43 |
| Tabaquismo (%) | 30 | 38 | 0,19 |
| IRC (%) | 4,7 | 0 | 0,09 |
| ACV previo (%) | 3 | 0 | 0,17 |
| Infarto previo (%) | 23,5 | 6,7 | 0,01 |
| KyK D al ingreso (%) | 71,9 | 62,2 | 0,14 |
| APIAM/reIAM (%) | 1,5 | 6,6 | 0,11 |
| FV/TV (%) | 20,3 | 11,1 | 0,12 |
| FA (%) | 9,4 | 15,5 | 0,17 |
| CVE(%) | 17,2 | 6,7 | 0,06 |
| ATC frustra (%) | 18,9 | 13,5 | 0,26 |
| Tiempo de evolución al ingreso, min (mediana, RIC) | 360 (120-1176) | 360 (140-1080) | 0,93 |
| Localización anterior (%) | 48,4 | 57,8 | 0,17 |
| IAMCEST (%) | 87,5 | 68,9 | 0,01 |
| Compromiso de VD (%) | 3,1 | 13,3 | 0,02 |
| Reperfusión sí (%) | 90,5 | 93,3 | 0,31 |
| Múltiples vasos (2 o más) (%) | 78,2 | 83,8 | 0,26 |
ACV: accidente cerebrovascular; APIAM: angina postinfarto; ATC: angioplastia coronaria CVE: cardioversión eléctrica; FA: fibrilación auricular; FV: fibrilación ventricular IRC: insuficiencia renal crónica; KyK: Killip y Kimball REIAM: reinfarto; RIC: rango intercuartilo; IAMCEST: infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST TV: taquicardia ventricular VD: ventrículo derecho
DISCUSIÓN
El SC es la complicación más temida del IAM, y continúa siendo su principal causa de muerte. Su incidencia se situaba históricamente entre el 5 y 15% de los casos, pero en el mundo ha ido disminuyendo con el trascurso de los años. 7) (8) (9). No ocurre lo mismo en nuestro medio, donde se mantiene entre el 8 y 10%. 1) (4
Al igual que en otros registros contemporáneos, el IAMCEST fue la causa más frecuente de shock cardiogénico. 10 En nuestra población hubo predominio masculino; sin embargo la proporción de mujeres afectadas fue mayor que la reportada en poblaciones con SCA sin shock como se observa en muchos de los registros disponibles. 3) (4) (7) (11) (12 La edad de nuestros pacientes con shock es similar a la de registros internacionales. 4
Es sabido que el SC en el contexto de un IAM puede estar presente desde el ingreso hospitalario o bien desarrollarse durante la internación, pero la mayoría de los cuadros ocurre dentro de las primeras 24 horas de evolución del cuadro; 3) (4 en nuestro caso, un 66,6% tuvo SC desde el ingreso, similar a otras experiencias. 3) (13
La reperfusión adecuada en el infarto disminuye la mortalidad global y la incidencia de shock al limitar el tamaño del miocardio afectado; (14) (15 asimismo, su utilización en el contexto del SC también disminuye la mortalidad, tal como fuera demostrado en el SHOCK Trial. (3 Por ello todas las guías de práctica clínica recomiendan fuertemente la revascularización urgente en los pacientes en shock, independientemente del tiempo de evolución del infarto. 16) (17) (18 En nuestro trabajo, la reperfusión fue cercana al 90%, valores similares a experiencias en los países más desarrollados. La prevalencia de enfermedad de múltiples vasos severos en el contexto del SC oscila entre el 60 y el 78%, 4) (19 similar a lo hallado en nuestro estudio. Al igual que en el ReNa Shock 20 la revascularización fue mayoritariamente realizada sobre el vaso responsable, siguiendo los lineamientos actuales.
El uso de balón de contrapulsación no recomendado en forma sistemática por las guías (21) (22) (23 fue del 30,1%, similar al reportado en el ReNa SHOCK y en otros registros internacionales 4) (7 y su utilización tampoco implicó diferencias en mortalidad. 24 La indicación de otros soportes fue baja: 3,5%, pero mayor que en el registro anterior (2,4%).
Si bien hay trabajos en el mundo que evidencian una disminución de la mortalidad del SC con el correr de los años, 25) (26 la misma continúa siendo elevada y en la mayoría de los casos se sitúa entre el 40 y 60%. 10) (18) (19 Nuestra mortalidad global intrahospitalaria fue del 60,5%, similar a la del ReNa Shock (54%) y a la de los pacientes con SC del ARGEN-IAM-ST (58%). 27
El único predictor independiente de mortalidad intrahospitalaria hallado en nuestro estudio fue el antecedente de IAM.
La mortalidad hasta el día 30 fue del 62,6%. Si la comparamos con la de los pacientes de estudios internacionales, vemos que en el IABP-SHOCK II fue del 40,2% 24 y en el CULPRIT SHOCK fue del 47,6%. 28 La mortalidad de nuestros pacientes a 30 días es significativamente más alta que la reportada por la literatura internacional 10 e incluso mayor a la de los pacientes del SHOCK trial (51,5%) 13 realizado hace ya más de dos décadas. Las diferencias encontradas no son fáciles de interpretar, ya que la mayoría de nuestros pacientes fueron reperfundidos con un tiempo de evolución razonable y comparable al de otras experiencias. Lamentablemente no contamos en este registro con el porcentaje de pacientes que se complicaron con paro cardiorrespiratorio y fueron reanimados exitosamente, porque al momento de la implementación del mismo no había sido validada aún la nueva clasificación SCAI 29 donde se describe su importante valor pronóstico adverso, 30 pero en un trabajo reciente de nuestro grupo (en pacientes con infarto con elevación del segmento ST) hemos notado que la prevalencia de paro cardíaco en el contexto del SC es elevada (44,8%) y que los pacientes que presentan paro y SC alcanzaron una mortalidad del 79,3% comparada con la del 39% que tuvieron los pacientes sin paro cardíaco al ingreso. 31
La disparidad en la evolución de los pacientes pone de manifiesto la importancia de contar con datos locales y actualizados ya que nuestra realidad (y probablemente la del resto de Latinoamérica) no impresiona ser igual a la de Estados Unidos o Europa. Actualmente se encuentra en fase de reclutamiento el registro LATIN SHOCK (NCT:05246683), también organizado por la Sociedad Argentina de Cardiología, que nos permitirá por primera vez conocer la realidad de Latinoamérica en esta temática.
Quizá en un futuro podamos disminuir la mortalidad en el shock si tratamos a los pacientes con un enfoque más multidisciplinario como se propone actualmente. 32
Limitaciones
El presente registro representa la realidad del tratamiento de los pacientes con SC en Argentina que fueron incluidos en centros mayoritariamente con residencia de cardiología y de alta complejidad, por lo cual sus resultados no pueden ser extrapolados a los pacientes que ingresen o evolucionen con SC en otros tipos de centros.
