Presentamos el caso de un paciente de 63 años que ingresó al servicio de urgencias por disfagia. Refería distensión del lado izquierdo del cuello, que posteriormente afectó su capacidad para comer adecuadamente. Estos síntomas aparecieron después del implante de un marcapasos, realizado dos semanas antes, por un bloqueo auriculoventricular de segundo grado. No se observaron síntomas de insuficiencia cardíaca, síncope, presíncope, palpitaciones, mareos, síntomas constitucionales ni fiebre. En la exploración física se observó asimetría cervical, con distensión del lado izquierdo, acompañada de calor local y discreta asimetría entre los brazos derecho e izquierdo. El resto de la exploración física fue anodina. El paciente tenía antecedentes de esquizofrenia, depresión y dislipidemia. Después de un procedimiento invasivo, los autores sospecharon de una infección relacionada con el procedimiento, como punto de origen.

Se realizó una tomografía computarizada (TC) en la que se observó trombosis de la vena yugular interna izquierda, con oclusión de las venas braquiocefálica y subclavia izquierdas (Fig. 1). No se apreciaron colecciones ni abscesos. Se realizó una ecocardiografía transtorácica (ETT) en el servicio de urgencias, la que suscitó sospechas de trombo/endocarditis. En la ecocardiografía transesofágica (ETE) posterior se comprobó la presencia de un trombo adherido a los cables conductores del marcapasos. En las imágenes se observó una vegetación dudosa. Se tomaron muestras de sangre para hemocultivo, y se determinaron las concentraciones de proteína C-reactiva (PCR) y procalcitonina (PCT). Se programó una nueva TC para determinar la existencia de embolia pulmonar.

Fig. 1 TC: plano axial. Desplazamiento de la carina por trombosis de la vena yugular y edema ipsilateral. 

De inmediato, se inició la anticoagulación con heparina de bajo peso molecular (HBPM). Los resultados del hemocultivo y la PCT se encontraron dentro de los parámetros normales. No hubo indicios de embolia pulmonar, según la nueva TC.

Después del tratamiento con HBPM durante una semana, se produjo la resolución completa del trombo (Fig. 2). El paciente también fue atendido en una clínica de inmunohemoterapia, y se descartó trombofilia. A los 12 meses de seguimiento, el paciente sigue asintomático y se encuentra bien.

Fig. 2 ETE: plano bicavo. Imagen de los cables del marcapasos después de la anticoagulación; no hay evidencia de trombo. 

Las complicaciones notificadas de los marcapasos permanentes se relacionan principalmente con riesgos de infección y trombosis, y eventos embólicos. Las otras complicaciones menos frecuentes mencionadas anteriormente quedan fuera del alcance de este artículo. ¹ Se han informado eventos trombóticos graves relacionados con el implante del marcapasos en el 0,6% al 3,5% de los casos. Estos eventos graves incluyen insuficiencia cardíaca y tromboembolia pulmonar. ² Sin embargo, los trombos clínicamente asintomáticos parecen ser mucho más frecuentes, y su incidencia es del 35% al 45% en las mismas cohortes. ³ Los casos sintomáticos pueden presentarse en un contexto agudo, subagudo o tardío, en función del tiempo transcurrido desde del implante del marcapasos, el cual puede variar de días a años. ^{2) (4} En los casos agudos parece haber un estado de hipercoagulabilidad y traumatismo endotelial que favorece la trombosis. ⁵ No hay consenso sobre la estrategia terapéutica y el seguimiento de los pacientes con trombosis sintomática inducida por los cables conductores del marcapasos. En algunos casos, se analiza el uso del tratamiento médico oral frente al intravenoso, así como las opciones de trombectomía mecánica y trombólisis, sobre todo en los casos agudos. ²

Exponemos un caso de presentación atípica de trombosis con disfagia como síntoma más importante. La evaluación ecocardiográfica y el tratamiento oportuno pueden ser esenciales para prevenir, evitar y mejorar los desenlaces clínicos en estos pacientes, sin necesidad de recurrir a una intervención. Nuestro objetivo es concientizar al lector sobre el hecho de que la trombosis aguda derivada del implante del marcapasos es una entidad que requiere el reconocimiento de la comunidad médica para lograr un diagnóstico precoz y evitar desenlaces clínicos desfavorables. Las presentaciones atípicas no deben desestimarse, y el tiempo transcurrido desde la intervención debe hacernos sospechar de una posible vinculación. Además, se debe considerar que no todo lo que está unido a los cables del marcapasos o relacionado con una intervención reciente es una vegetación.