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Anuario de investigaciones

versão On-line ISSN 1851-1686

Anu. investig. v.12  Ciudad Autónoma de Buenos Aires jan./dez. 2005

 

PSICOLOGÍA DEL DESARROLLO

Trastornos severos del desarrollo: de la escritura a la representación

Severedevelopmental disorders: from writing to representation

Calzetta, Juan José1; Orlievsky, Daniel2

1 Licenciado en Psicología, UBA. Profesor Titular 2ª Cátedra de Psicología Evolutiva: Niñez, Facultad de Psicología, UBA. Director de la investigación UBACyT (P028) "Escritura, comunicación y estructuración psíquica en los trastornos severos del desarrollo". Director del Programa de Extensión Universitaria "Juegotecas barriales", Facultad de Psicología, UBA. Miembro Pleno de la Sociedad Psicoanalítica del Sur.
2 Licenciado en Psicología, UBA. Profesor Adjunto Interino ª Cátedra de Psicología Evolutiva: Niñez, Facultad de Psicología, UBA. Codirector de la investigación UBACyT (P028) "Escritura, comunicación y estructuración psíquica en los trastornos severos del desarrollo". Coordinador Docente del "Programa de Rehabilitación Comunicacional" del Hospital Infanto Juvenil "Dra. Carolina Tobar García".

Resumen
El presente trabajo plantea la necesidad de la integración de diversos enfoques teóricos para abordar la problemática de los trastornos severos del desarrollo. Se describe la aplicación de la técnica de Comunicación Facilitada en un grupo de niños y adolescentes que carecen de lenguaje oral o manuscrito en forma espontánea o cuyo lenguaje oral es sumamente restringido, ecolálico o bizarro y no utilizable a los fines de la comunicación y se analizan las consecuencias de ese proceso. Se aborda la cuestión de la constitución del aparato psíquico y de los sistemas representacionales como problemas estrictamente metapsicológicos que deben ser investigados en estos casos mediante la utilización de metodologías originales. Se propone la hipótesis de que el hallazgo o la utilización de significantes verbales mediante la escritura modifica la modalidad de procesamiento psíquico, lo cual genera un cambio intrasubjetivo anterior al incremento comunicacional intersubjetivo. Se resumen tres de los casos atendidos en el marco de la investigación.

Palabras clave: Autismo; Articulación de perspectivas teóricas; Aparato psíquico; Representación; Escritura; Ligadura psíquica.

Abstract
This paper proposes the integration of different theoretical approaches in order to analyse the problem of severe developmental disorders. The application of the Facilitated Communication technique in children and young persons which are not able to use oral, written or gesture language, or whose oral language is limited, echolalic or bizarre and cannot communicate trough spontaneous handwriting is described, and the consequences of that processes are analysed. The subjects of psychical apparatus and representational systems constitution processes are considered as strictly metapsychological problems that would be studied, in these cases, with original methodologies. A hypothesis is proposed: the finding or the utilisation of verbal significants through writing skills modifies the modality of psychic processing, producing an intrasubjective change previous to intersubjective communicational increase. Three of the cases studied in this investigation are resumed.

Key words: Autism; Theoretical perspectives articulation; Psychic apparatus; Representation; Writing; Psychic bond.

Introducción
Los grandes trastornos del desarrollo - el más abordado de los cuales es el autismo, aunque esa circunstancia no lo haga mejor conocido- siguen siendo un enigma. A pesar de los numerosos textos escritos sobre el tema en las últimas décadas y de la variedad de disciplinas que se ocupan de ellos, su naturaleza íntima es aún refractaria al conocimiento científico. Esta opacidad del fenómeno frente a los esfuerzos de los investigadores plantea, a nuestro entender, un límite claro para las aproximaciones que persisten en un enfoque restringido a los límites de una sola perspectiva teórica. No obstante, el tema ha sido en numerosas ocasiones terreno propicio para los enfrentamientos entre posiciones absolutas, como si cada línea de pensamiento defendiera celosamente un territorio propio.
Se demuestra necesario, tal vez con más claridad en esta cuestión que en otras, trascender las fronteras conceptuales mediante la creación de puentes epistemológicos que permitan aprovechar distintos territorios de investigación. Esto plantea, como es evidente, dificultades teóricas de gran magnitud, pero no irresolubles. Debe evitarse, desde ya, el traslado acrítico de conceptos de una disciplina a otra; la tarea podrá consistir, en cambio, en una sistemática exploración de las líneas de borde que permita la articulación de conocimientos. No es la menor de las dificultades el que cada modalidad de investigación se apoye en un método propio; partimos del supuesto de que cada disciplina obtiene una porción del saber con sus propias herramientas. Pero se hace necesario trabajar la forma en que esos fragmentos puedan aportar a una visión superior de lo investigado.
La investigación (UBACyT P028) "Escritura, comunicación y estructuración psíquica en los Trastornos Severos del Desarrollo" supone un intento en ese sentido. La propuesta es abordar el problema del lenguaje en los más severos trastornos del desarrollo y su relación con la comunicación y la estructura psíquica. Forman parte de los objetivos generales tanto la revisión de los conceptos clásicos sobre estas formas peculiares del desarrollo como la formulación de hipótesis acerca de las características de la estructuración del aparato psíquico en los sujetos estudiados y la exploración de las modalidades comunicativas a las que estos sujetos pueden llegar a acceder. Para ello se realiza un abordaje exploratorio a través de la instrumentación crítica de la técnica de Comunicación Facilitada en un grupo de niños y adolescentes que carecen de lenguaje oral o manuscrito en forma espontánea o cuyo lenguaje oral es sumamente restringido, ecolálico o bizarro y no utilizable a los fines de la comunicación. Estos casos son los más severos entre los que padecen Trastornos Generalizados del Desarrollo; como se sabe, el criterio habitual para el pronóstico hace depender la evolución del caso de que se logre o no el acceso al lenguaje verbal comunicativo antes de los 5 años de edad.
La Comunicación Facilitada (CF) se propone el incremento de las capacidades comunicativas del sujeto a partir de la implementación de la escritura en condiciones determinadas y con el auxilio de una computadora u otro recurso técnico similar; su aplicación demanda para cada caso un vínculo frecuente sostenido a lo largo del tiempo y con una frecuencia mínima de una vez semanal. Se comienza por proponer al sujeto (comunicador) un soporte físico y emocional por parte del investigador (facilitador). El soporte físico parte de un grado máximo (sostén de la mano) cuando es necesario, con el objeto de que el sujeto pueda superar trastornos de orden práxico (perseveraciones, impulsividad, iniciar acciones, etc.), y apunta a su extinción pasando por fases sucesivas en las que progresivamente se disminuye el contacto. Hemos puesto especial atención en la cuestión del soporte emocional, ya que a partir de la tarea se ha comprobado que el facilitador cumple por lo general una función de prolongación o apoyo del Yo del sujeto, lo que le permite a éste suplir o compensar algunas de sus limitaciones. Con respecto a los niveles comunicativos se parte de solicitar el señalamiento de figuras en láminas para luego pasar a la copia de palabras y a completar espacios en blanco de las oraciones (predecibles e impredecibles); el nivel más alto esperado es de alcanzar conversaciones abiertas.
La técnica en cuestión se originó en Australia a mediados de los años 70 y en los 90 fue introducida en los Estados Unidos de Norteamérica, donde se generó una considerable controversia. Otros países donde alcanza una importante difusión son Alemania e Italia. Hay gran discrepancia en cuanto a los criterios de validación, y al tipo de pruebas al que deben ser expuestos los sujetos que usan de la técnica. A pesar de ello, hay casos de personas que concurren a escuelas primarias, secundarias y hasta universidades utilizando la Comunicación Facilitada. El aspecto central de la controversia reside en la dificultad para utilizar criterios objetivos que demuestren sin lugar a dudas la autonomía del sujeto comunicador con respecto a la inducción probablemente ejercida por su facilitador, en los casos en que es necesario utilizar sostén de la mano (Para una discusión más detallada del tema, ver ORLIEVSKY y CALZETTA, 2004). En nuestro país funciona desde el año 1997 un Programa de Rehabilitación Comunicacional, en el Hospital Infanto Juvenil "Carolina Tobar García", que aplica la Comunicación Facilitada con una perspectiva crítica, y en conjunto con el cual se realiza la investigación, con un número significativo de resultados positivos.
Procuramos articular una comprensión psicoanalítica con aportes provenientes de las neurociencias y la lingüística clínica. Este abordaje impone la vigencia simultánea de dos enfoques diferenciables, pero íntimamente relacionados. Por un lado, lo vinculado en forma directa con la comunicación y la escritura, en especial lo referido a las estructuras gramaticales implicadas (ver, al respecto, ORLIEVSKY Y CALZETTA, op. cit.). Por otra, el estudio de las particularidades de la estructuración psíquica adquirida en cada caso y los efectos posibles que sobre la misma puede tener la aplicación de la técnica utilizada.
La cuestión de la constitución del aparato psíquico plantea en sí misma algunos problemas. En primer lugar, debe considerarse que se trata de un concepto propio del Psicoanálisis - supone específicamente un punto de vista metapsicológico (FREUD 1915, ASSOUN 1993, GREEN 1995, VALLS, 2004)- pero impone el desafío de ser estudiado en sujetos cuya relación con el lenguaje es incierta, al punto que en algunos casos podría llegar a suponerse que se carece por completo de tal habilidad. En ese sentido, tal vez admitiría la comparación con las observaciones de vínculo temprano, en que se analizan las secuencias de interacción entre bebés y sus madres. Sin embargo, las diferencias son evidentes. En los casos estudiados por esta investigación se ha producido siempre alguna forma de estructuración psíquica, determinada por los vínculos significativos en la historia del sujeto, si bien de manera divergente con respecto a lo considerado normal, aún cuando no pueda precisarse la naturaleza exacta de esa diferencia. Por otra parte, en las investigaciones sobre vínculo temprano se estudia siempre la díada, en la que uno de sus componentes dispone de un aparato psíquico constituido, y se presume en ambos una tendencia básica a la complementariedad que se encuentra en el fundamento del apego. En los trastornos generalizados del desarrollo, en particular en los más severos, la relación con el auxiliar es a la vez inextinguible (dado que los sujetos no logran, en la mayoría de los casos, autonomía suficiente para valerse por sí mismos) y sumamente problemática, al punto que el malestar y aún el sufrimiento de todos los que participan en el vínculo dan cuenta de una disfunción básica de la complementariedad.
Se hace necesario, entonces, incluir la posibilidad de apelar a medios novedosos para sostener el intento de ir más allá de las dificultades que estos casos presentan. La mayor parte de la información disponible coincide en que, en una serie de ellos, la forma de aprendizaje de la escritura descripta más arriba parece dar resultados favorables, ya que permite alcanzar un nivel de comunicación superior a lo que se suponía que eran las posibilidades de los sujetos estudiados (ver, por ejemplo, BIKLEN, 1993 y CROSSLEY, 1994. En el campo psicoanalítico se encuentran referencias a la cuestión en MANNONI, 1996). Los resultados obtenidos hasta la fecha por esta investigación, y otra que la precedió (CALZETTA et al, 2003; ORLIEVSKY et al, 2003) confirman esa hipótesis. Resulta particularmente destacable la posibilidad de encontrar en los productos de escritura de estos sujetos huellas de la subjetividad en el lenguaje, que se manifiestan con frecuencia creciente a medida que los sujetos participan de la experiencia. (Ver, al respecto, ORLIEVSKY Y CALZETTA, op. cit.).

EFECTOS DE LA ESCRITURA

El enfoque transdisciplinario adoptado permitió reparar en un aspecto de la cuestión que de otra manera no se haría evidente: los efectos de la adquisición de la escritura, aún cuando ésta se manifieste de manera rudimentaria, van más allá del incremento de la comunicación intersubjetiva. Se observa, como era de esperar, que el acceso a una forma de lenguaje verbal pone en marcha procesos de pensamiento nuevos, lo que resulta explicable en términos de sobreinvestidura de las representaciones (FREUD 1900, 1915b) a partir del acceso a la palabra, fundamental para el procesamiento preconsciente. Pero, además, hemos comprobado que se producen modificaciones observables en el comportamiento y en la calidad de los vínculos significativos para el sujeto cuando éste apenas ha logrado escribir unas pocas palabras, es decir, aún antes de que haya logrado expresar pensamientos propios de manera más o menos autónoma. La interpretación más plausible es que el hallazgo de significantes verbales mediante la escritura - o, tal vez, la posibilidad de una forma de utilización de algunos preexistentes, como se señala más abajo- modifica la modalidad de procesamiento psíquico, lo cual genera un cambio intrasubjetivo anterior al incremento comunicacional intersubjetivo. En muchos de los niños que participan en la investigación se producen, según relatan sus padres, cambios significativos en la vida cotidiana: duermen con más continuidad, están más tranquilos, disfrutan de las cosas con mejor humor, se enojan menos y disminuye notablemente su agresividad, tanto hacia sí mismos como hacia los otros. Se hace evidente, asimismo, en medida variable según cada sujeto, una suerte de vuelco hacia el otro en la actividad - en el sentido de que la acción comienza a involucrar de un modo intencional al otro-, aún cuando mucha de esa tarea aparezca, por lo menos al comienzo, en parte socialmente desajustada o bizarra. Esto sugiere que van logrando, a través de la escritura, incrementar sus posibilidades de elaboración o ligadura psíquica, lo que supone, correlativamente, un aumento en la complejización de su psiquismo. Se pone así en primer plano un aspecto de la comunicación que consiste menos en la cantidad de información efectivamente transmitida a un receptor externo que en el aprovechamiento que el aparato psíquico del emisor realiza de tal circulación semiótica, en el sentido del nivel posible del procesamiento psíquico. Pero la participación del auxiliar es indispensable para la constitución y el incremento de esa función, lo cual subraya el papel del otro humano, a quien el sujeto atribuye la "comprensión" de lo transmitido - a partir de significaciones compartidas-, en la instalación de nuevos trayectos de construcción del sentido.
En otras palabras, el comienzo de utilización de significantes verbales reconocidos por el otro, el auxiliar, introduciría un factor de organización en el sentido de habilitar el funcionamiento de esos paquetes de información coherente que en Psicoanálisis se designan como "representaciones". Ello supone que, con anterioridad, la información conservada en los archivos mnémicos carece de la posibilidad de organizarse excepto en sectores restringidos de la experiencia. O, en otros términos, que es preciso considerar la existencia de "fallas longitudinales" (v. infra), que atraviesen todos los estratos representacionales, desde los más primitivos, referidos a las formas elementales de vivencia de lo corporal-vincular en estado fusional originario (los "pictogramas", CASTORIADIS-AULAGNIER, 1975) hasta, por supuesto, los altamente discriminados correspondientes a las "Representaciones de palabra" freudianas (FREUD, 1915 b). Resulta posible concebir, en este aspecto, puntos de confluencia con lo desarrollado por las aproximaciones cognitivistas relativas a los niveles de procesamiento de la información (ver, por ejemplo, FRITH, 1991).
Todos los casos estudiados comparten una dificultad común para la elaboración de los incrementos de excitación en el sentido de la cualificación de lo cuantitativo en términos de lo planteado por Freud en "Más allá del Principio del Placer" (FREUD, 1920), o, en otras palabras, en la capacidad de procesamiento psíquico, que autoriza a pensar en tal insuficiencia del sistema de representaciones. Algunas de las conductas típicas de los autistas se tornan comprensibles en tanto intentos fallidos de recuperar un nivel adecuado en la cantidad de excitación presente en el psiquismo. Tales, por ejemplo, ciertas manifestaciones agresivas, sin causa evidente, hacía sí mismo o hacia personas de su entorno - en que parecen recurrir al masoquismo erógeno o al sadismo primitivo como intentos cualificadores- o los desarrollos aparentemente inmotivados de angustia o descarga motriz inespecífica. Esto supone que el estado mental del autista tiende a formas de desequilibrio comparables a lo que Freud denominó estado "traumático" (FREUD, 1920).
También parece ponerse de manifiesto la capacidad del lenguaje escrito para brindar una herramienta en tal sentido. Resulta significativo que la posibilidad de escritura sólo pueda lograrse con un sistema como el del teclado, que ofrece a la vista la totalidad de las letras en forma simultánea. El modo en que varios de estos sujetos escriben sugiere que logran hacerlo cuando espacializan el alfabeto, lo que les facilita la tarea al evitar la necesidad de evocación de los signos de la lengua: buscan cada letra dirigiendo la mirada al sector del teclado en que ella se encuentra y, en algunos casos, sólo logran una coordinación visomotora suficiente como para oprimir una tecla en la proximidad de la deseada.
El autista parece enfrentar obstáculos que le exceden a causa de una serie de factores que comienzan, probablemente en la mayoría de los casos, con la insuficiencia de su dotación constitucional. Las investigaciones clínicas coinciden en que existe un importante nivel de trastorno de lenguaje en todos los casos de autismo, aunque su grado puede variar en gran medida de uno a otro. Estas disfasias son mixtas - de expresión y de comprensión simultáneamente- aunque también es sumamente variable la proporción en que se encuentra cada una de ellas. Algunos autores (citados por AJURIAGUERRA, 1991) superponen el autismo con las afasias congénitas. Parece más adecuado suponer que la dificultad abarca por completo la función simbólica, desde sus niveles elementales, lo que afecta, como fue dicho, a la posibilidad de representación. Asimismo, como se ha puesto de manifiesto en investigaciones recientes, un nivel también variable de praxias fallidas parece encontrarse con regularidad (Ver, por ejemplo, BRIGHENTI, TEATIN & MALAFFO, 2000; BARA, BUCCIARELLI & COLLE, 2001) Esto se confirma, por ejemplo, a partir de la respuesta favorable al sostén del auxiliar en la ejecución de ciertas acciones complejas o muy específicas. Es frecuente, además, encontrar en estos niños dispraxias orofaciales muy tempranas, que pueden afectar incluso la capacidad de succión o de masticación. En niños mayores se observa con llamativa frecuencia una serie de anomalías en la locomoción --manifiestas en una forma peculiar del caminar o en posturas corporales típicas-, en la prensión y en la construcción de praxias relativamente complejas, desde movimientos de pedaleo hasta diversas formas de encastre. Es interesante vincular esta circunstancia con lo señalado por Geneviève Haag (HAAG, 1993) acerca de las identificaciones en juego en el yo corporal, el que muestra importantes alteraciones en los niños que padecen retrasos de desarrollo de origen diverso. Esta autora se refiere en particular a las dificultades en la construcción del plano posterior y su relación con la mirada; en efecto, es observable a menudo en niños afectados por Trastornos Generalizados del Desarrollo la imposibilidad para construir un espacio "de atrás", correspondiente a lo momentáneamente no visible. Se los ve muchas veces trepados y sin poder bajar por sus propios medios - cosa que podrían hacer fácilmente- como si un abismo se abriera a sus espaldas. Es posible cotejar esto también con formas de ansiedad supuestas por Frances Tustin en autistas (TUSTIN 1972), referentes al miedo a caer indefinidamente.
Las dos áreas de la experiencia señaladas - el lenguaje y la acción- son básicas para la construcción del sistema representacional, tal como éste está considerado por la metapsicología. En lo concerniente a las dispraxias, el tema de la acción forma parte de la génesis de la representación ya desde las primeras teorizaciones freudianas. En su "Proyecto de psicología científica" (FREUD, 1895 [1950]), por ejemplo, considera Freud la forma en que se constituye la representación primordial, correspondiente a la vivencia de satisfacción, incluyendo los propios movimientos de descarga -es decir, acción, cuyas consecuencias son fundamentales para el sujeto-, que pasan a formar parte de la huella mnémica de tal experiencia fundante. Puede encontrarse allí un aspecto esencial del esfuerzo de interpretación de la realidad (o de cualificación de los incrementos en la cantidad de excitación) en que consiste básicamente la representación psíquica. Además, en la obra citada se postula que el antecedente de toda forma de pensamiento - el llamado "pensamiento reproductor"- es básicamente una forma de articulación de percepciones e imágenes motrices, sin que, por supuesto, tal construcción implique forma alguna de conciencia del movimiento más allá de la percepción que el sujeto realiza de su propia acción y de sus consecuencias. El tema es también destacado en trabajos posteriores, como "Pulsiones y destinos de pulsión" (FREUD, 1915a), en particular en relación con el proceso de constitución del Yo. La posibilidad del niño de llegar a discriminar entre lo interior y lo exterior se basa, fundamentalmente, en el éxito de sus movimientos de fuga del estímulo, en la medida que la reiteración de tal conducta lleva a trascender el reflejo y se organiza como interpretación que servirá luego de base a la instalación de la polaridad amor-odio, en la secuencia que lleva de Yo-real primitivo a Yo-placer purificado. Además, un primer nivel de vínculo con el objeto - si bien un vínculo que carece aún del reconocimiento subjetivo de su calidad de tal- encuentra su modelo en la ejercitación exitosa del movimiento de tragar-escupir, punto de partida de introyecciones y proyecciones, un aspecto de la cuestión también abordado por Piera Aulagnier (CASTORIADIS-AULAGNIER, op. cit.). Esto remite, como se dijo, al nivel primordial de representación, el de las "Representaciones-cosa". Resulta evidente, por su parte, la incidencia del trastorno de lenguaje en el funcionamiento del sistema preconsciente, construido básicamente a partir de "representaciones de palabra" y de la forma en que el lenguaje permite poner los significantes en relación. Puede considerarse, entonces, como se sugiere más arriba, el peso en términos de estructuración psíquica de un defecto de alcance variable en el proceso representacional, en tanto una suerte de falla que atraviese longitudinalmente todos los niveles de representaciones (CALZETTA, 2003).
Resulta claro que, en los casos de evolución normal, acorde a lo esperado, tiende a predominar el placer en relación con la actividad de representación, que lleva a la creación de imágenes significativas de sí y del mundo. Castoriadis (1997) supone que, en nuestra especie, el placer de representación se impone aún al placer de órgano, como destino particular de la libido desde momentos muy tempranos del desarrollo. En los casos de trastornos severos del desarrollo, en cambio, parece predominar con frecuencia el movimiento opuesto, más ligado a la pulsión de muerte. Las enormes dificultades para estabilizar una representación de sí y del objeto, ya desde los niveles más originarios de la representación, conducirían a la prevalencia del odio a sí y al objeto. De acuerdo con lo propuesto por Piera Aulagnier en relación a un aspecto del proceso originario, el sujeto odiará y querrá destruir ese otro lugar, el espacio corporal, toda vez que éste se revele sometido a un poder que la psique no domina: "La puesta en forma del pictograma se apoya en el modelo del funcionamiento sensorial: por ello, toda experiencia de placer reproduce la unión órgano sensible-fenómeno percibido, y toda experiencia de displacer implica el deseo de automutilación del órgano y de destrucción de los objetos de excitación correspondientes" (CASTORIADIS-AULAGNIER, op. cit., p.68).

TRES CASOS CLÍNICOS

Se resumen a continuación tres de los casos atendidos en el marco de la investigación. En todos ellos, los restantes recursos terapéuticos aplicados se mantuvieron sin variación durante el tiempo registrado de implementación de la CF.

Caso N:
N., un adolescente de dieciocho años, comenzó el trabajo en nuestro equipo hace dos y medio. Carece de lenguaje verbal, ya que sólo emite sonidos vocales prolongados sin finalidad comunicativa clara. No se comunicaba por señas, no poseía escritura de ningún tipo y se ignoraba si conocía las letras, aún cuando asiste regularmente a instituciones educativas especiales desde los cuatro años de edad. No se le observaban conductas simbólicas excepto tal vez algunas "imitaciones diferidas" elementales (PIAGET, 1959), pero carecía de juego simbólico y de dibujo. Los informes diagnósticos indicaban trastorno autista; de la entrevista familiar surgen las características de hiperactividad, disatención - ambas persistían desde la niñez, si bien se observaba una disminución relativa de su intensidad-, aparente indiferencia a las circunstancias del entorno, con una afectividad intensa pero poco diferenciada. Estas características, junto a otras varias típicas del cuadro autista, resultaban sumamente perturbadoras del vínculo familiar y limitaban su posibilidad de participación en la institución a la que concurre. Las entrevistas permitieron asimismo registrar otro aspecto de la conducta de N.: un estado más o menos frecuente de malestar - aún cuando había momentos de buen humor- que causaba desazón y tristeza en quienes convivían con él. Este malestar solía concluir en accesos de llanto, con característica angustiosa, que incluían a menudo agresiones a sí mismo y a los otros ("head-banging", clavar las uñas hasta lastimar, etc.). No podía determinarse un desencadenante puntual de tales estados, pero en ocasiones surgían como consecuencia del intento del grupo familiar por realizar alguna actividad en conjunto. Lo único que el niño aceptaba sin reparos eran los paseos en automóvil. A pesar de las dificultades que ésto ocasionaba en la convivencia, el grupo familiar - padres y hermano mayor- aparecía cohesionado, continente, estimulador y sin señales de depresión. Se observó un intento permanente del grupo por iniciar interacciones comunicativas con N., si bien resultaba difícil, afirmaban, distinguir si el niño comprendía algo de lo que se le decía.
Se comenzó por solicitarle que señale determinadas figuras en láminas, actividad que en un comienzo rechazó. Manifestaba un intenso oposicionismo a cuanto se le proponía. No lograba permanecer sentado y deambulaba constantemente. Su actividad principal consistía en arrojar al suelo todos los objetos que se encontraban sobre la mesa y los libros alineados en un estante. Intentaba también descolgar cuadros de las paredes y romper las láminas que se estaban utilizando.
Al cabo de un período de dos meses, durante el cual se trabajó a razón de una vez semanal, logró permanecer sentado y atento el tiempo suficiente como para señalar figuras en las láminas. Se utilizó en un comienzo sostén físico de la mano, ya que parecía carecer de la posibilidad de mantener el dedo índice separado y extendido. Ésta es una dispraxia señalada a menudo en los trastornos severos del desarrollo, y en este caso, parecía complementada por una intensa actitud de oposicionismo, ya que eran notables los esfuerzos que el sujeto hacía para desviar el dedo de la figura, a la que previamente había observado. Cuando comenzó a señalar figuras, se produjo un efecto de sorpresa en los facilitadores y en los parientes que lo observaban, ya que N. mostró conocer el significado de numerosas palabras e incluso la capacidad de reconocer algunos objetos por sus atributos (por ejemplo, a la pregunta de: "¿quién vive en el agua?", señala correctamente el pez). Lo que produjo desconcierto en quienes lo conocen es que, normalmente, el joven producía respuestas nulas o incorrectas a lo que se le solicitaba. Esto no puede atribuirse sólo al oposicionismo, ya que en ocasiones eran notables los esfuerzos que realizaba por cumplir. Cabe suponer, entonces, dificultades en la organización de la respuesta que se compensarían con el sostén emocional y físico proporcionado por el facilitador de la comunicación. La notable disminución del oposicionismo sugiere que éste tenía por lo menos en parte una finalidad defensiva: permitía al sujeto un cierto dominio de la situación y evitaba los fracasos que N. estaba acostumbrado a padecer. Se instaló una modalidad de trabajo destinada a mantenerse por mucho tiempo: tras un breve período de concentración (dos o tres minutos), debía levantarse, deambular y, en ocasiones, proferir gritos o hasta golpearse. Los períodos de atención fija iban acompañados de bostezos.
El pasaje a la escritura con computadora volvió a plantear algunas dificultades. Al comienzo N. se resistió a utilizarla, golpeaba el teclado e intentaba apagarla o desenchufarla; período que se prolongó algo más de un mes. Al cabo de ese tiempo, a medida que se iban logrando algunos resultados, comenzó a aceptar la situación, si bien los períodos de concentración continuaban siendo mínimos. Se utilizó en un comienzo un teclado especial, consistente en una superficie sensible programable, sobre la que se apoya una plantilla que tiene las letras dibujadas en la disposición convencional. Las ventajas de este dispositivo son, entre otras, que se dispone de letras más grandes, diseñadas en colores bien contrastantes, se evitan otras teclas que pueden funcionar como distractores, y se reemplaza la necesidad de oprimir una tecla por la de presionar una superficie cuya sensibilidad puede regularse.
La capacidad para la escritura se fue incrementando notablemente a medida que transcurrían los meses. El joven fue logrando escribir los nombres de objetos cuyas representaciones gráficas se le presentaban y responder preguntas sencillas, a menudo con la forma de completamiento de frases. Resultó muy útil reproducir en la pantalla de la computadora imágenes fotográficas que correspondían a escenas de su vida familiar, al pie de las cuales N. debía identificar los personajes o las situaciones. Poco a poco fue posible reducir el sostén, ya que lograba conservar el dedo índice extendido, si bien en ocasiones la falta de control del dedo mayor, que pendía laxo, lo llevaba a oprimir una tecla distinta de la buscada. Este caso planteó en forma extrema una dificultad práxica que en otros fue mucho menor: para N. resulta extremadamente difícil sostener el control visual de lo que realizan sus manos. Es decir: cuando debe escribir una letra, sus ojos la ubican en el teclado, que parece ya conocer perfectamente; pero cuando su dedo se aproxima para oprimirla, su mirada está en otro lado, lo que determina que el dedo caiga a menudo en una tecla contigua a la deseada. Esta dificultad en mantener la coordinación visomotora es fácilmente advertida porque mientras el facilitador sostiene la mano - y evita mirar el teclado-, un observador registra la dirección de la mirada del sujeto. Como forma del aprendizaje, el facilitador le propone volver a escribir la palabra hasta que logre oprimir las teclas correctas. Pero durante un período, para evitar el efecto negativo del desaliento, el facilitador puede ayudar a encontrar la tecla correcta. Esta forma de escritura, por así decir "simbiótica", va dando lugar, progresivamente, a una autonomía cada vez mayor del sujeto. Un salto cualitativo se produjo cuando N. logró comunicar un contenido totalmente inesperado, desconocido por el facilitador. Un día que se encontraba de muy mal humor - debe considerarse que para esa altura se había producido un cambio radical en su carácter y esos estados eran mucho menos frecuentes-, se produce el siguiente intercambio (las intervenciones del facilitador están en cursiva):

(N) YORA Y GRITA... PORQUE QUIERE...O'PEGAR
JGHR TFF YTYU
KOLL
(N) QUIERE...GFIUTYUYT
UN JIUTGETE
AYER FUE EL DIA DEL...NINO
Se concluye que N. todavía se consideraba lo bastante niño como para recibir un juguete de regalo, lo que no había sido tenido en cuenta en la casa dada su edad cronológica. El relato posterior de la familia, que satisfizo el pedido, da cuenta del completo cambio de humor, en sentido positivo, después del episodio.
Actualmente N. continúa escribiendo acerca de circunstancias de su vida cotidiana, la mayor parte de las veces con buena disposición, produciendo con frecuencia respuestas previamente desconocidas por el facilitador. El intercambio que sigue ocurrió algunos meses después del registrado más arriba:
¿QUÉ TENÉS GANAS DE HACER?
JUGAR
¿CON QUÉ TENÉS GANAS DE JUGAR?
JUGAR CON JUGETES
¿CON QUÉ JUGUETES?
JUJGGEGTDEDS OSIDRTOPA
PPIT0S
PITOSMATRACAS
¿DÓNDE JUGÁS CON PITOS Y MATRACAS?
EN LA ESCUELA
La información proporcionada por N. fue luego confirmada en la escuela: un compañero había traído un silbato y con él y una matraca que había en el aula, la maestra organizó un juego musical.
Aún es necesario soporte físico, en la articulación de la muñeca, como una fuerza contraria que el facilitador ejerce con la finalidad de que N. logre regular su movimiento y compensar la impulsividad. Sus períodos de atención concentrada siguen siendo acompañados de abundantes bostezos que dan cuenta de la fatiga que le produce la tarea. A pesar del sostén ejercido, todavía son frecuentes los intentos fallidos de escritura, puesto que a menudo oprime teclas contiguas a la buscada. Sin embargo, puede notarse una seguridad creciente en la elección de las mismas. Su humor durante los períodos de escritura suele ser excelente y, a menudo, sonríe francamente cuando logra ser comprendido. En los últimos tiempos rechaza el teclado especial y prefiere utilizar el convencional. Probablemente intente así reducir la diferencia que percibe con los miembros de su familia.
El relato familiar es coherente con estas adquisiciones: el humor es mucho más estable, participa con mayor disposición y atención en actividades de la familia y la escuela y sus estados de enojo y malestar son mucho menos frecuentes y de causas fácilmente identificables. El recurso de la escritura es utilizado también en la casa.

Caso M.:
Se trata de una niña de 10 años, quien padece el llamado Síndrome de Sotos, una enfermedad genética rara caracterizada por crecimiento intrauterino y postnatal excesivo. Los niños afectados suelen presentar anomalías del desarrollo que incluyen retrasos psicomotores, en las etapas del desarrollo y en el lenguaje, así como conductas de tipo autista. En el inicio esta niña no pronunciaba palabra alguna ni intentaba comunicarse a través de gestos o señas. Mostraba una gran hiperactividad y dificultad para aceptar un encuadre de trabajo acotado a determinadas reglas y tiempos de espera. Presentaba conductas tales como tirarse al piso, arrancar los cables de la computadora y permanecer largo tiempo contemplándose al espejo, sin intentos de entrar en relación con el otro. Al irse apropiando de la posibilidad de la escritura fue organizando su psiquismo y con el transcurso del tiempo está logrando, también, el lenguaje oral (cf. MASSUN y TOCCO, 2002). En la actualidad ha alcanzado a controlar en gran medida sus tendencias hiperactivas y su oposicionismo, lo que puede considerarse consecuencia del incremento de sus capacidades comunicativas. Ha obtenido el control de esfínteres y logró la elaboración psíquica de una intervención quirúrgica - la extracción de amígdalas- a la que debió ser sometida recientemente, situación preocupante ya que comprometía el órgano fonatorio cuando estaba empezando a pronunciar palabras. Antes de la operación mostraba una resistencia marcada a nombrar y/o escribir palabras con una referencia directa a la misma y a la zona involucrada (por ejemplo: "boca" o "garganta".) Sí podía nombrar y escribir el nombre de los médicos que la atendían o lo que comería después de la operación. Estos diálogos se desarrollaban hasta un punto en el que ella misma marcaba el final, diciendo y escribiendo "lito" (por "listo") y luego saliendo del consultorio.
Fue operada sin mayores inconvenientes y regresó dos semanas después. Del relato de la madre surge que la niña pudo tolerar muy bien la internación, las horas de ayuno y el separarse de sus padres al entrar al quirófano por sus propios medios, para recién allí recibir la anestesia. Para la madre este comportamiento se explica porque M. sabía bien de qué se trataba lo que estaba sucediendo y, a partir de ello, podía colaborar. En los primeros encuentros posteriores a la intervención eludía el tema. Luego de un tiempo empezaron a aparecer espontáneamente palabras que remitían al suceso. Ej. : "sopa" en referencia a lo que le habían dado en el hospital, "sala de espera", el nombre del pediatra, como un intento de ir construyendo un relato que le permita elaborar psíquicamente la situación. Con posterioridad pudo nombrar y escribir aquellos significantes antes silenciados activamente - por ejemplo, "boca" u "oído", señalando ambos en su cuerpo.

Caso A.:
Es un varón de once años, participa en el programa desde hace poco más de tres. Según consta en el informe neuropsicológico, "al mes de cumplir los dos años se enfermó de escarlatina. En el transcurso de los 6 meses siguientes fue perdiendo totalmente el habla. Su conducta también se fue modificando hasta llegar a perder su autonomía, control de esfínteres y posibilidad de comunicarse". En el momento de iniciar el trabajo pronunciaba sílabas aisladas en las que, en ocasiones, podía distinguirse el comienzo o el final de alguna palabra. No desarrollaba un juego simbólico y debía ser contenido en los momentos de mayor desorganización, en los que quería escaparse o intentaba agredir a los miembros del equipo que trabajaban con él. El grupo familiar, integrado por padres y hermanos mayores, se mostraba cohesionado, continente y estimulador.
Comenzó mostrando cierto interés por reconocer números, pero no prestaba mayor atención a la posibilidad de señalar figuras en láminas. Al cabo de un año de trabajo se manifestó un creciente interés con la computadora y por la posibilidad de escritura de palabras.
Actualmente reconoce las imágenes que se le muestran sin dificultad y es capaz de escribir los nombres de la mayoría de ellas. La mayor parte de las veces logra escribir sin soporte físico - es decir, sin ser sostenido del brazo-, si bien el soporte emocional brindado por los dos facilitadores (investigadores que trabajan con él) es sumamente importante. La actitud frente a la tarea y a quienes trabajan con él ha cambiado radicalmente, ya que se muestra por lo general entusiasta con la posibilidad de escribir. Ha comenzado también a nombrar objetos y expresar deseos en lenguaje verbal. De acuerdo con el relato familiar, cuando no es comprendido en tales casos logra, a menudo, recurrir a la escritura manual, dibujando algunas letras sobre cualquier superficie apta para ello. Asimismo se ha modificado sensiblemente su capacidad de tramitación de impulsos: de las entrevistas con la familia surge que A. posee mayor autocontrol y una notable capacidad de demostrar afectos adecuados a las circunstancias. También aumentó considerablemente la posibilidad de comunicarse con los miembros de su familia, por lo que la vida con él resulta "más fácil y agradable".

COMENTARIOS FINALES

Los cambios, observables en distinta medida en la mayoría de los sujetos en los que se aplicó CF, muestran hasta el momento que los aspectos más propiamente autistas - es decir, lo relacionado con el repliegue sobre sí mismo y la evitación en lo posible del contacto con el otro- desaparecen con relativa facilidad y rapidez, dejando a la vista perturbaciones de naturaleza más básica. Las causas de esas modificaciones son, seguramente, diversas. El establecimiento de algún tipo de relación con el otro a través del lenguaje opera, probablemente, como barrera a la impulsividad y mediatiza la acción directa. Además, como fue señalado con anterioridad (CALZETTA et al., 2003), no debe dejarse de lado la consideración de "la presencia de un otro aquí denominado "facilitador", que desempeña un papel fundamental en la función de causar el deseo de comunicarse mediante la demanda basada en su propio deseo". Esta oportunidad de vínculo, así como el importante incremento en el sentimiento de autovaloración que obtienen los sujetos estudiados a partir del éxito en un simple intento comunicativo parecen resultar eficaces para modificar algunas manifestaciones típicas de la retracción autística. Esta circunstancia también modifica el tipo de vínculo que se había establecido en la familia, dado que con el correr de los años tiende a perderse la esperanza de alguna forma de acceso del niño al nivel simbólico de funcionamiento. Pero estos beneficios no parecen suficientes para explicar la magnitud de las transformaciones ocurridas en varios de los casos estudiados. La evolución que se advierte en todos los sujetos a medida que van logrando cierto nivel de escritura permite suponer la habilitación, a partir de esa nueva posibilidad, de sistemas representacionales eficaces para la elaboración psíquica - en el sentido del logro de "figurabilidad" primera (BOTELLA, 2003)-, que antes resultaban escasamente accesibles. De esa manera, contenidos mnémicos antes no incorporables al proceso psíquico en cualquiera de sus niveles - por carecer de la forma indispensable para integrarse a tal proceso, que sólo admite lo homogéneo a sí- resultarían integrados por la vía alternativa de la escritura.

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