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Anuario de investigaciones

versão On-line ISSN 1851-1686

Anu. investig. v.14  Ciudad Autónoma de Buenos Aires jan./dez. 2007

 

PSICOLOGÍA DE LA SALUD, EPIDEMIOLOGÍA Y PREVENCIÓN

Discriminación y estigmatización como barreras de accesibilidad a la salud

Discrimination and stigmatization as barriers to health care accessibility

Engelman, Martín1

1 Lic. en Psicología, UBA. Doctorando en Psicología, UBA. Becario de CONICET. martinengelman@tutopia.com

Resumen
Este informe constituye el primer avance del autor -becario de CONICET- sobre un proyecto de tesis doctoral admitido por la Facultad Psicología (UBA).
Se analizan situaciones descriptas por personas travestis en estudio, que se presentan como obstáculos para la extensión de la protección social en salud propuesta por la OPS. Se describen situaciones que dan cuenta de barreras en el acceso a la salud y condiciones que dirimen la dignidad en la atención.
Las entrevistadas refieren la existencia de una percepción que asocia la mala salud física al VIH/Sida y que interpreta las conductas disfuncionales de algunos trastornos mentales como fenómenos "inherentes al travestismo". Esta percepción produce estigmatización y discriminación por género, exclusión y auto exclusión sanitaria.

Palabras clave: Accesibilidad; Dignidad en la atención; Discriminación; Estigmatización; VIH/Sida; Personas travestis; Trastorno mental

Abstract
This report constitutes the first advancement of a doctorial thesis conducted by the author, a CONICET scholarship recipient, in conjunction with the Department of Psychology at UBA. The purpose of this report is to analyze situations, described by transvestite participants in the study, which currently act as obstacles in the provision of social protection as a public health right as defined by the PAHO. The situations recounted by the participants describe difficulties in healthcare access and conditions which diminish the quality of received care. The interviews reveal the existence of a common perception associating mental health disorders with HIV/AIDS infection, which contributes to the interpretation of disfunctional behavior due to mental health issues as phenomenons "inherente to travestites". This perception generates gender stigmatization and discrimination leading to institutional exclusion and self-exclusion in their access to health care.

Key words: Accessibility; Health care quality; Discrimination; Stigma; HIV/AIDS; Transvestite; Mental disorders

Este texto es un informe de iniciación a la investigación sobre el proyecto de tesis doctoral "Accesibilidad a los Servicios de Salud y Dignidad en la Atención de la población travesti trabajadora sexual y su situación frente al VIH/Sida y/u otras ITS". Proyecto financiado por CONICET, mediante la Beca de Postgrado Tipo I (Período: abril 2006 - abril 2009). Directora de beca: Dra. D. Maffía. Codirectora: Lic. A. Stolkiner. El proyecto posee la admisión al Doctorado de la Facultad de Psicología de la UBA, por resolución de su Consejo Directivo.
Ahora bien, el presente informe se enmarca en el proyecto UBACyT "Accesibilidad y dignidad en la atención en Servicios de Salud del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires: sujetos y derecho a la atención", Directora: Lic. A. Stolkiner.
La cuestión planteada se relaciona con la Ley Básica de Salud de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires -CABA. Tanto la accesibilidad a los servicios de salud como la dignidad en la atención son condiciones que deben cumplirse para garantizar la extensión de la protección social en salud -EPSS- con el objetivo de reducir al máximo desigualdades evitables en la cobertura, acceso y utilización de servicios. Las EPSS se centran en fortalecer la capacidad de los Servicios de Salud -SS- y reducir, con ello, las barreras de exclusión (OIT, OPS/OMS, 2002). Para que las EPSS puedan funcionar deben cumplirse tres condiciones: la accesibilidad a los servicios, la seguridad financiera y la dignidad en la atención. Cuando una -o más de ellas- no se cumple se determina una situación de exclusión en salud.
Recientemente, ha comenzado a estudiarse la incidencia de la estigmatización asociada a los problemas de salud mental como condiciones que conducen a fenómenos de exclusión en salud (Acuña y Bolis/OPS, 2005).
En este informe se sigue esta línea de investigación y se estudia a la estigmatización, no sólo en el campo de la salud mental, sino también con relación al VIH/Sida. Además, se incluye la problemática de la discriminación por identidad y expresión de género como otro factor que obstaculiza el acceso a la salud. Se apunta a describir la alarmante situación de inequidad en salud que muestra la población de personas travestis -PT- estudiada (las habitantes del Hotel-Asociación Civil Gondolín).
Si bien, el estado de avance de la investigación se encuentra todavía en una primera fase -análisis de datos y construcción del marco teórico-, a partir las observaciones participantes llevadas a cabo a esta altura, resulta evidente la existencia de una grave situación -ética y legal- de exclusión sanitaria. La misma se ve agravada por: enfermedades médicas (ITS, Tuberculosis, Hepatitis y VIH/Sida); trastornos mentales -TM-; vulnerabilidad- stress; violencia; trabajo sexual; expulsión familiar, educativa y laboral; discriminación por género; condiciones y estilos de vida adversos; y violaciones de los DDHH.
Son características las situaciones o casos donde la estigmatización se presenta como barrera de acceso a la salud y como condición que dirime la dignidad en la atención. Es notoria la percepción -de médicos, administrativos y enfermeros- que relaciona al ser travesti con tener VIH/Sida y que interpreta aspectos conductuales de TM como fenómenos "inherentes al travestismo".
El informe expone, también, algunos factores encontrados que subyacen a las desigualdades en materia de género en salud (Sen, George y Hostil/OPS, 2002). Se describen situaciones de discriminación por identidad y expresión de género. Su análisis como barrera de acceso permitirá la difusión de aquellas relaciones de poder que producen este tipo de exclusión sanitaria.
Es por esto que se destaca como problema a investigar la existencia de una percepción errónea de los SS, que asocia el ser travesti con tener un TM o VIH/Sida y que produce discriminación y estigmatización.
El texto da cuenta de cómo viven realmente las PT su acceso a la salud -a partir del análisis de casos paradigmáticos; contribuye a la actualización de datos sobre la situación travesti de la CABA y aporta a diversos estudios precedentes otros datos precisos sobre la problemática sanitaria, hasta ahora estudiada (Argentina/ Defensoría del Pueblo de la Ciudad de Buenos Aires, 1999; Maffía et al., 2003; Fernández, 2004).
Objetivo General: Conocer los principales factores que dificultan o promueven la accesibilidad a los servicios de salud y la dignidad en la atención de las PT trabajadoras sexuales, considerando esta situación frente a la problemática del VIH/Sida y/u otras ITS, y circunscribiendo el ámbito de investigación a la CABA. (El mismo coincide con el de la tesis doctoral).
Objetivos Específicos: A) Describir y analizar situaciones o casos donde la discriminación y la estigmatización funcionan como obstáculos en las barreras geográfica, financiera, organizacional, cultural y simbólica. B) Describir y analizar situaciones o casos en las que la dignidad en la atención se ve dirimida por discriminación o estigmatización. C) Describir y analizar situaciones de exclusión y autoexclusión sanitaria relacionada a la estigmatización y la discriminación presentes en los Servicios de Salud Mental -SSM.
Se aclara que la veracidad este texto debe ser analizada con relación al compromiso ético adquirido por el autor -observador participante del fenómeno en estudio. La gravedad del fenómeno sigue siendo investigado. Las conclusiones serán ajustadas y analizadas con profundidad, a lo largo de la investigación doctoral.

Método
Para la elaboración de este informe se llevaron a cabo cinco entrevistas. Las mismas fueron tomadas en el Centro de Referencia de la Asociación Civil Gondolín, una de las agrupaciones de travestis de la CABA más importantes del país, que posee alrededor de 250 asociadas y brinda asilo a 45 PT.
Las participantes seleccionadas forman parte de la asociación civil y fueron elegidas en base los siguientes criterios: haber sido atendidas por servicios de salud en la CABA, tener como medio de ingresos el trabajo sexual y participar en el Trabajo Comunitario de la Comunidad Homosexual Argentina -CHA. A su vez, cuatro de las cinco personas entrevistadas presentan uno -o más- de los TM prevalentes. Este criterio de elección se basa en los datos que arrojan los 45 casos psicodiagnosticados. Las personas que poseen uno -o más- TM son el 80%, y las que no poseen el 20% (los TM prevalentes son el trastorno límite/borderline de la personalidad; el trastorno de la personalidad por evitación; la dependencia de alcohol, de cocaína, cannabis y trastorno psicótico inducido por sustancia; frecuentemente en relaciones de comorbilidad).
La representatividad de las PT elegidas se sustenta, además, en los seguimientos realizados -en 3 de ellas-, desde septiembre de 2003 (Trabajo Comunitario con Travestis de la CHA) y en el estudio sistemático -de las 5-, desde de abril de 2006 (Beca CONICET- Doctorado UBA).

Floria (F), 34 años. Vive sola, en una habitación del Hotel-Asociación Civil Gondolín. Es extranjera y reside en la CABA, hace 11 años. Nivel de instrucción: secundario incompleto -abandonó sus estudios luego de ser abusada y expulsada por su padre de su familia, cuando que expresó ser travesti. Es una de las líderes-pares. Canta y hace teatro. Ha tomado hormonas sin supervisión endocrinológica. Se ha aplicado inyecciones de siliconas industriales en el rostro, caderas y glúteos. Los resultados de la evaluación multiaxial según DSM IV (Asociación Americana de Psiquiatría, 1995) son: Eje I Trastorno psicótico inducido por cocaína, con ideas delirantes; Dependencia del alcohol, con dependencia fisiológica; Dependencia de cocaína, con dependencia fisiológica. Eje II Trastorno límite/borderline de la personalidad. Eje III Ninguno. Eje IV Discriminación. Eje V 50.
Carmen (C), 29 años. Vive con su pareja, en una habitación del mismo hotel. Es salteña, reside en la CABA, hace 13 años. Nivel de instrucción: secundario incompleto (1er año aprobado) -abandonó sus estudios debido a la discriminación sufrida por ser travesti. Estudiómecánica dental y abandonó. Se ha inyectado silicona industrial en los pechos Los resultados de la evaluación multiaxial son: Eje I Trastorno de ansiedad inducido por cocaína, con ansiedad generalizada, de inicio durante la intoxicación; Dependencia del alcohol, con dependencia fisiológica; Dependencia de cocaína, con dependencia fisiológica; Dependencia de Cannabis. Eje II Ningún diagnóstico. Eje III Ninguna. Eje IV Discriminación, causa penal por tenencia de drogas. Eje V 61.
Aída (A), 26 años. Vive con otra travesti en el mismo hotel. Está en pareja. Es salteña y reside en la CABA, hace 2 años y medio. Nivel de instrucción: terciario incompleto. Tiene Obra Social. Ha sido candidata a Convencional Constituyente. Es trabajadora sexual, pero ha encontrado otra posibilidad laboral y piensa retomar sus estudios e irse a vivir en pareja. Los resultados de la evaluación multiaxial son: Eje I Ningún diagnóstico. Eje II Ningún diagnóstico. Eje III Gastritis. Eje IV Discriminación. Eje V 81.
Norma (N), 36 años. Vive en la Provincia de Bs. As. con una familia. Es tucumana. Residió en la CABA más de 16 años, 5 en Gondolín. Nivel de instrucción: secundario incompleto (1er año aprobado) -fue expulsada del sistema educativo por ser travesti. Pinta y dibuja. Toma hormonas -sin supervisión endocrinológica- desde los 15 años. Se ha inyectado siliconas industriales en las mamas, cadera y glúteos. Estuvo procesada en la Unidad Penitenciaria de Ezeiza, 1 año y 2 meses. Los resultados de la evaluación multiaxial son: Eje I Dependencia de Cannabis. Eje II Ningún diagnóstico. Eje III Ninguna. Eje IV Discriminación. Eje V 83.
Rosina (R), 21 años. Vive en una habitación de dicho hotel, con una compañera. Es salteña y reside en la CABA, hace 1 año. Nivel de instrucción: primario incompleto -refiere haber desertado en 8vo grado, cuando comenzó a expresarse como travesti. Se ha hecho un implante de siliconas. Los resultados de la evaluación multiaxial son: Eje I Dependencia de Cannabis. Eje II Trastorno de la personalidad por evitación. Eje III Cálculos en la vesícula. Eje IV Discriminación. Eje V 58.
Se realizaron cinco entrevistas en profundidad con preguntas disparadoras, elaboradas a partir de los objetivos específicos propuestos. Las entrevistas fueron gravadas en forma digital y desgravadas para su análisis. Las participantes firmaron un consentimiento informado y sus nombres fueron cambiados por cuestiones éticas, propias de la investigación, y legales, respecto del VIH/ Sida.
De las cinco entrevistas realizadas se seleccionaron frases sobre experiencias vividas por las participantes, en los SS de la CABA. Se establecieron tres categorías. Cada nivel categorial se describe partir de dichas frases de la siguiente manera: A) Barreras de accesibilidad; B) Condiciones que dirimen la dignidad en la atención; y C) Exclusión y autoexclusión sanitaria relacionada a la estigmatización y la discriminación presentes en los SSM.
En la primera categoría elegida, se describen las barreras geográfica, organizacional, económica, cultural y simbólica, por ser niveles de análisis a partir de los cuales se puede medir la exclusión (Stolkiner, 2000; OIT y OPS/OMS, 2002 y Comes, 2003). Las barreras geográficas se refieren a las dificultades para desplazarse a los servicios de salud. Las barreras organizacionales se definen como las normas y valores que tienen que ver con la rectoría, el financiamiento y el aseguramiento de los SS que condicionan negativamente la red de provisión. Las barreras económicas se refieren al déficit de la capacidad adquisitiva de las personas respecto de las tarifas, precios de servicios y medicamentos. Las barreras culturales se dan cuando el vínculo entre la persona y los SS se ve obstaculizada por sus creencias culturales (OIT y OPS/OMS, 2002). Y las barreras simbólicas se dan cuando los hábitos, prácticas, aceptabilidad, actitudes y creencias dificultan el acceso a un servicio (Comes, 2001).
En la segunda categoría se describen condiciones que dirimen la dignidad en la atención al no respetarse las características personales de las/os usuarios, no proveerse el servicio con calidad y al producirse rupturas en el diálogo social (OIT y OPS/OMS, 2002).
Y en la tercera categoría se describen diferentes situaciones en las que la discriminación por género y la estigmatización se hacen presentes en SSM. Se considera discriminación por género a los actos u omisiones que tienden a la segregación, exclusión, restricción o menoscabo, por razones o con pretexto sexo, orientación sexual, identidad o expresión de género (Argentina/ Cámara del Senado, 2005). Y se considera estigmatización al proceso social o experiencia personal donde la desvalorización, el rechazo, la acusación y la exclusión producen un juicio social adverso de una persona o un grupo de ellas (Acuña y Bolis/OPS, 2005).
A su vez, cada categoría se clasifica para su análisis según 4 tipos: 1. Casos o situaciones de discriminación; 2. Estigmatización; 3. Discriminación y estigmatización; y 4. Casos o situaciones de ruptura en el vínculo de acceso.

Resultados preliminares
Las frases de las participantes dan cuenta de obstáculos que producen barreras de accesibilidad a los servicios de salud, dirimen la dignidad en la atención y producen tanto exclusión como autoexclusión en los SSM. En su mayoría, estos obstáculos se pueden analizar dentro de la categoría expuesta: "C3) Discriminación y estigmatización".

Discusión de los resultados
Las participantes hacen referencia a situaciones particulares de inequidad que condicionan el acceso a los servicios y la dignidad en la atención. La inequidad aparece relacionada, en general, con la estigmatización y la discriminación. Las personas travestis dan cuenta de la existencia de la percepción de médicos, administrativos y enfermeros que asocian el ser travesti con tener VIH o sida. En la mayoría de los casos la estigmatización aparece relacionada con actitudes de discriminación. Tanto el estigma como la discriminación dificultan el acceso a la salud y la dignidad en la atención en las PT estudiadas.
Las posibilidades de acceso geográfico no se ven dificultades por barreras observables (las PT viven relativamente cerca de los hospitales y cuentan con medios para transportarse a ellos). Sin embargo, según las participantes, en el hospital de cobertura por zona -Hospital Fernández, según la Superintendencia de Salud de la Ciudad- se dan situaciones en las que las PT son estigmatizadas como VIH reactivas, se les coloca barbijos para trasladarse por el hospital o se las deriva por ser travestis. Las derivaciones suelen ser hechas hacia el Hospital Durand y de allí al Hospital Muñiz (especializado en enfermedades infecciosas), o bien directamente a este último. Esta problemática, si bien no conforma en sí una barrera de acceso geográfico, daría cuenta de que las posibilidades de acceso a nivel geográfico podrían estar relacionadas a la discriminación por género. Es decir, la discriminación podía estar organizando el mapa de acceso. Por otra parte, algunas de las participantes hacen referencia a situaciones que producen discriminación por género, medio de subsistencia (trabajo sexual) y estigmatización por VIH/ Sida, en el Hospital Muñiz.
Con respecto a las situaciones que dan cuenta de barreras a nivel organizacional, las mismas se pueden analizar a través de la categoría "C4: Ruptura en el vínculo de acceso". No se distribuyen turnos en horarios vespertinos, las PT son internadas en salas de hombres, son nombradas con su nombre de varón y no se cubren las necesidades de supervisión de tratamientos endocrinológicos. Esta problemática burocrática daría cuanta de la no inclusión de la perspectiva de género en salud como obstáculo (Sen, George y Hostil/OPS, 2002) para la relación de las PT estudiadas y los SS a los que asisten.
Ahora bien, las situaciones descriptas para analizar las barreras económicas se categorizaron como rupturas en el vínculo de acceso y situaciones o casos de discriminación. No se describieron situaciones de barreras económicas. Las PT estudiadas cuentan con posibilidades económicas considerables para cubrir su atención sanitaria; sin embargo, las condiciones de marginalidad, la exclusión del sistema laboral y la discriminación por género son señaladas como obstáculos para ser aceptadas por una cobertura médica privada, o a la hora de financiar los cambios morfológicos femeninos. Las participantes hacen referencia a situaciones en las que deben pagar de más para ser atendidas. Esta problemática no sería propiamente una barrera económica y podría ser analizada como un problema de discriminación.
Además otra situación que merece ser analizada es el gasto excesivo que produce la dependencia de sustancias ya que se lo señala como un potencial obstáculo al acceso económico.
El caso estudiado como ejemplo de barrera cultural describe una situación en la cual el vínculo entre el SS y las creencias culturales de la persona obstaculizaron su adherencia al tratamiento.
Las participantes señalan sentirse rechazadas y abandonadas familiar y socialmente; este rechazo aparece relacionado a respuestas de aislamiento, conductas evitativas y consumo de sustancia para enfrentar situaciones sociales. Los sentimientos de rechazo y las actitudes de aislamiento podrían ser analizados como rupturas en el vínculo simbólico de acceso por falta de lazo social. El aislamiento también aparece relacionado al uso de los servicios sólo ante una crisis de vida o muerte, y con la estigmatización sufrida en los SS. En este caso también la discriminación aparece como un factor que dificulta el acceso a la salud.
Ahora bien, respecto de los factores que dirimen la dignidad en la atención, las participantes relacionan el desconocimiento de sus condiciones de vida con las fallas en el proceso de diálogo social entre médico paciente. Sin embargo dan cuenta, además, de situaciones más graves para la dignidad en las que la espera prolongada, el descuido y violencia desfavorecen la calidad y el respeto necesarios para la atención. Los casos expuestos darían cuenta de problemas graves de estigmatización por VIH, discriminación y violencia.
En el ámbito de los SSM, las participantes señalan situaciones en las que se les pide aclarar su situación serológica, se comete mala praxis, violencia institucional y se las estigmatiza y discrimina por su identidad de género y por tener como medio de ingresos el trabajo sexual. Estas situaciones aparecen relacionadas a fenómenos de exclusión y autoexclusión.
Las situaciones descriptas se corresponden con la grave situación ética y legal de exclusión sanitaria estudiada por el autor. La estigmatización y la discriminación que las participantes describen se presentarían como obstáculos particulares en el acceso a la salud y factores que dirimen la dignidad en la atención.

Referencias bibliográficas:

1. Acuña, C. & Bolis, M. Organización Panamericana de la Salud (2005, julio). La estigmaticación y el acceso a la atención de salud en América latina: amenazas y perspectivas. Ponencia presentada en 29avo. Congreso de la Academia Internacional de Derechos y Salud Mental. París, Francia.         [ Links ]

2. Asociación Americana de Psiquiatría. (1995). DSM-IV: Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. México: Masson.         [ Links ]

3. Argentina, Cámara del Senado. (2005). Proyecto de Ley Prohibición de discriminación por orientación o preferencia sexual y por identidad o expresión de género.         [ Links ]

4. Comes, Y. (2003). Accesibilidad: una revisión conceptual. Manuscrito no publicado. Facultad de Psicología, UBA, Argentina.         [ Links ]

5. Argentina, Defensoría del Pueblo de la Ciudad de Buenos Aires. (1999). Informe preliminar sobre la situación de las travestis en la Ciudad de Buenos Aires. Autoras: D. Maffía y L. Berkins.         [ Links ]

6. Fernández, J. (2004). Cuerpos desobedientes. Buenos Aires: Edhasa.         [ Links ]

7. Linehan, M.M. (1993). Cognitive-behavioral treatment of borderline personality disorder. New York: The Guilfrod Press.         [ Links ]

8. Maffía, D. (2003). Sexualidades migrantes. Género y transgénero. Buenos Aires: Feminaria Editora.         [ Links ]

9. OIT, OPS/OMS. (2002). Ampliación de la Protección Social en materia de Salud: Iniciativa conjunta de la Organización Panamericana de la Salud y la Organización Internacional del Trabajo. Presentado en la 26ª Conferencia Sanitaria Panamericana. Washington D.C.         [ Links ]

10. Sen, G.; George, A. & Östlin, P. (2002). Incorporar la perspectiva de género en la equidad en salud: un análisis de la investigación y las políticas. Working Papers. (Vol. 12, N° 2). University of Harvard. OPS.         [ Links ]

11. Stolkiner, A. (2000) Reformas del sector salud y utilización de servicios de salud en familias NBI: Estudio de caso. En Fidlig L., Federico A. & Mendes Dirz, A. M. La Salud en crisis. Un análisis desde la perspectiva de las Ciencias Sociales. Buenos Aires: Dunken.         [ Links ]

Fecha de recepción: 19 de febrero de 2007
Fecha de aceptación: 7 de mayo de 2007

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