PSICOANÁLISIS

Aportes del proceso diagnóstico psicoanalítico al tratamiento de las adicciones en ámbitos hospitalarios

Contributions of the process diagnose psychoanalytic to the treatment of the addictions in hospitable scopes

Donghi, Alicia¹

¹ Directora del Proyecto de Investigación "Alcance de la aplicación del Modelo de Reducción de Daños al Campo Asistencial en el tratamiento de las Adicciones", PROINPSI, Facultad de Psicología, UBA. adonghi@ciudad.com.ar

Resumen

El presente trabajo es una articulación entre el Proyecto de investigación: Alcance de la aplicación del modelo de reducción de daños al campo asistencial en el tratamiento de las adicciones. Directora: Alicia Donghi (Pro. In.Psi) de la facultad de Psicología U.B.A (2004-2007) que esta investigando la correspondencia entre la emergencia de diversos efectos, trastornos o lesiones corporales y la abstinencia del consumo de sustancias, en el tratamiento de las adicciones según el modelo abstencionista en ámbitos hospitalarios del GCBA y el proyecto de investigación de UBACyT: La causalidad subjetiva en una situación de urgencia social. El proceso diagnóstico y los efectos terapéuticos específicos del psicoanálisis. Director: Gabriel Lombardi que estudia la factibilidad y las dificultades del proceso diagnostico psicoanalítico en pacientes que consultan en una situación de urgencia socioeconómica en la sede Avellaneda de la UBA. Este trabajo es una articulación entre ambos proyectos alrededor del concepto de responsabilidad subjetiva.

Palabras clave:Adicciones; Abstinencia; Psicoanalisis; Responsabilidad

Abstract

This work is the articulation between the investigation project: Significance the reduction harm' s application at attendance camp in addictions treatment. Director: Alicia Donghi ( ProInPsi 2004 - 2007) who is investigating the correspondence between the emergence corporal's disorders or injuries and the abstinence consume substances in the treatment's addictions according to abstentions model and the another investigation project UBACyT: Subjective causality in a social emergency situation. The Diagnostic process and the therapeutic effects of psychoanalysis that studies the feasibility and the difficulties of the diagnosis process in patients who consult in a situation of socioeconomic urgency in the Avellaneda seat of the University of Bs As. The present work is the articulation of sends projects almost the subjective responsibility.

Key words:Addictions; Abstinence; Psychoanalysis; Responsibility

INTRODUCCIÓN

El presente trabajo es una articulación entre el Proyecto de investigación: Alcance de la aplicación del modelo de reducción de daños al campo asistencial en el tratamiento de las adicciones. Directora: Alicia Donghi aprobado por Consejo Directivo (Pro.In.Psi) de la facultad de Psicología UBA 2004-2007 que esta investigando la correspondencia entre la emergencia de diversos efectos, trastornos o lesiones corporales y la abstinencia del consumo de sustancias, en el tratamiento de las adicciones según el modelo abstencionista en ámbitos hospitalarios del GCBA y el proyecto de investigación de UBACyT: La causalidad subjetiva en una situación de urgencia social. El proceso diagnóstico y los efectos terapéuticos específicos del psicoanálisis. Director: Gabriel Lombardi que estudia la factibilidad y las dificultades del proceso diagnostico psicoanalítico en pacientes que consultan en una situación de urgencia socioeconómica en la sede Avellaneda de la UBA.
En la primer etapa de la investigación Pro.In.Psi se seleccionaron los casos con emergencia de diversos trastornos corporales durante el tratamiento, con abstinencia de consumo en el origen y prosecución del mismo y se estudio este fenómeno también en historias clínicas de pacientes ya tratados. Tras mi incorporación en el proyecto del Dr. Gabriel Lombardi hice una segunda selección de esos casos según las hipótesis del proceso diagnostico psicoanalítico. De este entrecruzamiento se desprende la siguiente constatación clínica: aquellos pacientes que pudieron acceder a un proceso diagnostico psicoanalítico con un seguimiento de las mismas características, sin mayor interferencia de discursos moralizantes o de raigambre netamente psiquiátrica, esta correspondencia antes mencionada se vio reducida a una puesta en juego del cuerpo en una dimensión mas simbólica (producción de síntomas histéricos conversivos o equivalentes somáticos de la angustia bajo la presentación de crisis de pánico). La lógica del pasaje al acto junto con la puesta en juego del cuerpo en su dimensión mas real (desplazamiento a otra compulsión, por ej.: conductas bulímicas o aparición abrupta de un fenómeno psicosomático, por ej.: soriasis o desencadenamientos con secuelas de delirios de fragmentación corporal) se vio en casos mas psiquiatrizados, provenientes de comunidades terapéuticas tradicionales, o de cárceles o institutos de menores. Este trabajo es una articulación entre ambos proyectos alrededor del concepto de responsabilidad subjetiva.

DESARROLLO
El plan de investigación UBACyT. Director: G. Lombardi precisa: "Distintos equipos orientados por psicoanalistas reciben pacientes que forman parte de una población en riesgo desde diversos puntos de vista: precarización laboral, inseguridad, falta de apoyatura legal, riesgo ambiental, exclusión del sistema de salud. Aunque de más difícil aplicación, la ventaja mayor del diagnóstico psicoanalítico es que permite ubicar la participación inconsciente del sujeto en la creación y sostén de su síntoma. Es esa toma de posición a su vez lo que permite orientar la intervención del analista. El diagnóstico en psicoanálisis no consiste entonces en una mera ubicación clasificatoria, sino en un proceso en el que el paciente cambia su actitud ante el padecer. El eje del procedimiento y de su eficacia sigue siendo freudiano. Por eso vale la pena volver a "Recordar, repetir, elaborar" (1914) donde Freud plantea que la introducción del tratamiento conlleva, que el enfermo cambie su actitud conciente frente a la enfermedad. El diagnóstico psicoanalítico revela la implicación causal del sujeto en la producción del síntoma y constituye ya un principio de separación y responsabilización del sujeto, en la medida en que lo extrae de su implicación alienada en el síntoma. Esta participación del sujeto en la etiología del síntoma conlleva per se efectos terapéuticos y un pasaje del pánico colectivo y las formas extraviadas de la angustia, a una angustia más personalizada, en la que el adulto tiene alguna chance de responder con las referencias estructurales y recursos de que dispone.

El proceso diagnóstico psicoanalítico consiste en el trabajo por el que el analista se ubica en el campo transferencial del paciente, para hacer posible desde allí una manifestación más nítida del síntoma en tanto expresión de un saber inconsciente que concierne y divide al sujeto que lo padece (Lacan, 1965). El resultado del proceso no es solamente una etiqueta o código diagnóstico, sino una puesta en forma del síntoma en un vínculo transferencial, que supone al menos una experiencia del inconsciente. Definimos como implicación causal del sujeto al momento y la operación en que el sujeto advierte que hay una causa cuyo resultado es el síntoma, y que esa causa le concierne, vislumbrando su participación en la producción de ese resultado que es el síntoma (Lacan, 1961). Definimos como efecto terapéutico característico del tratamiento psicoanalítico a la transformación por la que el sujeto que se presenta como paciente comienza a responsabilizarse de su situación y de la división que, por falta o exceso de satisfacción, encuentra en su síntoma. Esto supone que hay más de un modo de satisfacer lo que en el ser hablante viene al lugar del instinto: la demanda en tanto exigencia significante, pulsional en los términos de Freud. Hay distintas formas de posicionarse respecto de esa demanda: se la puede padecer, se la puede repetir, se la puede transferir. Porque esas posiciones pueden transformarse una en otra, el efecto terapéutico del psicoanálisis puede no ser mera catarsis, sino experiencia del inconsciente que se añade al inconsciente que subyace a los síntomas solamente como hipótesis teórica. Esta definición no sólo reviste entonces un interés investigativo, en tanto psicoanalistas "nuestra justificación y nuestro deber consisten en mejorar la posición del sujeto". La articulación entre ambos proyectos fue posible a raíz de este punto que auna ambas hipótesis de trabajo: La responsabilidad subjetiva
En relación a esto el proyecto Pro.In.Psi señala: ¨El consumo y la drogadicción es necesario abordarlo desde una perspectiva interdisciplinaria como un síntoma social, teniendo en cuenta sus implicancias subjetivas y culturales. Esta aproximación nos permite cuestionar la difundida concepción que sitúa a las sustancias como causa de la adicción, y organizar estrategias en educación, prevención y asistencia ubicando al usuario de drogas como actor social, sacándolo de la marginalidad en la que suele estar, haciéndolo participe y responsable subjetivo de su salud y de su consumo a la vez que funcionar como agente preventivo multiplicador. En los establecimientos dedicados a drogadependientes en nuestro país y en el mundo, la asistencia se organiza desde dos modelos existentes, el de abstinencia y el de reducción de daños. El modelo de abstinencia centra la causa de la adicción en la droga, siendo el fin último su abstinencia, que a veces se convierte también en condición de los tratamientos. Estas instituciones pretenden desintoxicar al sujeto, sacarle el objeto de la adicción en tanto causa. Freud ya advertía sobre el error de utilizar métodos compulsivos e instituciones cerradas: "Las curas de abstinencia tendrán un éxito solo aparente, si el médico se conforma con sustraer la sustancia narcótica, sin cuidar la fuente de la cual brota la imperativa necesidad de aquella" (Freud, 1898)
El problema de las drogas, a diferencia de lo que muchos sostienen, no esta en las drogas en si, sino en las condiciones en las que el sujeto las consume, que lejos de resolver el problema lo agravan. Estos abordajes van generando en los sujetos que consultan la idea de enfermedad o delincuencia crónica, esto es la adicción como brindando identidad (el "soy adicto o alcohólico") dándole consistencia al ser, aun cuando se ha abandonado su consumo un tiempo mas que considerable y se siguen nombrando a si mismas con esos nombres propios. Desamarran al sujeto, a veces de la sustancia, pero no de su representación en el psiquismo, por lo tanto sigue ocupando un lugar primordial la sustancia bajo su ausencia. El otro modelo, llamado de Reducción de Daños define una política social y de salud que surge de la imposibilidad actual, transitoria o permanente, de detener la adicción y la necesidad de minimizar el daño que el sujeto se produce a sí mismo y a los otros. Esta concepción reconoce que en las circunstancias actuales, las condiciones en las que los sujetos consumen los exponen a mayores daños que los que producen las drogas mismas: condiciones de insalubridad, ilegalidad, marginalidad, falta de acceso a los circuitos sanitarios y desinformación. Los riesgos son muchos: el VIH Sida, las hepatitis, las ETS, sobredosis, etc. Se trata de otra axiología. Si para la concepción que sostiene al modelo de abstinencia es la droga la causa del mal, como demonio o virus que hay que erradicar y es la adicción su consecuencia negativa, para esta otra concepción la droga es el objeto de la práctica adictiva de un sujeto y depende de las condiciones en las que cada cual la realiza, la naturaleza de sus consecuencias, que por otro lado no se pueden anticipar ni standarizar. Es una practica realista, la de dar información para evitar daños mientras el sujeto no puede o no quiere dejar de consumir, reconociendo una alternativa que se ha comprobado no incrementa el consumo. La tiranía de los modelos ideales y alejados de la realidad de los hechos suele comandar las políticas, pero ello no debe significar que sea imposible que en la singularidad de cada caso se reduzcan los daños o incluso se deje la droga. Pero si se produce la abstinencia será como efecto, o por añadidura producto de un lento desasimiento no por condicionamiento, como objetivo o como modelo. El modelo de reducción de daños es una estrategia no abstencionista, de mantenimiento y sustitución, con instituciones de bajo umbral de exigencia, con objetivos intermedios a la abstinencia, como puede ser "el consumo responsable" (Donghi, 2000, 110) La abstinencia por ¨añadidura¨ tiene la ventaja de incluir la dimensión de la responsabilidad subjetiva, mas allá de las leyes sociales. Si nos corremos de la abstinencia de drogas por imposición, a la de "por añadidura", la cuestión será evaluar, caso por caso, las condiciones para un cambio de posición en cuanto a la función del consumo" (Inchaurraga, 2000, 143). En todo caso, si tiene que ver con alguna abstinencia, es con la del terapeuta, que debe abstenerse de devolver a la droga su eficacia para el adicto. Por lo tanto no se trata de intentar racionalizar, educar o domesticar la pulsión, sino la opción de reducir daño que se lo podría relacionar con el concepto de acotamiento de goce en Lacan. Si se trata de alguna desintoxicación, seria la de sacarle a la droga su toxicidad, pero interrogando lo que posibilita para cada sujeto la operación de la droga como respuesta. Vera Ocampo dice: "Prohibir la droga en términos de abstinencia, es simplemente mantenerla lejos, sin hacer el duelo por lo que seria perderla" (Vera Ocampo, 1988, 98) Para hacer ese duelo no es necesaria la abstinencia como indicación, sino que irá produciéndose en tanto se reemplace la dependencia a la droga por la dependencia transferencial. (Olivenstein, 1979, 249). Desde esta perspectiva, el ideal de abstinencia como una instancia superyoica favorece recaídas mortificantes en los usuarios de drogas, al reproducir la ferocidad del superyo que los habita. Vaciar a la abstinencia de la tiranía del ideal permite arribar a una idea, menos romántica pero mas prometedora de lo que es el consumo, en suma mas 'responsable' porque implica básicamente acercar al usuario al sistema de salud. Esta investigación pretende ubicar un riesgo o daño mas, producto dela abstinencia como medida standard ideal, e inferir que muchos fracasos en los tratamientos tienen que ver con el modo de abordaje y no solo con las resistencias del sujeto, en el sentido de no crear las condiciones para que un síntoma pueda instalarse en el lugar del consumo, trascendiendo su función.

CONCLUSIONES
En este sentido el proceso diagnostico psicoanalítico es el mas apropiado para generar este espacio de implicación subjetiva que facilita llevar adelante los objetivos propios del proyecto Pro,in,psi, a saber:
••Situar variables que permitan describir y explicar en cada caso las causas de la emergencia o desencadenamiento de los trastornos corporales
•• Operacionalizar y construir indicadores específicos con los criterios resultantes de la discusión crítica en los equipos tratantes de la distintas sedes asistenciales.
•• Categorizar en cada situación, la función de la droga a nivel individual y familiar para situar la importancia causal de los efectos de la abstinencia.

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Fecha de recepción: 19 de febrero de 2007
Fecha de aceptación: 1 de agosto de 2007