PSICOLOGÍA CLÍNICA Y PSICOPATOLOGÍA

Adaptación del modelo de ciclos Terapéuticos (TCM) a una población Adolescente de alto riesgo psicosocial^1*

Therapeutic Cycle Model (TCM) Adaptation To A High Psychosocial Risk Population

Quiroga, Susana²; Cryan, Glenda³

^1* Esta investigación fue realizada en el marco del Proyecto UBACYT 2004-2007 P069 "Análisis de Proceso y de Resultados de Terapia Grupal Focalizada de Corto Plazo para Adolescentes con Conducta Antisocial y Autodestructiva", subsidiado por la Universidad de Buenos Aires.
² Dra. en Filosofía y Letras con Orientación en Psicología, UBA, 1983. Lic. en Psicología, Facultad de Filosofía y Letras, UBA. Profesora Titular Consulto, UBA. Directora del Programa de Psicología Clínica para Adolescentes, Sede Regional Sur, UBA. Directora del Proyecto UBACYT 2004-2007 P069.
³ Lic. en Psicología, Facultad de Psicología, UBA. Doctoranda de la Universidad de Buenos Aires. Becaria UBACYT. Ayudante de Primera de la Cátedra I de Psicología Evolutiva II: Adolescencia. Investigadora de Apoyo en el Proyecto UBACYT 2004-2007 P069.

RESUMEN

En el marco del Proyecto UBACyT 2004-2007 P069, desarrollado en el Programa de Psicología Clínica para Adolescentes, Sede Regional Sur, UBA, se planteó la necesidad de investigar de qué manera o cómo el cambio terapéutico ocurre, lo que significa profundizar en el difícil problema de medir procesos terapéuticos, no sólo en los sujetos sino también en la interacción de los sujetos en grupos y el grupo como un todo. En este trabajo se presenta la adaptación de uno de los instrumentos utilizados para medir el proceso terapéutico en el dispositivo Grupo de Terapia Focalizada- GTF: el Modelo de Ciclos Terapéuticos- TCM de Mergenthaler. El TCM permite analizar el proceso psicoterapéutico e identificar los "momentos claves" en el marco de una sesión y del tratamiento
En esta adaptación al castellano para ser aplicado a una población de alto riesgo psicosocial, compuesta por adolescentes tempranos violentos con diagnóstico de Trastorno Negativista Desafiante y Trastorno Disocial, se reevaluaron alrededor de 4.500 nuevas palabras. Se distinguieron tres subgrupos de palabras que presentaron dificultades en la categorización: de uso regional, de jerga adolescente y de jerga transgresora con ciertos rasgos delincuenciales. Se presentan ejemplos de las mismas en el contexto de las sesiones del GTF.

Palabras clave: Análisis de Proceso; Adaptación de Método; Adolescentes ; Grupos de Terapia Focalizada

ABSTRACT

The necessity to do research on the way in which or how the therapeutic change takes place was put forward in the framework of the UBACyT 2004-2007 P069 Project, developed at the Clinical Psychology Program for Adolescents, Southern Region, University of Buenos Aires. This implies deepening into the difficult problem of measuring therapeutic processes, not only in individuals but also in the interaction of individuals in groups and in the groups as a whole. In this work the adaptation of one of the instruments used to measure therapeutic process in the Focalised Therapeutic Group-FTG: the Model of Therapeutic Cycles-MTC by Mergenthaler is presented. The psychotherapeutic process is analysed and the "key moments" are identified by means of the TCM in the framework of a session and of the treatment. About 4,500 new words were reassessed in this adaptation into Spanish to be applied to a high-risk psychosocial population formed by violent early adolescents diagnosed with Defiant Negative Disorder and Antisocial Disorder.
There were three subgroups of words which were diffi- cult to categorise: the subgroup of words used regionally, the subgroup of words belonging to adolescent jargon and the subgroup of words of transgressor jargon with certain criminal traits. Some examples are presented in the context of the FTG sessions.

Key words: Process Analysis; Method Adaptation; Adolescents; Focalised Therapeutic Groups

1. INTRODUCCIÓN

Los pacientes atendidos en el Programa de Psicología Clínica para Adolescentes, Sede Regional Sur, UBA, suelen presentar desbordes impulsivos de la conducta, razón por la cual se desarrolló un dispositivo terapéutico grupal llamado Grupo de Terapia Focalizada- GTF, en el que el estilo de trabajo se caracteriza por una interacción entre terapeuta y paciente y en donde las técnicas de intervención son fundamentalmente: clarificación, confrontación, señalamientos, puesta de límites, como momentos previos al uso de la elaboración psíquica mediante la interpretación, como en el caso de los grupos de pacientes neuróticos (Quiroga y Cryan, 2004).
En el marco del Proyecto UBACyT P069, desarrollado en dicho Programa, se planteó la necesidad de investigar de qué manera o cómo el cambio terapéutico ocurre, lo que significa profundizar en el difícil problema de medir procesos terapéuticos, no sólo en los sujetos sino también en la interacción de los sujetos en grupos y el grupo como un todo.
En este trabajo se presentará la adaptación de uno de los instrumentos utilizados en este Proyecto para medir el proceso terapéutico en el dispositivo GTF: el Modelo de Ciclos Terapéuticos- TCM de Mergenthaler (1996).
En primer lugar se presentará el estado del arte sobre los fundamentos del análisis de proceso y la pertinencia de utilizarlo para evaluar eficacia terapéutica. En segundo lugar se presentará el Modelo de Ciclos Terapéuticos de Mergenthaler así como también los principales estudios realizados con este modelo. En tercer lugar, se presentarán las adaptaciones al castellano que se han realizado hasta la actualidad. Por último, se presentará la adaptación de este modelo a una población de adolescentes tempranos de 13 a 15 años con diagnóstico de Trastorno Negativista Desafiante y Trastorno Disocial que fueron atendidos en el Programa durante el período 2001-2005 (Beca de Doctorado UBACyT 2004- 2007 enmarcada en el Proyecto UBACyT P069).

2. CONCEPTUALIZACIÓN DE INVESTIGACIÓN EMPÍRICA

La investigación de proceso terapéutico intenta identifi- car elementos activos en psicoterapia así como también mecanismos de cambio (Kopta et al, 1999), buscando permanentemente aumentar la comprensión de los procesos que conducen a dicho cambio. La mayoría de las investigaciones de proceso realizadas hasta la actualidad no se hicieron en forma independiente sino que se basaron en las relaciones entre el proceso y los resultados terapéuticos (Orlinsky, 1994).
Los resultados ampliamente corroborados a favor de la eficacia, efectividad y eficiencia de la psicoterapia alentaron el intento por aplicar en este campo criterios coincidentes con los de la Medicina Basada en la Evidencia. Bernardi (2004) plantea que en la última década se desarrolló en forma importante la investigación acerca del sistema de atención, del proceso y de los resultados de la psicoterapia (Jiménez, 1995). En este sentido, la investigación de proceso y resultados ha avanzado signi- ficativamente en los últimos años, confirmando la efectividad de la psicoterapia y clarificando algu nos de sus modos de funcionamiento.
Comprender el avance que la investigación de proceso y de resultados ha cobrado en los últimos tiempos, implica remontarse al surgimiento de la misma y a las controversias que se han planteado desde entonces. Por un lado, entre los años 50 y 60, el paradigma dominante de la investigación se basó en el empirismo y el positivismo, cuya característica principal radicaba en la construcción de instrumentos y en un rigor científico que se definía por el uso de la estadística y la replicabilidad de los resultados.
Las características de este tipo de investigación y sus productos fueron la observación, la reflexión teórica de los datos empíricos obtenidos, la definición de la realidad en variables, el peso en resultados cuantitativos y la figura del investigador que mira el fenómeno desde afuera y decide qué y desde dónde investigar, dejando en un lugar pasivo al objeto de la investigación (Bunge, 1978). Este enfoque privilegia los aspectos manifiestos de los fenómenos por sobre los procesos subyacentes, tal como los intereses de los distintos grupos, la dinámica institucional, las posiciones de poder, los conflictos ideológicos, los procesos cognitivos y psicodinámicos y el contexto social (Davini et. al., 1990).
Por otro lado, en las últimas tres décadas, han surgido nuevas corrientes de investigación que buscan otras modalidades de explicación de la realidad, entre las que se encuentra la comprensión de los procesos junto con la cuantificación o medición de las variables. A partir de considerar el paradigma cualitativo-interpretativo, surge la comprensión de los procesos en los cuales se describen las interacciones y los comportamientos de las personas además de incorporar el pensamiento, la emoción y la reflexión del investigado junto con la descripción del investigador (Pineda et.al., 1994). Este tipo de investigación incluye un marco referencial integrador que busca la interpretación del objeto de estudio dentro del contexto que lo rodea (familiar, escolar, comunitario) para encontrar explicaciones, establecer una relación recíproca sujeto-objeto, transformar los interrogantes iniciales en hipótesis de trabajo (Montero, 1994), articular la teoría y el contexto psicosocial.
Con respecto a la investigación en psicoterapia, en sus orígenes la misma se focalizó en estudios de resultados, en los cuales se compara el estado inicial del paciente con el final, luego de concluido el tratamiento. Más allá de demostrar la eficacia terapéutica de un tratamiento, surgió la necesidad de demostrar por qué y de qué manera funcionaba la psicoterapia. (Poch y Avila Espada, 1998).
En este sentido, la controversia entre investigación de proceso y de resultados tiene sus raíces en la controversia entre las metodologías más experimentales y las más observacionales, entre las más cercanas al control de variables o las más cercanas al estudio de los fenómenos en su estado natural (Beutler y Crago, 1991). En cuanto a los trabajos de investigación de proceso, también se observan claras diferencias, heredadas de la tradición teórica y metodológica, diferenciándose aquellas que están dirigidas por la teoría (Luborsky y Crits- Cristoph, 1990) de aquellas que están dirigidas por la observación (Hill, 1990). Diversos autores han realizado meta-análisis sobre este tema, entre los que se encuentran Orlinsky y Howard (1986), Greenberg y Pinsof (1986), Dahl, Kaechele y Thoma (1988), Beutler y Crago (1991), Toukmanian y Rennie (1992), Russell (1994), Kazdin (1998), Wallerstein y Fonagy (1999) y Leuzinger- Bohleber y Target (2002),

3. CONCEPTUALIZACION DE INVESTIGACIÓN DE PROCESO PSICOTERAPEUTICO

Con respecto a la investigación en el proceso psicoanalítico, Bucci (2005) plantea que la misma fue central en el psicoanálisis desde sus comienzos. Freud (1905/1901, 1953, p.8 citado en Kantrowitz 2004a), consideró al psicoanálisis como "una teoría de la mente y como un método de investigación además de ser una intervención clínica" y entendió que el estudio de la psicoterapia más que una investigación experimental era un espacio apropiado para el desarrollo de la investigación psicoanalítica.
En concordancia, Fonagy, (2002) también plantea que la investigación clínica sigue el modelo tradicional del estudio de casos en Medicina que Freud utilizó para crear y desarrollar el psicoanálisis. Para este autor, los objetivos de la investigación clínica cubren tres aspectos, a saber: a) Definir síndromes, psicopatologías, etc. b) Formular construcciones teóricas y c) Proveer fundamentos para el abordaje terapéutico. De acuerdo con este último punto, la investigación clínica provee la base en la que se sustentan los distintos abordajes terapéuticos de orientación psicoanalítica.
El objetivo fundamental de la investigación de proceso terapéutico consiste en la identificación y validación de los factores que conducen al cambio estructural. La información que proviene de este tipo de investigación debería usarse para evaluar y fundamentar la innovación continua del psicoanálisis clínico que permite desarrollar técnicas más efectivas para un rango de pacientes que en el presente no son atendidos con las técnicas psicoanalíticas ortodoxas (Bucci 2002a).
Uno de los pioneros en realizar este tipo de investigaciones fue Wallerstein (2001) quien plantea que la evolución de la investigación en psicoterapia se realizó a través de tres generaciones de estudios de resultados que finalmente condujeron a una cuarta generación que se focaliza en el estudio de proceso. La primera generación se basó en el desarrollo de medidas objetivas aplicadas al material de sesiones por investigadores individuales. La segunda se focalizó en la aplicación de varias medidas que incluían compartir los datos obtenidos a través de estudios de datos de sesiones en colaboración con otros investigadores, y en algunos casos, incorporando evaluación de resultados. Y la tercera incorporó la experiencia subjetiva del analista y enfatizó la interacción del trabajo clínico y el de investigación. Estas tres generaciones de estudios de resultados permitieron aumentar los niveles de precisión y de profundidad, responder a la pregunta acerca de los cambios que ocurren en estudios de resultados, incorporar los informes clínicos de los terapeutas, las evaluaciones de pretratamiento y los estudios prospectivos, las evaluaciones objetivas de cambio y las evaluaciones longitudinales de follow-up.
En la cuarta generación prevalece la investigación de proceso. Este tipo de investigación conlleva algunas di- ficultades como por ejemplo, la pérdida de información, las observaciones realizadas desde la perspectiva singular del analista y un amplio rango de características clínicas entre las que se cuentan la dificultad de balancear la privacidad del paciente con la publicación de los informes clínicos y los efectos complejos del estudio de la transferencia.
Sampson (1971), recientemente revisado por Wallerstein (2001) sostienen que el principal argumento a favor de la investigación empírica de proceso se basa en el audiograbado de las sesiones que se caracterizan por la precisión verbatim y por el carácter público de la base de datos. Por otra parte, facilitan la separación entre la responsabilidad terapéutica y la de la investigación. Esta última permite filtrar el inevitable sesgo que la transferencia del analista genera en los datos.
Otra diferenciación encontrada entre la investigación clínica y la de proceso la realizan Gril y Mergenthlaer (1996a). Estos autores explican que la investigación empírica en psicoterapia tiene un campo distinto al de la investigación clínica y que los estudios de proceso terapéutico contribuyen a la comprensión de los mecanismos terapéuticos. Plantean que para poder formular teorizaciones sobre el cambio psíquico, la investigación del proceso terapéutico debe estar interrelacionada con la constatación de los resultados.
La investigación de proceso en grupo psicoterapéutico, siguiendo la definición de Beck y Lewis (2000), es el estudio del sistema del grupo como totalidad y los cambios en el desarrollo de sus interacciones, entendiendo por tal las interacciones entre el subgrupo paciente-terapeuta; paciente-paciente (díada o subgrupo), y terapeuta- terapeuta, en caso de que hubiera co-terapeuta, además de la forma en que cada subsistema interactúa entre ellos y es influenciado por el grupo como un todo. El objetivo de este tipo de investigación es identificar procesos de cambio terapéutico en las interacciones dentro y entre estos distintos sistemas en todos los niveles de comportamiento y experiencias de los sujetos dentro y fuera de las sesiones.
Con respecto a la investigación empírica en psicoterapia de grupo, Fontao y Mergenthaler (2005b) plantean que en la última década, la misma ha alcanzado un nivel comparable al de su contraparte en psicoterapia individual (Burlingame y colaboradores, 2003). Sin embargo, sostienen que de acuerdo a los hallazgos disponibles al presente, sólo es posible sostener la efectividad de este abordaje en ciertos trastornos que han sido investigados (por ejemplo los desórdenes de la conducta alimentaria).

4. ESTADO DEL ARTE: INVESTIGACIONES EMPÍRICAS EN PSICOTERAPIA

Los pioneros en avanzar en el estudio empírico de la psicoterapia fueron Luborsky y Crits-Cristoph (1990) que plantearon la necesidad de medir el patrón central o esquema que cada persona manifiesta en sus relaciones interpersonales. A partir del estudio de la alianza terapéutica en el ámbito del psicoanálisis, se desarrolló el método conocido como Core Conflictual Relationship Theme (CCRT).
Algunos de los estudios destacados en esta área incluyen las investigaciones realizadas por Kernberg, Clarkin y otros (1975, 1999, 2001) acerca de la eficacia de la Transference Focused Psychotherapy- TFP; Fonagy, Bateman y Allen (2004, 2006, 2007, 2008) acerca del Mentalization Based Treatment-MBT, Linehan (1987, 1990, 1993, 2001) acerca de la eficacia de la Dialectical Behavioral Therapy-DBT; Bernardi y otros (2002) acerca de las evaluaciones subjetivas y objetivas del análisis de proceso y resultados; Ablon (2002) acerca de la psicoterapia psicodinámica breve para el trastorno de pánico; Carlberg, et.al. (2002) acerca de la psicoterapia para niños de tiempo limitado con objetivos directos; Cuevas, et.al. (2002) acerca de la psicoterapia para Trastornos Borderline de la Personalidad, Altmann (2005) acerca de las interacciones verbales y no verbales en infantes, Florenzano, et.al. (2005) acerca de los desarrollos del yo, los factores protectores familiares y resultados de la psicoterapia en adolescentes y Lamnidis, et.al. (2005) acerca de los tipos de intervenciones que producen impacto en el nivel de colaboración durante la primera fase de la psicoterapia psicodinámica para pacientes borderline.
En nuestro medio, los autores que se han destacado en la realización de investigación empírica en psicoterapia son Fernández Alvarez (1999); Leibovich de Duarte (2002); Hagelin (2002); Maldavsky (2004); Quiroga (2005) y Torenzo y Taborda (2007)
Con respecto a la investigación empírica en psicoterapia de grupo, Fontao y Mergenthaler (2005) sostienen que las principales dificultades para el investigador se deben a la carencia de una base adecuada que registre en forma estructurada y detallada los eventos grupales y a la complejidad de los datos generados en los procesos terapéuticos grupales. En una revisión de las publicaciones de las principales revistas de literatura psicológica de la Argentina (Investigaciones en Psicología, Anuario de Investigaciones, Investigando en Psicología y Revista Argentina de Clínica Psicológica), encontraron sólo 5 artículos sobre un total de 331 revisados, cuyo título o resumen hacía referencia explícita a una investigación empírica en psicoterapia de grupo.
Actualmente existen desarrollos de sistemas computarizados de estudio de proceso que permiten identificar ciclos terapéuticos que constituyen momentos claves del proceso y contribuyen a la construcción de una teoría de cambio psíquico. Estos momentos se puntualizan como clínicamente importantes y se consideran decisivos en el avance de insight o toma de conciencia en el proceso terapéutico. Uno de estos sistemas es el Modelo de Ciclos Terapéuticos desarrollado por Mergenthaler (1996) que ha sido aplicado a diversos tipos de investigaciones (Mergenthaler, 2002). A continuación se describe el mismo.

5. MODELO DE CICLO TERAPÉUTICO

El Modelo de Ciclo Terapéutico- TCM (Therapeutic Cycle Model) de Mergenthaler (1996, 1998) y su método de los Patrones de Emoción-Abstracción permiten analizar el proceso psicoterapéutico e identificar los "momentos claves" en el marco de una sesión y del tratamiento (Fontao y Mergenthaler, 2005a,b). El término "momento clave" se refiere a una o más sesiones del tratamiento o segmentos de una sesión que son clínicamente importantes (Mergenthaler, 1996).
Este modelo se apoya sobre dos conceptos centrales, la regulación emocional y la regulación cognitiva considerados por Karasu (1986) y Grawe (1997), entre otros, como mecanismos básicos de cambio terapéutico. El TCM constituye un método para el análisis del discurso que permite estudiar a través de métodos computarizados el proceso terapéutico mediante la evaluación de la transcripción de sesiones de psicoterapia. Busca estudiar los efectos de la verbalización en psicoterapia, incorporando aspectos de la psicología cognitiva y psicodinámica en nuevos contextos. (Gril y Mergenthaler, 1996)
La hipótesis de este modelo plantea que es una condición necesaria la coincidencia temporal del tono emocional y abstracto para que emerja una "buena hora" o sesión clave (good hour or key session) o un "buen momento" o momento clave (good moment or key moment) dentro de una sesión. (Mergenthaler, 1996). El discurso del paciente y del terapeuta se analiza siguiendo el criterio de la predominancia de tonos. Para ello, se requiere estandarizar los valores relativos de las variables Tono Emocional y Abstracción y su dicotomización con respecto a la media. En función de la predominancia de tonos, es posible comparar los valores de ambas variables para cada unidad de análisis, y de este modo identificar cuatro casos denominados Patrones de Emoción-Abstracción (EAP- Emotion-Abstraction Patterns), que se describen a continuación
Patrón A: Relaxing: Los valores de las variables Tono Emocional y Abstracción son inferiores a la media.
Patrón B: Reflecting: Los valores de la variable Tono Emocional son inferiores y los de la variable Abstracción superiores a la media.
Patrón C: Experiencing: Los valores de la variable Tono Emocional son superiores y los de la variable Abstracción inferiores a la media.
Patrón D: Connecting: Los valores de las variables Tono Emocional y Abstracción son superiores a la media. El TCM asume que los Patrones de Emoción-Abstracción no aparecen en el material verbal de una sesión en forma azarosa, sino corresponden a una determinada sucesión temporal esperable. Esta secuencia ideal denominada Ciclo Terapéutico se compone de cinco fases que se describen a continuación (Mergenthaler, 1996; Gril y Mergenthaler, 1996; Fontao y Mergenthaler, 2005):
EAP A- Relaxing
Describe un estado en el cual la emoción subyacente prácticamente no encuentra expresión en el plano verbal y los procesos reflexivos tampoco ocupan el primer plano. El paciente está en un estado de "relajación mental", asocia libremente o juega con los pensamientos pasando de un tema a otro.
EAP C - Experiencing
Los contenidos emocionales logran abrirse camino a la verbalización, mientras que los procesos reflexivos aún no entran en escena. En esta fase el paciente se refiere a aspectos de su síntoma, relata situaciones interpersonales actuales conflictivas o traumáticas, o bien un recuerdo de intenso valor afectivo.
EAP D - Connecting
Refleja el momento en el cual el paciente ha logrado acceder a la emoción dominante y a su manifestación verbal, y a la vez puede reflexionar sobre los mismos. El TCM asume que este momento clave conduce a cambios en los esquemas emocionales (que determinan la forma en que el paciente procesa la experiencia afectiva), como producto de una toma de conciencia o insight emocional.
EAP B - Reflecting
Una vez concluida la fase anterior, es de esperar una disminución de la intensidad afectiva en el discurso, mientras que los procesos reflexivos sobre el insight recientemente vivenciado siguen su curso y tiñen el tono de las expresiones verbales.
EAP A - Relaxing
Finalmente, en la quinta fase el paciente retorna al estado inicial del Ciclo Terapéutico de manera de "recuperar fuerzas" luego del trabajo de elaboración mental llevado a cabo, y eventualmente prepararse para el próximo. Este modelo puede ser aplicado al análisis de una psicoterapia completa (macroproceso terapéutico) o de una sesión individual (microprocesos terapéuticos).

6. ADAPTACIÓN DEL MODELO DE CICLOS TERAPÉUTICOS

El TCM utiliza listas de palabras ordenadas temáticamente en categorías, denominadas diccionarios. En un primer momento estos diccionarios fueron desarrollados para la lengua inglesa (Mergenthaler, 1996); para que sea posible utilizarlo en otras lenguas se require una adaptación previa.
En nuestro país, se realizaron tres adaptaciones al castellano. La primera la realizaron Fontao y Mergenthaler (2005 a, b) con el objetivo de aplicarlo a psicoterapia de grupo. Este estudio fue realizado con una muestra de 42 sesiones de psicoterapia grupal de orientación psicodinámica de largo plazo para adolescentes tardías femeninas con Trastornos de la Alimentación. Las sesiones fueron realizadas en el Proyecto UBACyT-IB06 1998-2000 "La Vulnerabilidad Psíquica y Somática en Personas con Trastornos de la Alimentación. Prevención y Tratamiento"¹ llevada a cabo en la Dirección de Salud y Asistencia Social de la Universidad de Buenos Aires². En esa oportunidad, el acento se focalizó en adaptar el modelo para ser aplicado a psicoterapia grupal y en la construcción de los diccionarios en castellano, a partir de la categorización de las palabras que surgían de las sesiones.
En un segundo momento, se realizó una segunda adaptación para ser aplicada a un grupo de madres de niños con déficit atencional en el marco del Proyecto de investigación 22H534:"Psicoterapia Psicoanalítica de Grupo: Desarrollo de Modalidades Diagnósticas Específicas y Estudio Empírico del Proceso terapéutico"³ llevada a cabo en el Centro Interdisciplinario de Servicios (CIS) dependiente de la Universidad Nacional de San Luis. Para evaluar la confiabilidad de los criterios de categorización, se realizó un estudio interjueces, en el que participaron la Universidad de Ulm, la Universidad Nacional de San Luis- UNSL y la Universidad de Buenos Aires- UBA. En esta adaptación, a través de la codificación de las nuevas palabras en los diccionarios computarizados en español por consenso entre varios jueces, se reevaluaron alrededor de 4.300 nuevas palabras que surgieron de las transcripciones de las sesiones.
En el marco del Proyecto UBACyT 2004-2007 "Análisis de Proceso y de Resultados de Terapia Grupal Focalizada de Corto Plazo para Adolescentes con Conducta Antisocial y Autodestructiva" P069⁴ se planteó la utilización del TCM para realizar análisis de proceso en una población de alto riesgo psicosocial, compuesta por adolescentes tempranos violentos con diagnóstico de Trastorno Negativista Desafiante y Trastorno Disocial asistidos en la Unidad de Violencia del Programa de Psicología Clínica para Adolescentes, Sede Regional Sur, UBA. Para ello, en el año 2007, se realizó una tercera adaptación del modelo para ser aplicado a esta población, en la cual se reevaluaron alrededor de 4.500 nuevas palabras (alrededor del 3% de la totalidad de palabras de las 14 sesiones incluidas para este estudio)⁵.
En estas tres adaptaciones que se realizaron para ser utilizadas al castellano, se diseñó una guía con criterios de categorización de palabras no reconocidas por los diccionarios existentes (Fontao, 2002) que facilitó la inclusión de las nuevas palabras categorizadas por consenso. A continuación se describen estos criterios:
Diccionario de Emoción: las palabras deben pertenecer a alguna de las siguientes categorías gramaticales: verbo, adjetivo, adverbio o sustantivo y se categorizan como 1 si la emoción es positiva o 2 si es negativa. Las escalas que se consideran son: afecto (placentero o displacentero); evaluación (aceptación o rechazo); relación interpersonal (vínculo o distancia) y sorpresa.
Diccionario de Abstracción: sólo se incluyen sustantivos y se categoriza como 3 cuando remite a un concepto que no puede aprehenderse por medio de los sentidos, no provoca una representación plástica o que representa una situación o constelación con elevado grado de complejidad o generalización.
Algunas de las dificultades que se presentaron en la categorización de palabras en este estudio están relacionadas con un tipo de vocabulario particular de este grupo etáreo y de estas patologías, que implicó la necesidad de revisar las sesiones transcriptas verbatim para ubicar el contexto en el cual aparecían y la significación que cobraban en el mismo. Al realizar un análisis cualitativo de las mismas, se identificaron tres subgrupos de palabras: un primer subgrupo de palabras que denominamos de uso regional (correspondiente a Capital y Gran Bs As), un segundo subgrupo que incluye palabras correspondientes a la franja etárea de la adolescencia con la jerga característica de esta etapa y un tercer subgrupo surgido a partir del segundo que está conformado por palabras que pertenecen al ámbito de la jerga transgresora con ciertos rasgos delincuenciales.
A continuación se presenta esta última categorización de palabras realizada en el año 2007 en el marco del Proyecto UBACyT P069 (Directora: Prof. Dra. Susana Quiroga) en el que se incluye parte de una investigación de doctorado (Becaria: Lic. Glenda Cryan) y ejemplos de estos tres grupos de palabras enunciados.

7. PROYECTO UBACYT P069 - BECA DOCTORAL

El Trastorno Negativista Desafiante y el Trastorno Disocial presentan dificultades técnicas y metodológicas para su abordaje, dado que los pacientes se caracterizan por desconexión afectiva y cognitiva y conductas amenazantes de odio y descalificación del otro combinadas con estados de vacío mental y desvitalización (Quiroga y Cryan, 2004, 2005, 2007). Un momento de alto riesgo de deserción es el inicio del tratamiento, debido a las dificultades de estos pacientes y sus familias para establecer vínculos estables, asumir las funciones parentales y desconocer las consecuencias futuras de sus conflictos (Quiroga, González, Pérez Caputo, et.al., 2003, 2004). Por esta razón, se desarrolló un dispositivo terapéutico grupal previo al inicio de un Grupo de Terapia de Largo Plazo- GTLP denominado Grupo de Terapia Focalizada- GTF.
Los Grupos de Terapia Focalizada- GTF fueron desarrollados en el Programa de Psicología Clínica para Adolescentes, Sede Regional Sur, UBA, dentro de los Proyectos UBACyT 2001-2003: P056 y UBACyT 2004-2007: P069 (Directora: Prof. Dra. Susana E. Quiroga). Estos grupos son cerrados, con temática focalizada y orientación psicodinámica y constan de diez reuniones de una vez por semana de una hora y media de duración, que se distribuyen en una Primera sesión: multifamiliar, compuesta por los adolescentes, sus padres, el terapeuta y los observadores; Segunda a octava sesión: Grupo de Terapia Focalizada- GTF y Grupo de Orientación a Padres- GOP; Novena sesión: multifamiliar; Décima sesión: sesión de cada adolescente con su familia (Quiroga, Paradiso, Cryan, et.al., 2003, 2004, 2006). En el marco de la Beca de Doctorado adjudicada a este último Proyecto UBACyT se realizaron 9 grupos GTF. Para poder realizar el análisis de proceso, se seleccionaron al azar dos grupos GTF, conformados por el 30% de los pacientes (N= 12) de la muestra total que se conformó para el Análisis de Resultados (N=42).
Las sesiones del GTF fueron audiograbadas para su posterior análisis con el Consentimiento Informado de los padres y/o adultos responsables a cargo de los adolescentes. Este análisis se está realizando con las siete sesiones en las que participan sólo los adolescentes, las cuales fueron transcriptas verbatim, de acuerdo a las normas internacionales de desgrabación (Mergenthaler y Gril, 1996).
Actualmente, luego de realizar la Adaptación de los diccionarios para ser aplicado en este tipo de población, se está realizando el Análisis del macroproceso (análisis del dispositivo) que contempla el estudio del comportamiento de los patrones de Emoción-Abstracción para cada uno de los pacientes y para la terapeuta así como también la aparición de un ciclo terapéutico para cada uno de los pacientes, la terapeuta, la totalidad de los pacientes y/o el grupo durante el desarrollo del GTF. Dadas las características de estas patologías y de los adolescentes, entre las que se destacan la falta de representación palabra y el incremento del uso de la jerga y presencia de un vocabulario específico así como el exceso de la acción acompañado del desborde pulsional, la categorización de palabras presentó dificultades específicas. En este trabajo presentaremos algunas de las palabras que fueron categorizadas por consenso entre jueces, debido a que no respondían a los criterios establecidos, divididas en los tres subgrupos mencionados anteriormente y con un ejemplo clínico surgido de las sesiones de cada uno.

a) Palabras de uso regional
En este subgrupo de palabras incluimos a aquellas que son utilizadas con un significado extendido que resulta diferente al originalmente planteado en el Diccionario de la Real Academia Española y que adquiere un significado nuevo de acuerdo al contexto utilizado. La denominación "uso regional" incluye la zona comprendida por la Capital Federal y el Gran Buenos Aires, dado que no se ha realizado una investigación sistemática sobre el uso de estas palabras en otras regiones del territorio argentino. Algunas de estas palabras son: cargar, forro, gastar, posta.
Por ejemplo: "cargar" cuya definición sería "Poner cosas sobre un vehículo o sobre alguien para que las transporte" en ocasiones es utilizado como burlarse de otros. En los adolescentes, las burlas que realizan entre ellos muchas veces son disparadores de hechos violentos. En una sesión, un paciente dijo: "No, yo no lo empecé a cargar, es que él tenía unos pelos más grandes" (ademanes de cómo era el tamaño de los pelos de las piernas que estaban a la vista del grupo). En este contexto, el significado de cargar se refiere a burlarse por una característica física propia de le edad puberal que suele generar inhibición)
El significado de muchas palabras suele ser comprendido por el grupo regional, aunque ni siquiera figuren en el Diccionario de la Real Academia Espa ñola. La palabra "merca" utilizada comúnmente para referirse a la cocaína, fue utilizada por otro paciente en la misma sesión, cuando le preguntó a otro: "¿Este año qué probaste?" a lo cual el otro respondió "merca". La respuesta del primero fue: "Uh, boludo..., mirá si te encuentra un bigote con la merca!!!!" (en este contexto la palabra "bigote" se refiere a la autoridad policial (explicado en 7.c).

b) Palabras de jerga adolescente
En este subgrupo de palabras incluimos a aquellas que son utilizadas por los adolescentes para comunicarse entre ellos y de ese modo, generar un espacio generacional donde el adulto no entra y que le permite al adolescente construir un espacio propio. Quiroga (1997) plantea que la contracultura adolescente es aquella que tiene sus normas, sus propios diálogos, sus criterios acerca de determinados temas, un lenguaje (jerga) propio y una vestimenta (adornos, cabellos) que caracterizan a sus miembros. Algunas de las palabras que entran en esta categoría son: masa, saltar, gomoso, flasheado, bardear, ganso, gato.
Por ejemplo: "saltar" cuya definición sería "Elevarse del suelo con el impulso y velocidad para volver a caer" en ocasiones es utilizada como reaccionar para apoyar y/o defender a otro. En una sesión en la que la temática que predominaba eran los compañeros y amigos de la escuela y los subgrupos que suelen enfrentarse ya sea en el ámbito escolar o fuera del mismo, un paciente dijo "Un amigo mío saltó por mí y yo también salté por él... como los del noveno A (denominación de la EGB) eran tres, mi amigo dijo: "yo traigo a los del Docke" (se refiere al barrio Dock Sur) ... y ahí le saltó la ficha a los boludos de que no sabían con quién se estaban metiendo".

c) Palabras de jerga transgresora-delincuencial
En este subgrupo de palabras incluimos a aquellas que cobran un significado particular en la jerga tumbera y que suelen utilizarse para describir hechos delictivos. Estas palabras suelen requerir la aclaración del signifi- cado dentro de las sesiones para poder comprender lo que se está intentando transmitir. Algunas de estas palabras son: bigote, pelapapas, gato, enfierrada, descartaste, palmó, chorear, culatazos, descuartizar, mazazo, navajazo, rehenes, robamos, transa Por ejemplo: en una sesión en la que se relata un robo a mano armada a una señora mayor, dueña de un kiosco, la terapeuta preguntó: "¿Qué le robaron?", a lo cual el paciente respondió "Doscientos pesos y un revolver". Al escuchar esta breve descripción, otro paciente expresó sorprendido y de manera irónica "Mirá la vieja ... andaba enfierrada!" lo cual produjo risas en el resto de los adolescentes. A partir de esta escena, se puede observar cómo un hecho delictivo en el cual se transgreden las normas y la ley se comenta de manera hilarante como si fuera parte de la vida cotidiana.

8. CONCLUSIONES

En este trabajo se muestra un primer análisis de una investigación de mayor grado de complejidad (Proyecto UBACyT P069) que incluye la investigación de resultados y de proceso terapéutico. La adaptación de uno de los métodos que se está utilizando (TCM) presentó características particulares en este tipo de población de alto riesgo psicosocial. Las palabras que presentaron dificultades en el proceso de categorización fueron analizadas a partir de la división en tres subgrupos.
Estas complejidades pueden ser pensadas a partir de la importancia y el avance que la investigación de proceso ha cobrado en las últimas décadas tal como ha sido expresado por diversos autores. Esta cuarta generación de investigación en la que predomina el análisis de proceso presenta nuevas dificultades propias de este tipo de análisis. Algunas de ellas son la recopilación de datos, la audiograbación de las sesiones, las desgrabaciones verbatim, la discusión ética que suele generarse acerca de la confidencialidad de las sesiones, etc. En nuestro medio, realizar este tipo de investigación implica enfrentarse a varios desafíos. En primer lugar, implica ir más allá del relato tradicional del caso clínico, en el cual suelen extraerse las viñetas que se corresponden con la teoría o la técnica que el autor quiere demostrar. En segundo lugar, exige la grabación y desgrabación de las sesiones que muchas veces es cuestionado por las normas éticas de confidencialidad (situación formalizada y normatizada a nivel internacional). En tercer lugar, el aplicar métodos de proceso, desarrollados originalmente en idioma inglés, requiere una adaptación al idioma español, lo cual como se demostró en este trabajo lleva un período de tiempo prolongado y la realización de estudios interjueces que requieren de asesores y de otros grupos de trabajo internacionales. En este sentido, la conformación de grupos de trabajo sofisticados que puedan participar de los estudios interjueces que requieren acuerdos por consenso, implica un entrenamiento intensivo y la realización de evaluaciones parciales que demuestren la confiabilidad de los jueces.
En nuestro estudio, se suman las dificultades que surgen en la categorización de palabras debido no sólo a las palabras de uso regional sino también a las palabras que pertenecen a la jerga adolescente y transgresora/ delincuencial, lo que implicó la necesidad de revisar las sesiones transcriptas verbatim para ubicar el contexto en el cual aparecían y la significación que cobraban en el mismo. Es por ello que el proceso de adaptación del TCM resultó de mucha complejidad y requirió esfuerzo, tiempo y colaboración de otros grupos de trabajo en forma honoraria.
Sin embargo, entendemos que la posibilidad de realizar estos estudios en nuestro país nos permite avanzar en la consistencia interna de la eficacia de las psicoterapias de orientación psicodinámica que se han desarrollado para el abordaje de pacientes que no responden a las características de un tratamiento psicoanalítico clásico. El análisis de resultados y proceso en psicoterapia grupal focalizada en adolescentes violentos tiene un carácter relevante y original dado que ha sido poco desarrollado en la literatura actual, no habiéndose encontrado investigaciones específicas en este área. El aporte de este estudio será conocer el proceso que lleva a producir el cambio terapéutico en este tipo de adolescentes y el grado de eficacia de una psicoterapia focalizada (GTF) que considere las lógicas previas al desarrollo de la verbalización.
Una vez que la adaptación del TCM sea finalizada, se realizará el macroproceso que permitirá realizar el análisis antes enunciado que se mostrará en futuros trabajos. Asimismo se prevee continuar con el análisis cualitativo de las palabras con más ejemplos clínicos conectados con las jergas descriptas.

Notas

¹Componente Salud Mental en el marco de la Maestría en Salud Pública de la Universidad de Buenos Aires. Proyecto Integrado "Salud Pública: preguntas y respuestas", Integrado con la Facultad de Odontología, Cátedra Odontología Preventiva y Comunitaria, subsidiado por la Universidad de Buenos Aires (Directora: Prof. Dra. Noemí Bordoni)

²Director: Dr. Luis Schkolnik. Jefa del Servicio de Psicología: Lic. Silvia Quesada Psicoterapeuta de grupo: Dra Susana Quiroga

³Directora: Prof. Dra. Alejandra Taborda

⁴ Directora: Prof. Dra. Susana E. Quiroga

⁵Directora: Dra. María Isabel Fontao (Universidad de Ulm)

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Fecha de recepción: 25 de marzo de 2008
Fecha de aceptación: 1 de agosto de 2008