PSICOLOGÍA CLÍNICA Y PSICOPATOLOGÍA

Perfil cognitivo de pacientes con trastorno obsesivo compulsivo: resultados preliminares

Cognitive Profile Of Obsessive-Compulsive Disorder Patients: Preliminary Data

Rodríguez Biglieri, Ricardo¹

¹Jefe de Trabajos Prácticos 2º Cátedra de Psicoterapias, Facultad de Psicología. UBA. Becario CONICET. Director de tesis: Prof. Dr. Eduardo Keegan.

RESUMEN

El artículo presenta resultados preliminares de una tesis doctoral, desarrollada en el marco de una beca del CONICET, cuyo objetivo es evaluar el perfil cognitivo de pacientes con Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC). El Cuestionario de Creencias Obsesivas y la Escala de Fusión Pensamiento Acción fueron administrados a 28 pacientes TOC; 30 con otros cuadros de ansiedad (CA); y 32 controles comunitarios (CC). Este último grupo presentó puntuaciones más bajas en todas las creencias examinadas. El grupo TOC, comparado con el CA, registró en mayor grado creencias sobre responsabilidad por daño, sobrestimación de peligro, importancia de los pensamientos intrusivos y necesidad de controlarlos, y creencias de tipo moral y de daño a terceros. Ambos grupos no difirieron en las creencias sobre perfeccionismo y necesidad de certeza, y en las probabilísticas sobre daño a sí mismo; las cuales podrían considerarse factores comunes a varios cuadros de ansiedad y no específicos del TOC.

Palabras Clave: Trastorno Obsesivo Compulsivo; Creencias; Trastornos de ansiedad; Cuestionario de creencias obsesivas

ABSTRACT

The article presents preliminary findings from a doctoral thesis framework assessing the cognitive profile of Obsessive Compulsive Disorder (OCD) patients. The Obsessive Belief Questionnaire and the Thought-Action Fusion Scale were completed by 30 obsessive-compulsive disorder patients (OCD), 30 patients with other anxiety disorders (AC), and 32 community controls (CC). The comparisons showed that CC group had signifi- cantly lower scores than both AC and CC groups in all variables evaluated. The OCD group had significantly higher scores than AC in importance and control of intrusive thoughts, responsibility for harm, overestimation of threat, and in moral and likelihood for events happening to other people components of thought-action fusion (TAF) beliefs. There were not statistically differences between OCD and AC groups in perfectionism and need for certainty, and in likelihood for events happening to oneself component of TAF beliefs. Therefore, these later beliefs could be understood as common factors related to all anxiety disorders, instead of specifically OCD related beliefs.

Key Word: Obsessive Compulsive Disorder; Beliefs; Anxiety Disorders; Obsessive Beliefs Questionnaire

INTRODUCCIÓN

El Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC) se encuentra entre los cuadros de ansiedad más habituales, con una prevalencia de vida estimada entre el 2 y 3% de la población general (OMS, 2006; Sorensen, Kirkeby & Thomsen, 2004). Estudios recientes lo ubican como el cuatro trastorno psiquiátrico más frecuente (OMS, 2006; Angst, 1994; Berger, Voderholzer & Hohagen, 2002; Kaplan & Sadock, 1999; Karno, Golding, Sorenson & Burnam, 1988). Sin tratamiento, su curso tiende a ser crónico, registrándose períodos de aumento y disminución en la intensidad de los síntomas, generalmente relacionados con eventos de vida estresantes (Rasmussen & Eisen, 1992).
En la última década, las teorías, investigaciones y tratamientos sobre el TOC se han focalizado en mayor medida en el estudio de las estructuras y procesos cognitivos, como medio para comprender el desarrollo y/o mantenimiento del cuadro. Los diversos modelos cognitivos (Clark & Purdon, 1993; Freeston, Rhéaume, & Ladouceur, 1996; Rachman, 1997, 1998; Salkovskis, 1985, 1989; Sookman, Pinard & Beauchemin, 1994; van Oppen & Arntz, 1994) son un reflejo del mencionado interés en las bases cognitivas del cuadro. Pese a presentar características comunes entre sí, cada modelo se distingue por el rol que adjudica a determinados tipos de creencias en lo que respecta al desarrollo y/o mantenimiento del cuadro. Las investigaciones en el área generaron resultados contradictorios sobre la participación de ciertas clases de creencias en el mantenimiento del cuadro (Gwilliam, Wells & Cartwright-Hatton, 2004; Mather & Cartwright-Hatton, 2004; Rassin, Muris, Schmidt & Merckelbach, 2000; Salkovskis & Forrester, 2002; Tolin, Woods & Abramowitz, 2003). Algunos tipos de creencias, por ejemplo, se hallaron en pacientes con otros trastornos de ansiedad, por lo que podrían considerarse como no específicas de los pacientes con TOC. Es muy probable que dichas discrepancias entre estudios se deban a las diferencias en las muestras seleccionadas (diversos subtipos de TOC, muestras estudiantiles en lugar de clínicas, etc.), y también a la diversidad de instrumentos empleados (Taylor, 2002).
En 1997 profesionales de diversos países, expertos en el diagnóstico, evaluación y tratamiento del TOC, se agruparon en lo que se denominó el Obsessive Compulsive Cognitions Working Group (OCCWG; Grupo de Trabajo sobre Cogniciones Obseso-Compulsivas). El panel de expertos ha recalcado el problema de la falta de claridad respecto de cuáles serían las principales cogniciones o creencias asociadas específicamente al TOC (OCCWG, 1997). Fruto del trabajo colaborativo del OCCWG surgieron una serie de publicaciones (OCCWG, 1997, 2001, 2003, 2005), en donde se identificaron las creencias consideradas centrales en el TOC: 1) Responsabilidad por daño y Sobrestimación de la Probabilidad de Peligro; 2) Importancia otorgada a los pensamientos intrusivos y Necesidad de Controlarlos; 3) Intolerancia a la incertidumbre y Perfeccionismo. Otros grupos añaden, además, a las creencias de tipo fusión pensamiento acción como una de las variables centrales del TOC (Rachman, 2003; Wells, 1997; 2000). A pesar del esfuerzo de colaboración, los resultados de las diferentes investigaciones continuaron arrojando resultados disímiles, muchos de ellos atribuibles a los problemas antes mencionados (empleo de muestras de análogos en lugar de clínicas, diversidad de instrumentos empleados, etc.).
El presente trabajo muestra los resultados preliminares hallados en el marco del proyecto de tesis doctoral denominado "Perfil Cognitivo de Pacientes con Trastorno Obsesivo Compulsivo y su relación con la sintomatología específica y asociada", financiado a través de una beca del CONICET. Uno de los objetivos de la misma es establecer si existen diferencias respecto del perfil cognitivo de los pacientes con TOC, comparados con los que presentan otros cuadros de ansiedad. Por perfil cognitivo se entiende al conjunto de creencias, relativamente estables, que imprimen una forma característica del procesamiento de la información (Taylor, 2002). En el presente estudio, las comparaciones respecto de dicho perfil se llevaron a cabo teniendo en cuenta la evaluación de los distintos tipos de creencias antes mencionados. Las teorías cognitivas más modernas sostienen que dichas creencias se desplegarían en un continuo o gradiente dimensional; es decir, por ejemplo, que si bien todos los sujetos poseerían creencias de tipo fusión pensamiento- acción (FPA), no lo harían necesariamente en el mismo grado (Rodríguez Biglieri, Maglio & Keegan, 2007; Clark, 2002; Taylor, 2002, Rachman, Thordarson, Shafran & Woody, 1995). Por lo tanto, a fines de tener en cuenta dicha conceptualización, el estudio ha incluido en la comparación entre grupos clínicos, otro de tipo control comunitario.

MÉTODO

Muestra
La muestra estuvo conformada por tres grupos independientes. El primero integrado por 28 pacientes (16 mujeres y 12 hombres) con diagnóstico de Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC) según criterios DSM IV (APA, 1994), sin comorbilidad con esquizofrenia u otros trastornos psicóticos, bipolaridad o retraso mental. La edad media fue de 32.4 años (DT= 6,3; rango de edad entre 21 y 52 años); la mayoría permanecía soltero (75%), era de nivel socio-económico medio (71.4%) y se encontraban cursando o habían terminado estudios superiores (50%).
El segundo grupo estuvo compuesto por 30 pacientes con otros trastornos de ansiedad (CA) (11 pacientes con Trastorno de Ansiedad Generalizada; 10 con Fobia Social; 6 con Trastorno de Angustia con Agorafobia y 3 con Trastorno de Estrés Postraumático), sin comorbilidad con esquizofrenia u otros trastornos psicóticos, bipolaridad, retraso mental o trastorno obsesivo compulsivo. De los 30 pacientes 17 eran mujeres y 13 hombres; registrando una media de edad de 31 años (DT = 5.9; rango entre 21 y 50 años). El grupo poseía características socio-demográficas equivalentes a las del grupo anterior.
Finalmente el tercer grupo, denominado Control Comunitario (CC), estuvo integrado por 32 sujetos que no presentaban trastornos especificados en el eje I del DSM IV (APA, 1994), de los cuales 18 eran mujeres y 12 hombres. La edad media del grupo fue de 33.3 años (DT = 6.5; rango de edad entre 21 y 55 años), registrando características sociodemográficas similares a los grupos restantes.
Los tres grupos fueron seleccionados intencionalmente; los de tipo clínico provenían principalmente de distintos centros hospitalarios o clínicos, tanto públicos como privados, dónde habían realizado una consulta espontánea. Todos los participantes tenían lugar de residencia en la Ciudad autónoma de Bs. As. o en el conurbano bonaerense.

Instrumentos

•Cuestionario Sociodemográfico : Cuestionario especí- ficamente diseñado para caracterizar las muestras en función de aspectos socio-demográficos (edad, estado civil, nivel educativo, composición familiar, etc.).
•Entrevista Clínica Estructurada para Trastornos del Eje I del DSM-IV (SCID-I; First et al., 1995). Esta entrevista está diseñada para ser utilizada tanto con pacientes psiquiátricos como con sujetos que se encuentran bajo evaluación psicopatológica. Fue desarrollada para facilitar la evaluación diagnóstica de acuerdo a los criterios DSM-IV (APA, 1994). Ha probado ser de suma utilidad en la clínica y la investigación.
•Cuestionario de Creencias Obsesivas (CCO; Rodríguez Biglieri & Vetere, 2008). Cuestionario de 31 ítems que evalúa a través de una escala de tipo Likert de 1-7 puntos, la tendencia de los sujetos a presentar creencias que se consideran relacionadas con el perfil cognitivo de los pacientes con TOC. El instrumento ha mostrado excelentes índices de consistencia interna (α= .93), confiabilidad test-retest (r = .83), y buenos indicadores de validez convergente y discriminante. Posee cuatro subescalas denominadas: 1) Perfeccionismo y necesidad de certeza (PNC); 2) Sobrestimación de Peligro (SP); 3) Importancia otorgada a los pensamientos intrusivo y necesidad de controlarlos (IPC); y 4) Responsabilidad por daño (RD).
•Escala de Fusión Pensamiento Acción (EFPA; Rodríguez Biglieri, Maglio & Keegan, 2007). El instrumento posee 19 ítems que evalúan la propensión del paciente a presentar creencias relacionadas con la fusión entre pensamiento y la acción. La medición se efectúa a través de una escala tipo Likert de 0-4 puntos que reflejan el grado de acuerdo del individuo con cada sentencia. Posee tres subescalas que evalúan diferentes aspectos del constructo, a saber: 1) la vertiente moral, 2) la vertiente probabilística relacionada con daños a terceros, 3) la vertiente probabilística relacionada con daño a sí mismo. Dicha solución factorial replica la encontrada por los autores de la versión original (Shafran, Thordarson & Rachman, 1996). La escala ha mostrado excelentes índices de consistencia interna (α= .95), confiabilidad test-retest (r= .81). Las evidencias de validez convergente y discriminante fueron adecuadas.

Procedimiento y aspectos éticos
La presente investigación seguió las recomendaciones éticas elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de Ciencias Médicas y la Organización Mundial de la Salud; así como las desarrolladas por la American Psychological Association (1992). En todo momento se garantizó el total resguardo del secreto profesional con el fin de no afectar el tratamiento de los pacientes y se resaltó el carácter voluntario de la colaboración de los participantes. A tal fin se brindó a cada participante un resumen de las características y objetivos de la investigación, y se requeriró su consentimiento informado por medio de un documento confeccionado para tal fin. Cada participante dispuso de total libertad para decidir, cuando así lo deseara, abandonar la toma del protocolo sin que ello afectase en modo alguno su evaluación y/o tratamiento por parte de los establecimientos o profesionales derivadores. Asimismo, se garantizó el anonimato y confidencialidad de los datos recabados.
Luego de que los participantes brindaran su consentimiento informado, se procedía a administrar la totalidad de los instrumentos con la finalidad de ver la posibilidad de inclusión del participante en alguno de los grupos.

Análisis de los datos

Todos los análisis estadísticos se realizarán utilizando el paquete estadístico Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) Versión 15.

RESULTADOS

En primer lugar se procedió a comparar los grupos respecto de sus variables sociodemográficas para evaluar la existencia de posibles diferencias. No se hallaron diferencias significativas respecto de las variables sexo (x² de Pearson= 4.32; gl= 2; p>.05), nivel de instrucción (x² de Pearson= 3.62; gl= 4; p>.05), estado civil (x² de Pearson= 9.53; gl= 6; p>.05), o edad (F=.865; gl=2; post hoc SNK p>.05).
Posteriormente se calcularon los estadísticos descriptivos en todas las variables dependientes para los tres grupos examinados, los cuales pueden observarse en la Tabla 1. Más tarde se procedió a testear los supuestos de homocedasticidad y normalidad de la muestra por medio de la prueba z de Kolmogorov-Smirnov y la prueba de Levene para igualdad de variancias. Los resultados de las mismas no permitieron asumir que se cumplían los supuestos antes mencionados, por lo que se decidió al empleo de estadística no paramétrica para efectuar los cálculos posteriores.

Tabla 1 Medias y Desvíos Estándar obtenidos por los Grupos analizados.

Nota: CCO= Cuestionario de Creencias Obsesivas; RD= responsabilidad por daño; PNC= Perfeccionismo y Necesidad de Certeza; SP= Sobrestimación de Peligro; IPC= Importancia otorgada a los Pensamientos intrusivo y necesidad de Controlarlos; EFPA= Escala de Fusión Pensamiento Acción; Moral= vertiente moral; Terceros= vertiente probabilística relacionada con daños a terceros; Sí mismo= vertiente probabilística relacionada con daño a sí mismo.

Con la finalidad de comparar los tres grupos entre sí se efectuó una prueba H de Kruskal Wallis, cuyos resultados se muestran en la Tabla 2. Como puede observarse, se evidenciaron deferencias significativas entre los tres grupos en todas las variantes dependientes analizadas. Con la finalidad de establecer comparaciones entre ambos grupos clínicos se procedió a realizar una prueba U de Mann-Whitney (Tabla 3). Los resultados mostraron diferencias significativas en todas las variables dependientes analizadas, excepto en la subescala de PNC del CCO (U de Mann-Whitney= 399,50; Z= -,31; p=,749), y la vertiente probabilística relacionada con daño a sí mismo de la EFPA (U de Mann-Whitney= 408,50; Z= -,18; p=,856). A través de análisis comparativos posteriores entre los grupos CA y CC pudo observarse la presencia de diferencias significativas respecto de todas la variables dependientes.

Tabla 2 Resultados de las pruebas de comparación entre grupos mediante prueba H de Kruskal Wallis.

Nota: CCO= Cuestionario de Creencias Obsesivas; RD= responsabilidad por daño; PNC= Perfeccionismo y Necesidad de Certeza; SP= Sobrestimación de Peligro; IPC= Importancia otorgada a los Pensamientos intrusivo y necesidad de Controlarlos; EFPA= Escala de Fusión Pensamiento Acción; Moral= vertiente moral; Terceros= vertiente probabilística relacionada con daños a terceros; Sí mismo= vertiente probabilística relacionada con daño a sí mismo.

Tabla 3 Resultados de la comparación entre el grupo TOC y el CA mediante prueba U de Mann-Whitney.

Nota: CCO= Cuestionario de Creencias Obsesivas; RD= responsabilidad por daño; PNC= Perfeccionismo y Necesidad de Certeza; SP= Sobrestimación de Peligro; IPC= Importancia otorgada a los Pensamientos intrusivo y necesidad de Controlarlos; EFPA= Escala de Fusión Pensamiento Acción; Moral= vertiente moral; Terceros= vertiente probabilística relacionada con daños a terceros; Sí mismo= vertiente probabilística relacionada con daño a sí mismo.

DISCUSIÓN

En primer lugar vale la pena resaltar el carácter preliminar de los resultados aquí expuestos. El tamaño reducido de la muestra limita considerablemente el poder de generalización de los resultados, hecho que debe tenerse en cuenta a la hora de ponderar la siguiente discusión.
Algunos investigadores han sostenido que los sistemas de creencias relacionados con el TOC no poseerían ninguna relevancia en especial, ya que también son encontrados en la población en general. De esta forma, por ejemplo, argumentan que dado que la fusión entre pensamiento y acción es una característica frecuente en la mayoría de las personas, ésta no podría tener un rol importante en el mantenimiento y desarrollo del cuadro. Las teorías cognitivas más modernas, sin embargo, sostienen que los distintos tipos de creencias se desplegarían a lo largo de un continuo o gradiente dimensional; es decir, por ejemplo, que si bien todos los sujetos poseerían creencias de tipo fusión pensamiento-acción (FPA), éstos no necesariamente lo harían en el mismo grado (Rodríguez Biglieri, Maglio & Keegan, 2007; Clark, 2002; Taylor, 2002, Rachman, Thordarson, Shafran & Woody, 1995). Los hallazgos del presente estudio parecen indicar cierto soporte a estas últimas posturas; ya que si bien todos los grupos presentaron creencias relacionadas con el TOC y otros cuadros de ansiedad, se observó una diferencia de grado significativa entre los grupos clínicos y el comunitario respecto de dichas variables. En efecto, este último grupo, comparado con los otros, presentó de manera significativa puntuaciones inferiores en los distintos tipos de creencias evaluados. El hecho de que los grupos clínicos obtuvieran puntuaciones significativamente más elevadas sugiere que existe una conexión entre la presencia de la sintomatología ansiosa y las variables cognitivas que se han estudiado. Si bien este resultado es congruente con las premisas básicas de las teorías cognitivas de los trastornos de ansiedad, el análisis en detalle de los posibles vínculos entre ambas variables excede el objetivo del presente artículo, por lo que dicho tema no será desarrollado aquí.
Respecto de la comparación entre grupos clínicos, puede observarse que no se hallaron diferencias significativas respecto de las creencias sobre PNC y la vertiente probabilística relacionada con daño a sí mismo de la EFPA. Este hecho podría indicar que tal vez ambos tipos de creencias no serían específicas del TOC, sino que constituirían un factor común a todos los cuadros de ansiedad. De esta manera, la necesidad de certeza, el perfeccionismo y las creencias probabilísticas sobre daño a sí mismo podrían actuar como precursores generales de la respuesta ansiosa; es decir, como rasgos generales que aumentarían el riesgo de presentar algún cuadro de ansiedad, conforme se incrementara su grado de expresión. Esta hipótesis es congruente con los resultados de otros investigadores (Cabedo, Belloch, Morillo, Jiménez & Carrió, 2004); no obstante, también cabría la posibilidad de que los sistemas de creencias antes mencionados sean secundarios a la aparición de los trastornos de ansiedad, hipótesis que ha recibido menor atención por parte de los investigadores. El presente estudio no posee el diseño adecuado para testear dichas hipótesis, las cuales no se encontraban dentro de sus objetivos primarios; sin embargo, dado su relevancia, podrían ser objetivo de futuras investigaciones. Por otro lado, las creencias de tipo moral y relacionadas con daño a terceros, las de RD, las de IPC y SP, sí se presentaron en mayor medida en el grupo de pacientes con TOC; dato congruente con diversos modelos cognitivos del cuadro (Clark, 2004; Rachman, 2003; Salkovskis & Kirk, 1997; Sookman & Pinard, 2002).
De esta manera, en forma contraria a lo registrado por los grupos de investigadores que señalan la presencia de uno u otro tipo de creencias (Gwilliam, Wells & Cartwright- Hatton, 2004; Mather & Cartwright-Hatton, 2004; Rassin, Muris, Schmidt & Merckelbach, 2000; Salkovskis & Forrester, 2002; Tolin, Woods & Abramowitz, 2003); el presente estudio arriba a una solución integradora, en donde distintos tipos de creencias convergen en el TOC. Cabe la posibilidad de que la diferencia de resultados, respecto de investigaciones precedentes, se deba a diferencias de diseño, el empleo de muestras clínicas en lugar de análogas, y al hecho de que en el grupo de pacientes con TOC no se excluyera a aquellos que presentaban rituales mentales (los cuales son excluidos con frecuencia de este tipo de estudios). Obviamente queda abierto el interrogante del peso relativo de cada tipo de creencia en diferentes subtipos del cuadro, así como el impacto que los resultados puedan tener el las diferentes conceptualizaciones y tratamientos derivados. Algunas de estas preguntas son objeto de la tesis doctoral mencionada en el apartado inicial; de la cual sólo se ha intentado comunicar aquí algunos de los datos preliminares obtenidos durante su realización. Otros resultados obtenidos en el marco de dicha labor exceden las limitaciones del presente artículo, siendo motivo de publicaciones ulteriores.

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Fecha de recepción: 19 de marzo de 2008
Fecha de aceptación: 30 de abril de 2008