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Anuario de investigaciones
On-line version ISSN 1851-1686
Anu. investig. vol.15 Ciudad Autónoma de Buenos Aires Jan./Dec. 2008
PSICOLOGÍA CLÍNICA Y PSICOPATOLOGÍA
Nivel de funcionamiento y calidad de vida en pacientes con trastorno de ansiedad generalizada*
Functional Impairment And Quality Of Life In Patients With Generalized Anxiety Disorder
Vetere, Giselle1
*Revisión realizada en el marco de una beca tipo I otorgada por el CONICET para la realización de estudios de doctorado en el Proyecto:
"Perfil cognitivo de los pacientes con Trastorno de Ansiedad Generalizada y su relación con la tendencia a la preocupación". Facultad de
Psicología, UBA
1Licenciada en Psicología UBA; Becaria CONICET; Docente Psicoterapias Cátedra II, UBA.
RESUMEN
El presente trabajo consiste en una revisión bibliográfica de los estudios publicados sobre la calidad de vida y
el nivel de funcionamiento en pacientes con trastorno de
ansiedad generalizada. A tal fin se analizaron los estudios
realizados durante los últimos 20 años que evaluaron
dichas variables.
La estrategia utilizada consistió en una búsqueda bibliográfica
de los trabajos disponibles en las bases de datos
EBSCO, PubMed y Lilacs. En primer lugar se definen los
conceptos estudiados y se describen características
diagnósticas y epidemiológicas del TAG relevantes para
el tema en cuestión. Se presentan brevemente los resultados
obtenidos por los 13 estudios encontrados que coinciden
en el marcado impacto que el cuadro tiene sobre
la calidad de vida. Finalmente, se discute la relevancia de
los mismos y la necesidad de investigar el impacto de los
tratamientos sobre las variables estudiadas.
Palabras clave: Trastorno de Ansiedad Generalizada; Calidad de Vida; Nivel de Funcionamiento
ABSTRACT
The article reviews papers concerning quality of life and functional impairment among Generalized Anxiety Disorder patients. The studies published in the last 20 years, are analyzed. The search was carried out in EBSCO, PubMed and Lilacs databases. In first place, the concepts of quality of life and functional impairment are defined. Then, the epidemiological and diagnosis criteria of generalized anxiety disorder are described. Afterwards, a resume of the results from the 13 studies showing the impact of the generalized anxiety disorder on quality of life is presented. Finally, the relevance of this findings and the need of investigate the impact of treatments on quality of life are discussed.
Key words: Generalized Anxiety Disorder; Functional Impairment; Quality of Life
DEFINICIÓN DE LOS CONCEPTOS
Si bien el tema de la calidad de vida o de la "buena vida"
se remonta a los antiguos griegos, el uso del concepto
dentro del campo de la salud es relativamente reciente.
Aplicado a la salud, el término Calidad de Vida surgió en
el marco de las ciencias sociales y fue utilizado en primer
lugar en el terreno de la medicina con el objetivo de
evaluar si los tratamientos disponibles para el cáncer
además de extender el tiempo de vida aumentaban la
sensación de bienestar de los pacientes (Spitzer, Dobson
& Hall, 1981). Dentro del campo de la salud el término
se ha utilizado para evaluar el impacto tanto de las enfermedades
como de los tratamientos sobre la percepción
de bienestar del paciente (Patrick & Erickson,
1993).
El concepto ha sido definido de diversas maneras y posee
cierta imprecisión debido a que se lo ha solapado
muchas veces con variables que actualmente se reconocen
más ligadas al nivel de funcionamiento. Se considera
que integra la percepción respecto de las capacidades
y las limitaciones, los síntomas y las características
psicosociales que permiten a un ser humano realizar
una serie de funciones de forma satisfactoria para él
mismo (Fernández-López & Hernández-Mejía 1993).
Una conceptualización abarcativa de la calidad de vida
incluye al menos tres dimensiones interrelacionadas: la
física, la psicológica y la social (Siegrist & Junge, 1990).
Dentro de la primera se incluirán no sólo el impacto producido
por el deterioro de las funciones y los síntomas,
sino también el malestar causado tanto por padecer
determinada enfermedad así como por el tratamiento a
seguir. La segunda dimensión incluye todo el rango de
estados emocionales así como la disminución de las
funciones cognitivas. Por último, el área social, incluirá
el bienestar percibido en relación al rango de seres significativos,
redes sociales e inclusión social.
Existe cierto consenso en que la característica que defi-
ne de modo central la calidad de vida es la percepción
subjetiva de bienestar, la visión personal en relación al
funcionamiento de las diversas áreas relevantes para la
vida de un ser humano. El término calidad de vida se
refiere entonces a la satisfacción subjetiva con la propia
vida y el bienestar general (Katschnig, 1997; Mendlowicz
& Stein, 2000).
Para referirse específicamente a la salud, algunos autores
hablan de Calidad de Vida Relacionada con la Salud,
o Salud Percibida (Esteve & Roca 1997). Este concepto
integra aquellos aspectos relacionados con el funcionamiento
en las diversas áreas mencionadas, sin descuidar
los aspectos subjetivos en relación al sentido general
de satisfacción y percepción personal de la propia
salud, variables determinadas en gran medida por los
propios valores, creencias y contexto socio histórico
cultural.
De acuerdo a la definición de la OMS, por calidad de
vida se entiende la "percepción del individuo de su posición
en la vida en el contexto de la cultura y sistema de
valores en los que vive y en relación con sus objetivos,
expectativas, estándares y preocupaciones" (1995).
La Calidad de Vida ha sido diferenciada del nivel de
funcionamiento global, que hace referencia a medidas
más "objetivas", independientes de la percepción subjetiva
del evaluado tales como ingresos, productividad laboral
y funcionamiento social (Hambrick et al., 2003).
El primer concepto intenta dar lugar a la idiosincrasia
del individuo respecto de lo que él considera deseable y
el grado en que esto ha sido alcanzado, mientras que el
segundo propone ciertos parámetros consensuados
previamente como medidas de funcionamiento normal o
esperables (Fernández-López & Hernández-Mejía
1993).
ALGUNAS CONSIDERACIONES A CERCA DEL TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA
El Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG) surge
como categoría diagnóstica en 1980 con el advenimiento
del DSM III. Desde entonces esta entidad ha sufrido
grandes cambios a partir del avance en la investigación
del mismo.
En el DSM III el TAG se incluyó como un trastorno de
ansiedad residual. Para ser diagnosticado debía observarse
la presencia de ansiedad persistente, de por lo
menos un mes de duración acompañada de sintomatología
autonómica, de hipervigilancia, expectación aprehensiva,
y tensión motora.
El cuadro así descrito presentaba gran imprecisión diagnóstica.
Por un lado, no podía diagnosticarse en presencia
de otro trastorno de ansiedad, y por otro, dada la
brevedad y pluralidad de síntomas cualquier reacción
ansiosa que no cumpliera con los criterios para otra categoría
diagnóstica podría ser englobada dentro de esta
definición de TAG. En resumen, durante los años los 80,
dicho trastorno era conceptualizado como un cuadro de
ansiedad agudo y polimorfo, en el cual se priorizaban
los síntomas fisiológicos.
En 1987, con el surgimiento del DSM III-R, el TAG dejó
de ser una categoría residual y se identificó un síntoma
clave, que continuó considerándose el principal hasta la
actualidad: la preocupación excesiva (APA 1987).
De acuerdo con los criterios diagnósticos del DSM III-R,
la preocupación debía referirse a dos o más áreas, tener
una evolución mínima de seis meses y acompañarse
de por lo menos seis síntomas de una lista de dieciocho,
pertenecientes a los siguientes grupos: autonómico,
tensión motora y vigilancia.
Con el surgimiento del DSM IV el ol de los síntomas
cognitivos pasó a ser aún más marcado al incluir la dificultad para controlar la preocupación como una condición
para establecer el diagnóstico. Los síntomas físicos
quedaron en un segundo lugar, reduciéndose a tres de
una lista de seis: inquietud, cansancio, dificultad en la
concentración, irritabilidad, tensión muscular y trastor
nos del sueño (APA, 1994).
Respecto de la epidemiología del cuadro, la prevalencia
de vida se estima en 5.7 (Kessler, 2005). Los estudios
sobre comorbilidad con otro trastorno mental en pacientes
con TAG arrojan cifras que se ubican entre el 66 y el
90%. Los trastornos más frecuentemente asociados
son el trastorno depresivo mayor y el trastorno de angustia,
cuyas cifras rondan el 42% (Brawman-Mintzer,
O., Lydiard R. & Emmanuel, N. 1993) y el 23,3% respectivamente
(Kessler et. al. 1996).
IMPACTO DEL TAG EN LA CALIDAD DE VIDA Y EL NIVEL DE FUNCIONAMIENTO
La calidad de vida ha sido extensamente estudiada en
los trastornos psiquiátricos severos tales como la esquizofrenia
y el trastorno bipolar, no obstante, la valoración
de la misma en los trastornos de ansiedad ha recibido
escasa atención hasta entrados los años 90. Dentro de
los trastornos de ansiedad, el que cuenta con menor caudal
de investigaciones respecto de la calidad de vida y la
influencia del cuadro sobre el nivel de funcionamiento es
el trastorno de ansiedad generalizada (Mogotsi, Kaminer
& Stein, 2000; Mendlowicz & Stein 2000). Este hecho
probablemente responda a la evolución y continuo debate
de los criterios diagnósticos del cuadro en cuestión.
Existen dos grandes fuentes de información que serán
examinadas en detalle. Por un lado, los estudios realizados
en el marco de estudios epidemiológicos nacionales
e internacionales realizados por diferentes organismos
estatales o no gubernamentales. Si bien estos
estudios en general no se diseñaron con el objetivo de
evaluar la calidad de vida en pacientes con trastornos
mentales, proveen información relevante sobre indicadores
del nivel de funcionamiento y también en algunos
casos del bienestar subjetivo.
Por otro lado, se analizarán los estudios clínicos que
abordaron específicamente esta cuestión utilizando instrumentos
diseñados para medir la calidad de vida y el
nivel de funcionamiento.
En una revisión en las bases de datos Ebsco, PubMed
y Lilacs, se hallaron 13 estudios publicados durante los
últimos 20 años cuyos resultados serán comentados a
continuación.
Los primeros estudios encontrados datan de principios
de los años 90 y se centraron principalmente en evaluar
el nivel de funcionamiento de estos pacientes.
El primer estudio al respecto fue realizado en Estados
Unidos en el marco del una investigación sobre epidemiología
de los trastornos psiquiátricos conducida por el
ECA (Epidemiologic Catchment Area). En éste estudio
los pacientes fueron diagnosticados en base a los criterios
diagnósticos del DSM III. En el mismo se estableció
una asociación entre el TAG y un incremento en la obtención
de beneficios sociales, menores ingresos económicos,
divorcios múltiples y soltería (Blazer et al.,
1991). Debe destacarse que no se diferenciaron pacientes
con y sin comorbilidad, quedando sin aclararse la
cuestión de si el deterioro se debe al TAG o a las condiciones
asociadas.
Unos años más tarde se condujo un Estudio Nacional
de Comorbilidad en los Estados Unidos. En este caso
se utilizaron los criterios diagnósticos del DSM III-R, y
se diferenció el impacto que TAG sin comorbilidad tiene
sobre el funcionamiento general y la calidad de vida en
comparación con el impacto producido cuando el mismo
se presenta acompañado de otros trastornos mentales
(Wittchen et al., 1994). Se observó que el nivel de funcionamiento
se vio afectado en ambos casos, destacándose
que en aquellos que presentaban condiciones comórbidas
el deterioro era mayor. En este último grupo se apreció
un mayor número de hospitalizaciones, realización de
estudios médicos y toma de medicación así como mayor
ausentismo laboral. Resultados similares se obtuvieron
respecto de la calidad de vida, refiriendo mayor malestar,
deterioro e interferencia con sus actividades aquellos
pacientes que presentaban comorbilidad.
En un estudio realizado por la OMS en 1998 en varios
países europeos -Francia, Dinamarca, Inglaterra y Países
Bajos- se evaluó la calidad de vida en pacientes con
ansiedad y el impacto que estos cuadros tienen sobre el
ausentismo laboral. Se encontró que más de la mitad de
quienes padecen solo TAG califican su calidad vida
como pobre, cifra que asciende al 75% cuando el cuadro
se presenta en comorbilidad con un trastorno depresivo
(Weiller, Bisserbe, Maier & Lecrubier, 1998). Respecto
del ausentismo laboral, hallaron que los pacientes
con TAG toman en promedio cuatro días al mes a causa
del trastorno, cifra que se ve duplicada en presencia de
un trastorno depresivo comórbido. Si bien las consecuencias
económicas inmediatas del ausentismo son
obvias, se hipotetizó que este factor puede ser relevante
para comprender la mayor tasa de desempleo en
pacientes con ansiedad y depresión (Kasper, 2006).
A la fecha, se han conducido diversos estudios clínicos
evaluando el impacto del TAG en la calidad de vida y
nivel de funcionamiento de los pacientes.
El primer estudio clínico en abordar el tema data de
1992, cuando Pounds revisa el impacto de padecer TAG
y Trastorno de Angustia, encontrando que ambos cuadros
disminuyen significativamente la calidad de vida,
aumentan la dependencia económica, las quejas somáticas
y las probabilidades de suicidio.
Un año más tarde Massion y col. (1993) compararon la
calidad de vida de pacientes con TAG y Trastorno de
Angustia diagnosticados en base al DSM III-R. Encontraron
que quienes padecían TAG registraban mayor
interferencia en las actividades cotidianas, percepción
de salud emocional y pobre funcionamiento social. La
calidad de vida se veía más afectada cuando el TAG se
presentaba en comorbilidad con otro trastorno mental,
principalmente cuando se acompañaba de trastorno
depresivo mayor.
Poco tiempo después, Lee y col. (1994) compararon la
calidad de vida de pacientes con TAG y pacientes con
enfermedades médicas crónicas tales como diabetes e
insuficiencia card iaca y hallaron que los pacientes con
TAG fueron los que refirieron peor calidad de vida.
Más adelante, Sheehan y col. (1996) compararon las
medidas de calidad de vida de pacientes con ansiedad
en relación a las halladas en pacientes con depresión,
hallando que los pacientes con TAG presentan un deterioro
significativo en la calidad de vida similar a quienes
sufren trastorno depresivo mayor. El detrimento es aún
mayor cuando ambos cuadros se presentan simultáneamente.
En 1997, Schonfeld y col. compararon el nivel de funcionamiento
y calidad de vida de pacientes con TAG sin
comorbilidad y el de una muestra control. El estudio
arrojó por resultado que quienes padecían de TAG reportaban
índices menores de funcionamiento físico y
social, mayores limitaciones en el desempeño de sus
roles, un incremento de problemas emocionales y una
menor percepción de salud en comparación con grupo
control.
En un estudio longitudinal sobre trastornos de ansiedad
Weisberg y col. (1999), hallaron que los pacientes con
TAG registraban peores percepciones sobre su salud
física y emocional que los pacientes con otros trastornos
de ansiedad. Asimismo, se identificó que quienes
presentaban comorbilidad con trastorno depresivo mayor
registraban índices menores de calidad de vida.
En el año 2001 fue publicado un trabajo realizado por
Jones y col. en Estados Unidos, en cual evaluaron la
calidad de vida y utilización de servicios médicos en
pacientes con bajos ingresos. Los participantes fueron
asignados a uno de tres grupos según presentaran TAG,
otro trastorno mental, o ningún trastorno mental. Los
resultados mostraron que los pacientes con TAG hacían
mayor uso del servicio de emergencias y reportaban
índices inferiores de calidad de vida que aquellos que
tenían otro trastorno mental o ninguno.
En el 2004, Stein y Heimberg publicaron los resultados
del análisis de medidas de calidad de vida y nivel de
funcionamiento en pacientes con TAG, depresión, comorbilidad
entre ambos cuadros o ausencia de patología.
Los autores encontraron que quienes padecían
TAG mostraban medidas menores de satisfacción con
la vida familiar y bienestar general que quienes no presentaban
el cuadro, inclusive en ausencia de comorbilidad
con depresión. Ambos cuadros por separado mostraban
índices similares de deterioro en la calidad de
vida.
Finalmente, en el 2007, Henning y col. compararon una
muestra de pacientes con TAG con un grupo control.
Los resultados fueron congruentes con los de los estudios
anteriores, mostrando que quienes sufren de TAG
reportan menor calidad de vida que los controles, la cual
se ve aún más afectada cuando el TAG se presenta en
comorbilidad con otro trastorno mental. Los autores sugieren
que el mayor impacto del cuadro recaería sobre
la baja autoestima, la sensación de fracaso en el logro
de los objetivos personales, así como en el trabajo, dinero,
familia y relaciones sociales.
Si bien la investigación sobre el impacto del TAG sobre
la calidad de vida de los pacientes ha sido vasta, poco
se ha dicho de la influencia que puede ejercer el tratamiento
sobre dicha variable. En este sentido la búsqueda
arrojó tan solo un estudio que evaluó la mejoría de la
calidad de vida en pacientes que recibieron tratamiento
con Duloxetina, recibido para su publicación a principios
del corriente año (Pollack et al. 2008). En el mismo se
concluye que los beneficios del tratamiento de estos
pacientes redunda en una mejoría sustancial de la calidad
de vida de los mismos.
CONCLUSIÓN
A la fecha contamos con un gran número de estudios
que evalúan el impacto del TAG sobre la calidad de vida
y el nivel de funcionamiento. Todos ellos coinciden en el
marcado deterioro producido por la presencia del cuadro,
que genera severas limitaciones en el desempeño
laboral, familiar y social, así como en la percepción de
bienestar. Aquellos que abordaron la influencia de la
comorbilidad sobre las variables en estudio concuerdan
en que en estos casos la calidad de vida se ve aún más
afectada.
Quienes han comparado la calidad de vida de estos
pacientes con pacientes con enfermedades médicas
crónicas tales como la diabetes hallaron que quienes
refirieron peor calidad de vida fueron aquellos que padecen
TAG.
A la fecha se cuenta tan solo con un estudio que evalúa
si el tratamiento mejora la calidad de vida de estos pacientes.
El mismo investiga la influencia que el tratamiento
con duloxetina tiene sobre la percepción de
bienestar de los mismos. Es destacable que, a pesar de
contar con tratamientos psicoterapéuticos eficaces para
el TAG, no se han publicado hasta el momento estudios
que evalúen si éstos además de disminuir la sintomatología
presente en el cuadro afectan positivamente la
calidad de vida.
Son necesarias futuras investigaciones que evalúen el
impacto de recibir tratamientos efectivos en la calidad
de vida de estos pacientes.
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Fecha de recepción: 19 de marzo de 2008
Fecha de aceptación: 23 de abril de 2008