Serviços Personalizados
Journal
Artigo
Indicadores
- Citado por SciELO
Links relacionados
- Similares em SciELO
Compartilhar
Anuario de investigaciones
versão On-line ISSN 1851-1686
Anu. investig. v.16 Ciudad Autónoma de Buenos Aires jan./dez. 2009
SALUD, EPIDEMIOLOGÍA Y PREVENCIÓN
Investigación evaluativa de una estrategia de promoción de la salud en el ámbito escolar
A health promoting schools strategy. An evaluative research
de Lellis, Martin1; Mozobancyk, Schelica2; Cimmino, Karina3
1 de Lellis, Martin; Lic. en Psicologia. Profesor Titular Regular de Salud Pública y Salud Mental, Facultad de Psicologia, UBA. Director de Proyecto
UBACyT P403. E-mail: delellis@fibertel.com.ar
2 Mozobancyk, Schelica: Lic. en Psicologia. Codirectora de Proyecto UBACyT P403.
3 Cimmino, Karina; Lic. en Ciencias de la Educación. Master en Salud Pública. Investigadora Formada de Proyecto UBACyT P403.
Resumen
El presente trabajo informa acerca de la investigación
evaluativa que se está llevando a cabo en relación al
Programa de Escuelas Promotoras de Salud que desarrolla
la Cátedra I de Salud Pública y Salud Mental. Basado
en las evidencias científicas relevadas, la investigación
desarrolla un diseño de tipo antes-después, con
aplicación de técnicas cuantitativas y cualitativas en
distintas fases del proceso de evaluación (prediagnóstico,
línea de base, proceso y resultados). Se describen
los resultados obtenidos hasta la fecha y los instrumentos
a ser aplicados para el establecimiento de una línea
de base acorde a las necesidades de evaluar los cuatro
objetivos del Programa, a saber: a) Transformar las escuelas
como ámbito físico y psicosocial saludable; b)
Incidir positivamente en los comportamientos de salud
de los estudiantes; c) Insertar la promoción de la salud
en el proyecto educativo institucional; d) Mejorar las articulaciones
entre la escuela y los servicios de salud.
Palabras clave: Promoción de la salud; Investigación evaluativa; Escuelas promotoras de salud
Abstract
This paper reports an evaluative research being carried
out in relation to the Program of Health-Promoting
Schools developed by the Department I of Public Health
and Mental Health -Psychology, UBA-. Based on the
evidence about health promotion in schools, this research
uses an "ex - ante" type design, using quantitative
and qualitative techniques that are applied in different
stages (pre-diagnosis, baseline, process and
outputs). Here are described the results so far and the
instruments to be applied to establish a consistent baseline
adjusted to the needs of the four objectives of the
Program. Those are: a) Transforming schools into physical
and psychosocial health field, b ) Impinge positively
on health behaviors of students, c) Insert the health
promotion in the educational institutions projects; d) Improve
the link between schools and health services.
Key words: Health Promotion; Evaluative research; Health promoting schools
Introducción
El presente informe expone los fundamentos y avances
realizados en el proyecto de investigación "Evaluación
de un Programa de Escuelas Promotoras de Salud"
(P403) que la Cátedra I de Salud Pública/Salud Mental
de la Facultad de Psicología de la Universidad de Buenos
Aires está llevando a cabo como parte de la programación
Científica UBACyT 2008/2010.
Esta investigación se propone como una metodología
para evaluar el Programa de Extensión Universitaria"Escuelas Promotoras de Salud" (aprobado por Resolución
del Consejo Directivo de la Facultad de Psicología
de la Universidad de Buenos Aires) que la mencionada
Cátedra viene desarrollando, desde el año 2007, con
dos escuelas de nivel medio de los Municipios de Avellaneda
y San Isidro (Pcia. de Buenos Aires), en el marco
de sendos acuerdos de trabajo celebrados oportunamente
entre la Universidad de Buenos Aires y los
mismos.
El objetivo general del Programa es facilitar a las escuelas
la construcción de la visión e implementación de
acciones que les permitan convertirse en "promotoras
de salud", desarrollando a través de docentes, alumnos
y ex alumnos de la Cátedra proyectos e iniciativas en
este sentido.
Por ser este un proyecto de investigación directamente
vinculado con la actividad de extensión sus logros deben
reconocerse también a partir de las transformaciones
favorables que impulsa en otras áreas o componentes
de la vida académica: articulación con instituciones
externas de relevancia social, fortalecimiento de la actividad
docente, constitución de escenarios de aprendizaje
para la realización de pasantías educativas de los
alumnos de grado.
A poco tiempo de iniciarse la intervención en las escuelas
se planteó la necesidad de desarrollar una estrategia
de evaluación que permitiera obtener información
sobre el impacto que las actividades estaban teniendo a
fin de poder retroalimentar el programa y, al mismo tiempo,
generar un modelo evaluativo que pudiera ser replicado
en otras instituciones en las cuales pudieran desarrollarse
iniciativas similares de acción. Acorde con los
postulados sobre los que se apoya la intervención se
decidió llevar adelante un modelo de investigación evaluativa,
con énfasis en la utilidad de la información producida
a los fines de diseñar y re-diseñar las acciones y
con participación, en todas las fases del proceso de
evaluación, de los distintos actores involucrados en el
Programa.
Este tipo de tarea es promovida por los organismos internacionales
de salud que señalan la necesidad y urgencia
de contar con experiencias de promoción de salud
en el ámbito escolar adecuadamente evaluadas, de
modo que contribuyan a acumular evidencias sobre la
eficacia de la estrategia.
1. Marco conceptual
La promoción de salud como estrategia eficaz para mejorar
la salud y la calidad de vida surgió como resultado
de un importante cambio en la teoría de la salud pública
provocado por la publicación del Informe Lalonde (OMS;
1994) aparecido en Canadá durante el año 1974 y en el
cual se reconocieron los factores sociales, ambientales
y los estilos de vida como factores determinantes de la
salud. Un decenio después expertos en salud pública
comisionados por los distintos países suscribieron la
carta de Ottawa (OMS; 1994), en la cual se define el
concepto de promoción de salud: "Es el proceso destinado
a capacitar a las personas para ejercer un mayor
control sobre su salud y sobre los factores que la afectan....
reduciendo los factores que pueden resultar riesgosos
y promoviendo los que resultan saludables..." y
se entiende al concepto de salud como una construcción
político-social y a la vez subjetiva: "La salud se crea
y se vive en el marco de la vida cotidiana: en los centros
de enseñanza, de trabajo y de recreo".
Es a partir de dichos antecedentes que avanza el proceso
de formulación de la estrategia de Escuelas Promotoras
de Salud. En el año 1991 la OMS impulsa la creación
de la Red Europea de Escuelas Promotoras de la
Salud del cual participan aproximadamente 40 países
de Europa y desde el año 1995 la OPS impulsa este
movimiento en América Latina a través de la Iniciativa
de Escuelas Promotoras de salud y la Red Latinoamericana
de Escuelas Promotoras de Salud con el propósito
de fortalecer y actualizar la capacidad de los países de
la Región de Latinoamérica y el Caribe en el área de
salud escolar.
Los programas de promoción de la salud en el ámbito
escolar son impulsados por los organismos sanitarios
internacionales (OMS, OPS) como una estrategia eficaz
para mejorar la salud de los niños y jóvenes, y han tenido
una rápida difusión en los últimos años. Demandan a
la vez el protagonismo de la comunidad educativa en la
identificación de necesidades y problemas de salud, y
en la definición de líneas de acción para abordarlos.
En nuestro país existieron experiencias de EPS desde
1995 y en 1997 se adoptó esta estrategia a nivel nacional.
Algunas provincias continúan desarrollando esta
estrategia, pero la realidad es que la misma no ha logrado
predominar sobre el enfoque tradicional de salud
escolar, que continúa respondiendo al modelo tradicional
hegemónico, en el que predomina la lógica bio-médica
centrada en la prevención y asistencia de la enfermedad,
con un énfasis en los factores biológicos y una
concepción netamente individualista de la intervención.
Una de las consecuencias que se desprende de lo anterior
es el bajo grado de involucramiento de los distintos
actores de la comunidad educativa en las actividades
de promoción de la salud, pues se la concibe como un
escenario para la realización de acciones de salud por
parte de profesionales o equipos externos a la institución. En tal sentido, las representaciones que se generan
a partir de esta modalidad asimétrica de relación
impiden a la institución pensarse a sí misma como unámbito permanente capaz de promover salud para todos
sus miembros.
Como modelo contrapuesto, una Escuela Promotora de
Salud es aquella que ofrece múltiples oportunidades
para favorecer el crecimiento y desarrollo sano de niños,
niñas y adolescentes, que permite la participación
activa de las/os alumnos, personal de la escuela, de la
familia, sector salud y comunidad; que refuerza los factores
de protección, además de disminuir los de riesgo
y que posibilita el acceso a servicios de salud, alimentación
y actividad física. Desde este paradigma se otorga
un lugar central a los docentes y al personal de la escuela
en la coordinación y abordaje de los temas de
salud y se evalúan positivamente las intervenciones de
salud que contribuyen a estos objetivos.
2. Planteamiento del problema
Los datos existentes en la literatura (OPS/OMS, 1995)
sobre experiencias de promoción de la salud en las escuelas
indican que una de las debilidades de estas experiencias
se relaciona con la ausencia de evaluaciones
y/o falta de adecuación y calidad de las mismas, que
permitan sistematizar y conocer sus resultados e impacto,
por lo que alientan a los países e instituciones a desarrollar
modelos de evaluación de programas sistemáticos
y rigurosos.
Los resultados de la Primera Encuesta Regional de Escuelas
Promotoras de la salud en América Latina (OPS,
2005) indican que el 76% de los países encuestados
cuenta con modelos de evaluación que, mayoritariamente,
consisten en evaluaciones de proceso (sólo un
país de los diecinueve países participantes en este estudio
indicó utilizar evaluaciones de impacto en algunos
de estos proyectos).
Hallamos en la actualidad evidencias (Stewart -Brown,
2007) que apoyan los aspectos clave de los programas
de Escuelas Promotoras de Salud, en particular los siguientes
: a) los programas deben incluir intervenciones
sobre distintas dimensiones, tales como creación de
ambientes físicos y psicosociales saludables y acciones
de educación para la salud; b) deben propender a la incorporación
de la promoción de la salud en la cultura
escolar y en el proyecto institucional, c) promover la articulación
con los servicios de salud y con otras organizaciones
de la comunidad) ; d) deben involucrar a toda
la comunidad educativa, brindar información apropiada
y tener una duración sostenida en el tiempo.
No obstante lo anteriormente planteado, estos estudios
señalan, a la vez, que hace falta más evidencia sobre
todos los elementos que contribuyen a la efectividad de
los programas e indican que se requiere mayor cantidad
de evaluaciones integradas e integrales. Los estudios
de Escuelas Promotoras de Salud evalúan sólo algunos
de los componentes de los proyectos (generalmente
vinculados al desarrollo de habilidades y conocimientos
de los alumnos) y esto no es suficiente para demostrar
la efectividad de este enfoque (UIPES, 2003).
Atendiendo a las críticas y limitaciones antes señaladas,
la mayor parte de la literatura sobre investigación
en este ámbito indica la necesidad de utilizar una variedad
de enfoques metodológicos, incluidas las evaluaciones
de proceso y resultado y los métodos cuantitativos
y cualitativos combinados.
3. Objetivos
En coherencia con los antecedentes expuestos más
arriba y de acuerdo a los lineamientos que se desprenden
de la caracterización del problema, los objetivos
generales de la presente investigación son:
• Evaluar el Programa de Escuelas Promotoras de Salud que desarrolla la Cátedra I de Salud Pública con
dos instituciones educativas de nivel medio de carácter
público.
• Construir y validar un modelo apropiado para evaluar la eficacia de los proyectos de promoción de la salud
en el ámbito escolar.
Los objetivos específicos serán desarrollados más pormenorizadamente
en la exposición del grado de avance
de los resultados obtenidos hasta la fecha.
4. Población
El universo en estudio son las comunidades educativas
de las dos escuelas medias ya mencionadas (municipios
de Avellaneda y San Isidro), de gestión pública, que
sirven a una población de nivel socioeconómico mediobajo.
Dentro de las mismas, diferenciamos los siguientes
grupos de pertenencia institucional o comunitaria:
a. Estudiantes: se han seleccionado seis divisiones de
primero a tercer año en cada escuela involucrada,
orientada a desarrollar habilidades para la vida e incrementar
la información respecto a los daños a la
salud ocasionados por los estilos de vida; tomando
como temáticas trazadoras convivencia, sexualidad
saludable y prevención de accidentes de tránsito.
b. Directivos, equipo docente y preceptores: la intervención se organiza en torno a talleres de reflexión y capacitación
a fin de facilitar la construcción de la estrategia
de Escuelas Promotoras de Salud e institucionalizar la
misma.
c. Miembros de la comunidad: la estrategia de intervención se orienta a identificar las instituciones educativas,
servicios comunitarios y de salud a fin de mejorar
mediante acciones focalizadas una mejor articulación
entre las mismas.
5. Metodología
Según los análisis de evidencias (Stewart-Brown, 2007)
para crear un modelo de evaluación efectivo de proyectos
de promoción de la salud en el ámbito escolar se requiere de la utilización de una variedad de enfoques
metodológicos, que comprenden distintas fases (proceso,
resultados, e impacto) y que utilicen métodos cuantitativos
y cualitativos. Al mismo tiempo, la evaluación
debe constituirse en un proceso sistemático, de sucesivas
aproximaciones, por lo que no se trata de un ejercicio
en un momento único, sino de una tarea periódica y
permanente, que se inicia en el diseño mismo del proyecto
y se extiende en el tiempo de implementación de
la intervención, incluso mas allá de su finalización (Cedetes,
2007). Es fundamental que se puedan desarrollar
instrumentos que faciliten el monitoreo y evaluación en
forma permanente y simple durante el proceso, los cuales,
en muchos casos, deberán poder ser aplicados por
los docentes, directivos y aun por los alumnos.
Partimos de una definición del tipo de investigación que
sustenta el presente trabajo: "... una cuestión básica en
la investigación evaluativa es estudiar por qué se producen
los resultados: identificar componentes o acciones
del programa específicamente responsables de
los resultados obtenidos. También la investigación evaluativa.
intenta identificar la relación entre resultados del
programa y elementos significativos del entorno que
permiten sus logros. Esto tiene importancia teórica y en
lo aplicado tendrá importancia cuando se piense en la diseminación del programa" (Sanchez Vidal, 1996,
pág. 252).
Basados en los antecedentes que han arrojado evidencias
para la evaluación de programas de promoción de
la salud en instituciones educativas, se diseñó un modelo
de investigación que utiliza una aproximación de tipo
antes-después, así como la triangulación de diversas
fuentes e instrumentos (cuantitativos y cualitativos) para
el relevamiento de la información.
Además de la integración objetiva y subjetiva en el proceso
de evaluación, esta propuesta metodológica incluye
a los actores del proyecto no sólo como objetos de
análisis sino, fundamentalmente, como sujetos de la
autoevaluación (de Souza Minayo, 2005).
En cuanto a su desarrollo temporal, la investigación
está planteada en cuatro fases, las que se articulan con
el proceso de intervención, a saber:
a) Diagnóstico preliminar: comprende la fase exploratoria
de trabajo con cada uno de los actores relevantes de
la comunidad educativa, a fin de elaborar o adaptar los
instrumentos a utilizar a la vez que se obtiene información
preliminar que será ajustada en el proceso de investigación.
b) Establecimiento de una línea de base: se está desarrollando
una serie de instrumentos cuantitativos y cualitativos
para evaluar la intervención con una metodología
pretest-postest. Varios de los instrumentos utilizados
(los cuales se especifican más adelante) para evaluar el
proyecto en las cuatro dimensiones antes señaladas se
encuentran ya diseñados y probados por organismos
internacionales y están siendo adaptados como parte
de la presente investigación.
c) Monitoreo de la intervención: durante esta fase se
realizará un monitoreo de la intervención en ejecución,
en los cuatro ejes que componen la misma (los que coinciden
con los ejes estratégicos de la promoción de la
salud en el ámbito escolar antes expuestos) y también
con los objetivos específicos de evaluación que se expondrán
más adelante: incorporación de los principios
de Escuelas Promotoras de Salud en el proyecto escolar,
ambiente escolar, educación para la salud con enfoque
integral y articulación con los servicios locales de
salud.
d) Evaluación de Resultados: Si bien la valorización que
se efectúa del proceso indica que los efectos no terminan
cuando finalizan las intervenciones del programa,
es necesario establecer un corte o finalización para poder
replicar los mismos instrumentos que se aplicaron
para la construcción de la línea de base a fin de poder
establecer una comparación antes/después.
De acuerdo al marco conceptual que orienta la intervención,
al enfoque metodológico descrito y a los objetivos
de investigación planteados, se exponen, a continuación,
los instrumentos de recolección de la información.
a) Incorporación de la promoción de la salud en el
proyecto educativo institucional y en la cultura escolar.
A fin de evaluar la capacidad del Programa para
contribuir a la transformación de la escuela en un establecimiento
promotor de salud se está realizando un
diagnóstico inicial en las dos escuelas participantes,
que contempla las distintas dimensiones que debe abarcar
un establecimiento para ser promotor de salud, según
el modelo propuesto por OPS/OMS. En este sentido,
se han tomado los modelos desarrollados por varios
países del mundo y de la Región de Latinoamérica, los
cuales definen criterios e indicadores para poder acreditar
y/o certificar las experiencias de Escuelas Promotoras
de Salud (Red Latinoamericana de Escuelas Promotoras
de Salud, 2005), tales como: políticas
institucionales saludables, la existencia de un grupo
gestor de la iniciativa compuesto por miembros de la
institución educativa, el entorno físico y psicosocial, la
educación para la salud integrada a la currícula y al proyecto
institucional, la articulación con los servicios de
salud. El mismo será aplicado a actores institucionales:
directivos, equipo docente y no docente (preceptores).
b) Transformación de la institución educativa en un ámbito físico y psicosocial más saludable. Para evaluar
el impacto del proyecto sobre la construcción de la
escuela como entorno psicosocial saludable, se ha seleccionado
y se está adaptando el modelo desarrollado
por WHO/EDC para medir el perfil psicosoci al del medio
ambiente escolar (Psycho-Social Enviornmental Profile)
(WHO, EDC, 2007). Al mismo tiempo, la utilización de
este instrumento en una etapa inicial es de suma utilidad
para orientar el proceso de construcción de la escuela
como promotora de salud, pues permite que los actores involucrados puedan identificar el punto de partida
y definir acciones para mejorar este aspecto. Se
aplicará a los distintos actores institucionales (directivos,
equipo docente y no docente, alumnos).
c) Modificaciones de los comportamientos de los
estudiantes con relación a su salud. Para evaluar
este aspecto se ha seleccionado cuestionarios ya existentes
de vigilancia sobre factores protectores y de riesgo
para la población en edad escolar, los que están
siendo adaptados con la participación de los docentes y
los alumnos. En esta misma línea, se cuenta, también,
con un cuestionario validado en Argentina, a instancias
de la OPS, para jóvenes de 12 a 19 años (Cimmino,
Garibaldi, Najchauz 1997).
d) Incremento y mejora de las articulaciones entre la
escuela, los servicios de salud y otras instituciones
de la comunidad. Para evaluar el incremento y mejora
de las articulaciones entre la escuela y las organizaciones
de la comunidad, se está realizando un mapa organizativo
comunal (Gálvez, 2006), en el cual se están
señalando las instituciones cercanas a cada escuela y
sobre el mismo, se está verificando, por medio de entrevistas
a referentes y usuarios de las mismas, la fuerza
de las relaciones y comunicación que cada institución
posee con la escuela (y viceversa).
La articulación entre los objetivos de investigación (que
corresponden a las distintas dimensiones de la intervención,
según el marco conceptual que orienta las acciones),
las distintas fases de desarrollo de la misma y los
instrumentos de recolección de información a utilizar en
cada fase, se presenta en el Cuadro N° 1.
Cuadro N° 1: Articulación entre objetivos y fases de la investigación e instrumentos de recolección de la información
6. Resultados
Dado el estadío en el que se encuentra el desarrollo de
la presente investigación se presentan resultados del
diagnóstico preliminar, correspondientes a la Fase I,
señalándose su continuidad con las restantes etapas
del programa. Los avances en los resultados se presentan
organizados según cada uno de los objetivos de la
presente investigación evaluativa.
Fase I: Diagnóstico Preliminar
Objetivo 1: Evaluar los cambios orientados a incorporar,
efectivamente, los preceptos de Escuelas Promotoras
de Salud en el proyecto institucional escolar.
Durante la fase de diagnóstico preliminar se realizó una
tarea con cada una de las escuelas participantes en el
Programa, que permitió relevar las inquietudes, necesidades,
actitudes, aptitudes, oportunidades y fortalezas
de las mismas para la construcción colectiva de un programa
de Escuelas Promotoras de Salud.
La metodología utilizada para relevar esta información
consistió en una combinación de distintas técnicas cualitativas:
a) talleres participativos; b) sesiones de discusión;
c) entrevistas semiestructuradas con distintos actores
de la comunidad educativa, ej:directivos, equipo
docente y no docente, preceptores); Se elaboraron
guías de pautas para los talleres, grupos focales y entrevistas.
Se han desarrollado talleres participativos y sesiones de
discusión con los directivos de cada institución respecto
de las modalidades más viables y apropiadas para incorporar
la estrategia de Escuelas Promotoras de Salud
en cada una de ellas. A partir de tales sesiones se han
podido ajustar los contenidos de las dimensiones y preguntas
que componen la grilla de autoevaluación institucional,
así como definir las condiciones que deberán
seguirse para la realización de la toma.
Asimismo, se han realizado talleres con las preceptoras
de las escuelas, los que tuvieron por objetivo construir
la viabilidad psicosocial del proyecto, explorar si podían
visualizarse en el rol de agentes promotores de salud,
analizar conjuntamente las posibles estrategias de implementación
de la iniciativa de Escuelas Promotoras
de Salud en la escuela e indagar su grado de implicación
en la propuesta.
Las experiencias narradas por las preceptoras en dichos
talleres fueron analizadas a partir de sus contenidos:
las mismas centraron sus relatos y recorte de la
propuesta principalmente, en torno a problemáticas psicosociales
y también de salud mental. Respecto a las
entrevistas realizadas al personal docente y no docente
para conocer su percepción de los problemas de salud
en el marco de la institución escolar, los principales problemas
de salud percibidos por los docentes, preceptores
y otros miembros de la comunidad educativa son de
tipo picosocial, señalándose, particularmente, las adicciones,
tabaquismo, consumo abusivo de alcohol, chicos
víctimas de violencia, violencia entre niños, niños
que son padres a muy temprana edad (embarazos adolescentes),
niños que deben salir a trabajar, problemas
de alimentación y necesidades básicas insatisfechas.
Objetivo 2: Conocer los cambios en el ambiente físico
y psicosocial de las escuelas, vinculados a la ejecución
del Programa.
En relación con este segundo objetivo se realizaron talleres
con el objetivo de explorar la percepción y significaciones del ambiente escolar (físico y social), particularmente
en los siguientes ítems: a) seguridad/riesgos,
confort de las instalaciones; b) principales usos y expectativas
de uso del espacio; c) sentido de apropiación y
pertenencia que liga a los alumnos con la escuela; d)
representación de la escuela en tanto marco de las relaciones
sociales que allí se desarrollan.
Como producto de estos talleres, también, se construyeron
y graficaron grupalmente, mapas de riesgos ambientales
de la escuela (físicos y psicosociales) que están
siendo actualmente objeto de revisión.
Objetivo 3: Identificar los cambios en las concepciones
y prácticas en salud de la comunidad escolar (alumnos
y docentes), operados a partir de la implementación del
Programa.
Conjuntamente con las actividades realizadas en relación
al objetivo anterior, se realizó una aproximación
diagnóstica institucional, en cada una de las escuelas
participantes en el Programa, que tuvo por objetivo caracterizar
los siguientes aspectos: a) concepciones y
prácticas en salud de la comunidad escolar; b) características
de la comunicación y la participación institucional,
c) estrategias y actividades de salud ya implementadas
por las instituciones.
La metodología utilizada para relevar esta información
consistió en una combinación de distintas técnicas cualitativas
(talleres participativos, entrevistas semiestructuradas)
y encuestas administradas a alumnos. Se elaboraron
guías de pautas comunes tanto para los talleres
como para las entrevistas.
Por razones de espacio, sólo se informa a continuación
el resultado de una de las encuestas administradas a
los alumnos.
Se realizó la toma piloto de algunas de las escalas que
componen el citado instrumento "Diagnóstico rápido de
prácticas en salud" (Cimmino, 1997) que identifica factores
de riesgo en relación con las prácticas en salud.
Se agregaron al mismo algunas preguntas formuladas
ad hoc. La encuesta fue completada por alumnos de
primero a tercer año de ambas escuelas y si bien su
propósito fue de adaptación del instrumento, surgieron,
igualmente, del mismo algunos datos de interés:
• Con respecto al consumo de tabaco, el 71% de encuestados dice haber probado el cigarrillo. El 14%
fuma diariamente.
• Con respecto al consumo de alcohol el 86% lo ha pro-• bado alguna vez, siendo los aperitivos y la cerveza los
más consumidos tanto por varones como por mujeres.
• Con respecto a su peso, el total de las mujeres encuestadas refirió tratar de hacer algo para adelgazar.
• Con respecto a las relaciones sexuales, el 23% recibió información de sus amigos antes que de sus padres
o profesores. Con respecto a los métodos utilizados
para cuidarse, el preservativo fue el más elegido
por ambos sexos. Sólo el 31% responde que siempre
utiliza métodos de protección.
• Con respecto a la frecuencia con que miran televisión 40% manifiesta que lo hace todos los días y la opción
entre 3 y 5 hs. diarias fue la más elegida por ambos
sexos.
Objetivo 4: Detectar modificaciones en cuanto a la articulación
entre las escuelas y los servicios locales de
salud, así también como con las organizaciones comunitarias.
Como una de las primeras actividades, que permitió un
mayor conocimiento de las comunidades en las que
están insertas las escuelas participantes en el Programa,
sus características y sus recursos, se ha realizado
un diagnóstico preliminar de la comunidad o área de
influencia institucional. Se revisó la historia de cada localidad,
a la vez que se las caracterizó desde el punto
de vista urbano-ambiental, sociodemográfico y cultural.
Se recabaron, asimismo, los principales indicadores
epidemiológicos de cada municipio.
El diagnóstico incluyó un relevamiento de recursos de la
comunidad, principalmente del sector salud, pero también
de otros sectores (cultura, deportes, recreación,
desarrollo social, etc.), oficiales y no oficiales, estatales,
privados, organizaciones no gubernamentales y de base
comunitaria, con el fin de conocer: a) la existencia de
servicios para adolescentes; b) comportamientos de
utilización de estos servicios y demandas más comunes
que reciben los mismos; c) percepción de problemáticas
de salud adolescente; d) existencia de programas específicos
para los jóvenes (de salud, desarrollo social y
otros); e) percepción y valoración de los mismos por
parte de la comunidad; f) grado de organización comunitaria
(en términos generales y en lo que hace a las
problemáticas de salud en particular), de participación y
de articulación de los recursos comunitarios.
Las fuentes de información utilizadas para realizar esta
tarea han sido:
a. Datos oficiales publicados como censos, encuestas,
datos epidemiológicos, geográficos, ambientales, sociodemográficos,
etc., relativos a las comunidades
bajo estudio.
b. Observaciones sistematizadas del ambiente comunitario (físico y social) en que está inserta cada una de las
escuelas.
c. Entrevistas semiestructuradas a informantes clave (referentes de instituciones de salud, de otros sectores,
de organizaciones comunitarias y otros miembros de la
comunidad), que permitieron producir información primaria
respecto a los objetivos de dichas instituciones,
modalidad de trabajo, población que atienden y servicios
que ofrecen.
Como resultado de esta fase se produjo un informe consolidado
que articula, en un diagnóstico integrado, la
información relevada, cuyos resultados más significativos
se presentan a continuación:
a) Municipio de San Isidro : En el ámbito comunitario los
entrevistados han identificado unánimemente como
problema acuciante a las adicciones (tanto a las drogas
ilegales, como al tabaco y al alcohol). El inicio del consumo
cada vez más temprano de sustancias adictivas y
la preocupación general al respecto se reconocen como
independientemente de las barreras de distinción socioeconómica.
Se destacan las problemáticas vinculares
en la adolescencia como la falta de comunicación
entre padres e hijos, la ausencia de interés y participación
de los adultos sobre la vida de sus hijos adolescentes.
Adquiere relevancia, también, la falta de perspectiva
de vida atribuida a la visión de futuro de los jóvenes
y la presencia de altos niveles de repitencia y deserción
escolar. En los sectores más desfavorecidos esto conlleva
en muchos casos a la inserción laboral precoz o, en su defecto, a conductas delictivas y una mayor situación
de exclusión. En el campo de la salud sexual y reproductiva
en la adolescencia, se resalta la prevalencia
de embarazos adolescentes, con los consecuentes riesgos
que esto implica para el niño y la madre. Respecto
de las políticas públicas, se identifican como inequitativas
y exclusivas. Si bien desde el Municipio se cuenta
con muchos recursos, la población en general reconoce
las fallas en la accesibilidad a los mismos por parte de
los sectores más desfavorecidos, lo cual refuerza las
mencionadas características individualistas y consumistas
de las interacciones de la comunidad. Se destaca
además su carácter asistencialista, y las iniciativas destinadas
a la población adolescente aparecen como escasas
e ineficaces, si se toma en cuenta la importancia
y complejidad de la correspondiente etapa vital, y se
compara ello con la cantidad y calidad de propuestas
existentes para la infancia.
b) Municipio de Avellaneda : Todos los entrevistados perciben
como principal problema de los adolescentes de la
zona el consumo de sustancias resaltando, en primer lugar,
el alcohol y la marihuana. Se asocia la problemática
al "descontrol" de la adolescencia y a la concepción de
esta como una "etapa de prueba", a problemas familiares
y a la presión del grupo y las amistades. Se evidencia una
percepción general entre los informantes que asocian el
consumo de estas y otras sustancias al nivel socioeconómico
del adolescente, afirmando que esta problemática
se da principalmente en el nivel social alto y en los
sectores más marginales. Un entrevistado incluso llega
a asociar el problema de la droga con las escuelas del
estado, asegurando que mayormente se da en esas instituciones.
Problemáticas tales como la violencia, delito,
pobreza y sustancias adictivas parecen estar asociadas
en la representación de los entrevistados. También se
percibe al embarazo adolescente y las infecciones de
transmisión sexual como otra problemática de los adolescentes
del barrio, principalmente asociada a la condición
de mujeres y a la pobreza. Distintos referentes mencionaron
la mortalidad adolescente por accidentes y
causas violentas, como una de las principales problemáticas
de salud de esa población. Asimismo, el escaso
desarrollo de programas orientados a la población adolescente
de nivel socioeconómico medio, priorizándose
los destinados a grupos en riesgo psicosocial. En cuanto
a la percepción de la escuela donde se está desarrollando
el Programa, se evidencia en los informantes, particularmente
en aquellos que son vecinos del barrio y no
pertenecen al sector salud, una fuerte diferencia entre
como perciben las escuelas d el Estado con respecto a
su percepción de las escuelas privadas, expresando diferencias
entre los adolescentes que concurren a uno u
otro tipo de escuela, incluso se percibe a las escuelas
estatales asociadas a las drogas y la falta de seguridad
y vinculadas a determinados sectores sociales, como los"villeros" y grupos en situación de pobreza.
Existen indicadores de una baja articulación escuela-servicios
locales de salud citándose, por ejemplo, que
referentes del Centro de Atención Primaria entrevistados
a escasa distancia de una de las escuelas, no tenían
información sobre la misma y manifestaron no recibir
demandas respecto de la salud adolescente (a la vez
que la escuela manifiesta requerir instituciones donde
derivar problemáticas).
Cabe señalar en este punto las siguientes consideraciones:
La estrategia de Escuelas Promotoras de Salud se enmarca
en un conjunto de otras acciones que lleva adelante
el sector educativo, el sector sanitario y también
otros sectores sociales, los cuales ya desarrollan pautas
de coordinación previa que es menester reconocer
por dos razones fundamentales:
a. A los fines metodológicos es necesario identificar las principales acciones que se desarrollan a nivel local para que puedan contribuir adecuadamente al impacto de la intervención, a fin de que las mismas no sean adjudicadas de modo lineal a las acciones comprendidas en el marco de un solo programa o sector. En este caso en particular, delimitar (y, al mismo tiempo, relativizar) el alcance de las acciones comprendidas en el Programa de Escuelas Promotoras de Salud al reconocer las iniciativas que se están desarrollando en el ámbito territorial en el cual se despliega la experiencia en cuestión y que contribuyen de manera concurrente a los fines de la promoción y protección de la salud.
b. A los fines de la intervención, es necesario profundizar el grado de coordinación y articulación existente entre Instituciones educativas, sanitarias y de la comunidad, porque sólo de esta forma pueden desarrollarse acciones e iniciativas que puedan maximizar el grado de eficacia e impacto perseguido.
En este último sentido, se plantearon estrategias para mejorar la articulación de la escuela con los servicios de salud. Se participó en foros de intercambio sectorial a partir de los cuales se establecieron contactos con Centros de Atención Primaria de sendas localidades a fin de mejorar las estrategias de acceso de los jóvenes de la escuela a los servicios de salud. Al interior del Centro Integrador Comunitario (CIC) se idearon estrategias para hacer mas amigables los servicios de salud sexual y reproductiva para los adolescentes. Al mismo tiempo, se profundizó la vinculación con el Programa de Salud Escolar y se están programando acciones conjuntas para mejorar el vínculo de la escuela con los servicios de sociales y de salud, (por ejemplo: iniciativas de programas de violencia y salud ambiental). Tales acciones intersectoriales han permitido visualizar necesidades y demandas de los distintos actores, así como acuerdos de trabajo que sientan bases más firmes para que se logre, en el futuro próximo, profundizar el grado de coordinación entre autoridades y referentes del área educativa y sanitaria. Los resultados que se obtengan a partir de experiencias como las que se hallan comprendidas en el presente trabajo de investigación-acción deberán servir como un insumo indispensable y una justificación adicional que alienta el desarrollo de proyectos con similares características al que se aquí se expone.
7. Discusión
Un somero análisis de los resultados expuestos nos indica
que los mismos, si bien gestados a partir de la intervención
del equipo técnico, son demostrativos del grado
en el cual la metodología utilizada ha permitido involucrar
desde un inicio a la comunidad educativa. En dicho proceso
diagnóstico se han establecido vínculos entre profesionales
universitarios y miembros del programa educativo
que hacen factible continuar exitosamente la marcha
de las acciones emprendidas. Al mismo tiempo, dicho
vínculo permite ir construyendo conjuntamente la estrategia
de intervención e investigación, lo cual permitirá ser
reconocido como un insumo para ajustar de forma permanente
los instrumentos utilizados.
Debe tenerse presente el fundamento que guía este tipo
de procedimientos de evaluación. Como señala de Souza
Minayo (2005, pág. 18), es fundamental considerar "La valorización de la evaluación como un proceso de
aprendizaje que puede apoyar a personas, organizaciones
y grupos sociales a hacer elecciones más consistentes
con relación al rumbo de sus prácticas, ya que
gestores y técnicos que vislumbran el papel de la evaluación
como parte de su planificación y de su praxis
cotidiana crean espacios permanentes de reflexión sobre
la práctica".
En línea con esta argumentación, consideramos que la
presente investigación evaluativa del Programa "Escuelas
Promotoras de Salud" que realiza la Cátedra I de Salud
Pública y Salud Mental conjuntamente con dos instituciones
educativas de nivel medio de los municipios de
San Isidro y Avellaneda puede contribuir a incrementar
los conocimientos científicos acerca de modelos de evaluación
en el área de la promoción de la salud en el ámbito
escolar, los cuales pueden ser adaptados y utilizados
por proyectos que persigan objetivos similares.
Se espera que la metodología e instrumentos elaborados,
combinados de un modo flexible e integrado, permitan
monitorear la marcha del Programa y facilitar la
evaluación integrada de las dimensiones centrales que
componen un proyecto de promoción de la salud en las
escuelas: política escolar de promoción de la salud,
ambiente físico y psicosocial, comportamientos en salud
de la comunidad escolar, articulación con los servicios
locales de salud y con organizaciones de la comunidad.
Asimismo, es legítimo suponer que ello permitirá mejorar la modalidad de intervención al otorgar retroalimentación
permanente para el desarrollo del mismo y,
por esta vía, alcanzar mayor eficacia en las acciones y
con ello mejores resultados.
Consideramos, finalmente, que el diseño y aplicación
de una metodología como la que aquí se describe facilitaría
la creación de condiciones para incidir en la formulación
de una política pública que permita desarrollar a
futuro programas más sistemáticos que cubran un área
administrativa más amplia que la restringida a una institución
determinada. Ello debe tenerse particularmente
en cuenta si consideramos que la iniciativa de Escuelas
Promotoras de Salud se ha constituido, en diversos países
de América latina, como una política pública que se
encuentra avalada por las máximas autoridades del
sector educación y del sector salud.
Bibliografía
1- CEDETES/OPS/CDC, Santiago de Cali; Evaluación Rápida, Agosto 2004, acceso Mayo 2007, disponible en: http://www.cedetes.org/formmail2/guia_evarap.html [ Links ]
2- Cimmino, K.; Garibaldi, A.; Najchauz M.: Validación del Instrumento de diagnóstico rápido de las Prácticas de Salud destinado a jovenes de 12 a 19 años. (Informe técnico), OPS/OMS, Buenos Aires, Septiembre de 1997 [ Links ]
3- de Souza Minayo, Ma. C.; Goncalves de Assis, S.; Ramos de Souza, E. (Organizadoras): Evaluación por triangulación de métodos. Abordaje de Programas Sociales. Colección Salud Colectiva. Buenos Aires, Lugar. 2005. [ Links ]
4- Galvez, R.; Irazola, J. El Arbol de la transformacion, manual de metodologias participativas para agentes de salud comunitaria, Medicusmundi, Buenos Aires, 2006. [ Links ]
5- OMS; 1994 Red Latinoamericana De Escuelas Promotoras de la Salud, Comité de Trabajo de Acreditación y Certificación. Versión preliminar de la Guía de Acreditación y Certificación, Noviembre 2005; acceso Mayo 2007 disponible en: http://www.bvsde.paho.org/bvsdeescuelas/materialesred.html [ Links ]
6- OPS. Escuelas Promotoras de la Salud en America Latina, Resultados de la Primera Encuesta Regional, Serie de Promocion de la Salud No.3, Washington D.C., Febrero 2005 [ Links ]
7- OPS. Red Latinoamericana de Escuelas Promotoras de la Salud, Comité de Trabajo de Acreditación y Certificación. Versión preliminar de la Guía de Acreditación y Certificación, Noviembre 2005; acceso Mayo 2007 disponible en: http://www.bvsde.paho.org/bvsdeescuelas/materialesred.html [ Links ]
8- OPS (2004): Escuelas Promotoras de Salud. Estrategias y líneas de Acción 2004-2012. Serie Promoción de la Salud, Washington D.C. [ Links ]
9- OPS/OMS, Educación para la Salud en el ámbito Escolar: Una perspectiva Integral, HSS/SILOS- Desarrollo y fortalecimiento de los sistemas locales de Salud, Washington D.C, 1995 [ Links ]
10- OPS/OMS, Cimmino, K, Garibaldi, A, Najchauz M, Validación del Instrumento de diagnóstico rápido de las Prácticas de Salud destinado a jovenes de 12 a 19 años. (Informe técnico), Buenos Aires, Septiembre de 1997 [ Links ]
11- Sánchez Vidal, A. (1996): Psicología Comunitaria. Bases conceptuales y métodos de intervención. Barcelona, EUB- Ediciones Universidad de Barcelona. [ Links ]
12- Stewart -Brown S. ¿Qué pruebas demuestran que la promoción de la salud en las escuelas mejora la salud o previene la enfermedad y específicamente qué tan eficaz es el enfoque de Escuelas Promotoras de la Salud? Copenhagen, Oficina Regional Europea de la OMS, Informe de la Red de Evidencias en Salud; disponible en: http://www.euro.who.int/document/e88185.pdf, acceso Mayo 2007 [ Links ]
13- WHO Regional Office for Europe (Health Evidence Network report). Copenhagen. http://www.euro.who.int/Document/E88185.pdf [ Links ]
14- WHO European Working Group on Health Promotion Evaluation, Health Promotion Evaluation: Recommendations to policy makers: Report of the Who European Working Group on Health Promotion Evaluation, Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 1998 (document Number: EUR/ ICP/IUST050103, http://www.who.dk/document/e60706706.pdf/accessed) June 2007 [ Links ]
15- WHO, EDC, UNICEF. Creating and Enviroment for Emotional and Social Well being, An important responsability of Health Promoting Schools and Child Friendly School, Information Series on School Health Document 10, acceso Mayo 2007, disponible en http://www.who.int/school_youth_health/media/en/sch_childfriendly_03.pdf [ Links ]
16- WHO, CDC, UNICEF, UNESCO, UNAIDS: Encuesta Mundial de Salud Estudiantil Realizada en las Escuelas. Módulos del cuestionario Básico; 2003 acceso mayo 2007, disponible en: http://www.cdc.gov/gshs/pdf/2003Core-Spanish.pdf [ Links ]
Fecha de recepción: 23 de marzo de 2009
Fecha de aceptación: 18 de septiembre de 2009