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Anuario de investigaciones

versão On-line ISSN 1851-1686

Anu. investig. v.16  Ciudad Autónoma de Buenos Aires jan./dez. 2009

 

PSICOANÁLISIS

Efectos terapéuticos de la intervención psicoanalítica en ámbitos institucionales

Therapeutical effects of psycho analytics interventions in institutions

Rubistein, Adriana M.1

1 Rubistein, Adriana M.: Lic. en Sociología. Lic en Psicología. Profesora Adjunta Regular de Clínica Analítica y Psicoterapias, Clínica de Adultos, Facultad de Psicologia, UBA. Directora de Proyecto UBACyT. E-mail: arubist@fibertel.com.ar

Resumen
El presente trabajo presenta los principales lineamientos del proyecto de investigación P017, "Efectos terapéuticos de la intervención psicoanalítica en ámbitos institucionales" aprobado por UBACYT para el período 2008/2010. El mismo se propone sistematizar los efectos terapéuticos producidos a partir de intervenciones psicoanalíticas en ámbitos institucionales, en diferentes dispositivos, patologías, edades y tiempos y dar cuenta de la lógica de su producción. Se parte de considerar que dichos efectos se sostienen en una lógica que depende tanto de la intervención del analista como de la variabilidad de las condiciones subjetivas del paciente. Se realizará un estudio de casos. Consideramos que el tema resulta de especial interés, dada la incidencia en nuestro país de la práctica analítica en instituciones y la necesidad de dar cuenta de los resultados desde una perspectiva que no abandone los principios propios de método psicoanalítico.

Palabra clave: Efectos terapéuticos; Psicoanálisis; Eficacia; Cura

Abstract
This paper presents the mains, hypothesis and methodology of the project of investigation P017, "Therapeutic Effects of psychoanalytical interventions in institutional fields" approved by UBACYT for the period 2008/2010. It proposes a systematisation of the therapeutic effects produced from psychoanalytical interventions in institutional fields, in different devices, pathologies, ages, and times, and looks to give account of the logic of his production We consider that this effects depends so much of the intervention of the analyst as of the variability of the subjective conditions of the patient. We will realize a study of cases. We consider that this subject results of special interest, given the incidence in our country of the analytical practice in institutions and the need to give account of the results from a perspective that do not abandon the proper principles of the psychoanalytical method.

Key words: Therapeutical effects; Psychoanalysis; Efficacy; Cure

Introducción
El presente trabajo presenta los principales lineamientos del proyecto de investigación P017, "Efectos terapéuticos de la intervención psicoanalítica en ámbitos institucionales" aprobado por UBACYT para el período 2008/2010.

Estado actual y fundamentación del tema
El interés por los efectos terapéuticos del psicoanálisis no es un tema nuevo, pero en nuestra época ha renovado su actualidad frente a las exigencias cada vez mayores de dar cuenta de los resultados de la práctica y de responder a las críticas que desde algunos sectores (Eysenk, H.1988) cuestionan la eficacia terapéutica del psicoanálisis.
Desde Freud en adelante, las discusiones sobre los efectos terapéuticos y su más allá tuvieron distintas vicisitudes, pero no puede desconocerse que la preocupación terapéutica, es intrínseca al psicoanálisis y forma parte de la definición que Freud hace del psicoanálisis en su artículo para la Enciclopedia (Freud, S,.1923-1922) En su Conferencia 34 Freud (1932-33) afirma que el psicoanálisis "nació como terapia pero que ha llegado a ser mucho más que eso, aunque nunca abandonó su patria de origen".
Si bien Lacan se ocupó de distinguir el psicoanálisis de la psicoterapia y advirtió contra los riesgos del furor curandis, no dejó de preocuparse por los efectos de su praxis, dando testimonio de ello en diferentes momentos. Así, consideró al psicoanálisis "una terapéutica que no es como las demás" (Lacan, J, 1988) y sostuvo que "nuestra justificación y nuestro deber son el de mejorar la posición del sujeto"(Lacan, J, 1990) y que el psicoanálisis es "un sesgo práctico para sentirse mejor" (Lacan, J, 1990) En la búsqueda de resultados tanto Freud como Lacan recurrieron a la casuística basada en los principios que rigen la práctica.
Por otra parte, el psicoanálisis ha extendido su campo de acción en diversas instituciones, haciendo que el encuentro con un psicoanalista sea posible para amplios sectores de la población que no hubieran accedido a ello en otro momento, y enfrentando el desafío de aliviar el padecimiento de sujetos que llegan con una gran variedad de demandas.
En la última década el tema de los efectos terapéuticos del psicoanálisis ha tomado un renovado interés en distintos ámbitos psicoanalíticos, dando lugar a numerosos trabajos y debates respecto a qué se considera terapéutico en psicoanálisis, a la posibilidad de lograr efectos terapéuticos rápidos (Miller, J-A. y otros, 2005) y al modo de probar los resultados. Muestra de ello son las numerosas referencias bibliográficas mencionadas en este artículo.
En torno a estas problemáticas (y sabiendo que se trata de una simplificación a los fines de la presentación) pueden distinguirse dos líneas fundamentales: Una que busca mantener la especificidad de la terapéutica psicoanalítica aún en tiempos breves, así como de sus métodos de investigación, tomando como base el estudio de casos construidos según la lógica psicoanalítica, y otra que frente a la brevedad distingue el psicoanálisis de la terapia psicoanalítica, y que considera que el estudio de casos es insuficiente para dar pruebas creíbles y precisa ser complementado por otros medios objetivos. (Fonagy, P, 1999)
En la primera vertiente, en la que se inscribe nuestra investigación, si bien el tema es candente, hay pocas investigaciones sistemáticas realizadas con estudio de casos para ubicar efectos terapéuticos en tiempos variables. Un equipo de investigación dirigido por Gabriel Lombardi en la Universidad de Buenos Aires se propone investigar "la factibilidad, las características y los efectos del tratamiento psicoanalítico" (Thompson, S.; Mattera, S.; Mordoh, E.; Gurevicz, M.; Lombardi, G, 2004) en la población en riesgo que consulta el Servicio de Avellaneda. Parten de interrogar los efectos terapéuticos, distinguiéndolos de los que efectos de la sugestión y exigen para los primeros haber producido algún cambio en la economía libidinal y una responsabilización subjetiva (Mordoh; E.; Gurevicz; M.; Thompson, S.; Mattera, S.; Lombardi, G., 2004) Puede mencionarse también la investigación llevada a cabo en el hospital de San Isidro y en el Borda sobre "Medición de efectos terapéuticos rápidos" (Arellano, F.; Bureau, M.; Cavalieri, V.; Coronel, M.; Faraoni, J.; Hermann, N.; Penecino, I.; Solari, R.; Vaschetto, E.; Walker, V. & Leserre, A (Resp.), 2007) que en una muestra de 100 casos tratados durante 16 semanas realiza un seguimiento del caso, tanto por vía de un protocolo llenado por el terapeuta, como a partir de una entrevista de seguimiento al paciente.
Considerando que es importante verificar los efectos terapéuticos de la intervención analítica en ámbitos institucionales y que es necesario avanzar en una sistematización de los modos en que se presentan dichos efectos, tratando de dar cuenta de la lógica de su producción, hemos decidido realizar un estudio exploratorio que pueda contribuir a un mayor esclarecimiento del tema. Esto continúa nuestra propia línea de investigación iniciada en 1998 de la que damos cuenta más adelante.

Objetivos e hipótesis de la investigación
Objetivo general: nos proponemos localizar e intentar sistematizar las modalidades que toman los efectos terapéuticos en sujetos atendidos con intervenciones psicoanalíticas en ámbitos institucionales y dar cuenta de la lógica que subyace a su producción.
Objetivos específicos
1. Precisar a qué llamamos efecto terapéutico en psicoanálisis.
2. Diferenciar modalidades de presentación de dichos efectos y construir algunas hipótesis conceptuales de los procesos subjetivos ligados a esos efectos.
3. Ubicar y caracterizar las intervenciones y las respuestas subjetivas que pudieron dar lugar a esos efectos terapéuticos.
4. Caracterizar qué tipos de efectos terapéuticos prevalecen en diferentes dispositivos de atención.
5. Caracterizar los tipos de efectos terapéuticos que se producen teniendo en cuenta el tipo de patología y la modalidad de la demanda y la edad del paciente
6. Sistematizar y delimitar modalidades de efectos terapéuticos que se producen según el tiempo de duración que haya tenido la intervención.
7. Contribuir a la construcción del caso en psicoanálisis como método de prueba de resultados terapéuticos.

Hipótesis general
En encuentro con un analista en ámbitos institucionales puede producir efectos terapéuticos que implican movimientos subjetivos ligados a la intervención analítica.

Hipótesis especificas
1. Los efectos terapéuticos se acompañan de algún tipo de alivio del padecimiento subjetivo respecto de la demanda inicial que lleva a la consulta.
2. Hay variabilidad de efectos terapéuticos según cuales fueron las condiciones iniciales de la consulta. Esas variantes tendrán que ser ubicadas en cada caso, pudiendo tomar, entre otras, la forma de alivio sintomático o cambio en la relación del sujeto con el síntoma; acotamiento de la angustia; levantamiento de una inhibición; salida de una situación de riesgo; toma de decisión postergada; alivio de padecimientos corporales; cambio en la relación con los otros u otras formas que puedan encontrarse en la investigación.
3. Los efectos terapéuticos se relacionan con movimientos subjetivos y requieren de una hipótesis conceptual propia para cada caso que permita dar cuenta de la lógica que los sostiene, poniendo en relación la posición subjetiva inicial y la singularidad de la demanda, con el consentimiento y respuesta del sujeto a las intervenciones. Así por ejemplo los efectos terapéuticos podrán ligarse en algunos casos a los efectos de la entrada en transferencia, a la producción del efecto sujeto, a la operación de un nombre del padre que funcione como referencia, a la conmoción de una identificación, a un cambio en la relación con el deseo y en la economía libidinal. Durante la investigación podrán verificarse estas u otras hipótesis que den cuenta de los efectos terapéuticos obtenidos.
4. Como hipótesis complementaria consideramos que los efectos terapéuticos dependen del interjuego entre la singularidad del caso (su tipo clínico, su grado de consentimiento al trabajo, la decisión del sujeto, su inercia libidinal, etc.), y la posición e intervenciones del analista en un campo transferencial. No se considera que haya intervenciones analíticas predeterminadas para producir efectos sino que estas son tácticas variables según los requerimientos del caso y las condiciones de la transferencia. Esto requiere, por lo tanto, la versatilidad del analista y su posibilidad de intervenir caso por caso, sin standards.
5. Los efectos terapéuticos en psicoanálisis son consecuencias y no fines preestablecidos o anticipados.
6. Los efectos terapéuticos pueden variar en diferentes dispositivos.
7. Los efectos terapéuticos pueden variar en diferentes patologías, modalidades de la demanda y edades del paciente.
8. Los efectos terapéuticos del psicoanálisis pueden producirse en tiempos variables y no requieren necesariamente un tiempo prolongado. Dichos efectos pueden producirse en ciclos a delimitar en un tratamiento en curso o bien una vez concluida la intervención.

Metodología
El proyecto se propone como una investigación exploratoria en el marco de la investigación clínico - conceptual en psicoanálisis, basada en el estudio de casos, construidos y analizados según la lógica y los conceptos psicoanalíticos.
El uso del estudio de casos difiere significativamente en distintas orientaciones. La perspectiva en la que se inscribe este equipo, sostiene el valor de la construcción del caso, tal como lo hicieron Freud y Lacan, teniendo en cuenta la especificidad del objeto de estudio que intentamos cernir. De acuerdo con otros investigadores (Azaretto, C., 2007) se parte de diferenciar entre el material clínico "en bruto" y la construcción del caso, que siempre implica un recorte del material según lo que el investigador busque poner de relieve. No se trata de tener protocolos que creen la ilusión de una pseudo-exactitud (Freud, S., 1913). El recorte para la construcción del caso está afectado por los conceptos teóricos que ordenan la investigación y si bien es necesario mantener la fidelidad al texto del paciente, el armado del caso permite poner de relieve ciertas líneas lógicas para su lectura y no es independiente del analista que lo relata y de las condiciones transferenciales en las que se produce.
Siguiendo a Eric Laurent (Laurent, E., 2002), un caso es tal cuando testimonia la incidencia lógica de un decir en el dispositivo de la cura, y su orientación hacia el tratamiento de un problema libidinal (Laurent, E., 2003). El caso pone de relieve una estructura lógica que deja ver el lugar que el sujeto ha tomado, las determinaciones que lo movieron, los traumas con los que se enfrentó, las respuestas halladas y sus fracasos.
El uso del caso como demostración es relativo a una comunidad analítica. No se trata de encontrar un formato común y universal, sino de producir una perspectiva común que haga posible su empleo para la demostración. Ubicaremos las variables relevantes que orientarán nuestra construcción y lectura de los casos seleccionados.
Variables e indicadores
Efecto terapéutico: la detección (en el discurso del paciente, en sus actos, en el cuerpo o en su relación con los otros) de algún modo de alivio del padecimiento inicial que dio lugar a la consulta.
Posición subjetiva inicial y modalidad de la demanda: implicará ubicar la modalidad del padecimiento que lleva a la consulta, la peculiaridad de la demanda (en el enunciado y lo que pueda construirse en la enunciación), y la posición del sujeto respecto de dicho padecimiento (causas supuestas para su sufrimiento, grado de responsabilización, modalidad de la defensa, tipo de solución que fracasa y lleva a la consulta, etc.)
Intervención analítica: el valor de la palabra o el acto del analista situado como una táctica que responde a una política en un campo transferencial. No se considerará como analítico un enunciado o una intervención predeterminada sino que lo analítico será relativo a la posición que ocupe el analista en la transferencia, y a los efectos de "transmutación interna" que la misma produzca.
Movimientos subjetivo: Se tendrán en cuenta los cambios en la posición del sujeto situables en su discurso, en su cuerpo, en sus actos o en sus relaciones con los otros.
Dispositivos de atención: podrán tratarse de dispositivos asistenciales de consultorio externo, guardias, hospital de día, internación u otras modalidades de intervención.
Patologías: se tendrá en cuenta si se trata de neurosis, psicosis, perversión o de fenómenos clínicos que tomen relevancia en la consulta aunque no puedan considerarse tipos clínicos estructurales.
Edad: se distinguirán niños, adolescente y adultos cuando esto se considere relevante.
Tiempo: se refiere al tiempo que transcurra entre la consulta inicial y el momento en que se localicen los efectos terapéuticos producidos.
Unidades de análisis
Se hará una selección de casos que permitan verificar algún tipo de efecto terapéutico, tanto en un ciclo de un tratamiento en curso, como en un tratamiento o intervención ya concluida.
La casuística incluirá casos tratados en diferentes ámbitos institucionales: prepagos, hospitalarios y de instituciones psicoanalíticas, que presenten algún tipo de efecto terapéutico. Se trata de una muestra no representativa, ya que no se trata de mostrar en cuántos casos se verifican efectos terapéuticos sino de tomar casos en que haya efectos para precisar sus características y condiciones.
Los casos provendrán de integrantes del equipo, de otros practicantes que contribuyan a la casuística o bien de casos ya publicados que sirvan para los objetivos propuestos.
Instrumentos y modo de recolección de datos
Se trabajará a partir de la construcción de casos relatados por el analista que realizó la intervención en los que sea posible ubicar las variables propias de esta investigación.
Esa construcción del caso buscará poner de relevancia una lógica del tratamiento o de la intervención que permita ubicar un tiempo 1 en el que puedan especificarse las condiciones del padecimiento subjetivo que llevan a la consulta tanto en su formulación explícita como en la enunciación que se desprenda de la lectura del material, y un tiempo 2, que puede ser un ciclo en un tratamiento en curso o una conclusión de tratamiento, en el que se ubicarán los efectos terapéuticos producidos. El relato del caso dará cuenta también de algunas intervenciones y movimientos subjetivos que se producen durante el proceso así como de las condiciones transferenciales en las que se sostienen.
Se buscará que los casos puedan dar cuenta en su construcción, de los objetivos de la investigación. Sin embargo no se pedirá un relato estandarizado. Se dejará que el analista recorte el caso según mejor lo considere para dar cuenta de la singularidad del mismo. El pulido de la construcción del caso y sus dificultades, será también parte de los objetivos de la investigación y será trabajado en reuniones de equipo.

Análisis de los datos
A partir de la lectura y el análisis de los casos se buscará construir para cada uno de ellos, una hipótesis que de cuenta del tipo de efecto producido y de la lógica que lo sostiene, teniendo en cuenta el anudamiento entre la posición del sujeto, sus movimientos y las intervenciones en un marco transferencial.
Se tendrá en cuenta si hay variaciones significativas respecto de los efectos producidos en diferentes dispositivos, patologías, edades y tiempos de tratamiento o de intervención.
La lectura del caso, responderá a las coordenadas psicoanalíticas tomando el texto del paciente situado en el relato del analista como fuente fundamental para las conclusiones. En la lectura del mismo se tendrán en cuenta las modificaciones producidas en la posición del sujeto en sus dichos apuntando al decir, es decir mantenido la diferencia entre enunciado y enunciación y buscando la verificación en las asociaciones producidas, en los recuerdos, sueños y no en las respuestas del yo (Gandolfo, R.; Najles, J.; Pérez, M. T., 2004) Se tendrán en cuenta también la producción de efectos en el cuerpo, en los lazos sociales, en los actos y en la relación transferencial.
Las hipótesis serán elaboradas y discutidas en reuniones del equipo de investigación.

Antecedentes en la temática
El presente proyecto de investigación constituye una continuación y una profundización de investigaciones llevadas a cabo en períodos anteriores por la dirección del equipo y por varios integrantes del mismo.

1. "Cómo terminan los tratamiento de orientación psicoanalítica en instituciones hospitalarias".

La preocupación por los resultados del psicoanálisis y por la cura psicoanalítica ha sido motivo de varias publicaciones y trabajos inéditos desde hace ya varios años. Un antecedente directo del actual proyecto lo constituye nuestra investigación UBACyT TP048, llevada a cabo en el período 1998/2000 sobre "Cómo terminan los tratamiento de orientación psicoanalítica en instituciones hospitalarias". (Rubistein, A. y Barros, M., 1999 y Rubistein, A., 2002) Su punto de partida fueron las dificultades que los practicantes de orientación analítica tienen para decidir la terminación de los tratamientos que conducen en instituciones, teniendo en cuenta la tensión que existe entre las condiciones del tiempo institucional y las exigencias propias del análisis. Nuestro marco teórico partió de considerar que aún a pesar del conflicto entre normas institucionales y psicoanálisis, es posible iniciar un proceso analítico en el hospital, producir resultados y concluir el tratamiento teniendo en cuenta la lógica subjetiva y no sólo la norma institucional. La hipótesis general fue que para decidir la terminación de los tratamientos de orientación psicoanalítica en el hospital inciden de modo variable: a) las condiciones institucionales; b) la posición y características del practicante; c) la posición y características del paciente; y d) las peculiaridades del proceso terapéutico. Se realizaron 30 entrevistas a practicantes que trabajan en hospitales o centros de salud y que se reconocen como de orientación psicoanalítica. A cada uno de ellos se le pidió que seleccione un caso de su práctica en el hospital, que hubiera concluido de común acuerdo y se indagó el modo en que las distintas variables intervinieron en dicha decisión. Distinguimos allí interrupción de análisis, momento conclusivo y fin de análisis como modos diferentes de pensar la terminación y fue posible constatar que aún en tiempos breves se producían momentos conclusivos con resultados terapéuticos. Esta distinción resultó crucial ya que contribuyó a reducir el mito de que si no se llega al fin del análisis, lo que ocurrió durante el tratamiento no puede considerarse más que una interrupción, y por lo tanto, cargar con el signo de la insuficiencia.
En tal sentido resultó importante tener en cuenta la posición del practicante respecto de las terminaciones de los tratamientos, ya que para poder concluir, es necesario estar atento a los indicios que marcan, en el texto del paciente y en la lógica de la cura, dicho momento. Esa decisión, siempre variable, puede hacerse de manera más precisa si estos indicios se tienen en cuenta.
Casi todos los practicantes entrevistados tuvieron en cuenta para decidir la conclusión, la producción de modificaciones en relación al motivo inicial de consulta y el alivio del sufrimiento. Pero casi todos ellos, esperan producir algo más que efectos terapéuticos y apuntan a un cambio en la posición del sujeto y a la producción de efectos que introduzcan un deseo de saber más allá de la resolución del síntoma.
Los movimientos subjetivos producidos entre el momento inicial de la consulta y el momento de concluir han sido tenidos en cuenta por casi todos los practicantes para decidir las conclusiones.

2. Freud y la eficacia del análisis. El uso del caso en la investigación sobre la eficacia del análisis

En el período 2004/2005 presentamos un proyecto de investigación TP009 sobre Freud y la eficacia del análisis que se propuso volver a Freud, para buscar en él los fundamentos que contribuyan a responder hoy a los problemas planteados, y aportar con ello tanto a la justificación ética y epistemológica del psicoanálisis como a su praxis. El objetivo de la investigación fue precisar la especificidad de la perspectiva freudiana sobre la eficacia del análisis en diferentes momentos de su obra y sus conceptos más relevantes. Partimos de considerar que el interés por la eficacia del análisis acompaña los distintos momentos de la elaboración freudiana, en permanente articulación con la investigación; que la eficacia del análisis depende de un singular entramado entre la concepción de la cura, los medios de que se vale, la formación del analista y, las particularidades del paciente; que los obstáculos a la eficacia de la cura analítica dieron lugar en Freud a modificaciones en la teoría y en la técnica; y que Freud sostuvo la validación de sus resultados a partir del método psicoanalítico en la construcción de los casos.
La reformulación del proyecto para el período 2006/2007 se ocupó más detenidamente de profundizar en el empleo que Freud hizo del estudio de casos como método de prueba y como modo de respuesta a la ciencia de la época. Nos propusimos entonces revisar el uso que Freud hizo de los casos a fin de interrogar la eficacia del análisis, poner a prueba sus resultados y sistematizar sus argumentaciones referidas al uso de la casuística en psicoanálisis. Para eso revisamos no sólo los historiales freudianos sino diferentes viñetas empleadas por Freud para dar cuenta de la eficacia del análisis y sistematizamos sus afirmaciones sobre el uso del caso en psicoanálisis.
Los resultados de dichas investigaciones dieron lugar a varias publicaciones y presentaciones en jornadas (véase entre otras Rubistein, A y colaboradores, 2008)
Sinterizaremos ahora algunas de las principales conclusiones extraídas del trabajo realizado que constituyen puntos de partida para la investigación actualmente en curso.
Hemos podido confirmar que si bien el interés por la eficacia del análisis acompaña a Freud en los diferentes momentos de su elaboración, la cura y la investigación se presentan para él en permanente lazo y encuentran en el concepto de eficacia una bisagra que las conecta. Por otra parte, puede decirse que en sus últimos escritos la pregunta por los resultados se articula cada vez más a su preocupación por los límites de la cura (Freud, 1933 [1932]), (Freud, 1937a).
Puede afirmarse que para él, los objetivos de la cura no son metas predeterminadas, sino consecuencias del trabajo analítico y de la transformación interna que éste produce. Como el sabio oriental (Jullien, 1999) Freud no se guía por ideales: sigue el recorrido que marca el mismo paciente y la tarea terapéutica consiste en crear las condiciones para que el efecto se produzca. Por otra parte Freud no se conforma con la eliminación del síntoma sino que apunta a las causas de su producción. Es destacable constatar que Freud no se dejó llevar en su práctica por el furor curandis, pronunciándose en distintas oportunidades contra una ambición terapéutica desmedida (Freud, 1923 [1922]), (Freud, 1933 [1932]).
Los avatares de la cura dependen de la puesta en marcha de una regla fundamental: la asociación libre, correlato necesario del supuesto del inconsciente. Sus condiciones dependen tanto de la formación del analista como de las particularidades de la modalidad sintomática, del tipo clínico y de las condiciones libidinales del paciente. Freud, 1933 [1932]), (Freud, 1937a).
Por fin, no hay duda de que para Freud el psicoanálisis no es fruto de la especulación y recurre para fundar sus conceptos y sus resultados, al empleo de la casuística sostenida en la investigación y en el método psicoanalítico. (Freud, 1910 [1909]).
Sus referencias al caso son muy ricas y mantienen su valor para la investigación en psicoanálisis hoy No se trata para él de presentar una suma ni una acumulación de datos inconexos. Siempre apunta a los detalles y toma las formaciones del inconsciente, y no las respuestas del yo para construir una ensambladura lógica deducida del texto del sujeto. Apoyado en el lenguaje, procede como un arqueólogo (Freud, 1905 [1901])
Para Freud la presentación de un caso no es ingenua y requiere dar cuenta tanto de los objetivos que se propone como de las particularidades que presenta. (Freud, 1905 [1901]). Estudiando un caso en profundidad Freud puede revelar no sólo los detalles singulares del mismo, sino también los elementos esenciales de la estructura. Sin perder su particularidad, cada caso encarna la función del universal y puede convertirse en paradigma.
A partir de la lectura de los textos freudianos pudo concluirse que "si la cura psicoanalítica es efecto de un trabajo, consecuencia de un recorrido y se produce por añadidura, si el punto al que llega cada análisis no es anticipable ni estandarizable así como no lo es la singularidad de la decisión subjetiva que puede tomar cada sujeto a partir de ese recorrido, si la puesta a prueba de sus resultados requiere de un trabajo que se sostenga en la lógica de las coordenadas propias de cada caso en su detalle; puede afirmarse que la eficacia del análisis no es medible con la lógica propia del pensamiento positivista ni se presta a las exigencias cada vez más burocráticas de una evaluación normativizada." (Rubistein, 2008 )

Momento actual de la investigación y algunos resultados preliminares
Nuestro equipo ha revisado textos de Freud, Lacan, y de algunos otros autores contemporáneos de orientación lacaniana (AA.VV 2004, 2005, 2007, 2008; Delgado, 2003), interrogándolos sobre la especificidad que cobra lo terapéutico en psicoanálisis.
Hemos revisado también diferentes perspectivas para la construcción del caso en psicoanálisis y comenzamos a armar una pequeña casuística que consideramos de interés para la investigación, tanto con casos de los integrantes del equipo, como con casos de otros profesionales o casos publicados, y se ha comenzado su discusión, apuntando a construir, para cada uno de ellos, una hipótesis sobre los efectos producidos y la lógica que los sostiene.
Del análisis de algunos casos puede afirmarse que más allá del alivio sintomático que puede producirse, lo terapéutico del psicoanálisis, se articula fundamentalmente con la respuesta y en los recursos del sujeto para enfrentarse a lo traumático. No puede ser de otro modo si se piensa que los tipos clínicos implican un refugio, un arreglo para enfrentarse con lo real de la castración y del goce. El trabajo analítico da lugar a modificaciones subjetivas que permiten un reposicionamiento al sujeto. Esto permite dar más precisión a nuestras hipótesis iníciales sobre lo terapéutico del psicoanálisis, que tiene alcance para los diferentes tipos clínicos y modalidades de la demanda
Hemos tomado en consideración un párrafo de Freud en Inhibición, síntoma y angustia (Freud, S 1926 [1925]) en que afirma que la angustia del lactante frente a la ausencia del objeto no se debe tanto a la pérdida del objeto como tal, sino al peligro del cual quiere resguardarse, la insatisfacción, "el aumento de la tensión de necesidad", frente al cual es impotente . Es un párrafo interesante porque al mismo tiempo que sitúa las condiciones del peligro, ubica la impotencia del sujeto para responder a él. Las diferentes formas de la defensa ya son respuestas. Si el análisis conmueve las defensas es para dar lugar a otras respuestas posibles y es en eso que el encuentro con el analista puede resultar una oportunidad.
La puesta en forma de la transferencia permite por ejemplo, que la angustia se vuelva productiva. No es lo mismo la angustia que desborda al sujeto, que aquélla que, puesta en transferencia, ofrece recursos y abre un camino de tramitación a su causa. En algunos casos hemos encontrado dicho efecto.
Lo analítico y lo terapéutico se articulan en un interjuego dinámico. No se trata de clasificaciones estancas. Hay efectos analíticos, como la entrada en la transferencia o la puesta en forma de un síntoma, que sólo por trazar un camino de trabajo con una expectativa de reducción del padecimiento, constituye un alivio terapéutico. Otras veces se encuentran efectos terapéuticos rápidos articulados a alguna intervención del analista. Pero en todos los casos lo terapéutico del psicoanálisis no responde de un modo simple a la sugestión o a la reeducación del paciente. Sus efectos son laterales, por añadidura. Se producen si se apunta al decir del sujeto y no a sus dichos.
Esto se articula también con la perspectiva analítica que ubica sus efectos a partir de la construcción y de la emergencia de un saber no sabido que se distingue de cualquier transmisión de un saber previo por parte del analista. Esto da lugar a la insistencia de Lacan en distinguir el psicoanálisis de las psicoterapias y al énfasis puesto en la posición y el deseo del analista en la consideración de los efectos.
Los efectos por otra parte son relativos al tipo clínico y al dispositivo en el que se producen. Un caso interesante da cuenta de un efecto terapéutico (dejar de comer ladrillos), en una paciente psicótica, a partir de una intervención en un dispositivo de presentación de enfermos (Nocera,C; Moretto,M, Campanella,G 2009) Captarse como preocupada por la supervivencia ¿alimentarse y techarse? le produce un efecto de apaciguamiento por la vía de lo simbólico, en tanto dialectiza lo real enigmático del acto de comer ladrillos y da lugar a la desaparición de la ingesta con la consecuente salida de una situación de riesgo en la que la paciente se encontraba.
Será sin duda un tema a tener en cuenta en el análisis de los casos, la conexión entre los efectos terapéuticos del análisis y los cambios del sujeto en sus relaciones con la realidad, sin que esto implique necesariamente pensarlos como adaptación.
Sin duda un efecto más permanente, requiere incidir de alguna manera en la economía libidinal y eso se topa en cada caso con los obstáculos propios de la opacidad y la resistencia de ciertas modalidades de goce.

Bibliografía

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Fecha de recepción: 19 de marzo de 2009
Fecha de aceptación: 9 de octubre de 2009