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Anuario de investigaciones

versão On-line ISSN 1851-1686

Anu. investig. vol.17  Ciudad Autónoma de Buenos Aires jan./dez. 2010

 

PSICOLOGÍA CLÍNICA Y PSICOPATOLOGÍA

Descripción de observables clínicos y de cambios en el proceso de admisión y de su impacto en el inicio del tratamiento psicoterapéutico

Description of observable clinical and of changes in the process of admission and of their impact in the beginning of the therapeutic treatment

Menéndez, Pedro Ángel1; Acosta, Silvia Raquel2; Bodon, María Cecilia3; Mayorga, Paula María4

1 Médico, Especialista en Psiquiatría y Psicología Médica. Profesor Regular Titular de la 1ª Cátedra "Clínica Psicológica y Psicoterapias: Psicoterapia, Emergencias e Interconsultas" de la Facultad de Psicología de la Universidad de Buenos Aires. Director de trabajos de investigación: formación y criterios teórico-clínicos del alumnado de Psicología de las universidades nacionales de Buenos Aires, Córdoba y Mendoza y aplicación del modelo de situación clínica a la consulta psicológica (PROINPSi, Fac. de Psicología, UBA). E-mail: pmenende@psi.uba.ar
2 Doctora en Psicología Clínica. Docente de la 1ª Cátedra "Clínica Psicológica y Psicoterapias: Psicoterapia, Emergencias e Interconsultas" de la Facultad de Psicología de la Universidad de Buenos Aires. E-mail: sracosta@fibertel.com.ar
3 Licenciada en Psicología. Docente de la 1ª Cátedra "Clínica Psicológica y Psicoterapias: Psicoterapia, Emergencias e Interconsultas" de la Facultad de Psicología de la Universidad de Buenos Aires. E-mail: mcbodon@fibertel.com.ar
4 Idem 3. E-mail: paumayor@fibertel.com.ar

Resumen
Este estudio está enfocado en el proceso de admisión de 30 consultantes. El proceso de admisión y los observables clínicos son considerados como condiciones asistenciales (Menéndez, 1992). La admisión debe ser eficiente para la identificación del mejor abordaje terapéutico y la mejor distribución de recursos disponibles (Corbella S. & Botella L. 2003). La primera entrevista, y las entrevistas diagnósticas han sido estudiadas con el fin de corroborar su utilidad para procurar adhesión al tratamiento, especialmente en procesos terapéuticos con pacientes severos (Acosta, 2003; Yeomans, 2007; Rodríguez et. al 2001) y para corroborar la permanencia a lo largo del tratamiento de las hipótesis y propuestas terapéuticas (Menéndez, Mayorga y Bodon; 2005). Se estudia el impacto de diversas variables en los momentos iniciales del tratamiento por medio de protocolos que acompañan esta presentación. Las variables establecidas son: los datos obtenidos durante el proceso de admisión, los datos clínicos del paciente y la alianza de trabajo establecida con el admisor.

Palabras clave: Admisión; Alianza de trabajo; Abandono

Abstract
This study is focused on the admission process of 30 consultants. The admission process itself and the clinical observables are considered as assistential conditions (Menéndez, 1992). The admission must be efficient for the identification of better therapeutic approach and to the better distribution of available resources (Corbella S. & Botella L. 2003). The first interview, initial interviews and diagnostic interviews have been studied in order to corroborate their utility to improve of treatment adherence, especially in therapeutic process of severe patients (Acosta, 2003; Yeomans, 2007; Rodríguez et. al 2001) and, to corroborate the permanency along treatment of initial therapeutic hypotheses or proposals (Menéndez, Mayorga y Bodon; 2005). We study the impact of several relevant variables on treatment initial moments by means of protocols that accompany this presentation. The defined variables are: admission data of the process itself, clinical data of patient and working alliance established with admisor.

Key words: Admission; Working alliance; Dropout

Este proyecto enfoca el proceso de admisión como objeto de estudio. Se consideran los observables clínicos inmediatos tras la primera entrevista, así como aquellos vigentes en el inicio del tratamiento psicoterapéutico (Hartley, D. E. 1985). Las preguntas han logrado ser cada vez más específicas en términos de qué tratamientos, por quiénes llevados a cabo y en qué contexto son más eficaces (Rodríguez Morejón, 2004, Chambless & Ollendick, 2001; Kendall & Chambless, 1998; Kazdin, 1996). Este movimiento en investigación ha provocado grandes adhesiones (Labrador, Echeburúa y Becoña; 2000) y controversias (Elliot, 1998; Rosen y Davidson, 2003) pero nadie, ni adeptos ni detractores, duda de la necesidad de fundamentar los resultados terapéuticos y de perfeccionar los modelos de tratamiento (Bateman & Fonagy, P, 2000; Barber, J. & Crits-Christoph, P.1993).
La gran necesidad de evaluar efectividad en psicoterapia, de evitar intervenciones iatrogénicas y de adaptarse a la urgente reorganización de los recursos en el área de salud, se sustenta en la posibilidad de disminuir costos y lograr mayores niveles de bienestar en los consultantes (Acosta, 2003). Entendiendo por eficacia la relación entre los objetivos propuestos y los resultados obtenidos (Fernández Álvarez y García, 1995) y en tanto la eficiencia se relaciona con la inversión de tiempo, dinero y sufrimiento necesaria para lograr el bienestar subjetivo del consultante y la mejoría en su calidad de vida (Liendo y cols., 1996, Winnicott, D. 1991); se torna necesario aumentar los esfuerzos para explorar y describir aquellas variables cuyo conocimiento permita colaborar con los servicios de salud mental en el diseño de estrategias asistenciales basadas en tratamientos validados.
En psicoterapia, el "dropout" (abandono de la consulta) es evento problemático abordado desde distintas líneas de investigación logrando identificar índices de interrupciones cercanos al 50% en los primeros tres meses de tratamiento (Siqueland y cols,, 2000; Yeomans y cols, 1994; Waldinger y Gunderson,1984 y 1989; Skodol y cols, 1983). La importancia de estudiar la interrupción de tratamiento radica en diferentes razones: desde una perspectiva clínica, es relevante en tanto aumenta la posibilidad de que el abandono provoque en el paciente la huella de una experiencia negativa o no satisfactoria que afecte futuros vínculos terapéuticos y limite su chance de pedir nuevamente ayuda. Además, aumenta la probabilidad de sufrir síntomas remanentes causados por una mala experiencia (Thomä y Kächele, 1985; Acosta, 2003, Chiesa M., Drahorad C. & Longo S. 2000). Entendiendo que el cambio debe ser observado a partir de los indicadores (Hersoug A. G., Hoglend P., Monsen J. T. & Havik O. E. 2001):
a. conciencia de enfermedad del paciente
b. alianza de trabajo entre admisor y paciente en tanto requisitos indispensables de un tratamiento psicoterapéutico
c. datos clínicos relevados al inicio y a los tres meses de asistencia

Objetivo general
Contribuir a la verificación sobre las consecuencias que la entrevista de admisión depara al consultante en lo inmediato y sobre su vigencia al cabo de tres meses de proceso asistencial.

Objetivos específicos
1. Explorar el proceso de admisión al inicio del tratamiento psicoterapéutico
2. Describir los cambios clínicos ocurridos tras el proceso de admisión
3. Correlacionar los hallazgos iniciales con los cambios verificados a los tres meses de tratamiento psicoterapéutico

Hipótesis
Partiendo del supuesto que nivel sintomático (Fiorini, 1980), conciencia de enfermedad (Fiorini, 1993; Despland, de Roten, Despars, Stigler & Perry, 2001) y grado de alianza (Horvarth, 2001; Strong, 1968; Watson, & Greenberg, 1994, Bordin, E. S. 1994) son indicadores de eficacia de la admisión sobre la disposición del paciente para iniciar un tratamiento psicoterapéutico; sostenemos que:
a) Es posible establecer el impacto directo de la entrevista de admisión sobre el paciente, a través de la observación de cambios en el grado de conciencia de enfermedad del paciente.
b) Es posible describir el impacto de la entrevista de admisión estableciendo cómo la conciencia de enfermedad se modifica durante el proceso de admisión.
c) Es posible establecer el impacto de la entrevista de admisión sobre el paciente describiendo las fortalezas y debilidades de la alianza de trabajo establecidas entre admisor y paciente.
d) Finalmente, hipotetizamos que es posible explorar cuánto gravita el proceso de admisión sobre el inicio del tratamiento describiendo que indicadores, resignificaciones sobre demanda de tratamiento y conciencia de enfermedad y alianza inicial de trabajo sobreviven y orientan el tratamiento luego de tres meses de iniciado el mismo.

Participantes
Los psicólogos clínicos admisores así como los terapeutas son egresados de una escuela de formación de postgrado en psicoterapias de orientación psicoanalítica y se desempeñan regularmente en la labor de admisión. El tipo de entrevista es abierta, con especial atención al motivo de consulta para la orientación del entrevistado, ya que en ningún caso el admisor llevó a cabo el proceso terapéutico.

Muestra
Se trata del examen pormenorizado de los protocolos correspondientes a las entrevistas de admisión de 30 (treinta) consultas psicológicas realizadas en el Centro Asistencial del Centro de Estudios en Psicoterapias.
Se procedió a su inclusión durante 2008 y 2009. La selección de los mismos obedeció a un criterio naturalístico. Es decir, se incluyeron las primeras 30 admisiones que hubieran aceptado participar de la investigación. Los sujetos son de ambos sexos. Una media de edad de 33 años, nivel sociocultural medio y medio alto. Siguiendo el procedimiento standard de la institución, se excluyeron aquellos pacientes que clínicamente, no eran aptos para ser asistidos mediante psicoterapia ambulatoria en consultorio privado.
Los datos se relevaron de acuerdo al siguiente procedimiento: las entrevistas fueron abiertas, de entre 40 y 50 minutos de duración, registradas y reconstruidas luego de finalizadas por los admisores. Al finalizar las mismas se administraron los protocolos definidos para cada instancia. Cada participante dio su consentimiento específico para ser incluido en la investigación. Se mantuvieron los criterios de confidencialidad y anonimato.
Cada caso fue incluido en la investigación una vez completado todo el seguimiento entre la primera entrevista de admisión y los tres meses de tratamiento. Participaron del proceso dos admisores y los terapeutas a quienes naturalmente se les derivaron los pacientes admitidos.

Instrumentos
Para recabar los datos se utilizaron los siguientes instrumentos:
a. Entrevista clínica abierta registrada por escrito y reconstruida por el admisor.
b. Escala de alianza de trabajo (WAI-P y WAI-T) (Horvarth, 1982; Horvath y Greenberg, 1989) a completar por admisor y admitido al finalizar la entrevista abierta. Esta escala fue traducida y adaptada al español por el equipo de investigación y validada en ensayos previos al comienzo de esta investigación. El proceso de validación desarrollado para este estudio incluyó tres etapas: 1) Se validaron teóricamente los términos a través del consenso entre expertos de modo de seleccionar los términos que, en español, mejor representaban los ítems desarrollados en el idioma original; de esta forma se propuso no solo la traducción de la escala sino la equivalencia teórica de los términos. 2) Se desarrollaron pruebas piloto para analizar la mejor forma de administración de la escala y se decidió modificar la consigna de algunas preguntas de modo de minimizar la confusión a la hora de ponerlas a consideración de los sujetos evaluados. 3) Finalmente se establecieron estudios de validación previos por acuerdo inter-jueces para conocer la estabilidad de la medición realizada por la escala adaptada (Kappa de Cohen=.86).
c. Escala de Síntomas SCL-90R a completar por el paciente admitido al finalizar la entrevista de admisión y a los tres meses de tratamiento. En este caso se utilizó la versión traducida y adaptada al español validada por López Moreno y otros (2005).
d. Escala de Pretratamiento (EPT) a completar por el admisor al finalizar la entrevista de admisión y por el terapeuta a las tres entrevistas. Este instrumento fue diseñado a los fines de esta investigación.
e. Escala de Dropout (Informe sobre deserciones, si fuera el caso) a completar por el terapeuta luego de confirmado el abandono de tratamiento por parte del paciente (antes de los tres meses de tratamiento). Este instrumento descriptivo fue creado a los fines de esta investigación.
La necesidad de completar la recolección de datos tendientes a responder a los objetivos del estudio posibilitó el diseño de dos instrumentos complementarios a aquellos estandarizados utilizados para evaluar síntomas y alianza de trabajo.
La escala de Pre-tratamiento permitió el relevamiento de información clínica significativa que permitiera comparar las observaciones y pronósticos realizados por admisor y terapeuta. La selección de ítems para la misma se realizó por consenso de todo el equipo de investigación.
Cada dimensión seleccionada es respondida a través de una escala valorativa de 5 puntos donde cero significa ausencia del atributo y cinco, su presencia absoluta.
La escala de Abandono de Tratamiento es un instrumento semi-abierto que intenta relevar las opiniones del terapeuta sobre condiciones previas al abandono, razones del mismo y logros parciales del tratamiento (si los hubiera). La meta de su desarrollo es poder describir las diferentes condiciones de abandono de tratamiento en aquellos sujetos que fueron admitidos en la investigación inicialmente.

Estrategia de análisis de datos
El plan de análisis previsto y tratamiento de datos es el siguiente:
1. Exploración y descripción de la Alianza de trabajo en el paciente
Exploración y descripción de la Alianza de trabajo en el terapeuta
Correlato entre los hallazgos correspondientes a cada pareja paciente-admisor
2. Cambios tras el proceso de admisión
3. Reflejo a los tres meses de tratamiento
Se propone un análisis articulando métodos cuantitativos y cualitativos sobre el total de datos recabados durante la investigación.
Para el análisis de los protocolos estandarizados (WAI y SCL90-R), se realizan los estudios estadísticos aceptados tendientes a observar cambios antes y después de la admisión para cada caso particular.
Este análisis es complementado con las escalas de condiciones asistenciales correspondientes y por el análisis cualitativo del contenido temático de las admisiones realizadas.
Luego, se complementan dichas indagaciones con la observación de la supervivencia de tales indicadores relevantes a los tres meses de tratamiento a fin de elaborar conclusiones sobre las hipótesis enunciadas.

Metodología
Siguiendo los objetivos, se definió una estrategia de estudio observacional, no experimental realizada en un contexto naturalístico. Se propone describir cambios clínicos del consultante al cabo de la admisión y tras tres meses de tratamiento, relacionales del vínculo paciente-admisor y paciente-terapeuta y aspectos de la deserción.
Una vez recolectada toda la información, la evaluación de los datos y su análisis se realizó caso por caso a través del consenso de todo el equipo de investigación para la elaboración de los datos cualitativos y, en una instancia posterior, de su análisis estadístico para la elaboración de los datos cuantitativos necesarios (diferencia de medias, correlaciones).

Resultados
En cuanto a las observaciones realizadas durante el proceso de investigación, el primer hallazgo significativo fue el alto nivel de adherencia de los pacientes admitidos a las derivaciones realizadas. De este modo, el nivel de abandonos de tratamiento tras la admisión se encontró por debajo (5 sobre 30 casos, 16,6%) de las medias esperables para esa población (25 a 30% Acosta, 2003). Este hallazgo impulsó al equipo de investigación a ampliar las exploraciones en dos direcciones. Por un lado la creación de un instrumento para describir los casos de abandono como casos excepcionales; por otro, la necesidad de evaluar el nivel de acuerdo en las observaciones clínicas realizadas por admisor y terapeuta. La hipótesis consecuente de que un alto nivel de acuerdo en las observaciones y conclusiones clínicas realizadas por admisor y terapeuta podían minimizar el impacto del cambio de profesional durante el proceso de admisión fue el pie para el desarrollo de la Escala de Pre Tratamiento (EPT) para su posterior estudio.
Siguiendo cada uno de los objetivos:
Explorar el proceso de admisión al inicio del tratamiento psicoterapéutico.
El primer resultado significativo en respuesta a este objetivo es la redefinición de la admisión en términos de proceso que incluye la entrevista del sujeto, el análisis de su contenido, la selección intencional del terapeuta, el contacto con el mismo y la derivación institucional al mismo. Así se consignó como admisión "exitosa" aquella que allega al paciente con su terapeuta y comienza su tratamiento.
Como variables a ser observadas durante la admisión se definieron:
a) la alianza de trabajo entre admisor y admitido
b) la gravedad sintomática del paciente
c) la evaluación clínica final realizada por el admisor a través de la Escala de Pretratamiento (EPT).
El primer resultado significativo fue el inicio de tratamiento del total de las admisiones. Es decir una total adherencia del paciente a la derivación realizada en la institución. Se decidió indagar las razones de tal adherencia. Una hipótesis en estudio es que el alto nivel de acuerdo en términos clínicos entre admisor y terapeuta facilita la instalación del dispositivo terapéutico.
En esta línea, a pesar de que las EPT fueron completadas por admisor y terapeuta de forma independiente y en distintos momentos (entrevista de admisión y primera entrevista de tratamiento) la comparación de las EPT de todos los casos estudiados arrojó un acuerdo estadísticamente significativo entre cada dupla admisor-admitido y terapeuta-paciente (r=.68 p=.003). Esto describe un alto nivel de acuerdo entre profesionales en términos teóricos y clínicos y, a su vez, permite pensar en la posibilidad de que dicho acuerdo esté de algún modo relacionado con la adherencia del paciente al proceso de admisión. Esta hipótesis deberá ser explorada en futuros estudios.
Finalmente, en relación a este objetivo, se constata que el vínculo observado mediante el Inventario de Alianza de Trabajo es invariablemente, muy bueno para ambas partes -admisor y admitido- (r=.87 p=.000) independientemente del grado de acuerdo sobre la propuesta asistencial o de la gravedad sintomática del paciente.

Describir los cambios clínicos ocurridos tras el proceso de admisión
En relación a este objetivo observamos un nivel inicial de deserción cero y un nivel de abandono del 24% a los tres meses de tratamiento (6 sobre 25). Este dato clínicamente significativo impulsó al equipo a incluir los casos de abandono para estudiar su ocurrencia. De este modo se diseñó el Protocolo de Deserciones que fue completado por los terapeutas de cada caso. En este sentido, las razones atribuidas a la interrupción por parte de los pacientes remiten a dificultades de horario por cambios laborales o dificultades económicas. Los terapeutas en cambio consignan de manera indirecta la posible diferencia de metas entre los objetivos o necesidades del paciente y las metas u objetivos del terapeuta.

Correlacionar los hallazgos iniciales con los cambios verificados a los tres meses de tratamiento psicoterapéutico.
Los resultados relacionados con este objetivo fueron obtenidos a través de correlaciones simples y estudios de chi cuadrado según fuera requerido por el tipo de datos relevado.
Se ha observado un correlato entre las "Escalas de alianza" en la admisión y la prosecución del tratamiento de significación aceptable (r=.58, p=.043)
No se ha observado un correlato entre la severidad sintomática del paciente (SCL-90R) y la prosecución del mismo (r=.339, p=.34).
Se observan respuestas polares en la "Escala de alianza". Es decir, a pesar de que la escala puede puntuarse entre 0 y 5, en relación al protocolo completado por los pacientes, las respuestas fueron polarizadas tendientes a 1 y 5 en el total de los protocolos.
En cuanto a la Escala de síntomas SCL90R, se observa un agravamiento clínico a los 3 meses en algunos consultantes y alivio en otros. Esto significa, en los casos de agravamiento, pasar de una evaluación de sintomatología leve a moderada y; en los casos de alivio, de moderada a leve (siguiendo los criterios de valoración de la escala administrada SCL90-R. Este hallazgo permitió al equipo de investigación reflexionar sobre la disminución sintomática propia de la puesta en marcha del dispositivo terapéutico por un lado y, en el aumento de la autopercepción por parte del paciente producto del mismo comienzo del tratamiento. Lo cual incluye, obviamente, el aumento de la percepción del malestar físico y emocional.
En la Escala de condiciones asistenciales, se observan coincidencias casi absolutas entre el admisor y el terapeuta (r=.88 p=.000). Sólo hay diferencias de un grado en algunas preguntas y en sólo dos ocasiones difieren en 2 puntos. Esto permite al equipo de investigación elaborar hipótesis sobre el alto nivel de acuerdo teórico, técnico y clínico entre admisores y terapeutas y su presunta influencia en los altos niveles de éxito en las derivaciones realizadas.

Conclusiones
Como es de esperar en todo proceso de investigación, los resultados obtenidos han generado tantas respuestas como nuevas preguntas. Un aspecto relevante de este estudio es el nivel de coherencia y cohesión encontrado en todo el proceso de admisión observado. Esta cohesión entre la primera entrevista y el contacto final entre paciente y terapeuta junto con el importante nivel de acuerdo entre terapeuta y admisores (relevado mediante la EPT) nos impulsa a pensar sobre su probable influencia en los bajos niveles de deserción en los momentos iniciales de los tratamientos. Pensamos así puesto que la no interrupción del proceso de derivación y los acuerdos tácitos entre profesionales permiten darle continuidad al proceso de admisión aún cuando éste pueda durar algunas semanas. Creemos que puede asociarse a aquellos factores ya estudiados que facilitan la continuidad inicial de un tratamiento: que el paciente se sienta comprendido, que focalice metas terapéuticas y acepte la estrategia terapéutica sugerida, que se sienta respaldado profesionalmente en su padecimiento (Acosta, 2003).
Por otra parte, el azaroso valor relativo de la escala de síntomas nos permite preguntarnos sobre el valor contextual de la misma. Es decir, un bajo nivel sintomático, ¿cuántas veces significa baja o pobre autopercepción y cuándo significa poca gravedad sintomática?
Finalmente nos preguntamos acerca del alto nivel de acuerdo sobre la Escala de Alianza de Trabajo encontrada entre admisor y admitido. Dada la polarización de las respuestas por parte del paciente y el agrado y acuerdo mutuo observado creemos que esta primera entrevista tiene un efecto terapéutico por sí. El alivio de sentirse escuchado, comprendido y asistido (observado sistemáticamente en la escala) permiten pensar en un primer impacto positivo de la entrevista de admisión independientemente del destino de ese proceso terapéutico.
Las limitaciones de este estudio residen en que se trata de una muestra pequeña, cuyos admisores y terapeutas pertenecen a la misma escuela de asistencia; por otra parte, por el criterio de recepción institucional, los pacientes entrevistados son solamente ambulatorios. En tanto este fue un estudio piloto, nunca fue con la intención de generalizar resultados, se trata de un comienzo descriptivo generador de hipótesis.
En consecuencia, surgen diversos desarrollos ulteriores posibles, a saber: diferenciar admisión de proceso terapéutico; explorar otras variables del proceso de admisión en un proyecto multicéntrico (institucionales, de los terapeutas, del procedimiento); revisar la relación entre proceso de admisión, vínculo inicial y abandonos; así como la relación entre psicopatología (tipo de vínculo establecido) y variaciones sintomáticas iniciales (somáticas, funcionales y su grado de gravedad).

TABLA ILUSTRATIVA CON RESUMEN DE DATOS

1.- Escala de pretratamiento (EPT)
ESCALA DE CONDICIONES ASISTENCIALES
(preguntas para terapeutas y admisores)

2.- Escala de dropout
Informe sobre pacientes que participan en la investigación sobre el proceso de admisión,
cuyos tratamientos no alcanzaron los 3 meses de duración

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Fecha de recepción: 20 de marzo de 2010
Fecha de aceptación: 18 de septiembre de 2010