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Anuario de investigaciones

versión On-line ISSN 1851-1686

Anu. investig. vol.18  Ciudad Autónoma de Buenos Aires dic. 2011

 

PSICOLOGÍA CLÍNICA Y PSICOPATOLOGÍA

 

Diagnóstico diferencial en consumidores de pasta base de cocaína (PACO): la admisión de pacientes para un tratamiento posible

Differential diagnosis consumers of pasta base of cocaine: the admission of patients for a possible treatment

 

Donghi, Alicia1; Maidana. Miriam; Rodríguez, Osvaldo2

1 Prof. Asociada de Clínica de Adultos I, Clínica de las anorexias y las bulimias. La problemática de la obesidad y de Prácticas Profesionales ligadas a la especialidad, Facultad de Psicología, UBA. Directora de Proyectos UBACyT sobre Diagnóstico diferencial en consumidores de pasta base de cocaína y sobre diagnostico diferencial del tratamiento del dolor en consumidores de PBC (PACO). E-mail: alidonghi@gmail.com.

2 Docentes e investigadores, Facultad de Psicología, Universidad de Buenos Aires.

 


Resumen
En la investigación "Alcances de la aplicación del modelo de reducción de daños al campo asistencial en las adicciones" (Alicia Donghi), ubicamos la siguiente particularidad: ciertos usuarios de sustancias "resistían" con sus cuerpos el Ideal de la ciencia del siglo XXI: la salud, el bienestar. Algunos pacientes adictos se presentaban con niveles de deterioro mental y corporal, debido a la ingesta o la abstinencia de sustancias duras. Nuestra tarea en la función pública y en la atención por obras sociales nos exige el diagnóstico según el DSM-IV. En muchas becas de derivación para internación de usuarios de PBC el rotulo de "Psicosis" abunda, a pesar de haber sido entrevistados bajo efectos"tóxicos" del consumo. Así comenzó nuestra investigación sobre diagnóstico diferencial de psicosis según el psicoanálisis y el DSM-IV, a in de garantizar al consultante la derivación a un dispositivo acorde a su patología de base, para un tratamiento posible.

Palabras clave:
Diagnostico- Pasta base de cocaina(PBC); Consulta; Derivacion

Abstract
In the research "Scope of the application of the model of harm reduction to the health care ield in addiction" (Alicia Donghi), are located the following peculiarity: certain users of substances "resisted" with their bodies the Ideal of the science of the 21st century: health, well-being. Some addicted patients presented with levels of mental and physical, deterioration due to the intake or the withdrawal of harsh substances. Our task in the public service and care by social work requires us according to the DSM-IV diagnosis. In many scholarships for placement of PBC users bypass the tagline of "Psycho" abounds, despite having been interviewed under "toxic" effects of consumption. Thus began our research on differential diagnosis of psychosis in psychoanalysis and the DSM-IV, in order to ensure the consultant referral to a device according to their pathology of basis, for a possible treatment.

Key words:
Diagnosis; Cocaine paste base (PBC); Consultation; Derivation


 

 

"Para investigar en psicoanálisis, lo primero que hay que hacer, es desprenderse del Sujeto Supuesto Saber. El Sujeto Supuesto Saber vela el desconocimiento, cubre la falta en el saber. Y para que aparezca un deseo de saber, un deseo de inventar el saber, es imprescindible que el saber esté en menos. Si no faltara el saber, no habría deseo de saber posible. No se desea lo que ya se tiene, y cuando se supone que es el Otro quien lo tiene, no se trata de un deseo sino de una espera de que el Otro lo dé".
Isabelle Durand
La investigación en psicoanálisis, una pasión por la ignorancia

Cuando comenzamos a recibir usuarios consumidores de Pasta Base de Cocaína para consulta o interconsulta formábamos parte de la investigación "Alcances de la aplicación del modelo de reducción de daños al campo asistencial en el tratamiento de las adicciones", dirigida por Alicia Donghi, en la cual nos encontramos con la particularidad de que ciertos usuarios de sustancias psicoactivas "resistían" con sus cuerpos aquello que la ciencia del Siglo XX marcaba como un Ideal posible: la salud, el bienestar. Las curas sobre cuerpos aquejados por enfermedades clasificables avanzaba notoriamente, en tanto pacientes adictos se presentaban a primeras escuchas con altísimo nivel de deterioro no sólo a nivel mental, sino también corporal, debido a la ingesta o la abstinencia de sustancias psicoactivas.
Nuestra tarea como analistas en la función pública y en la atención de pacientes por el sistema de Obra Social nos delimita en lo formal sobre todo en la exigencia de que el paciente sea encuadrado en algún tipo de diagnóstico definido por el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales de la American Psychiatric Association, DSM-IV, el cual al principio mismo de la edición (nos) advierte que "Los criterios diagnósticos especíicos de cada trastorno mental son directrices para establecer el diagnóstico, puesto que se ha comprobado que uso aumenta el entendimiento entre clínicos e investigadores (...) Estos criterios diagnósticos y la clasificación de los trastornos mentales relejan un consenso a partir de los conocimientos actuales en este campo, pero no incluyen todas las situaciones que pueden ser objeto de tratamiento o investigación".
Aquí teníamos un primer problema con nuestros usuarios: en el apartado de Trastornos relacionados con sustancias -utilizado para el diagnóstico toxicológico - lo más "cercano" a la PBC eran los Trastornos relacionados con cocaína, clasificados según el consumo como dependencia (F14.2x) o abuso (F14.1) y según los inducidos por la cocaína en once categorías, pero había combinaciones posibles de estados inducidos por el consumo que diferían entre ambas sustancias, con lo cual nos abocamos a una tarea de relevamiento acerca del estado de conocimiento de las características de detección y consumo de PBC en Latinoamérica, encontrándonos con la dificultad de que el tema de este consumo en particular o no había sido aún muy estudiado o no se había comunicado por medios gráficos o electrónicos, salvo algunos artículos: utilizando los mismos y partir de una tarea interdisciplinaria de cruce de datos a partir de casuística propia (con los servicios de neumonología, infectología, ginecología, odontología, psiquiatría, desintoxicación, etc) confeccionamos un cuadro y comenzamos a pensar un abordaje posible en el punto del diagnóstico diferencial en estos usuarios, en razón -y así lo pensamos claramente- de una mejor derivación para dispositivos atencionales. Si bien en aquellos momentos no estaba tan instalada la "opinión pública" de que "hay que internarlos a todos por lo menos dos años", por el estado que presentaban varios de estos usuarios -cuya demanda de tratamiento rara vez venía de ellos mismos, sino que eran sus familiares los que interponían lo que se conoce como "medida de protección de persona" a fin de "obligarlos" a que realicen un tratamiento, o la justicia quién los enmarcaba en infracción, siendo la demanda espontánea muy baja en relación a este consumo en particular- comenzamos a escuchar que el consumo de PBC tenía características propias que no lo hacían asimilable o "encuadrable" a las categorías clasificatorias del DSM-IV: la instalación del consumo respondía a una coordenada de cuestiones políticas que habían generado un mercado, la demanda de PBC marcaba una media siempre creciente, usuarios de drogas que durante años habían podido regular su consumo se presentaban en condiciones extremas, el acceso a la sustancia era cuanto menos rápida y -según se creía- "barata" (esto fue desenmascarándose rápidamente, ya que las características de ingesta de la PBC -en razón de un efecto de subida que dura entre 40 y 80 segundos y un efecto de bajón muy pronunciado e inmediato que demanda continuar consumiéndola- hacía que usuarios registraran un consumo de 40 a 100 dosis diarias, con la cual se ubicaba en una droga "cara" para el mercado y las posibilidades de acceso económicas de los usuarios a los que estaba dirigida la oferta, y vale la aclaración de que esto fue en un primer momento, ya que luego fue insertándose en sectores de clase media y -en menor medida- media alta).
Incluso había un primer escollo no menos importante: la cocaína en Argentina se consume inhalada o inyectada, en cambio la PBC se fuma.
Ante la presencia de estos usuarios en nuestros consultorios tuvimos que repensar nuestra práctica : comenzamos a escuchar frecuentemente a sujetos que se dormían en la sala de espera y ante nosotros apenas podían balbucear palabras sueltas, producto de "giras". Así se llaman las experiencias de consumo donde los usuarios concurren a sitios habilitados para fumar todo lo que puedan comprar, que pueden durar entre 48 y 96 hs., durante las cuales no necesitan casi dormir ni ingerir alimentos y, ante la suspensión de la ingesta, pueden dormir varios días, manifestando dificultades para volver a alimentarse y sobrellevar los efectos de la ingesta en exceso y el corte abrupto - muchas veces causado por la dificultad respiratoria de continuar fumando- deterioro pronunciado en sus relaciones sociales y amorosas (pérdidas escolares y laborales, ausencia de deseo sexual, falta de interés en sostener relaciones afectivas, rechazo de sus grupos de pares, rechazo intrafamiliar, expulsión), ausencia de actividades con pares, imposibilidad de manifestar deseo por otra cosa que no sea comprar, consumir y volver a comprar. Uno de nuestros pacientes lo ubicaba así: "El otro día ví a mi ex novia...no me dió para saludarla, pero por lo menos no se asustó cuando me vió...hace un año, cuando me dejó, me dijo: Me dá vergüenza que me vean con vos, mirá como estás! Sucio, con las zapatillas rotas, con short...hace 5 grados y vos andás así!...Yo me encerré, me compré todas las "tizas" que pude y me dije: Hoy es el día. O me muero o me rescato. Me sacaron violeta, pero no me morí...Mi vieja no me dejó morirme, creo... Igual, a veces extraño...es como acostarte todo el tiempo con la muerte".
G. cuando comenzó su tratamiento había perdido 25 kilos de peso, casi toda la dentadura superior, se presentaba a la consulta rascándose en forma permanente los brazos y las piernas (al tiempo constatamos que esto respondía al efecto de exhudar por los poros de la piel el solvente, uno de los componentes de la PBC, lo que provoca intenso ardor y picazón en los usuarios que dejan el consumo, manifestándose a veces en forma de escaras, ronchas y lastimaduras) y tenía dos causas judiciales: una de ellas por haberse "dormido" en la cocina de un vecino, tras intentar llevarse un termotanque y un ventilador de techo. "Le rompimos toda la cocina al viejo, nos quería matar a palos y yo ni siquiera podía despertarme...Después de eso dije basta, ya fue...al otro día por la ventana lo ví al puntero que pasaba como todos los días con su bicicleta y rompí la ventana y me le escapé a mi vieja...me quemé todos los dedos: estaba tan ansioso de fumar que no me daba cuenta que me estaba quemando todo..."
Las primeras reuniones para conformar el grupo de investigación que pensamos para aplicar a UBACyT bajo la forma de proyecto con la dirección de Alicia Donghi reunió a un equipo de psicoanalistas con características comunes (teníamos inserción en la función pública, ejercíamos la docencia universitaria, y varios de nosotros teníamos experiencia en investigación a través de PRO.IN.PSI/ 2004/2007). Así, comenzamos a trabajar en las características de presentación del "caso por caso" de estos usuarios. La primera dificultad fue el diagnóstico. Por lo enunciado anteriormente y por nuestra ética que posibilita alojar al paciente en un tratamiento -que atienda su padecer de la mejor manera posible- sin perder aquello central del psicoanálisis -aplicado, en este contexto- de la singularidad del caso por caso. Más allá de la "fría letra" del DSM-IV, es un requisito que estamos obligados a cumplimentar y más allá de la instalación de la transferencia que como analistas sabemos indispensable para diagnosticar, nuestra inserción en ámbitos públicos ya nos "marca" que otra escucha es posible, que otra práctica es posible: el psicoanálisis en el ámbito público de muchas maneras resiste la exigencia de la época del "ya", "ahora", "breve", "resolutiva" y "eficaz".
Así, titulamos la investigación como "Indicador diferencial entre el diagnóstico de trastorno psicótico inducido por sustancias -Manual diferencial DSM-IV- y el diagnóstico estructural de psicosis -psicoanálisis- en consumidores de Pasta Base de Cocaína (PACO)".
Para esto, ubicamos lo siguiente: "Conocido el hecho de que la excitación psicomotriz es uno de los efectos típicos del consumo de pasta base de cocaína (paco), y que asimismo se ha podido observar que en algunos casos en que dicha excitación psicomotriz no se produce, se corresponden con pacientes de estructura psicótica, permite la formulación de una hipótesis respecto del siguiente efecto paradojal: igual ingesta en cantidad y frecuencia produce un efecto apaciguador. De corroborarse servirá de base para la construcción de un protocolo de admisión que arroje por resultado una clara diferenciación entre una psicosis inducida por consumo de sustancias y una psicosis estructural." La misma fue aprobada por UBACyT para el período 2008-2010.
No perdimos nunca la guía de nuestra concepción de las toxicomanías en cuanto no coniguran una estructura autónoma, se presentan como un fenómeno transestructural (atraviesa las coniguraciones pertinentes a las neurosis, las psicosis y las perversiones) complejo y ambiguo por el entrecruzamiento de los efectos neuroquímicos de las sustancias, la singularidad subjetiva y la referencia social sobre las drogas.
Si el diagnóstico diferencial de estructura ocupa un lugar central en la adopción de estrategias clínicas en la dirección de una cura, mas aun en la distribución de recursos en salud publica. Otra dificultad importante fue que el Manual DSM-IV designa lo tóxico de una sustancia y de allí sus efectos como si las sustancias llegaran a los consumidores en forma pura: un analista trabajando con usuarios de drogas no debe desconocer que muy poco de pureza es lo que ingresa por nariz o pulmones, determinando muchas veces ciertos efectos (alucinaciones visuales, auditivas, excitación psicomotriz, cortes en el cuerpo) la utilización de las llamadas sustancias de corte (por ejemplo, no es lo mismo adulterar cocaína con vidrio molido que con metanfetamina o efedrina).
Para la casuística de la investigación preparamos un protocolo de preguntas para primeras entrevistas, donde intentamos situar al paciente en un contexto individual, su historia familiar personal, contexto social, tipo de consumo, ingreso al consumo, características del mismo, tratamientos previos, datos clínicos relevantes, conductas autoagresivas, conductas heteroagresivas.
Esto nos permitió de alguna manera comenzar a ubicar algo del orden de la palabra en personas que venían "desalojadas" de todo lazo social, entendiendo este como efecto de inclusión en lo discursivo: "El discurso, en tanto lazo social, se soporta en el lenguaje. Si el inconciente está estructurado como un lenguaje, el discurso es el armazón fundamental que hace posible que cada uno encuentre la necesaria barrera al goce para constituir el lazo social. No existe el lazo social fuera de los discursos, porque el sujeto y el otro no disponen de ningún medio que establezca su vínculo en el lenguaje", según definen Jorge Alemán y Sergio Larriera en su texto "Lacan-Heidegger". Y el "alojar" permitió darnos algo más de tiempo para trabajar con personas que no presentan demanda, al mismo tiempo que aianzamos nuestra concepción del trabajo interdisciplinario: más allá de un alguien que sufre, en la presentación actual de usuarios de drogas hay cuerpos arrasados y en riesgo. A partir de este trabajo -que se enlazó con una fuerte presencia en actividades profesionales de difusión de la investigación, a in de poder compartir la experiencia de otros colegas sobre el tema- arribamos a una casuística importante que nos permitió comenzar a trabajar en la segunda etapa de nuestra investigación, donde nos proponíamos situar la aparición de fenómenos tanto del orden psíquico como corporal en función o no de la ingesta de sustancia (PBC), en función de la interrupción abrupta o no de la ingesta de sustancia (PBC), en función de la historicidad en cuanto a la aparición de estos fenómenos (preexistentes o posteriores al inicio del consumo y a la interrupción del mismo), con el objetivo de determinar la viabilidad de despejar la función del tóxico en la estructura psíquica de un consultante, los efectos del tóxico sobre la misma y sobre el cuerpo, y la acción del tóxico en cada caso. En este último punto nos gustaría detenernos: de acuerdo a nuestra experiencia sobre el caso por caso, usuarios con diagnóstico previo de psicosis (o al que hubiéramos arribado por el trabajo con el paciente) eran quienes presentaban menos dificultades para interrumpir el consumo de PBC. Pacientes neuróticos presentaban más resistencias, recaídas frecuentes. El Goce allí instalado, claramente.
También fue muy acertada la inclusión de preguntas acerca del efecto que producen los tóxicos en cada sujeto: usuarios psicóticos respondieron utilizar PBC para "dormir", "acostarme con muchas personas", "tomar coraje", "mejorar mi humor". En general las respuestas se correspondían en cuanto a la ingesta de marihuana (varios contestaron sentirse "con energía, sin hambre"). Efecto paradojal escuchado a través del psicoanálisis. Retomando el inicio de este trabajo, "es necesario que el saber esté en menos". O, en nuestras palabras, estar predispuestos a escuchar algo del "saber" de los usuarios de drogas para orientar un trabajo analítico con esa persona. Decíamos en nuestra hipótesis: "Un efecto típico de la ingesta de pasta base de cocaína (paco) en su fase de descenso o abstinencia es la excitación psicomotriz con la creciente violencia y agresividad asociadas a intensos deseos de consumir nuevamente. Se ha podido observar, sin embargo, que en algunos casos dicha excitación psicomotriz no se produce, y que gran parte de los casos en que esto ocurre corresponde a pacientes psicóticos. Nuestra hipótesis: el efecto paradojal respecto de la excitación psicomotriz es un signo patognomónico de psicosis estructural".
Relacionándolo con lo afirmado anteriormente acerca de la menor dificultad en pacientes psicóticos usuarios de PBC para interrumpir su consumo, lo que podemos afirmar en cuanto a la hipótesis es la dificultad de su comprobación porque lo que observamos en nuestra casuística es que los pacientes psicóticos sustituyen -porque así se lo prescriben o por su propia voluntad- el consumo de PBC, mayormente por marihuana o psicofármacos, con lo cual no podemos afirmar que el efecto paradojal del efecto de excitación psicomotriz corresponda a un signo patognómico de psicosis estructural o sea este efecto de la sustitución del consumo por sustancias tóxicas con efectos diferentes a la PBC (por ejemplo, recuperan la capacidad de dormir, aunque el sueño sea inducido por psicofármacos).
Lo que hemos podido delimitar con claridad es un Protocolo de Primeras consultas para atención y derivación de consumidores de PBC, una herramienta de gran utilidad para la labor de admisores en servicios públicos y privados que muchas veces no están familiarizados con las características del consumo de nuevos tóxicos y los efectos que los mismos producen sobre cada consumidor. Consideramos esto fundamental en relación a ciertos "abusos" diagnósticos sufridos por consultantes intoxicados, surcando crisis abstinenciales, traídos a evaluación tras giras de 3 o 4 días.
Por último, toda la labor de esta primera investigación nos ha permitido intercambiar experiencias y difundir casuística y teoría sobre un problema que está muy lejos de dejar de serlo y sosteniendo nuestra posición de psicoanalistas en la labor de salud pública, ya que como anunciaba Freud en Nuevos caminos de la terapia psicoanalítica: "(...) puede preverse que alguna vez la conciencia moral de la sociedad despertará y le recordará que el pobre no tiene menores derechos a la terapia anímica que los que ya se le acuerdan en materia de cirugía básica. y que las neurosis no constituyen menor amenaza para la salud popular que la tuberculosis (...) Se crearán entonces sanatorios o lugares de consulta a los que se asignarán médicos de formación psicoanalítica, quienes, aplicando el análisis, volverán más capaces de resistencia y más productivos a hombres que de otro modo se entregarían a la bebida, a mujeres que corren peligro de caer quebrantadas bajo la carga de las privaciones, a niños a quienes sólo les aguarda la opción entre el embrutecimiento o la neurosis. Estos tratamientos serán gratuitos. puede pasar mucho tiempo antes de que el Estado sienta como obligatorios estos deberes. (...) De todos modos, alguna vez ocurrirá".

A continuación, el modelo de protocolo para primeras escuchas en usuarios de Pasta Base de cocaína sugerido para servicios de atención en adicciones del área pública:

PROTOCOLO DE PRIMERAS ENTREVISTAS PARA PACIENTES USUARIOS DE PASTA BASE DE COCAÍNA

1. Nombre/s y Apellido/s
2. Edad y sexo
3. Motivo de consulta o derivación, delimitando:
• Consulta espontánea
• Derivación de otro servicio de salud para cambio de dispositivo (por ejemplo, derivado de un centro de atención de tratamiento ambulatorio para su internación)
• Interconsultas (intra y extra hospitalarias)
• Paciente judicializado (consultante que concurre con orden judicial que ordena ya sea una medida de seguridad educativa o curativa por transgresión a la ley federal de Drogas Nro. 23.737 o consultante derivado por el juez a pedido de su familia para ser internado o tratado ambulatoriamente ante su falta de voluntad para realizar un tratamiento, en la mayoría de los casos presentado bajo la forma jurídica de "protección de persona")
4. Contexto familiar (Grupo conviviente y familia de origen)
5. Contexto de habitat
6. Nivel de educación
7. Ocupación al momento de la consulta
8. Concurre solo o acompañado por un referente
9. Tratamientos previos en caso de que los hubiere realizado
10. Rastreo de consumo, incluyendo:
• Edad de inicio en el consumo de sustancias (entendiendo por estas tanto las ilegales cuanto las de uso legal, a saber: alcohol, tabaco y psicofármacos)
• Frecuencia de consumo, detallando: interrupción del mismo (en caso de que aplicare) y características del mismo (diario o de ines de semana, en soledad o grupal, en domicilio , lugar de trabajo, lugar de esparcimiento, en calle u otros)
• Vía de consumo (oral, inhalada, fumada, inyectada, etc.)
11. Edad de inicio en el consumo de PBC (Pasta Base de Cocaína)
12. Características de su consumo (monoconsumo o policonsumo)
13. Seguimiento médico habitual, o nulo
14. Datos clínicos relevantes (enfermedades asociadas o productos del consumo)
15. Detección de trastornos corporales que puedan ser producto o atribuibles:
• al consumo de sustancias (en nuestro caso, PBC)
• a la abstinencia de sustancias (en nuestro caso, PBC)
16. Detección de trastornos psíquicos y fenómenos elementales que puedan ser producto o atribuibles:
• al consumo de sustancias (en nuestro caso, PBC)
• a la abstinencia de sustancias (en nuestro caso, PBC)
17. Detección de conductas autoagresivas que el consultante ubique como producto o atribuibles al consumo de PBC, o a su interrupción abrupta (abstinencia).
18. Detección de conductas heteroagresivas que el consultante ubique como producto o atribuibles al consumo de PBC, o a su interrupción abrupta (abstinencia).
19. Edad de inicio de trastornos corporales significativos y trastornos psíquicos y fenómenos elementales no atribuibles al consumo de sustancias (en caso los hubiere)
Nota: Pensamos en una toma de entrevistas preliminares (1 a 3 primeras escuchas) que permitirán situar:
t. Diagnóstico Toxicológico.
u. Diagnóstico Presuntivo en relación a ubicar el mejor dispositivo de tratamiento para usuarios de Pasta Base de Cocaína (tratamiento ambulatorio, casa de día, entrevistas individuales, tratamientos grupales, internación en desintoxicación, internación en comunidad terapeútica, clínica para pacientes con patologías duales, atención en servicios de salud mental para pacientes psicóticos)

Bibliografía

1- Donghi A: Alcance de la aplicación del modelo de RDD al campo asistencial en el tratamiento de las adicciones, PRO.IN.PSI. /2004 - 2007         [ Links ]

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3- Donghi, A.; Maidana, M.: Mencioné que fumaba Paco?, XII Jornadas de Investigadores en Psicología del Mercosur, 2006        [ Links ]

4- Durand, I.: La investigación en Psicoanálisis, una pasión por la ignorancia, en Revista Freudiana, Escuela Lacaniana de Psicoanálisis, Barcelona, 2009        [ Links ]

5- Freud, S.: Nuevos caminos de la terapia psicoanalítica, Obras Completas 17, Amorrortu Editores S.A.         [ Links ]

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10- Donghi, A.: En "Adicciones: una clínica de la cultura y su malestar". JVE Ediciones- Bs As -2000.         [ Links ]

11- Donghi, A.: "Innovaciones de la practica: Dispositivos clínicos en el tratamiento de las adicciones" Reedicion ampliada JCEdiciones- Bs As -2011.         [ Links ]

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13- Donghi, A.; Alcaraz, L.: Elecciones: de paquero a basurero . En "Innovaciones de la practica: dispositivos clinicos en el tratamiento de las adicciones..." 2ª edicion ampliada- JCE- Bs As - 2011        [ Links ]

14- Rodriguez, O.: Lecturas del malestar en "Adicciones: una clínica de la cultura y su malestar". A. Donghi y L. Vazquez. JVE Ediciones- Bs As -2000 -        [ Links ]

Fecha de recepción: 4 de abril de 2011
Fecha de aceptación: 14 de junio de 2011