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Anuario de investigaciones

versión On-line ISSN 1851-1686

Anu. investig. vol.18  Ciudad Autónoma de Buenos Aires dic. 2011

 

PSICOLOGÍA CLÍNICA Y PSICOPATOLOGÍA

 

Diagnóstico diferencial y algunas derivaciones en usuarios consumidores de PBC (PACO)

Differential diagnosis and some derivations in consumer users of PBC

 

Donghi, Alicia1; Maidana, Miriam; Rodríguez, Osvaldo2

1 Prof. Asociada de Clínica de Adultos I, Clínica de las anorexias y las bulimias. La problemática de la obesidad y de Practicas Profesionales ligadas a la especialidad, Facultad de Psicología, UBA. Directora de Proyectos UBACyT sobre Diagnostico diferencial en consumidores de pasta base de cocaína y sobre diagnostico diferencial del tratamiento del dolor en consumidores de PBC (PACO). E-mail: alidonghi@gmail.com.

2 Docentes e investigadores, Facultad de Psicología, Universidad de Buenos Aires.

 


Resumen
En el marco de la Programación UBACyT 2008/10 sobre indicadores diferenciales entre el diagnóstico de trastorno psicótico inducido por sustancias -DSM IV- y el diagnóstico estructural de psicosis -psicoanálisis- en consumidores de pasta base de cocaína, se propusieron criterios diagnósticos y de derivación de dichos usuarios al sistema de atención pública en Salud mental. Peculiaridades del consumo de este tóxico en cuanto a los modos de acceso, características de la ingesta y efectos a nivel del sistema nervioso deben tenerse en cuenta, para evaluar niveles de impulsividad que comprometen severamente el lazo social. También a la hora de un diagnóstico y una derivación- sin desestimar los efectos tóxicos - debemos interrogar las diferencias entre el consumo en la adolescencia - como una etapa de puesta a prueba de la estructura subjetiva- y en adultos policonsumidores cuya estructura subjetiva, al momento del encuentro con la PBC, ha alcanzado previamente cierta consistencia.

Palabras clave
Paco; Entrevista; Diagnóstico; Derivación

Abstract
In the framework of the UBACyT 2008/10 programming on indicators differentials between the diagnosis of substance - DSM IV - induced psychotic disorder and structural diagnosis of psychosis - psychoanalysis-consumers of pasta base cocaine, proposed criteria diagnostic and referral of those users to the system of public care in Mental health. Peculiarities of the consumption of this poison as modes of access, intake and effects to the nervous system level must be taken into account, to assess levels of impulsivity that severely compromise the social link. Also at the time of a diagnosis and a derivation - without rejecting the toxic effects - must examine the differences between consumption in adolescence - as a stage of testing of the subjective structure - and policonsumidores adults whose subjective structureat the time of the encounter with the PBC, has previously reached some consistency

Key words:
Paco; Interview; Diagnostic;Derivation


 

 

I. Algunas presentaciones del PACO

«La humanidad es como es.
No se trata de cambiarla, sino de conocerla »
Gustave Flaubert

- «Yo lo he perdido todo...».
- «Mis viejos piensan que mi vida es fácil... ellos no saben lo que es... desde que me levanto en lo único que pienso es como conseguir guita para ir a pegar base... hace mucho que no me interesa nada más...»
- «El otro día la vi a mi ex novia...no me dio para saludarla, pero por lo menos no se asustó... hace un año un día, cuando me dejó, me dijo: "
Me da vergüenza que me vean con vos... mirá como estás... sucio, con las zapatillas rotas, con short y hace 5 grados ...". yo me encerré en la villa, me compré todas las tizas que pude y dije: "Hoy es el día. O me muero o me rescato". Me sacaron violeta, pero no me morí... mi vieja no me dejó morirme, capaz... igual, a veces extraño fumar base... trabajar, ir al colegio... es una mierda...!».
- «A mí no me preocupan las drogas... yo probé de todo y con la merca me llevo bien hace 20 años, no pasa nada... pero hace dos años me enganché con esta mierda (PBC) y no me reconozco... dejé el laburo, no tengo amigos, estoy todo el día encerrado meta pipa.... mi problema no son las drogas, mi problema es el paco. hace dos años que es mi problema. ¿usted entiende de lo que hablo?»
- «Una tarde mandé a los chicos con los abuelos y me senté con una bolsa que me dieron para vender... ya tenía el vicio... a los 4 días me encontraron tirada, durmiendo en la mesa de un bar donde iba de chica con mi papá... me pararon frente a un espejo y se me caían las lágrimas: estaba pesando 40 kg. había bajado 20 kg. en 6 meses. Tenía el pelo duro de mugre. las uñas negras. Me había hecho unos tatuajes y no me acordaba cuando. Estaba en minifalda y ojotas. Cuando me vio mi hijo mayor, que tiene 9 años, abrazó a la abuela y le dijo: "
Me dá miedo... cuidame... mi mamá me dá miedo..."».

Pongamos por ejemplo un lunes.
Pongamos día de primeras escuchas en un centro público de tratamiento en adicciones.
Demos turnos hasta llegar a 15 personas, que se sentaran frente a nosotros con un papelito entre las manos donde dice que sí, que el/la licenciado/a les hará una admisión, llenará una planilla con sus datos, y los escuchará hablar de su padecer. Tachemos para este trabajo el número 12, que es un señor mayor alcohólico con una exclusión del hogar.
Nos quedaran 14.
Que dirán base, paco, mierda, la porquería, crack. Vengo por..., dirán. O mostrarán una orden judicial, o una nota de algún organismo intermedio que los haya obligado a venir.
O simplemente nos dejaran mirarlos lacos, sucios, derrotados. Rascándose la expulsión del tóxico en un cuerpo abstinente. Llagados. Golpeados. Mudos.
Y cuando hablen de la pasta base de cocaína no escucharemos una historia de amor: escucharemos una adherencia, una fusión, un sino, un quitapenas, un «cacharro», un «cachivache».
Escucharemos el no necesito nada más, escucharemos el plus en todo su esplendor: no sexo, no palabra, no hambre, no sueño.
Ese plus más allá de...

2. La ley "obliga" y "des-orienta" la consulta

«Deberíamos poder entender que las cosas no tienen esperanza y sin embargo estar decididos a cambiarlas..."
Eduardo Galeano

De acuerdo a nuestra experiencia clínica en salud pública, los usuarios de PBC llegan muy poco espontáneamente a la consulta, siendo la mayoría obligados por ley a pedir tratamiento. Pero la «obligatoriedad legal» se nos presenta en los oicios judiciales de diferentes formas:

1. Personas judicializadas por infracción o delito:
a) Mayores de Edad
• Por infracción a la Ley Federal N° 23.737 de tenencia de estupefacientes, el juez ordena al consultante cumplir con una medida de seguridad educativa o curativa en un servicio público.
• En el orden de lo penal, en personas que han cometido delito y en su defensa han alegado consumo de estupefacientes el juzgado -por si mismo o por intermedio de organismos como por ejemplo el Patronato de Liberados, Programa de Libertad Asistida, etc.- dispone la asistencia a un tratamiento en un servicio público.
b) Menores de Edad:
• Tribunales Orales, Juzgados y Fiscalías de Menores asumen el tutelaje del joven y le ordenan que inicien un tratamiento. En estos casos, y cuando fuera posible, el mismo debe comprender también al núcleo familiar y/o adultos que se hagan responsables del joven.
c) Por causas que no aluden específicamente al consumo de drogas de la persona, pero que durante el transcurso del proceso judicial su consumo es considerado como agravante. Por ejemplo: violencia doméstica, violencia familiar ampliada, abuso deshonesto, etc.

2. Personas Judicializadas por la familia:
• Cuando una persona no manifiesta deseo de hacer un tratamiento ni conciencia de enfermedad, su entorno familiar -sea de sangre o conviviente- acude a la Ley para que ordene, a través de una medida de Protección de Personas, su tratamiento en un servicio de salud pública o su internación compulsiva, de acuerdo a una evaluación que está a cargo de peritos del ámbito legal. La otra manera de pedir asistencia es la presentación espontánea, que es cuando una persona solicita tratamiento o internación ya que cuestiona algo de su posición frente al consumo excesivo de PBC. Pueden también asistir por derivación cuando su motivo de ingreso a una institución de salud pública no haya sido el consumo de PBC, sino la sintomatología asociada al mismo -como por ejemplo: ataques de pánico, trastornos de alimentación, problemas dentales, erupciones, cuadros pulmonares- siendo el paciente derivado a un servicio de adicciones para un posible tratamiento, a partir de la asistencia médica.
Así, el psicólogo abrirá una historia clínica en todos los casos, pero en pacientes judicializados deberá además informar al juez u organismo intermedio de la presentación del encausado, continuidad del tratamiento y -en caso de que lo soliciten- diagnóstico y evolución de la patología. Esto, suponiendo que el consultante consiga sentarse más de una vez en la silla que el psicólogo le ofrecerá a tal fin...

3. ¿Cuál es la "base" de la pasta?

«No se trata de "pensar a los drogadictos" sino la/las droga(s), aquellas cuya toma cotidiana se torna cada vez más necesaria, indispensable. No tiene que ver con el deseo sino con la desesperación (...) la droga consiste en el lugar mismo de una ausencia enigmática, que no cesa de representarse compulsivamente. Por consiguiente no se trata en absoluto de reemplazar con las drogas la ausencia de un ser, sino más bien de la erección de la droga en un ser de la ausencia. (...) Contrariamente a la melancolía, donde clásicamente el sujeto se presenta como un deshecho, aquí se trata, aunque parezca imposible, de un deshecho que es la causa del deseo. Aquel que se halla en estado de "adicción" no es mierda, toma mierda para sentirse primero rey, y para terminar por confundirse totalmente con lo que introduce en su cuerpo: en uno u otro momento de su recorrido, es mierda y como tal se siente».
Jacques Hassoun
Jano melancólico

Vamos a presentar sintéticamente a la Pasta Base de Cocaína.
Como sustancia comercializable, contiene el alcaloide de las hojas de coca más sustancias químicas denominadas «precursores» -éter, ácido sulfúrico, kerosene, etc -, por esto es grande la toxicidad observada en los consumidores. Otro de los factores que la hace sumamente peligrosa son los elementos de «corte» de sustancia: desde fécula hasta vidrio molido de los tubos de luz -agregado por los dealers para que pese un poco más y sacar más ganancia.
La PBC es una sustancia intermedia que se utilizará para elaborar el resto de los productos derivados de la hoja de coca, que se consume fumada en latas -utilizadas como pipas-, mezclada con tabaco o marihuana, en tuqueras -preferentemente fabricadas con antenas de autos o de televisión- y utilizando como filtro la virulana. Al ser fumada su efecto es más rápido e intenso. Así, se logran altas concentraciones de droga en el cerebro, actuando más rápidamente que por vía endovenosa, ya que pasa a la circulación pulmonar evitando el Sistema Nervioso Periférico, llegando al Sistema Nervioso Central en 8 a 40 segundos, durando su estado de elevación -«high»- de 2 a 5 minutos. La etapa de descenso -«crash»- es también rápida e intensa, produciendo apatía, disforia, irritabilidad, depresión y ansiedad, con intensos deseos de consumir nuevamente droga -que se manifiestan cada vez con más violencia y agresividad.
Provoca a nivel orgánico contracciones musculares, episodios convulsivos -con riesgo de infartos-, arritmias, isquemias miocárdicas agudas, neumonías, tos, disneas y la presencia de solventes destilados del petróleo produce neumonitis, lesiones en boca y garganta, náuseas, vómitos, diarreas. El vidrio molido lesiona aparato digestivo, manifestado a veces por sangrado anal. Los solventes provocan escaras en la piel.
¿Qué ocurre con el consumo crónico de PBC?
Se verificaron modificaciones del sueño REM (reducción total del sueño); disminuye notablemente el control de los impulsos -lo que asocia su consumo con la violencia en muchos casos-; produce disfunciones sexuales graves; se comprobaron estados de ideación suicida y depresión, así como presencia de pesadillas, murmullos, alucinaciones visuales y auditivas.
Su consumo compulsivo provoca aislamiento tanto de su grupo familiar como de antiguos grupos de pares que no compartan el consumo, llegando incluso a cortar relaciones sentimentales por no compartir el hábito. Los consumidores se vuelven silenciosos, retraídos, con notables subas y bajas en el carácter, realizan «giras» o «internaciones» en lugares de consumo durante 2, 3, 4 días en villas, departamentos utilizados para tal in, espacios que funcionan como fumaderos, etc. La familia o grupo convivencial comienza a sufrir pequeños robos para sustentar el consumo: desde electrodomésticos y zapatillas hasta ahorros. Al retornar de las «giras» los consumidores suelen hacerlo sin sus pertenencias, muy desmejorados, golpeados, con signos de despojo -descalzos, sin ropa de abrigo en invierno, etc.- y sin mucho registro de lo que pasó durante ese período. Normalmente vuelven a su casa a dormir durante todo el tiempo que puedan, reponerse un poco y volver a consumir. No es una sustancia que se socializa -como puede ser tomar una cerveza con amigos o fumar un porro: el efecto de «high» es tan brusco que no se comparte, lo que explica la ausencia de vida social de los sujetos consumidores.
Resumiendo: tendremos a personas sentadas frente nuestro en un consultorio de un centro de salud pública que no comen ni duermen por días, que han comenzado por probar y en 3, 6, 12 mes están fumando de 50 a 150 dosis diarias de PBC, que han cortado relación con todo lo que no esté ligado al consumo, que han intercambiado sexo a cambio de sustancia, que han robado para obtener sustancia, que han vendido desde pañales y leche de los hijos hasta un televisor de la familia, indocumentados, incapaces de otra ligazón con el mundo que no sea una pipa. Lo cual sin dudas obliga a repensar si se les puede aplicar una primera escucha clásica.

4. ¿Quién se queda el huevo podrido?

«Freud preanuncia la creación futura de sanatorios o lugares de consulta a los que se asignarán médicos de formación psicoanalítica, quienes a través del análisis "volverán más capaces de resistencia y más productivos a hombres que de otro modo se entregarían a la bebida, a mujeres que corren el peligro de caer quebrantadas bajo la carga de las privaciones, a niños a quienes sólo les aguarda la opción entre el embrutecimiento o la neurosis. estos tratamientos serán gratuitos. puede pasar mucho tiempo antes de que el Estado sienta como obligatorios estos deberes (...) de todos modos, alguna vez ocurrirá. Y cuando eso suceda "se nos planteará la tarea de adecuar nuestra técnica a las nuevas condiciones", entre las cuales presagia la experiencia de que el pobre -menos seducido por la dura vida que le espera y dado además que su condición de enfermo contribuye a hacerlo acreedor de la asistencia social- esté todavía menos dispuesto que el rico a renunciar a su neurosis (...)»
G. Pulice, O. Zelis, F. Manson
Investigar la subjetividad

Titulamos a nuestra investigación «Indicador diferencial entre el diagnóstico de trastorno psicótico inducido por sustancias -Manual DSM IV- y el diagnóstico estructural de psicosis -desde el psicoanálisis- en consumidores de pasta base de cocaína ( Paco)». Arribamos a él a partir de casuística obtenida en Centros y Servicios de Adicciones Públicos, tanto provinciales cuanto municipales. Uno de los primeros indicadores que nos interrogó fue la cantidad de pacientes que llegaban a una internación o a una derivación con diagnóstico presuntivo de psicosis.
Hay que tener en cuenta lo siguiente: en la mayoría de los casos el paciente se presenta bajo efectos del tóxico, o luego de una ingesta abusiva del mismo. En el caso de la PBC, esto no implica solo alteraciones del curso de pensamiento y lenguaje, sino compromiso corporal.
Muchas veces son acompañados por familiares en posición de querella ante lo que evidencian como inacción estatal: es decir, ni la policía ni el hospital ni la justicia han respondido instantáneamente a su demanda: «por favor... ¡¡¡...intérnelo...!!! no puedo más», dicen. Y relatan un largo martirio: robos domésticos, escapadas, golpes, malos tratos y hasta malos olores corporales... «no puedo», dicen. «pueda usted, porque nosotros...». Supongamos por un momento que el profesional de la salud mental pública se sienta conmovido por este relato, o más que conmovido se vea conminado por la orden judicial que determina «la inmediata internación...», o simplemente observe un cuadro que lo tendrá escribiendo frente a familias que gritan, denuncian y se quejan mientras el causante de tanto infortunio -en caso haya asistido- estará bostezando, o directamente dormido por el bajón de la gira. O se rascará en forma ininterrumpida porque el tóxico lo ha saturado y se exhala por la piel. O caminará pidiendo agua, cigarrillos, galletitas o lo que sea. O mirará carteras y celulares de los profesionales y no para apreciar la belleza de los objetos.
Supongamos, entonces, a un profesional que por lo que sea decida internar al adicto a la PBC.
¿Adónde internar?
Es éste quizás el más difícil de los interrogantes abordados. El déicit institucional es en éste área muy evidente, a lo que hay que agregar que las pocas instituciones con las que se cuentan se ordenan en el modelo de Comunidad Terapéutica de puertas abiertas, ofreciéndose a los jóvenes un sistema de tratamiento que poco contempla el origen singular de sus dificultades. Amen de los interrogantes que se abren a partir de la aprobación de la nueva Ley de Salud Mental que apunta a los derechos de los usuarios de drogas o de cualquier paciente con conlictos, en el plano de no ser privados de la libertad, al menos ilegítimamente.
Y no se priven de observar al profesional informándole a adictos y acompañantes que las internaciones tardan tiempo, son voluntarias, sin régimen cerrado y que aún en adictos a PBC para psicólogos, médicos y trabajadores de salud mental en general las adicciones son un tema de salud... Veamos a modo de ejemplo el caso de A., que bien podemos tomar como paradigmático:
-«¿Un tema de salud...???? Yo no voy a parar hasta conseguir lo que quiero... ¿Sabe que necesita A.? Que lo aten a una camilla, lo llenen de inyecciones, lo duerman y lo internen lo más lejos posible de esos vagos con los que se junta, en un lugar con candados y donde no pueda salir por lo menos dos años... Y se lo juro, licenciada, yo como padre no voy a parar hasta lograrlo... si tengo que ir a la televisión, iré... al final, es donde más nos comprenden...». El Sr. F ., papá de A., consiguió internar a su hijo en una clínica psiquiátrica del Gran Buenos Aires...
A los 3 días A. se escapó del lugar con otros dos pacientes. Cuando llegó a su casa, algunos días después, su padre había cambiado la cerradura y al intentar trepar a la terraza para ingresar por la fuerza en su domicilio, se cayó, sufriendo politraumatismos y fracturas múltiples.

5. Cuando al huevo podrido no lo atrapa ni el distraído....

Dos ejemplos pueden servir para deinir las condiciones de un debate sobre las drogas: primero, el derecho, porque concierne a la cuestión de la norma y la de la justicia, y porque la institución judicial es objeto de una sobreinvestidura en el dominio de la droga; luego, el mal conocimiento de las realidades de la droga, que no permite fundar las elecciones y explicarlas a la opinión».
Alain Ehrenberg
Un mundo de funámbulos

La clínica actual demanda del profesional de la salud mental pública un complejo entramado que no puede circunscribirse al intercambio psicólogo/ paciente. Lo judicial exige diagnósticos, evoluciones de tratamiento, internaciones. Y en el caso de consumidores de PBC, el atravesamiento con lo judicial y lo médico es incuestionable. No es momento aún de ponernos a pensar el porque de la necesariedad del diagnóstico según DSM-IV o CIE- 10. Es lo que se nos pide anotar en una historia clínica, en una Beca de Internación, o en una respuesta a un oficio judicial.
Lo que intentamos comenzar a transmitir aquí es el reflejo de nuestro quehacer cotidiano, con una población que según indicadores oficiales crece a un ritmo de 300 % anual. Algo que por lo explicado en cuanto a los efectos sobre el cuerpo y el lazo social no discrimina en cuanto a arrasamiento.
Y pensamos -en una primera instancia- que no es posible «correr» al ritmo del tóxico en la escucha. Es decir: nos enfrentamos a pensarnos en una práctica que derive en entrevistas donde se pueda comenzar a ubicar condiciones de escucha antes de ubicar un diagnóstico absoluto -aunque se lo denomine presuntivo, presuponer psicosis al ingresar a un adolescente o adulto al sistema de salud mental ya sabemos que tiene consecuencias-, sobre todo cuando trabajamos con tóxicos de los cuales muy poco se sabe (en DSM-IV o CIE-10 cuando se alude a diagnósticos tóxicos no figuran más que la cocaína y los consumos clásicos).
Hace apenas un par de años, un funcionario a cargo de una Dirección de Salud Mental nos daba una respuesta muy ilustrativa a nuestro requerimiento de tratamientos específicos para los nuevos consumos: «En realidad, recibimos muy pocos casos de jóvenes que requieren tratamiento por ese tema... ».
Por supuesto, son muy pocos lo que no son ingresados en otro sistema, el judicial, a partir de la reiteración de todo tipo de trasgresiones y delitos que la compulsión al consumo induce a producir.
Podríamos explayarnos sobre la capacidad de los funcionarios a cargo de direcciones de Salud Mental para leer la subjetividad de la época, pero tal vez nos estaríamos alejando del tema...
Además, este buen hombre hace tiempo que ya no es funcionario.

Bibliografía

1- Ehrenberg, A.: Individuos bajo influencia - Drogas, alcoholes, medicamentos psicotrópicos - Ediciones Nueva Visión- Bs As- 1994         [ Links ]

2- Lacan, J.: Seminario 17. El reverso del psicoanálisis. Editorial Paidós.         [ Links ]

3- Freud, S.: Nuevos caminos de la terapia psicoanalítica. Obras completas, tomo 17. Amorrortu Editores SA.         [ Links ]

4- Nasio, J.D.: Cómo trabaja un psicoanalista. Editorial Paidós, colección Psicología Profunda - Bs As - 1997         [ Links ]

5- Szasz, T.: Nuestro derecho a las drogas. Editorial Anagrama, serie Compactos- Bs As- 2000        [ Links ]

6- Escohotado, A.: Historia elemental de las drogas. Editorial Anagrama, serie Compactos.- Bs As- 1998        [ Links ]

7- Maidana, M. y Donghi, A.: Mencioné que fumaba Paco? XII Jornadas de Investigadores en Psicología del MERCOSUR. Año 2006.         [ Links ]

8- Pulice, G.: La problemática de la internación en el tratamiento de jóvenes afectados por el consumo abusivo de drogas, Conferencia dictada en la Jornada del Departamento Libertad Asistida de la Secretaría Nacional de la Niñez, Adolescencia y Familia, 2006, inédito.

9- Pulice, G., Zelis, O., Manson, F.: Investigar la subjetividad. Buenos Aires, Letra Viva, 2007.         [ Links ]

10- Laurent, E.: Usos actuales de la clínica. EOL, El Caldero Nro. 80, julio 2000- Pluralización actual de las clínicas y orientación hacia el síntoma. Conferencia del 22/09/1999 - Congreso de Salud Mental, Bs.As.         [ Links ]

11- Maidana, M.: Cuadro "Pasta Base de Cocaína: características y detección del consumo" en www.aabra.com.ar        [ Links ]

12- Erbaro, C. y Colaboradores: La judicialización de problemáticas económico sociales. Un análisis de casos de protección de persona. Trabajo de la Unidad Técnica de políticas e investigación del Consejo de Derechos de niños, niñas y adolescentes del GCBA.         [ Links ]

13- Rodriguez, O.: Lecturas del malestar. En Adicciones: una clínica de la cultura y su malestar. A. Donghi y L. Vazquez. JVE Ediciones- Bs As -2000         [ Links ]

14- Donghi, A.: "Innovaciones de la practica: Dispositivos clínicos en el tratamiento de las adicciones" Reedición ampliada. JCE Ediciones- Bs As -2011.         [ Links ]

Fecha de recepción: 4 de abril de 2011
Fecha de aceptación: 14 de junio de 2011

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