PSICOLOGÍA CLÍNICA Y PSICOPATOLOGÍA

 

La preocupación como estrategia de afrontamiento en  pacientes con trastornos de ansiedad generalizada

Worry as coping strategy in patients with generalized anxiety disorder

 

Vetere, Giselle1; Azrilevich, Paula2; Colombo, María Cecilia3; Rodríguez Biglieri, Ricardo4

1 Lic. en Psicología. Especialista en Psicología Clínica de Adultos. Investigadora Tesista del Proyecto UBACyT 2010-2012 "Estrategias de afrontamiento en pacientes con Trastornos de Ansiedad y su relación con la sintomatología depresiva y ansiosa". E-mail: gisellevetere@hotmail.com

2 Lic. en Psicología.

3 Idem 2.

4 Mg. en Trastornos de la Personalidad, Universidad de Valencia, España. Especialista en Psicología Clínica de Adultos. Prof. Adjunto Regular, Facultad de Psicología, UBA. Director de Proyecto UBACyT 2010-2012.

 

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Resumen
El siguiente trabajo se enmarca dentro de un proyecto UBACyT sobre conductas de afrontamiento en trastornos de ansiedad. En el presente artículo se muestran los resultados de una revisión bibliográica sobre la utilización de la preocupación como estrategia de afrontamiento en pacientes con trastorno de ansiedad generalizada.
El método utilizado consistió en una búsqueda de los trabajos disponibles en las bases de datos PubMed, Scielo, Lilacs y Ebsco utilizando como palabras clave afrontamiento, ansiedad generalizada y preocupación.
En primer lugar se describen brevemente las características del cuadro y se define el concepto de afrontamiento y sus diversos tipos. Seguidamente, en base a los resultados obtenidos en la búsqueda se analiza el concepto de preocupación así como las consecuencias de su uso como estrategia de afrontamiento en pacientes con trastorno de ansiedad generalizada. Finalmente se discuten las implicancias de los resultados para el tratamiento del cuadro.

Palabras clave:
Estrategias de afrontamiento; Trastorno de ansiedad generalizada; Preocupación

Abstract
The following work is part of a research project about coping behaviors in anxiety disorders. In this paper we show the results of a literature review focused on the use of worry as a coping strategy in patients with generalized anxiety disorder.
The method used consisted of a bibliographic search of the available studies in the PubMed, Scielo, Lilacs and Ebsco databases using the terms coping strategies, generalized anxiety and concern as keywords.
First, we briely describe the characteristics of the disorder and deine the concept of coping and its diverse forms. Then, following the results found in the search we explore the concept of worry and the consequences of its use as a coping strategy in patients with generalized anxiety disorder. Finally, we discuss the implications of the results for the treatment of the disorder.

Key words:
Coping strategies; Generalized anxiety disorder; Worry

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Introducción
El trastorno de ansiedad generalizada (TAG) es uno de los más prevalentes de la práctica clínica, junto con los trastornos depresivos y las fobias, no obstante, es uno de los que presenta mayores dificultades para su entendimiento (Prados, 2008). Respecto de su prevalencia, se ha conducido una gran cantidad de estudios a partir del 2000, con los criterios diagnósticos oiciales que continúan vigentes actualmente, en parte en respuesta a la iniciativa denominada Encuesta Mundial de Salud Mental (EMSM) impulsada por la Organización Mundial de la Salud (Alarcón & Aguilar-Gaxiola, 2000).
En el marco del proyecto mencionado anteriormente se desarrollaron los primeros estudios epidemiológicos que arrojan resultados sobre la prevalencia del TAG en América Latina. La cifra más alta fue registrada en Brasil, donde la prevalencia anual se ubicó entre el 5,4% y 12.1%, la prevalencia de vida fue del 9.6% al 17.6% (Almeida Filho et al., 1997), mientras que la más baja fue encontrada en Irlanda del Norte, lugar en el cual se reportó un 0.15% (McConnell et al., 2002).
Dada la gran variabilidad encontrada en los distintos países es posible suponer que en el desarrollo y mantenimiento del cuadro intervengan factores contextuales y/o culturales.
El TAG es un trastorno de inicio temprano que presenta un curso luctuante pero crónico y tiende a agravarse durante los períodos de estrés (American Psychiatric Asociation [APA], 2002; Hale, 1997; OMS, 1992). Es mucho más frecuente en mujeres (APA, 2002), siendo la relación de sexos de dos tercios a uno respecto del sexo masculino.
Respecto de la comorbilidad, los estudios arrojan cifras que la ubican alrededor del 66 y el 90%, según se refiera a otro trastorno mental en curso o a la comorbilidad a lo largo de la vida respectivamente (Brawman-Mintzer & Lydiard, 1996). Siendo la más frecuente con trastornos depresivos y otros cuadros de ansiedad, ubicándose las mismas entre el 59% y 55% respectivamente (Carter, Wittchen, Pister & Kessler, 2001).
En la actualidad existe un amplio consenso respecto de considerar a la preocupación como el síntoma cardinal del cuadro. Las preocupaciones patológicas son percibidas como incontrolables y excesivas y recaen sobre una amplia gama de sucesos. Para poder diagnosticar el cuadro dichas preocupaciones deben permanecer durante al menos 6 meses y acompañarse de al menos tres de los siguientes síntomas: irritabilidad, dificultades en la concentración, trastornos del sueño, cansancio, contracturas musculares e inquietud (APA, 2002).
El TAG es, de los trastornos de ansiedad, el de introducción más reciente dentro de las nomenclaturas oiciales. Por este motivo el cuadro ha sido caracterizado como el trastorno de ansiedad menos estudiado y comprendido (Persons, Mennin & Tucker, 2001).
Con respecto al tratamiento, existe abundante evidencia de la eficacia de los tratamientos farmacológicos y cognitivo conductuales, si bien la tasa de respuesta es baja en comparación con los otros trastornos de ansiedad (Wells & Butler, 1997; Vetere & Rodriguez Biglieri, 2005). Los estudios muestran que cerca de la mitad de estos pacientes parecen obtener algunos resultados positivos con los tratamientos disponibles (Durham & Turvey, 1987; Borkovec & Mathews, 1988). Los escasos resultados en el tratamiento del TAG podrían relejar la falta de conocimiento sobre los aspectos característicos del cuadro, tales como las cogniciones asociadas o las estrategias de afrontamiento más frecuentemente utilizadas.
El marcado deterioro en la calidad de vida que imprime el TAG, sumado a su baja tasa de respuesta a los tratamientos disponibles, resaltan la necesidad de profundizar la investigación sobre las características del cuadro. Actualmente se considera necesario el estudio de los procesos de afrontamiento como medio para mejorar los tratamientos de diversos trastornos psiquiátricos (Vollrath, 2003). En ese sentido, el análisis del rol de la preocupación patológica en el TAG ha sido considerado actualmente por los expertos en el tema como un área de investigación prioritaria (Andrews et al., 2010, Behar, Di Marco, Hekler, Mohlman & Staples, 2009; Decker, Turk, Hess & Murray, 2007; Llera & Newman, 2010; McLaughlin, Mennin & Farach, 2008), dado que la misma es conceptualizada al mismo tiempo como el síntoma fundamental del cuadro y también como la principal estrategia de afrontamiento utilizada por quienes padecen TAG.
El objetivo de la presente revisión es identificar las distintas conceptualizaciones y definiciones del término preocupación patológica que se han desarrollado desde los enfoques cognitivo-conductuales, así como examinar las características que se le atribuyen como estrategia de afrontamiento.

Concepto de afrontamiento desde el modelo de Lazarus y Folkman
De acuerdo con Lazarus y Folkman (1986), el afrontamiento incluye todos los comportamientos y pensamientos destinados a lidiar con una situación estresante, los cuales podrían contribuir a su resolución o bien a mantener o exacerbar el malestar (Aldwin & Revenson, 1987).
Siguiendo las conceptualizaciones de Lazarus y Folkman (1986), entenderemos por afrontamiento "aquellos esfuerzos cognitivos y conductuales constantemente cambiantes que se desarrollan para manejar las demandas específicas externas y/o internas que son evaluadas como excedentes o desbordantes de los recursos del individuo." Desde esta perspectiva, el afrontamiento es visto como un proceso que tiene lugar a partir de la evaluación que la persona hace de una situación como amenazante, dentro de un contexto específico, y de su capacidad de lidiar con ella. En tanto la persona perciba que la situación sobrepasa sus recursos movilizará estrategias que no utiliza habitualmente, implicando un esfuerzo para operar con las demandas que se le presentan.
A partir de los primeros modelos teóricos cognitivo conductuales del TAG, se ha conceptualizado al mismo como un cuadro caracterizado por la sobreestimación de peligro y subestimación de los recursos de afrontamiento. En otras palabras, los pacientes con TAG, al interpretar los estímulos ambiguos como amenazantes y evaluar negativamente su capacidad para lidiar con ellos, estarían en un estado constante de estrés que los llevaría a movilizar diferentes estrategias de afrontamiento (Beck & Clarck, 1997; Mogg & Bradley, 1998).
Se ha postulado que el afrontamiento podría dividirse en dos grandes grupos, el dirigido a modificar el problema y el dirigido a regular el malestar (Lazarus & Folkman, 1986). Cuando se evalúa que la situación problema es inmodificable suele aparecer el afrontamiento centrado en la emoción.
Por un lado, las estrategias centradas en la situación problemática pueden focalizarse en los distintos momentos de la solución de problemas, es decir, que pueden agruparse según se orienten a deinir el problema, buscar soluciones, evaluar costos y beneicios o bien la selección y aplicación de las estrategias. El afrontamiento centrado en el problema también pueden categorizarse según se dirija a modificar la situación en sí misma o al sujeto involucrado en ésta. Dentro del primer grupo se ubican por ejemplo los recursos materiales o la red de apoyo social, mientras que en el segundo se encuentran recursos tales como las creencias positivas sobre uno mismo y sobre la capacidad para hacer frente a la situación, las habilidades sociales, etc.
Por otra parte, las estrategias centradas en la emoción tienen la función de regular el malestar de modo de hacer llevaderas situaciones que de otro modo serían desbordantes. Dentro de las mismas se incluyen por ejemplo la minimización y la evitación cognitiva o conductual.

Método
La estrategia utilizada consistió en una búsqueda bibliográfica de los trabajos disponibles en las bases de datos PubMed, Scielo, Lilacs y Ebsco, y de los citados en las referencias bibliográficas de los artículos hallados. En las búsquedas se utilizaron las siguientes palabras clave: "afrontamiento", "ansiedad generalizada", "preocupación". Se tomaron en cuenta los estudios y artículos publicados a partir de 1980 y que abordasen en sus conceptualizaciones a la preocupación patológica como característica clave del cuadro.

Resultados
Se identificaron un total de 27 artículos sobre el tema, los cuales fueron examinados para determinar las conceptualizaciones presentes sobre el uso de la preocupación como estrategia de afrontamiento. De los mismos se desprenden dos formas principales desde las cuales el proceso de preocupación ha sido formulado: 1) como estrategia de evitación, 2) como método de aproximación al problema. Las teorías más recientes, no obstante, han desarrollado una perspectiva integradora desde la cual la preocupación patológica es vista simultáneamente como estrategia de aproximación-evitación. A continuación se desarrollaran estos tópicos en mayor detalle.

La preocupación como estrategia de afrontamiento

Conceptualización de la preocupación
Para la mayoría de los autores la preocupación es un proceso cognitivo normal, el cual está presente tanto en la población clínica como en la que no presenta trastornos mentales (Dugas, Gosselin & Ladouceur, 2001).
La primera deinición del concepto preocupación desarrollada a partir del estudio del TAG fue elaborada por Borkovec y colaboradores en 1983 quien la describió como: Una cadena de pensamientos e imágenes cargados de afecto negativo y relativamente incontrolables. El proceso de preocupación representa un intento de solución mental de problemas sobre un tema cuyo resultado es incierto y conlleva la posibilidad de una o más consecuencias negativas (Borkovec, Robinson, Pruzinsky &
DePree, 1983, p. 10).

Esta deinición inicial ya contenía varias de las características que aún hoy en día se consideran cardinales en el proceso de preocupación patológica. Por un lado, se subraya el carácter de serial de la preocupación, dado que se trata de una cadena de pensamientos, en la cual una idea respecto de la posibilidad de un evento negativo es seguida por otra peor en forma sucesiva. Algunos autores han descripto la preocupación como iniciada por preguntas del tipo "¿y si...?" (ej. ¿Y si mi hijo ha tenido un accidente?; ¿Y si tengo alguna enfermedad mortal?), relacionadas a un tópico que plantea incertidumbre sobre un tema vital para el paciente (Borkovec, 1985). Este mecanismo de enlazar una idea con otra implica cierta voluntariedad y esfuerzo de atención volcado en el proceso. Si bien el inicio de las preocupaciones suele ser espontáneo, luego el desarrollo de las mismas es sostenido voluntariamente.
Por otro lado, se destaca en la deinición que la función de las preocupaciones es su empleo como estrategia de afrontamiento para identificar posibles problemas y las soluciones los mismos (Dugas et al., 1995). Finalmente, la definición hace referencia a la percepción de incontrolabilidad de la preocupación. Esta es considerada actualmente uno de los criterios diagnósticos del TAG (APA, 2002).
Años más tarde y a la luz de una serie de estudios, la definición del concepto de preocupación fue reelaborada cuando se observó que la misma implica principalmente un procesamiento de información de tipo verbal, en oposición al procesamiento en imágenes (Borkovec & Inz, 1990). Desde entonces se la conceptualiza como una actividad predominantemente verbal relacionada con la evitación de imágenes mentales asociadas a afectos negativos (Borkovec, Alcaine & Behar, 2004).

La preocupación como estrategia de evitación
Los pacientes con trastornos de ansiedad suelen utilizar mecanismos evitativos como estrategia de afrontamiento. Quienes temen a algún objeto o situación específica evitan dicho objeto o situación. En el caso del TAG los temores se refieren a eventos futuros, por lo tanto la evitación comportamental es imposible. Las estrategias de evitación utilizadas por los pacientes con TAG serían de tipo cognitivo, incluyendo la preocupación como una de ellas (Dugas & Koerner, 2005).
El efecto a corto plazo de la utilización de la preocupación como medio de evitación cognitiva sería la reducción del malestar asociado al tema evitado (Borkovec, Alcaine & Behar, 2004). Se cree que la propiedad de la preocupación como reductora de la activación fisiológica estaría dada por ser un procesamiento de tipo cognitivo verbal, mientras que el pensamiento en imágenes se asocia con una fuerte activación emocional (Borkovec & Hu, 1990; Wells & Papageorgiou, 1995). La utilización de la preocupación como estrategia de control de imágenes displacenteras se vería reforzada negativamente dadas sus propiedades para disminuir el distrés (Wells & Butler, 1997).
Se ha postulado que la evitación de imágenes mentales conduciría a un bloqueo en el procesamiento emocional y por lo tanto a una persistencia de las mismas (Butler, Wells & Dewick, 1995; Wells & Papageorgiou, 1995). Por otro lado, este intento de evitación de pensamientos e imágenes más ansiógenos activaría un mecanismo paradojal que conduciría a un incremento de los pensamientos que se habría intentado controlar (Wegner, Schneider, Carter & White et al., 1987), aumentando la percepción de incontrolabilidad de la preocupación (Wells, 1997).
El uso de la preocupación como intento de control de otros pensamientos o imágenes se constituiría en una estrategia de afrontamiento disfuncional que actuaría como un factor de mantenimiento del cuadro.
La preocupación dificultaría la solución de problemas desde el inicio puesto que implicaría una deficiente orientación hacia el problema, impidiendo su correcta definición y por ende la selección de las estrategias de afrontamiento más funcionales. Esta dificultad ha llevado a algunos autores a incluir en los programas de tratamientos un paquete de entrenamiento en solución de problemas (Dugas & Ladouceur, 1998). Específicamente, se resalta la importancia de trabajar sobre la orientación al problema respecto de aquellas preocupaciones que se basan en la realidad y son modificables; mientras la exposición sería la intervención más apropiada para las preocupaciones que plantean eventos no modificables.
Con el objeto de diferenciar la preocupación patológica de la normal se han conducido diversos estudios que evalúan comparativamente su uso, contenido y percepción. Se ha registrado que los pacientes con TAG, comparados con controles no ansiosos, utilizan en mayor medida la preocupación sobre cuestiones menores como intento de distraerse de temas asociados con malestar muy intenso (Borkovec & Roemer, 1995; Coles & Heimberg, 2005; Freeston et al., 1994). Asimismo, los pacientes con TAG perciben el proceso de preocupación como menos controlable y lo utilizan en mayor medida como método de evitación, en comparación con sujetos sin trastornos de ansiedad (Coles & Heimberg, 2005; Craske, Rapee, Jackel & Barlow, 1989; Sanderson & Barlow, 1990; Wells, 1999).

La preocupación como estrategia de aproximación al problema
Por otro lado, la preocupación numerosos autores conciben la preocupación como una estrategia de aproximación a la situación problema en tanto implica una búsqueda de soluciones a la misma. Varios estudios hallaron que los pacientes con TAG esperan que se desprendan resultados positivos del hecho de preocuparse, entre ellos refieren por ejemplo que preocuparse los ayuda a superar los problemas, estar preparados para cuando sucedan, estar motivados, etc. (Borkovec, Hazlett-Stevens & Diaz, 1999; Borkovec & Roemer, 1995; Cartwright-Hatton & Wells, 1997; Freeston et al., 1994; Hazlett-Stevens, Zucker, & Craske, 2002; Ladouceur et al. 1993; Wells & Papageorgiou, 1998). Estos usos de la preocupación implican un afrontamiento focalizado en el problema referidas al sujeto, prepararse, motivarse, etc.
Dentro del uso de la preocupación como aproximación debe distinguirse un subtipo de ideas que se refiere a la creencia de que la preocupación podría inluir en el entorno. Se ha encontrado que algunas personas con TAG y análogos creen que el preocuparse disminuye la probabilidad de ocurrencia de eventos negativos (Borkovec & Roemer, 1995; Hazlett-Stevens, Zucker, & Craske, 2002). Esta creencia implicaría el uso de la preocupación como estrategia de afrontamiento centrado en el problema pero dirigida a modificar el entorno. Detrás de este uso de la preocupación subyace un tipo de pensamiento mágico que supone que el simple hecho de tener determinado pensamiento traerá aparejada alguna consecuencia. Se ha sugerido que las creencias de tipo fusión pensamiento-acción jugarían un rol importante en la preocupación patológica (Coles, Mennin & & Heimberg, 2001; Hazlett-Stevens, Zucker & Craske, 2002).

Discusión
En síntesis, la preocupación sería utilizada por los pacientes con TAG como estrategia de afrontamiento en dos sentidos diferentes: como búsqueda de soluciones a posibles problemas futuros y como evitación de imágenes mentales cargadas de afecto negativo.
Lazarus y Folkman (1986) propusieron dos estilos de afrontamiento según el objetivo al que se dirija el mismo, distinguiendo el afrontamiento focalizado en el problema (modificar la situación problemática para hacerla menos estresante, lo cual incluye cambios sobre el mismo sujeto y/o el ambiente) y el centrado en la regulación emocional (reducir la tensión, la activación fisiológica y la reacción emocional). Esta diferenciación coincide con los dos usos mencionados de la preocupación en pacientes con TAG, siendo el primero compartido en pacientes ansiosos y controles no ansiosos, mientras que el segundo se ha reportado como significativamente más frecuente en personas con ansiedad (Borkovec & Roemer, 1995). Estos usos de la preocupación han sido descriptos como conductas de aproximación-evitación.
El uso de la preocupación como estrategia de afrontamiento podría contribuir al desarrollo y mantenimiento del TAG por medio de diversos mecanismos. Por un lado, creer que la preocupación es de utilidad para resolver problemas aumenta la motivación para preocuparse activamente a la vez que se refuerza positivamente cada vez que se llega a una solución posible (Dugas & Koerner, 2005). La preocupación utilizada como estrategia para resolver problemas comienza con la detección de un peligro e involucra el examen de las peores consecuencias y los medios para afrontarlas, por lo tanto genera una infinita variedad de escenarios negativos que llevan a la necesidad de continuar con la preocupación en la búsqueda de soluciones (Wells, 1999). Por otro lado, la idea de que la preocupación prepara para situaciones adversas refuerza negativamente su uso cuando la persona puede manejarse sin excesiva ansiedad en un escenario desfavorable (Borkovec, Alcaine, &y Behar, 2004). La creencia de que la preocupación previene eventos negativos puede ser reforzada negativamente cada vez que estos no ocurren, lo cual por otra parte es lo más probable (Borkovec y Roemer, 1995). Finalmente, la idea de que la preocupación distrae de otros pensamientos con mayor carga emocional también es reforzada negativamente (Borkovec, Hazlett-Stevens & Diaz, 1999).
Por otro lado, la preocupación constituye también en una conducta de evitación en tanto se aplica como estrategia de afrontamiento centrado en la emoción para evitar imágenes y pensamientos que tienen mayor carga emocional. Tal como se desarrolló anteriormente, la evitación llevaría a un bloqueo del procesamiento emocional y a un incremento paradojal de los pensamientos que se desea evitar aumentando la severidad del cuadro (Butler Wells, & Dewick, 1995; Wells & Papageorgiou, 1995).
De lo expuesto se observa la importancia de diseñar intervenciones terapéuticas que impacten directamente sobre el proceso de preocupación promoviendo la elaboración del material emocional que se pretende evitar. Con dicha inalidad sería pertinente la identificación de aquellas creencias que promueven el empleo de la preocupación patológica como mecanismo de afrontamiento disfuncional. Actualmente algunos modelos metacognitivos se han dirigido en esa dirección, aunque aún no pueden aventurarse conclusiones firmes ya que la evaluación de su eficacia en el tratamiento del TAG si bien es promisoria, todavía se encuentra en estadios iniciales (Wells et al., 2010).

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Fecha de recepción: 31 de marzo de 2011
Fecha de aceptación: 21 de junio de 2011