PSICOLOGÍA CLÍNICA Y PSICOPATOLOGÍA

 

Adaptación de Inventario de Alianza de Trabajo en su Versión Observador: WAI-O-A

Adaptation of the Working Alliance Inventory in its Observer Form: WAI-O-A1 2

 

Waizmann, Vanina3; Roussos, Andrés3

1 El presente trabajo se enmarca dentro del Proyecto UBACyT P2002009100041 titulado: "Evaluación de condiciones moderadoras y mediadoras de la alianza terapéutica. Un estudio naturalístico sobre efectividad en psicoterapia breve cognitivo-integracionista", Programación 2010-2012.

2 Queremos expresar nuestro agradecimiento al Lic. Santiago Juan, a Juan Martín Gómez Penedo y a todo el equipo de investigación perteneciente al presente UBACyT, por la colaboración en la preparación de este trabajo.

3 Investigadores CONICET, Universidad de Buenos Aires. E-mail de contacto: vaninawa@gmail.com

 

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Resumen
El objetivo del presente artículo es presentar las tareas de validación del Inventario de Alianza de Trabajo en su Versión Observador para una muestra de pacientes y terapeutas de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Para ello se detallan las diferentes tareas realizadas a in de obtener datos sobre los distintos tipos de validez (teórica o estructural, concurrencia y de constructo) involucrados en el proceso general de validación.
Se presentan los resultados estadísticos asociados al estudio de la validez de constructo.

Palabras clave:
WAI-O-A; Inventario de Alianza de Trabajo; Versión Observador; Adaptación

Abstract
The aim of the present paper is to present the tasks for the validation of the Working Alliance Inventory in its Observer Form, in a sample of patients and psychotherapists of Buenos Aires. The different tasks made in order to obtain the data about the different types of validity (theoretical or structural, concurrent and construct) involved in the general validation process are detailed.
Statistical results related to the study of construct validity are presented.

Key words:
WAI-O-A; Working Alliance Inventory; Observer Form; Adaptation

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Antecedentes sobre la Alianza Terapéutica y definición conceptual
Freud (1912), en su trabajo Sobre la dinámica de la transferencia, subrayó la importancia de la camaradería y el afecto entre el terapeuta y el paciente en la terapia, siendo, en este sentido, el primero en hablar de la importancia de esta interacción en los tratamientos. El psicólogo vienés Richard Sterba, por su parte, suele ser reconocido como un importante propulsor del concepto de la Alianza Terapéutica en el ámbito del psicoanálisis. Dicho autor subrayó que una identificación positiva con el terapeuta puede a veces motivar al paciente a trabajar hacia el cumplimiento de las tareas terapéuticas. Sterba (1934) postuló que el analista y el paciente se unían en contra de los síntomas de este último, en un "pacto" basado en la libre exploración por parte del paciente y en la discreción y comprensión competente por parte del terapeuta. Si bien estos aportes pueden tomarse como precursores importantes del concepto de Alianza Terapéutica, por lo general se considera que Zetzel, en 1956, fue quien utiliza por primera vez el término de Alianza Terapéutica, al distinguir los aspectos "reales" de la relación entre en paciente y el terapeuta de los aspectos "transferenciales" de la misma (Zetzel, 1956).
Greenson (1976) diferenció la Alianza de trabajo de la Alianza Terapéutica, al definir a la primera como la habilidad del paciente de incorporar las tareas del tratamiento, y, a la segunda, como la capacidad tanto de paciente como terapeuta de formar un vínculo personal.
Por su parte, Luborsky (Luborsky et al., 1988) sugirió que la Alianza entre paciente y terapeuta se produce en dos fases. En la primera, una Alianza de tipo I, que representa la percepción que el paciente tiene del terapeuta, como de una persona que le ayuda y le ofrece apoyo, y en segundo lugar, una Alianza de tipo 2, que corresponde a la experiencia del paciente de trabajar conjuntamente con el terapeuta para superar las dificultades.
En los años 70, el concepto de Alianza se trasladó de sus raíces psicodinámicas a otros marcos teóricos, dados los elementos relacionales compartidos por todas las terapéuticas.
Es en 1979 que Bordin realiza una definición transteórica del concepto de Alianza Terapéutica, a partir de tres componentes: 1) el acuerdo entre paciente y terapeuta en las metas del tratamiento; 2) el acuerdo entre paciente y terapeuta en las tareas del mismo, y 3) la calidad emocional del vínculo entre los participantes (Bordin, 1979, 1994). Esta definición fue luego elaborada más detalladamente por Gaston (1990, citado en Crits-Cristoph y Connolly Gibbons, 2003), quien sugirió que la Alianza es un constructo multidimensional constituido por cuatro elementos relativamente independientes: 1) la capacidad del paciente de trabajar en la terapia con un propósito, 2) el lazo afectivo del paciente con el terapeuta, 3) la involucración y entendimiento empático del terapeuta, y 4) el acuerdo entre paciente y terapeuta respecto de las metas y tareas del tratamiento. Sin embargo, la definición realizada por Bordin es tomada, actualmente, como una de las más aceptadas y compartidas del concepto de Alianza, ya que atraviesa todos los marcos teóricos y es empleada como base para la construcción de una gran cantidad de escalas que existen en la actualidad para medir dicho constructo.
Tal vez el resultado de las investigaciones sobre la Alianza terapéutica, más conocido y estudiado, es aquel que la considera la variable que mejor predice el resultado que tendrá un proceso de psicoterapia (Crits-Christoph y Gibbons, 2003, Summers y Barber, 2003, Horvath, 2005, Norcross, 2006). ¿Pero cuál es la naturaleza de este predictor de los resultados terapéuticos?
A partir de la conceptualización de Bordin (1979, 1994), se puede deinir a la Alianza Terapéutica como a una función en la cual terapeuta y paciente colaboran mutuamente, tanto en tareas, como en las metas y el vínculo. Este autor entiende, entonces, a la Alianza entre terapeuta y paciente, como una relación formada por dos dimensiones: una relacional o general, formada por el vínculo que se establece entre paciente y terapeuta; y otra técnica o específica, formada por las tareas y las metas de la terapia. Estas dimensiones resultan complementarias entre sí, de modo que la correcta combinación de ambas es lo que produce una buena Alianza Terapéutica (Feixas y Miró, 1993).
Safran y Segal (1994), por su parte, plantean que la Alianza Terapéutica no es una entidad estática e inmutable, sino un aspecto luctuante y dinámico en el que incide continuamente la percepción por parte del paciente del significado de los actos del terapeuta.
De este modo, se considera que la Alianza Terapéutica es una construcción conjunta entre paciente y terapeuta, de modo que las expectativas, las opiniones, las construcciones que ambos van desarrollando respecto al trabajo que están realizando, la relación establecida y la visión del otro, resultan relevantes para su desarrollo (Corbella y Botella, 2003).
El objetivo del presente artículo es presentar las tareas de validación del Inventario de Alianza de Trabajo en su Versión Observador para una muestra de pacientes y terapeutas de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, acorde a los estándares internacionales de validación de técnicas psicológicas (American Educational Research Association, American Psychological Association, & National Council on Measurements in Education, 1999).

La medición de la Alianza Terapéutica
La relevancia de la Alianza Terapéutica ha despertado el interés por la construcción de instrumentos que posibiliten su evaluación. En la actualidad existen más de 20 medidas diferentes de la Alianza. Corbella y Botella (2003), en un trabajo de sistematización exhaustivo de las mismas, mencionan las siguientes:
• California Psychotherapy Alliance Scales (CALPAS/ CALTRAS; Gaston y Ring, 1992; Marmar, Weiss y Gaston, 1989)
• Penn Helping Alliance Scales Penn/HAQ/HAcs/Har (Alexander y Luborsky, 1986, 1987)
• Helping Alliance Questionnaire II (HAQ-II; Luborsky et al., 1996)
• Integrative Psychotherapeutic Alliance (IPAS, EAPI; Pinsof y Catherall, 1986).
• Therapeutic Alliance Scale (TAS; Marziali, 1984)
• Vanderbilt Therapeutic Alliance Scale (VPPS/VTAS; Hartley y Strupp, 1983)
• Working Alliance Inventory (WAI; Horvath, 1981, 1982). Su adaptación en argentina (WAI-O-A, Waizmann y Roussos, en preparación).
• Sistema de Observación de la Alianza Terapéutica en Intervención Familiar (SOATIF-o) (Escudero y Friedlander et al., fecha de acceso, 25 de abril de 2007).

Asimismo, existen adaptaciones de estos instrumentos a otros países e idiomas. Un ejemplo es el del WAI, al español. Encontramos la adaptación chilena de las versiones para el paciente y terapeuta (I.A.T., Inventario de Alianza de trabajo; Santibáñez, 2003), una versión observador (Vohringer, Pérez, Altimir, Martínez, y Dagnino, en preparación), la española (Andrade, en preparación), la argentina de las versiones del terapeuta, del paciente y del observador (Waizmann y Roussos, en preparación) y una de Texas, EE. UU. (Horvath, comunicación personal).
A su vez, algunos de estos instrumentos poseen distintas versiones. existen versiones abreviadas de los mismos, y hasta ampliaciones de versiones abreviadas. Un ejemplo de ello es el Inventario de Alianza Terapéutica y Teoría del Cambio (WATOCI, Corbella y Botella, 2004), que consta de un total de 17 ítems (cinco más que la versión reducida pero 19 menos que la versión original del WAI). Este instrumento agrega a las tres dimensiones de la alianza propuestas por Bordin, una cuarta acerca de la teoría del cambio.
Resulta necesario aclarar que estas escalas no miden exactamente lo mismo que aquellas en las cuales se inspiran, sino que evalúan sólo algunos aspectos del mismo constructo.
En cuanto a su origen teórico, la mayoría de estos instrumentos emergen del marco psicodinámico, pero están basados en concepciones teóricas diferentes. Corbella y Botella plantean que la escala Penn se ve influida por el trabajo de Luborsky, mientras que el WAI y el EAPI están basados en la noción de Alianza Terapéutica propuesta por Bordin. La VPPS también recoge aspectos relacionados con la concepción psicodinámica, pero se ve influida, a su vez, por los aportes de Strupp y por lo tanto contiene contribuciones eclécticas. El WAI y el EAPI están basados en el trabajo de Bordin sobre la Alianza Terapéutica (Horvath y Greenberg, 1989). Las escalas CALPAS y TAS están influidas por la concepción psicodinámica y la propuesta por Bordin (Gaston y Ring, 1992, citados en Corbella y Botella, 2003).
Ha habido estudios comparativos de diferentes escalas de Alianza Terapéutica (Tichenor y Hill, 1999) de versiones abreviadas y de validaciones a otros idiomas de versiones completas y abreviadas, encontrándose confiabilidad en las mismas y el mantenimiento de la validez del constructo.

Inventario de Alianza de Trabajo en su versión observador, en su adaptación en Argentina
No se ha podido encontrar ninguna escala de Alianza terapéutica validada en Argentina. Anteriormente en el equipo de investigación dirigido por el Dr. Roussos, se había trabajado con la versión en español del Inventario de Alianza Terapéutica y Teoría de Cambio (WATOCI, Duncan y Miller, 1999, en su versión en español realizada por Corbella y Botella, 2004 ; García Rizzo, 2007). También se había realizado un pequeño estudio piloto con una versión en español del HRQ (Helping Relational Questionaire, de Alexander y Luborsky, 1984, en su versión en español realizada por Ávila Espada, 1991).
El WATOCI y el HRQ no eran instrumentos que permitían observar variabilidad en la alianza entre sesiones y casos), para el presente trabajo se ha debido recurrir al cumplimiento de un objetivo secundario: el de adaptar una medida de Alianza Terapéutica.
El Working Alliance Inventory (WAI, Horvath, 1989) es una escala de medición de la Alianza Terapéutica. Horvath, para la creación del Working Alliance Inventory, toma la definición transteórica de Alianza realizada por Bordin (1976). Bordin claramente define la Alianza como una relación integrada, que a su vez se compone de tres factores: El acuerdo en tareas; el acuerdo en metas, y el vínculo positivo entre paciente y terapeuta. Tomando la versión original, y versiones validadas en Chile y en proceso de validación en España, hemos desarrollado una adaptación de la escala en su versión observador, al español (WAI-O-A, Waizmann y Roussos, en preparación). Parte del proceso de validación está plasmado en la tesis de grado de Serrano (2010).

Métodos
Muestra
La muestra utilizada para la realización de este estudio fue facilitada por el equipo de investigación en psicología clínica, dirigido por el Dr. Andrés Roussos.
Para la confección de dicha muestra el equipo contactó a psicoterapeutas que estuviesen dispuestos a grabar sesiones clínicas con uno o más de sus pacientes. Una vez contactados estos profesionales, se prosiguió a entrenarlos en la tarea de las audiograbaciones. Una vez que tanto paciente como terapeuta completaron un consentimiento informado, se procedió con la grabación de las sesiones. Este consentimiento enuncia que ellos comprenden y acuerdan con la participación en un proyecto de investigación que implica que las sesiones están siendo grabadas, y que han de ser analizadas. Se les explicó también que si los pacientes no se sentían cómodos con las grabaciones, podían arrepentirse y se dejaría de grabar, sin perjuicio del tratamiento que reciben. De todas formas, en caso de publicar extractos de las sesiones, los nombres y otros datos que vuelvan reconocible al paciente o al terapeuta serán cambiados con el in de mantener la conidencialidad de los mismos. Los terapeutas contactados trabajaron desde su propia orientación teórica, siendo estas, cognitiva o psicoanalítica. Los consentimientos informados se encuentran archivados bajo la supervisión del Dr. Roussos, director del proyecto de investigación.
En esta primera adaptación piloto del instrumento se utilizaron 65 sesiones de pacientes pertenecientes a las 8 díadas paciente-terapeuta de los marcos teóricos psicoanalítico y cognitivo. Cada sesión administrada fue evaluada por 2 o 3 de los jueces entrenados.

Materiales
• WAI-O-A (Working Alliance Inventory - Observador- Argentina), descripto anteriormente (ver Anexo 1).
• Sesiones audio-grabadas y trascripciones

Para la grabación en audio de las sesiones terapéuticas utilizadas se han usado diversos formatos de grabación, entre ellos cassette, mini-discs, y grabaciones digitales almacenadas en memorias SD.
Una vez conseguido el material audio-grabado, el equipo entrenó a investigadores en la tarea de la trascripción escrita de las sesiones. Todas las sesiones debieron ser transcriptas en un formato estandarizado, siguiendo un protocolo riguroso que abarca tanto cuestiones prácticas como éticas de esta tarea en particular.

Procedimientos
Para la adaptación, se tomaron el Working Alliance Inventory (Horvath y Greenberg, 1989) y sus respectivas versiones traducidas al español, con el in de llegar a nuestra propia traducción. El Working Alliance Inventory cuenta con 36 ítems, 12 para la sub-escala de metas, 12 para la sub-escala de tareas y 12 para la sub-escala de vínculo. La traducción se realizó con el cuidado necesario para no dañar la distribución de los ítems en este esquema, ya que dicha distribución es la base del Working Alliance Inventory.
Una vez terminada la traducción, se pasó a entrenar a jueces para poder administrar el inventario (se entrenaron con sesiones no pertenecientes a la muestra utilizada para el presente proyecto). Esta capacitación se realizó hasta que todos los jueces consiguieron un acuerdo (ICC - correlación intra clase) mayor a 0.9. El entrenamiento de jueces, a su vez, llevó a la corrección en la traducción de ciertos ítems. Estos ítems resultaban ambiguos, lo cual llevaba a grandes confusiones en los puntajes de dichos ítems por parte de los jueces. Cada sesión de las 65 de la muestra fue evaluada por 2 o 3 de los jueces entrenados.
Este último paso proporcionó los grados de acuerdo con el ICC. Una vez terminada la administración del inventario, con los datos obtenidos, se prosiguió a analizar los resultados. La consistencia interna de las escalas del instrumento se calculó mediante el coeiciente alfa de Cronbach. Se evaluaron los datos mediante el método de cargas factoriales por rotaciones ortogonal (Promax) y oblicua (Varimax).

Tareas para cada tipo de validez
Validez teórica o estructural
La validez estructural se reiere a la coniguración interna del test, y su dimensionalidad. Para realizar este tipo de validez se recurrió a especialistas bilingües. Dichos especialistas realizaron una traducción cruzada de la escala; primero del inglés al español, y luego nuevamente al inglés.

Validez por concurrencia
La posibilidad de evaluar la técnica a través de un estudio de validez por concurrencia, se vio obstaculizada por el hecho de no contar con otra escala validada en Argentina que mida Alianza Terapéutica. Si bien, distintas validaciones utilizan técnicas que evalúan constructos asociados, en este caso, se decidió no realizar comparaciones con técnicas ajenas a la Alianza Terapéutica, debido al hecho de no contar con estudios locales que asociasen de forma satisfactoria la alianza con otros factores.

Validez de constructo
Este tipo de validez estudia hasta qué punto cierto instrumento mide un rasgo o característica específica (que se desee medir), y qué tan eicaz es al hacerlo (Ruiz Bolivar, 2006).
Para evaluar la validez de constructo se llevó a cabo un análisis factorial. Este tipo de análisis intenta identificar aquellos factores que puedan explicar la coniguración de las correlaciones dentro de un conjunto de variables observadas.

Resultados
A continuación se presentan los resultados de los análisis factoriales.

Análisis de resultados
Los resultados obtenidos a partir de los análisis factoriales Promax y Varimax muestran que cada ítem está asociado al puntaje global y a la sub-escala a la que pertenece. Sin embargo, no se encontró una independencia entre las distintas sub-escalas; es decir que las sub-escalas se mueven de forma interdependiente debido a que las mismas se superponen. Esta misma observación fue hecha por Horvath y Greenberg en 1989, en la versión inglesa. Respecto a la validez factorial de constructo de la versión argentina de la escala, la estructura factorial se evaluó mediante el método de cargas factoriales por rotaciones ortogonal (promax) y oblicua (varimax), con una solución factorial de cuatro factores. La solución factorial elegida inalmente fue la Varimax por presentar un mejor ajuste (ver Tabla 1).
Como se puede ver en la Tabla 1, se graicaron los pesos de los primeros cuatro factores. En el primer factor, conformado por 13 ítems, puede verse que predominan los ítems pertenecientes a la sub-escala de vínculo; se observan 9 de los 12 ítems pertenecientes a dicha sub-escala. En el segundo factor, compuesto por 7 ítems, predomina la sub-escala de las tareas; aunque esa predominancia no es tan marcada como en el primer factor. Ya en el tercer y cuarto factor, la cantidad de ítems por factor disminuye, no pudiéndose asociar con la sub-escala de metas. Este análisis vuelve a mostrar la interdependencia de las que hablan Horvath y Greenberg (1989) mencionada previamente.

Conclusión y discusión
En el presente estudio se ha realizado una adaptación piloto al español del Inventario de Alianza de Trabajo en su versión Observador. Como se ha mencionado previamente, el análisis factorial demuestra que los 36 ítems de la escala responden al puntaje global del test.
Los valores de las asociaciones entre las tres subescalas y la escala completa han sido muy elevados, señalando que, los tres componentes de la escala, se asocian de manera robusta con el concepto de alianza terapéutica considerado de forma completa, aunque a su vez se superponen. Por esta razón, dichos resultados apoyan la postura de utilizar la puntuación total en la escala, y como correlato el uso de las tres sub escalas parciales.
No fue posible discriminar, a partir del análisis factorial, los 12 ítems que corresponden a cada una de las 3 sub-escalas; sino que dichas escalas parecerían variar de forma interdependiente respondiendo efectivamente al puntaje global del test en cuestión. Estos resultados podrían ser considerados una limitación en relación a la consistencia entre las sub-escalas del instrumento y los factores identificados.
Horvath y Greenberg (1989) observaron este mismo fenómeno en la escala original del Working Alliance Inventory, con lo cual se podría pensar que la validez de constructo realizada a partir de este análisis factorial se corresponde con la validez presentada por el Working Alliance Inventory (Horvath y Greenberg (1989). Santibañez-Fernandez (2003) encontró también una interdependencia entre las 3 sub-escalas del WAI y su efectiva correspondencia con respecto al puntaje global del test.
Una de las cuestiones que debe ser tenida en cuenta en relación con esta adaptación, es que la misma es una adaptación contextual en Argentina. Es necesario que otros grupos trabajen también en otras adaptaciones al idioma español. Carlos Vohringer, (Chile) se encuentra trabajando en una adaptación diferente de la versión observador del Working Alliance Inventory.
La posibilidad de medición de la Alianza Terapéutica contribuirá a la potencial investigación de dicho factor en relación con otros ingredientes del proceso terapéutico, y, en una posterior instancia, con la eficacia del mismo.

Tabla 1
Resumen de los ítems y el peso de los factores con una rotación ortogonal varimax

Anexo 1: WAI-O-A

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Fecha de recepción: 30 de marzo de 2011
Fecha de aceptación: 4 de octubre de 2011