SALUD, EPIDEMIOLOGÌA Y PREVENCIÓN

Drogadependencia, estigma y exclusión en salud. Barreras de accesibilidad de drogadependientes a servicios de salud en las ciudades de Barcelona y Buenos Aires

Dependence of drug, stigma and exclusion in health. Barriers of accessibility of drogadependientes to services of health in the cities of Barcelona and Buenos Aires city

 

Vázquez, Andrea¹; Romaní, Oriol²

¹ Magíster en la Problemática del Uso Indebido de Drogas, UBA. Becaria Doctoral UBACyT. Jefa de Trabajos Prácticos Regular de la Cátedra Salud Pública y Salud Mental II, Facultad de Psicología, UBA. E-mail: avazquez@psi.uba.ar

² Licenciado en Geografía e Historia. Doctor en Antropología Cultural, Universidad de Barcelona. E-mail: oriol.romani@urv.cat

 

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Resumen
El problema del estigma y la discriminación, constituye un desafío para la investigación sobre exclusión en salud. La relevancia de estudiar los procesos de estigma social, se basa en la necesidad de identificar componentes que disminuyan la exclusión desde una lógica de protección social en salud (OPS/OMS, 2005, p.2).
El objetivo del trabajo es construir articulaciones entre los procesos de estigmatización social y la drogadependencia como un caso particular de exclusión en salud¹. Para ello, se realiza una revisión bibliográica y documental y se analizan resultados seleccionados de dos investigaciones que indagan la relación entre los procesos de estigma social sobre la drogadependencia y sus efectos en la accesibilidad de drogadependientes a la atención en salud.
La reducción de la estigmatización y la discriminación, es fundamental para la elaboración de políticas de inclusión desde una lógica de respeto por los derechos humanos.

Palabras clave:
Drogadependencia; Estigma; Exclusión en salud; Accesibilidad

Abstract
The problem of the stigma and the discrimination, it constitutes a challenge for the investigation on exclusion in health. The relevancy of studying the processes of social stigma, is based on the need to identify components that diminish the exclusion from a logic of social protection in health.
The aim of the work is to construct joints between the processes of stigmatization socially and the dependence of drug as a particular case of exclusion in health.
There is realized a bibliographical and documentary review and there are analyzed results selected of two investigations that investigate the relation between the processes of social stigma on the dependence of drug and his effects in the accessibility of dependents of drugs to the attention in health.
The reduction of the stigmatization and the discrimination, it is fundamental for the production of policies of incorporation from a logic of respect for the human rights.

Key words:
Dependence of drug; Stigma; Exclusion in health; Accessibility

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Introducción
El problema del estigma y la discriminación, constituye un desafío para la investigación sobre exclusión en salud. La relevancia de estudiar los procesos de estigma social, se basa en la necesidad de identificar componentes que disminuyan la exclusión desde una lógica de protección social en salud (OPS/OMS, 2005, p.2).
El objetivo del trabajo es construir articulaciones entre los procesos de estigmatización social y la drogadependencia como un caso particular de exclusión en salud. Para ello, se realiza una revisión bibliográfica y documental y se analizan resultados seleccionados de dos investigaciones² que indagan la relación entre los procesos de estigma social sobre la drogadependencia y sus efectos en la accesibilidad de drogadependientes a la atención en salud.
Este artículo, constituye un avance en la construcción de las categorías teóricas de la tesis doctoral³ de uno de los autores. Dicho proyecto cuenta con una beca de investigación⁴ y se enmarca en un Proyecto UBACyT⁵.
El proyecto de tesis retoma, para su actualización y profundización, conceptos desarrollados en un estudio anterior en el que se analizaron representaciones y prácticas sobre la drogadependencia en profesionales de la salud y su relación con la accesibilidad de drogadependientes a servicios de salud (Vázquez, 2006).
El trabajo se organiza en dos partes. En la primera parte, se presentan conceptualizaciones sobre la drogadependencia, los procesos de estigmatización social y la accesibilidad a la atención en salud. Este trípode teórico conceptual, conigura el principal problema de estudio de las investigaciones que se presentan.
En la segunda parte, se exponen resultados seleccionados de las investigaciones y se examinan a la luz de las conceptualizaciones teóricas desarrolladas. Dentro de este apartado, se analizan una serie de articulaciones entre la estigmatización y la drogadependencia, como un caso particular de exclusión en salud.
Para finalizar, se propone una discusión sobre la importancia de los procesos de estigma en la construcción de barreras de accesibilidad específicas para drogadependientes en situación de vulnerabilidad social. Y se articula con las propuestas para la inclusión del tema de la estigmatización en la agenda política y sanitaria de los países (OPS/OMS, 2005).

Procesos de estigma sobre la drogadependencia y exclusión en salud
El problema de la drogadependencia, ofrece un ejemploespecialmente ilustrativo para el análisis de los procesos de estigmatización.
Para introducir este punto, es de particular interés tomar uno de los tipos de estigma descriptos por Goffman (2006, p.14). El referido a "(...) los defectos del carácter del individuo que se perciben como falta de voluntad, pasiones tiránicas o antinaturales, creencias rígidas y falsas, deshonestidad". Ellos surgen de informes sobre "(...) perturbaciones mentales, reclusiones, adicciones a las drogas, alcoholismo, homosexualidad, desempleo, intentos de suicidio y conductas políticas extremistas".
Además de los distintos casos citados por este autor, nos interesa señalar la persistencia del estigma de las adicciones a las drogas (Romaní, 1997), pues en los últimos decenios se ha profundizado un discurso caracterizado por la criminalización y estigmatización de determinados drogadependientes.
La relación entre drogas y pobreza se convierte en uno de los efectos más duraderos de las políticas neoliberales de las últimas dos décadas. Una política del sufrimiento (Fassin, 1999). El estigma de la delincuencia, la enfermedad y/o la pobreza, produce una individualización de los problemas humanos que invisibiliza su dimensión social. La dimensión del poder, es clave para estudiar la estigmatización, no ya desde la consideración de las categorías de personas estigmatizadas, sino desde el análisis de las diferentes categorías de personas, según sea su inserción en las estructuras de poder.
El estigma y la estigmatización, operan en el punto de entrecruzamiento de los conceptos de cultura, poder y diferencia (Parker y Aggleton, 2003). Por ello, algunos autores conceptualizan al sufrimiento producido por estos procesos como maltrato social, vivencia que ha sido denominada como "oppression illness" (Epele, 2002, p.127). Cabe introducir alguna precisión con respecto a los conceptos de drogas y de enfermedad que aquí utilizamos.
Por lo que se refiere a las drogas, desde la perspectiva teórica con la que trabajamos el foco de la cuestión está puesto en las definiciones sociales que se producen acerca del vínculo entre los sujetos y las drogas más que en las sustancias en sí mismas. Por drogadependencia, entendemos: "(...) un conjunto de procesos a través de los cuales se expresan ciertos malestares más o menos graves, que pueden tener causas diversas (...), pero cuyo síntoma principal sería la organización del conjunto de la vida cotidiana de un individuo alrededor del consumo (...) de determinadas drogas" (Romaní, 2004, p.55).
En cuanto a la enfermedad, la sociología médica parsoniana distingue la enfermedad (disease) entendida como conjunto de eventos físicos, biológicos y psíquicos con existencia objetiva de mal, y dolencia (illness), que refiere al estado subjetivo experimentado por el individuo en el papel de enfermo. Posteriormente se propuso el concepto de sickness, para hacer referencia al encuadre social de la enfermedad y la determinación social del papel de enfermo (De Almeida Filho, 2000, p.87)
Desarrollos acerca de la estigmatización asociada a la epidemia del SIDA, señalan que la lucha contra el estigma, constituye uno de los asuntos más urgentes a nivel mundial ⁶ y que las reacciones sociales de estigma y discriminación, pueden constituir una epidemia más explosva, que la producida por la propia enfermedad⁷ : una epidemia de significados⁸ (Parker y Aggleton, 2003, p.14).

Accesibilidad a servicios de salud:
sufrimiento y ciudadanía.
Los discursos estigmatizantes sobre el uso de drogas ilegales y la drogadependencia, cumplen una función de distorsión, magnificación e invisibilización de algunas dimensiones del problema.
Si bien existen diferencias en cuanto a si la sustancia consumida es legal o no, la mirada social estigmatizante se vincula más a "quién consume" que a "que consume". En general existe una gran tolerancia social (Miguez, 2009) respecto del consumo de tabaco, alcohol, y medicamentos (aún bajo el formato de ingesta sin prescripción, es decir automedicación) por una gran parte de la población, mientras se rechaza el consumo de las mismas sustancias por parte de personas que viven en condiciones de pobreza. Tampoco son estigmatizados aquellos consumidores de sustancias legales de circulación controlada (tal como los psicofármacos) que no las obtienen en circuitos ilegales y/o marginales, si se los compara con aquellos que solo pueden obtenerlas en estos circuitos (Vázquez, 2010).
El discurso del crimen asociado a las drogas (ilegales), tiene un fuer te componente ideológico y produce un efecto explicativo basado en la suposición de peligrosidad de las personas drogadependientes pobres, marginales, en una situación de clara subalternidad social y cultural.
La visión predominante del crimen y la enfermedad, han sido la base para negarle a estas personas "(...) las dos principales características de los ciudadanos en un régimen democrático: la racionalidad y la autonomía" (Auerano, 2003, p.49).
Como bien señala Goffman (2006), aún cuando el atributo estigmatizante puede repararse, el resultado no es la asunción de un status normal, sino que alguien que tenía un defecto particular se convierte en alguien que cuenta en su haber con el récord de haber corregido un defecto particular.
El sufrimiento que producen estas construcciones discursivas en la vida cotidiana de ciertos grupos, se vincula a las formas más veladas de violencias que operan en todas las sociedades: "(...) procesos de discriminación, estigmatización, falta de expectativas y desesperanza, marginalización e ilegalidad (...)" (Epele, 2002, p.124). Así, se conceptualiza a la violencia cotidiana, como las prácticas y manifestaciones de agresión entre personas que son útiles para normalizar la violencia en el nivel microsocial, tales como la pelea doméstica, la delincuencia y la drogadicción (Bourgois, 2002, p.76)
El problema de la drogadependencia, en sus diferentes nominaciones (uso, abuso, adicción, alcoholismo, toxicomanía, etc.), se encuentra presente en la mayor parte de las caracterizaciones de los autores que estudian las designaciones de anormalidad, desviación y/o estigma (Freidson 1978, Conrad, 1982, Conrad y Schneider, 1985, Menéndez, 1990, Galende, 1997, Goffman, 2006)
Uno de los efectos principales de la estigmatización, es su capacidad de producir grupos específicos de ciudadanos que ven limitado su cumplimento de derechos tales como el derecho a la atención en salud. Estos grupos, ponen en juego una operación de encubrimiento en diferentes momentos de la vida cotidiana, tal como puede ser el contacto con una institución pública.
El énfasis del consumo de drogas puesto en el vínculo con las sustancias ilegales (y su prohibición), ha relegado a un modesto segundo plano (Aureano, 2003), las cuestiones relativas a la salud. La importancia atribuida a las sustancias, ha impedido visualizar que solo una verdadera "cuidadanización" o pleno goce de derechos, incluidos los económicos sociales y culturales" (Ocaña, Sin fecha), podría comenzar a operar transformaciones en el escenario del problema.
La salud es un derecho⁹ humano fundamental que implica el acceso universal a los servicios: oportunos, humaniza- dos y adecuados culturalmente (Carta de Brasilia, 2007). La accesibilidad a la atención en salud, se deine como "(...) el vínculo que se construye entre los sujetos y los servicios (...) y se manifiesta en la modalidad particular que adquiere la utilización de los servicios" (Barcala y Stolkiner, 2000, p.283).
La particularidad de definir la accesibilidad como un vínculo, imprime una perspectiva diferencial para el estudio de las barreras de acceso. Supone enfatizar la dimensión procesual y compleja que caracteriza el vínculo entre los sujetos y los servicios de salud.
En un trabajo sobre las consecuencias de la criminalización del consumo de drogas en los vínculos entre instituciones de salud y usuarios/as de drogas que viven en condiciones de marginación social (Epele 2007), se analiza a la sospecha como una lógica que estructura una barrera entre los usuarios y el sistema de salud. Reconocer esta lógica como barrera, supone ampliar las nociones tradicionales sobre problemas económicos, geográficos y culturales. La lógica de la sospecha, se define como "(...) aquel conjunto heteróclito de prácticas simbólicas que definen las propiedades de los vínculos y las posiciones entre los usuarios/as de drogas y las Instituciones del estado, particularmente las de salud" (Epele, 2007, p.155).
Estos procesos pueden conceptualizarse como formas de violencia menos visibles que otras tales como las formas sexuales y/o físicas: "(...) otras formas más silenciosas e invisibles como son las violencias políticas, estructurales y simbólicas (...)" (Epele, 2002, p.117).
La relevancia de estudiar los discursos sobre la drogadependencia, se relaciona con la importancia de conocer los modos en que los sujetos construyen sus representaciones y el modo en que estos discursos se relacionan con la utilización de los Servicios.

I. ACCESIBILIDAD DE DROGADEPENDIENTES A SERVICIOS DE SALUD¹⁰
En la literatura sobre el concepto de accesibilidad, hay acuerdo en dividirla en diferentes dimensiones: geográfica, económica, organizacional y cultural. Todas estas dimensiones, contienen la idea de que si existe la oferta de servicios y no se puede acceder, estamos ante una barrera de accesibilidad. (OPS/OMS/OIT, 2002)
A los ines de este trabajo, se presentan fragmentos de entrevistas a profesionales de la salud y se analiza su relación con la dimensión cultural de la accesibilidad.

I.I ESTUDIO DE CASO DE BARCELONA¹¹
En este caso, la accesibilidad cultural se definió como "(...) la medida en que el servicio está o no adaptado a las actitudes o características psicosociales y culturales de la población a la que va dirigido, de forma que la normativa y reglas puedan ser entendidas" (Sepúlveda, 2010, p.16)

Acerca de la visión del vecindario
"Volem un barri digne"¹² ("Queremos un barrio digno")

Del análisis de las entrevistas, surge que persisten diversos grados de rechazo o estigmatización por parte del vecindario sobre las personas que asisten a un centro de Reducción de Daños¹³ y, por extensión, a todas las que usan drogas. Los entrevistados lo manifestaron de la siguiente manera:
"La drogadependencia es más grande de lo que se cree. Es tabú en la familia, aceptar a ese nivel es muy difícil. Hay gente que aún tiene prejuicios y cree que es por vicio (...)" (Profesional 2 CAS). "Aquí en nuestro entorno tiene que ver con las actitudes de poco respeto de los usuarios con el medio, pero va ligado al consumo. (...)". (Profesional 3 Sala Baluard)

Se releva la persistencia de un idear io del drogadependiente que podría tener VIH-SIDA y transmitir enfermedades:

"Sobre las personas que tienen SIDA... se ven por ejemplo tabúes como un capuchón de jeringuilla me puede transmitir el SIDA (...). Pero sobre todo les da mucho miedo el robo con intimidación que creen que pueden sufrir en cualquier instante". (Profesional 2 Sala Baluard).

También se destacan las sensaciones de que el barrio es un lugar inseguro, lo cual no siempre se corresponden con los niveles ciertos de de inseguridad ciudadana:

[En referencia a una sala de venopunción asistida¹⁴ ] "Hay una parte del barrio que lo ve como una solución (...) pero hay otra parte del barrio que le genera mucha inseguridad saber que a pesar de que no estén ahí fuera pero hay un tránsito continuo de personas entrando y saliendo aquí, y todo el miedo que genera este lugar que nadie sabe cómo funciona..." (Profesional 1 Sala Baluard).

Acerca de la visión en los servicios
Los idearios sobre los drogadependientes operan en las relaciones entre los profesionales y los usuarios de los servicios. En algunos casos, estos imaginarios tienen raigambre en la formación académica y disciplinar. En otros casos llegan con los mismos prejuicios o mitos que prevalecen en la sociedad.
En ocasiones, la falta de expectativas con respecto a las posibilidades de cambio en relación al consumo de drogas,
afecta directamente el vínculo que pudiera establecerse.

"(Imaginarios con los que llegan las profesionales). Sí, en el sentido de por ejemplo de enfermedades de transmisión: tú puedes tener mucha información, pero no dejas de tener pequeños mitos en la cabeza que cuando llegas aquí se rompen totalmente, con el Sida pasa sobretodo, el perfil del consumidor también se te desmonta, porque el día que llega un chico con maletín, con traje, a consumir inyectado heroína, pues dices, esto no es lo que yo pensaba (...)".(Profesional 2 Sala Baluard).

I.ifi ESTUDIO DE CASO DE LA CIUDAD DE BUENOS AIRES¹⁵
En este caso, la accesibilidad cultural fue definida como aquello que alude al universo simbólico de un sujeto (Comes, 2003). Este está conformado por las representaciones que construyen los sujetos y que expresan las relaciones sociales que las producen¹⁶.

Acerca de la visión del vecindario
Durante las entrevistas apareció el relato de uno de los proyectos que circularon en la institución, para ocupar un pabellón que se encuentra actualmente sin utilizar. El mismo, proponía destinarlo a la atención de drogadependientes. Al relevar los motivos por los cuales se rechazó el proyecto de creación de un servicio de atención de drogadependientes se detecto que esta categoría condensó la mayor cantidad de percepciones estigmatizantes sobre los drogadependientes.
Las versiones más fuertes fueron dos: aquellos que decían que el rechazo provino de los vecinos del barrio, y los que decían que la comunidad hospitalaria se opuso a la concreción de la propuesta
En algunos casos, aparecieron percepciones asociadas a la delincuencia, la violencia y a la transmisión del VIH-SIDA:

Profesional 1: "(...) por esta construcción, a veces válida por casos que se han dado de delincuentes y situaciones de violencia en el contexto de drogas (...), por lo tanto entiendo el por qué de esto: mejor lejos". Profesional 10: "Puede haber sucedido de que el rechazo haya aparecido por ahí en forma espontánea, porque hay como un cierto rechazo en la mayoría de los casos, es como el rechazo de lo que te decía del VIH". Profesional 12: "Es miedo, primero es miedo porque por ahí es una población, o por ahí está el prejuicio, es una población que tal vez no es fácil tratar, pongamos, no es el paciente obediente".

En otros casos, aparecen ideas acerca de los drogad pendientes como población riesgosa:

Profesional 2: "No sé si por parte del barrio, pero por lo menos de la comunidad hospitalaria seguro (...) Seguramente pensando en el elemento que circularía por el hospital, los riesgos que todo esto podría tener". Profesional 8: "Hay un jardín de infantes donde los profesionales de acá del hospital tenemos la posibilidad de dejar a los chicos, (...) entonces hubo un momento donde realmente se armó un problema que era real, yo lo había visto: fumaban, se ponían a fumar marihuana ahí, a media cuadra del jardín, con lo cual esto generó toda una pregunta en relación al cuidado de los chicos y bueno, cierta paranoia en los padres".

Solo algunos incluyen una visión crítica sobre la estigmatización de estas personas:

Profesional 5: "No conocía esa opinión del vecindario, pero en realidad, seguramente piensan que puede haber mayor índice de conflicto de tipo social, de inseguridad, una serie de cosas que... bueno yo no comparto". Profesional 9: "porque este es un hospital que está relacionado con lo que tiene que ver con las enfermedades infecciosas, que en realidad en el representativo social, era un hospital para tuberculosis, también tiene que ver con la estigmatización, que después costó mucho que fuera un hospital general, en un momento dado se pensaba que era un hospital que podía ser también para la atención del VIH, y entonces esto y adicciones, algo así como si siguiera la misma cadena de algo que es estigmatizante". Profesional 11: "... me hace acordar a la época del SIDA, que la gente del (Nombre de hospital) se movilizo en contra del grupo que trabajaba con HIV, o sea nosotros también tenemos nuestros propios sistemas rechazantes en cuanto a qué es lo que hay que asistir".

Y un último grupo se refiere al rechazo social que producen:

Profesional 6: "un pabellón de adictos trae aparejado toda una situación bastante grave, que es que llega la droga a los lugares donde están internados (...) este hospital es de la comunidad, en un hospital, por un foco de adicciones, del cual mucha gente no es responsable de nada y que a lo mejor ya no va a querer asistirse". Profesional 7: "yo podría asociarlo con los leprosarios en su momento , y con que este hospital para los tuberculosos en su momento, donde ciertas patologías son toleradas como patologías (...)hay otras patologías que por las propias vivencias y por los propios miedos, generan una cuestión de aislamiento, de distancia".

Acerca de la visión en los Servicios de salud
En el estudio se indagaron representaciones y prácticas sobre la drogadependencia. Las representaciones relevadas, se dividieron entre: referencias a la drogadependencia como enfermedad y una representación que agrupaba una serie de características de personalidad que denominamos percepciones asociadas a la estigmatización.

Algunos se refierieron a la drogadependencia como enfermedad, enfatizando que se trata de personas que no pueden decidir parar:

Profesional 1: " (...) como que si uno no puede dejar de hacerlo, lo hace reiteradamente y no puede manejar de alguna manera la relación que tienen con esa sustancia, con ese comportamiento o con esa situación, creo que ahí se genera esta cosa, esta conducta más adicta, en el no poder manejar, no poder controlar, no poder parar". Profesional 2: "(...) la drogadependencia es un síntoma (...) el vínculo que se genera con la droga, como que es un vínculo muy masivo". Profesional 4: "Cuando son realmente drogadependientes, les imposibilita seguir con las pautas habituales de la vida". Profesional 10: "drogadependencia es el momento en el que no lo puede dejar, de dos tipos, de dos maneras, una que es la forma psíquica y otra que es la forma física, hay una dependencia psíquica o hay una dependencia orgánica en la cual, no puedo dejarla". Profesional 11: "Es depender, depender del otro, es no poder ser uno, es tener la necesidad permanente de recurrir a un otro, a un otro que puede ser el alcohol, medicación, drogas". Profesional 12: "cuando este consumo no te permite una adaptación activa al medio, en realidad, el que está consumiendo, y se está consumiendo con el uso de sustancias".

En otros casos aparecieron alusiones a características de una supuesta personalidad de estos pacientes, la asociación a delincuencia, peligrosidad y al VIH-SIDA, que hemos agrupado bajo el nombre de percepciones asociadas a la estigmatización:
Profesional 1: "a ninguna persona le gusta tener muy cerca algo que tiene que ver con la delincuencia". Profesional 2: "(...) pensando en el elemento que circularía por el hospital, los riesgos que todo esto podría tener". Profesional 6: "cuando están en síndrome de abstinencia, por más que estén medicados, y se los esté controlando, y todas las características psicopáticas de estos pacientes". Profesional 7: "tratar de no verlos, o sea preferentemente no verlos, sí tienen que estar ubicados en algún lugar, pero que no sea cerquita". Profesional 10: "hay como un cierto rechazo en la mayoría de los casos, es como el rechazo de lo que te decía del VIH". Profesional 12: "es una población que tal vez no es fácil tratar, no es el paciente obediente".

El análisis de los discursos de los entrevistados, mostró la presencia de percepciones en las que prevalecían estereotipos referidos al drogadependiente como desviado social. No existiría un rechazo explícito hacia estas personas por su condición de drogadependientes.. Hemos encontrado sin embargo, que los efectos de estos discursos se tradujeron en un conjunto de operaciones o la ausencia de ellas, que producen efectos de rechazo y que hemos denominado prácticas rechazantes¹⁷ (Vázquez, 2006).
A esto se refiere uno de los profesionales cuando dice:
Profesional 9: "entonces van y el sistema sanitario tiene la red de derivaciones que a veces implica dejar a alguien a la deriva"

Conclusiones preliminares
En el estudio de Barcelona, se evidenció que la mayor responsabilidad del acceso suele depositarse en la persona que se acerca al servicio y que estas imágenes producen una barrera de accesibilidad. Asimismo se analizó que los imaginarios de los profesionales en cuanto a sus visiones académicas y/o a reproducción de imágenes sociales junto a la ausencia de expectativas de cambio de estas personas (en cuanto a su consumo), también afectan la accesibilidad (Sepúlveda, 2010)
En el caso de la Ciudad de Buenos Aires, se relevaron discursos estigmatizantes sobre las personas drogadependientes. Prevaleció una representación ligada a la desviación, la peligrosidad y la potencial relación con hechos delictivos y de inseguridad ciudadana. Quedó en evidencia que la reproducción por parte de profesionales de la salud de la estigmatización construida socialmente, podría colaborar en la producción de barreras de accesibilidad específicas para esta población.
En los últimos años, se ha venido proponiendo la inclusión de la cuestión de la accesibilidad a la atención en salud de personas con diversas problemáticas de salud mental, en la agenda política y sanitaria de los países.
La ampliación y transformación de la conceptualización sobre la estigmatización, entendida como un conjunto poderoso de procesos sociales relacionados con la reproducción de la desigualdad y la exclusión, ofrece un complemento y una nueva forma de comprender sus efectos, con miras a ser parte de intervenciones que tiendan a cuestionarlos y eliminarlos (Parker y Aggleton, 2003).
En Argentina, algunas investigaciones han analizado la relación entre usuarios drogadependientes y los profesionales que los atienden. Muchos de estos estudios abordan los problemas de acceso de forma fragmentaria pero no se profundiza en el estudio de las barreras de acceso asociadas a los procesos de estigmatización (Vázquez, 2010).
Aquellos que sufren sobre sí la carga de la estigmatización, la han sufrido muchas veces antes de relacionarse con las drogas y ya habían sido categorizados con anterioridad como pobres y/o marginales.
Paradójicamente los procesos de estigma y discriminación en las sociedades actuales, se producen principalmente por el no acceso al consumo, constituyendo un verdadero "(...) consumismo contra la ciudadanía" (Klein. 2002, p.505). En este sentido, esta cuestión se torna particularmente compleja al analizar los efectos del proceso de estigmatización en el caso de los consumidores de drogas de sectores vulnerables.
Es importante instalar una agenda amplia para investigar las implicancias de los procesos de estigma en el campo de la salud. Esta propuesta, incluye el desarrollo de un nuevo marco conceptual que se adecue a las circunstancias de las problemáticas actuales, y que produzca orientaciones sobre la implementación de acciones más eficaces para minimizar sus efectos. Un desarrollo conceptual de tales características, podría tener profundas repercusiones teóricas y favorecer una transformación en las prácticas que se dirija a facilitar la accesibilidad a la atención en salud de personas drogadependientes.
Un primer camino, es poner en discusión las categorías que habitualmente se relacionan con el consumo de drogas: enfermedad y delito. En cuanto a la nominación de enfermedad, es tiempo de separar a quienes hacen usos recreativos de drogas, de aquellos que manifiestan consumos problemáticos. Un planteo con esta orientación debería suponer una descategorización de todos los usos de drogas como enfermedad. Es por lo menos cuestionable, la inclusión "natural" de ciertos problemas de la vida cotidiana bajo la jurisdicción de la medicina.
En cuanto a la vinculación con el delito, el debate muestra mejores perspectivas en comparación con lo que ocurre con la categorización de enfermedad. A nivel mundial, el régimen de la prohibición produjo un mercado ilegal que da respuesta a aquellas personas que no han logrado sobrevivir en la economía legal socialmente establecida (Metaal, 2008). La evaluación de los efectos de 20 años de políticas de represión y persecución de los usuarios, ha demostrado en buena parte del mundo, un estrepitoso fracaso en cuando a la disminución de la demanda. Un fracaso mucho mayor ha mostrado en favorecer la atención en salud de aquellos que requieren tratamiento por su consumo problemático (Romaní, 2008).
La reducción de la estigmatización y la discriminación, es fundamental para la elaboración de políticas de inclusión desde una lógica de respeto por los derechos humanos, y de una cierta coherencia entre los objetivos proclamados y las vías para acceder a ellos.

¹ Puede verse también en un artículo anterior de uno de los autores, Vázquez, 2009. Op. Cit

² El caso de Barcelona, se trata del Estudio evaluativo coordinado por Sepúlveda: "La accesibilidad a los recursos de atención de drogodependencias de mujeres usuarias de drogas ilegales en situación de exclusión social". Grup Igia. (2010). El caso de la Ciudad de Buenos Aires: se trata de la Tesis de maestría de Vázquez, 2006. Op.Cit.

³ Doctoranda: Mg.Andrea Vázquez. Director: Dr. Oriol Romaní. Codirectora: Lic. Alicia Stolkiner.

⁴ SECyT. UBA. Directora de Beca: Lic. Stolkiner. Facultad de Psicología. UBA.

⁵ Programación 2011-2014.Directora: Lic. Alicia Stolkiner. Facultad de Psicología. UBA

⁶ El comentario corresponde a las declaraciones del director ejecutivo de la UNAIDS en el año 2000 (Parker y Aggleton, 2002, p.2).

⁷ Los autores citan el análisis de Mann, quien conceptualiza estas reacciones sociales como la tercera epidemia (Parker y Aggleton, 2002, p.1).

⁸ La definición pertenece a Paula Treichler.

⁹ Para ampliar el marco teórico del trabajo, véase la conceptualización del enfoque de derechos aplicado al campo de la salud. Stolkiner, 2010. Op. Cit.

¹⁰ En las dos investigaciones que se presentan, la concepción de método y las herramientas metodológicas empleadas, responden a una estrategia cualitativa.

¹¹ Se realizaron entrevistas a profesionales y usuarios en 4 Servicios de salud de las Ciudades de Granada y Barcelona A los fines de esta presentación, se seleccionaron fragmentos de entrevistas a profesionales de la salud y su relación con la dimensión cultural de la accesibilidad del Estudio de caso de Barcelona.

¹² Se trata de la leyenda que se muestra en pancartas colgadas en los alrededores del Servicio y que denota un mayor rechazo a la existencia de la Sala en el barrio. En el caso de la Sala Baluard es evidente que el rechazo es mayor a la presencia del servicio en el barrio; lo que se muestra en pancartas colgadas a los alrededores y a la policía que está emplazada casi todo el día en una de las esquinas del servicio. Para ampliar el tema del rechazo social a la implementación de dispositivos de atención de drogadependencias, véase el trabajo de Sepúlveda, Báez y Montenegro, 2008, Op. Cit.

¹³ La perspectiva de reducción de daños, asume el hecho de que hay personas que no pueden o no quieren dejar de consumir y se plantean acciones dirigidas a disminuir los daños asociados al consumo de drogas. Tanto desde un nivel de políticas en salud, como asistencial, esta orientación privilegia el acercamiento de las personas a los servicios de salud.

¹⁴ Las salas de venopunción higiénicas, mal llamadas "narcosalas" (Romaní, 2008, p.305) son servicios en los cuales se permite el consumo higiénico de drogas que fueron obtenidas previamente bajo la supervisión de un profesional. Estas salas son, principalmente, un lugar de intervención en salud, donde se privilegia el contacto y se aprovecha el encuentro para favorecer la educación en salud. Para ampliar véase Ilundain y Márquez, 2005. Op.Cit.

¹⁵ Se realizaron entrevistas a profesionales de la salud de 5 Servicios de Salud de un Hospital General estatal. A los ines de esta presentación, se seleccionaron fragmentos de entrevistas y su relación con la dimensión simbólico-cultural de la accesibilidad.

¹⁶ Pensamos a la cultura como el universo simbólico del sujeto. Por esto, nos es más preciso referirnos a esta dimensión, como accesibilidad simbólica. (Comes, 2003).

¹⁷ Tales como: el no conocimiento del área de atención de Adicciones que funciona en el hospital, la ausencia de actividades específicas dirigidas a estas personas o las dificultades de incluir la temática en actividades que los entrevistados denominaron como inespecíficas (tales como: talleres de sexualidad, asesoría pre y pos test, sala de espera en consultorios de adolescencia, etc.) en las que aparecen demandas indirectas (es decir, no constituyen según los profesionales, un pedido explícito de atención). También se traduce en las dificultades que manifiestan los entrevistados al intentar reconstruir los caminos posibles de estos pacientes en la circulación por el sistema de salud, y en la ausencia de consenso acerca de los efectores disponibles para realizar derivaciones.

Bibliografía

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Fecha de recepción: 9 de abril de 2012
Fecha de aceptación: 30 de julio de 2012