PSICOLOGÍA CLÍNICA Y PSICOPATOLOGÍA

Principales desarrollos y enfoques sobre alianza y relación terapéutica

Major developments and approaches on alliance  and therapeutic relationship

 

Etchevers, Martín¹; Garay, Cristian Javier²; Korman, Guido P. ³; González, María Magdalena⁴; Simkin, Hugo⁵

¹ Lic. en Psicología. Mg. en Cultura y Sociedad. Prof. Adj. Reg. Clínica Psicológica y Psicoterapias, Cát. I. Facultad de Psicología, UBA. E-mail: metcheve@psi.uba.ar

² Lic. en Psicología. Investigador formadoUBACyT. E-mail: garay.cristian@gmail.com

3 Investigador - Consejo Nacional de Investigaciones Cientíicas y Técnicas (CONICET) - Facultad de Psicología, Universidad de Buenos Aires. E-mail:guidokorman@conicet.gov.ar

⁴ Lic. en Psicología. Investigadora UBACyT.

⁵ Lic. en Psicología; Becario Doctoral UBACyT

 

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Resumen
Existe un consenso general de que una parte importante del éxito de un tratamiento psicoterapéutico depende de la relación entre paciente y terapeuta. Los diferentes modelos psicoterapéuticos conceptualizan la relación terapéutica de diversas maneras; en par t icular, dicho concepto presenta importantes diferencias entre la perspectiva psicoanalítica y la cognitivo-conductual. En el presente artículo, se intenta reseñar dichas diferencias en la literatura pertinente proponiendo, de este modo, una actualización del estado de conocimiento sobre el tema.
En función de ello, se mencionan los principales antecedentes históricos del concepto de relación terapéutica y las líneas clásicas y actuales de investigación sobre el mismo. Para ello se realizó una revisión bibliográfica de los trabajos disponibles en las bases de datos EBSCO y Jstore. Las palabras clave utilizadas son: Relación Terapéutica, Alianza Terapéutica, Psicoanálisis, TCC. Se tomaron en cuenta principalmente los trabajos realizados a partir de 1990.

Palabras clave:
Relación terapéutica; Alianza terapéutica; Psicoanálisis; Terapia cognitivo-conductual

Abstract
There is general consensus that an important part of the success of psychotherapy depends on the relationship between patient and therapist. Psychotherapeutic models conceptualize the therapeutic relationship in various ways; in particular, this concept has important differences between the psychoanalytic perspective and the cognitive-behavioral one. In this article, we attempt to outline the differences in the relevant literature and update the state of knowledge on this subject.
According to these objectives, we discussed the main historical background of the therapeutic relationship and the classic and current lines of research on it. This article is a literature review of the information available in EBSCO and Jstore databases. The keywords used are: therapeutic relationship, therapeutic alliance, Psychoanalysis, CBT. We used data that was published after 1990.

Key words:
Therapeutic relationship; Therapeutic alliance; Psychoanalysis; Cognitive behavioural therapy

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INTRODUCCIÓN
El principal antecedente histórico del concepto de relación o alianza terapéutica remite al concepto de "transferencia" desarrollado por Sigmund Freud (1912, 1915, 1917). Este concepto es introducido para referirse a la repetición, que se produce en el tratamiento, de modelos de relación infantiles (clisé), dando lugar a la redirección inconsciente de los mismos de una persona a otra (Kapelovitz, 1987). En el contexto de la relación que se establece entre el paciente y el terapeuta, Freud conceptual iza la t ransferencia en su aspecto positivo (motor del tratamiento) y negativo (obstáculo). En un primer artículo de 1912, sostiene que la transferencia deviene resistencia al tratamiento no sólo cuando es de carácter negativo (hostil) sino también cuando es de carácter positivo erótico. Toda transferencia proviene de una fuente de carácter sexual e infantil; en este sentido, siempre involucra la reedición de un amor infantil (edípico) en la cual el analista es amado por lo que representa, dando lugar a lo que Freud conceptualiza como "neurosis de transferencia". En su aspecto positivo, es esperable que ese amor se exprese de forma moderada, siendo así que bajo esta forma la transferencia constituye la herramienta fundamental con la que cuenta el analista (1915) para poder conducir el tratamiento. Por otra parte, Freud dedica varios de sus artículos sobre técnica psicoanalítica a la vertiente resistencial de la transferencia. Señala que el principal recurso para domeñar la compulsión de repetición del paciente y transformarla en un motivo para recordar reside en el manejo de la transferencia (1914), lo que implica permitir el despliegue de dicha compulsión en el marco de la transferencia, dando lugar a la reelaboración de la misma.
Respecto de la contrapartida de este fenómeno en la persona del analista, el mismo fue denominado con el nombre "contratransferencia" (1910). Así Freud llamó al inlujo inconsciente que el paciente ejerce en la persona del analista y recomendó que fuera detectado y dominado a partir del análisis del propio analista. Para Freud el fenómeno contratransferencial nunca fue considerado como una fuente de conocimiento o un fenómeno posible de ser utilizado en beneficio del tratamiento, como sí lo fue en corrientes posteriores.
Anna Freud mantuvo la misma postura respecto a los conceptos de transferencia y contratransferencia, al menos en el tratamiento de adultos. Por su parte, Melanie Klein consideraba que la utilización de la contratransferencia como un aspecto positivo se prestaba para que los analistas atribuyeran sus propias deiciencias al comportamiento de sus pacientes. Sin embargo, esta opinión no prosperó entre sus principales seguidoras en Inglaterra, P. Heimann, S. Isaacs y J. Riviere (Etchevers, Pietra & Battaglia, 2004), quienes utilizaron la contratransferencia, junto a otras modificaciones de la teoría, para la atención de pacientes borderline y psicóticos. De este modo, ampliaron las fronteras del dispositivo original para el cual sólo eran analizables aquellos pacientes que podían establecer la neurosis de transferencia. Los analistas post-kleinianos sostienen, entre otras cuestiones, que los pacientes son capaces de comportamientos tales que logran que el analista experimente los sentimientos que el paciente, por una u otra razón, no puede contener dentro de sí mismo (Spillius, 2007).
Donald Winnicott (1955/56), quien modificó el dispositivo terapéutico clásico adaptando la relación teraputica, incluida en el llamado setting, para el t ratamiento de pacientes no neuróticos, propuso adecuar la frecuencia y la duración de las sesiones así como el tipo de intervención a las necesidades del paciente, no siendo la interpretación la intervención privilegiada (Etchevers et al., 2004). Si bien no llega a ser desarrollado como un concepto, uno de los términos más trabajados por este autor es "vínculo" (relacionado con "confianza"), el cual es tomado de la primera relación madre-bebé. La articulación entre vínculo y relación madre-bebé constituye el punto de partida a partir del cual Winnicott conceptualizará la relación terapeuta - paciente.
En los escritos de Winnicott se observan suicientes referencias que lo diferencian tanto de la Escuela Americana como del Kleinismo. Desde su postura, el analista debe tener la capacidad para poner un tiempo y un espacio entre sí y el paciente, una capacidad que contratransferencialmente lo desidentifique del lugar o la relación de objeto que el paciente le propone y, simultáneamente, aceptar ser el objeto de la transferencia. La transferencia se despliega en el campo de la ilusión y en ésta podemos encontrar el origen o creación de la tercera zona o espacio potencial para la creatividad. Este espacio opera como refugio y no debe ser invadido o cuestionado. La técnica consiste en esperar y colaborar con el despliegue del funcionamiento psíquico de cada sujeto, en el registro de la ilusión transferencial y en un tiempo anterior al de la interpretación (Pelorosso & Etchevers, 2010).

IMPACTO DEL PSICOANÁLISIS: ALIANZA Y RELACIÓN TERAPÉUTICA
El impacto del Psicoanálisis en Estados Unidos y su adaptación a las particularidades de dicha sociedad y cultura produjeron aportes basados en los últimos artículos de S. Freud, dando lugar a la Psicología del yo, corriente inaugurada por Anna Freud. Es en el seno de esta escuela donde nace el concepto de alianza terapéutica (Zetzel, 1956; Greenson, 1965). Dicho concepto encuentra su origen en los debates respecto del yo y la disociación del mismo, en autores como Sterba (1934) y Bibring (1937) quienes plantean una disociación del yo en una parte que colabora con el anal ista (ego alliance) y otra que se opone e integra en sí misma los impulsos del ello, las defensas del yo y los dictados del superyó. Dichos debates plantean una alianza entre las partes saludables del paciente y del analista (Etchegoyen, 1986).
Elizabeth Zetzel (1956) redefine a la transferencia como el conjunto de la neurosis de transferencia y la alianza terapéutica (therapeutic alliance), dejando así a la alianza terapéutica como una parte de la transferencia. A su vez, distingue entre "transferencia" y "alianza" señalando que ésta última es la parte no neurótica de la relación entre terapeuta y paciente que posibilita el insight y el uso de las interpretaciones del terapeuta para distinguir entre las experiencias relacionales del pasado y la relación real con el terapeuta. La alianza terapéutica es esencial para la efectividad de cualquier intervención y esta autora la entiende como: "una relación positiva y estable entre el analista y el paciente, relación que les permite llevar a cabo de manera productiva el trabajo del análisis" (Zetzel & Meissner, 1973). La importancia del yo y sus funciones cobran en el análisis un lugar central como controlador y neutralizador de la energía pulsional. La neurosis de transferencia queda definida como una formación de compromiso que sirve a la resistencia del análisis y se opone a la curación.
Greenson (1965) ha resaltado la idea de que la alianza de trabajo (working alliance) es esencial para la terapia psicoanalítica y la deine como "la relación racional y relativamente no neurótica que tiene el paciente con su analista" (Greenson, 1967). En función de ello, ha recomendado que el terapeuta promueva el trabajo conjunto desde el comienzo mismo de la terapia usando expresiones como "podemos ver" o "veamos esto". Estas indicaciones prácticas han sido desarrolladas más tarde en otras formas de psicoterapia y en técnicas de las terapias dinámicas, incluyendo lo que se denomica alliance-fostering psychotherapy (Crits-Christoph, Gibbons, Temes, Elkin, & Gallop, 2010).
En consonancia con los planteos de Greenson, Hartmann (1960) sostiene que para que la alianza se produzca es necesaria "un área libre de conflictos". De manera similar, Hartley (1985) ha deinido la alianza terapéutica como una relación compuesta por la "relación real" y la "alianza de trabajo". La primera reiere al vínculo entre el paciente y el terapeuta mientras que la segunda alude a la capacidad de ambos para trabajar conjuntamente según los objetivos previstos.
Por otra parte, Luborsky (1976) da otro matiz al concepto de alianza terapéutica (helping alliance) para reflejar el grado en que un paciente experimenta que la relación terapéutica es útil o potencialmente útil para lograr los objetivos en psicoterapia. Asimismo, señala dos tipos de alianza según la fase o etapa de la terapia. Así es posible distinguir: alianza de tipo 1, aquélla que se da en el inicio de la terapia y alude a la sensación del paciente de contar con el apoyo del terapeuta, y alianza de tipo 2, la que se desarrolla en fases posteriores y consiste en la sensación de trabajo conjunto.
Greenson en concordancia con Gelso (1985, 2011) introduce un modelo en base a la proposición de que todas las relaciones de terapia están compuestas por tres partes: transferencia, alianza y relación real. De todos estos componentes, el que recibió mayor aceptación por parte de las teorías es la alianza, redeinida por Luborsky (1976) y, en par t icular, por Bordin (1976, 1994) como un componente genérico de todas las relaciones de ayuda (Horvath & Bedi, 2002; Horvath & Luborsky, 1993). Los otros dos conceptos (transferencia y relación real) se abordan exclusivamente en la teoría psicodinámica y la relación real es una consecuencia lógica de la anterior (transferencia). "Real es experimentar y percibir al otro en términos que encajen con él o ella (en lugar de proyecciones que se basan en miedos y deseos que se relacionan con los otros significativos del pasado)"; de esta forma, lo real se opone a la transferencia. Por lo tanto, para describir el concepto de lo real es necesario considerarlo en conjunto con su contraparte, la transferencia.
Entre los autores que más ha inluido las concepciones actuales, no ya dentro del psicoanálisis sino en el extenso campo de las psicoterapias, se encuentra Bordin (1979) quien ha deinido la al ianza terapéutica como un constructo multidimensional en el cual existen tres componentes: acuerdo en las tareas, vínculo (bond) positivo y acuerdo en los objetivos del tratamiento. El vínculo reiere al componente afectivo de la alianza, incluyendo la confianza mutua, la aceptación y la conidencia. El acuerdo en objetivos alude a consensuar mutuamente metas para el tratamiento mientras que el acuerdo en las tareas refiere a determinar actividades específicas relevantes y efectivas para generar el cambio. Siguiendo similares planteos, Strupp (1973) argumentó que la alianza no sólo es decisiva en el contexto de la psicoterapia psicoanalítica, sino que la describe como un "constructo panteórico" que influye en la efectividad de las intervenciones técnicas de cualquier modelo psicoterapéutico.
Aunque el constructo de la alianza terapéutica tiene sus orígenes en el psicoanálisis, paulatinamente ha sido adoptado por diferentes marcos teóricos, tal como ocurre en el caso de la terapia cognitivo-comportamental (TCC) (Castonguay, Constantino, McAleavey & Goldfried, 2010). Dada la inluencia de Rogers (1957), los terapeutas comportamentales ya habían comenzado a notar la importancia de la relación terapéutica en los resultados del tratamiento. Por ejemplo, Wolpe (1958) observó que los pacientes con los que inicialmente se sentía más a gusto tendían a presentar mejores resultados en una menor cantidad de tiempo. La terapia cognitiva de Beck, Rush, Shaw y Emery (1979), desarrollan el concepto de "empirismo colaborativo" para explicar el rol de la relación terapéutica en el cambio y para construir guías que permitan fortalecer dicha relación, permitiendo la administración de técnicas específicas (Wilson & Evans, 1977).
A partir de la década de 1980, se construyen diferentes escalas con el objetivo de evaluar el concepto de la Alianza y de la Relación Terapéutica, procurando reflejar las diferentes perspectivas teóricas que han dado lugar a las diversas conceptualizaciones (Wiseman,Tishby & Barber, 2012). Por ejemplo, la construcción de la Working Alliance Inventory (WAI; Horvath & Greenberg, 1986) comprende tres factores que corresponden a la conceptualización de la alianza según los desarrollos de Bordin. Dicho instrumento ha provisto un mayor ímpetu para los fundamentos empíricos sobre la alianza en psicoterapia. La WAI junto a Helping Alliance Questionnaires (HAqifi; Luborsky, Barber, Siqueland. & Johnson,1996), California Psychotherapy Alliance Scale (CALPS; Gaston, & Marmar, 1994) y Vanderbilt Psychotherapy Process Scale (VPPS; O'Malley, Suh, & Strupp, 1983) representan los instrumentos de medición más empleados para el estudio de la relación terapéutica. El uso de técnicas multivariantes en el análisis estadístico de las escalas releja que éstas presentan en común el concepto de la relación de colaboración en confianza (Horvath, Del Re, Fluckiger & Symonds, 2011). Por su parte, los trabajos de Gelso han dado lugar a la construcción del Real Relationship Inventory (Kelley, Gelso, Fuertes, Marmosch & Lanier, 2010).
Del Re, Flückiger, Horvath, Symonds & Wampold (2012) realizan un meta-análisis con el objeto de evaluar los efectos del terapeuta en la alianza y los resultados de la psictoterapia. A tal efecto, los autores realizaron un anlisis de efectos aleatorios examinando varios moderadores de dicha asociación, que incluyen (a) ratio paciente-terapeuta (N paciente dividido por N terapeuta), (b) alianza (paciente, terapeuta y observador), (c) medidas del constructo, (d) diseño de la investigación y (e) diagnóstico DSM-IV. De acuerdo con los resultados, la relación paciente-terapeuta (PTR) resulta un moderador significativo de la correlación entre la alianza y el resultado. Del Re et al (2012) corroboran investigaciones previas, observando que la variabilidad del terapeuta en la alianza parece ser más impor tante que la variabilidad en los pacientes, en relación al resultado de la terapia.

OBJETIVOS
El presente artículo se inscribe en el proyecto UBACyT período 2010-2012 (Estrategias de complementariedad terapéutica: la importancia de los factores interpersonales y la relación terapéutica), siendo uno de sus objetivos el estudio de la relación terapéutica en el medio local y, a su vez, está relacionado con una serie de trabajos que han destacado la importancia de los factores interpersonales en la implementación de los tratamientos que combinan medicación y psicoterapia (Garay, Fabrissin, Korman, Etchevers, & Biglieri, 2008).
En trabajos anteriores nos ocupamos de la importancia que nuestro medio profesional le atribuye a la comunicación entre profesionales en los tratamientos combinados (Etchevers, González, Sacchetta, Iacoponi, Muzzio, & Miceli, 2010). En otro estudio intentamos identificar cuáles eran los componentes que los estudiantes de Psicología de la Universidad de Buenos Aires consideran centrales para formar un buen vínculo terapéutico y cuál es el valor que le atribuyen a la relación terapéutica tanto dentro del proceso terapéutico como en el logro de los objetivos (Etchevers, González, Sacchetta, & Garay, 2011).
En este sentido, una exhaustiva revisión (Horvath, 2001) concluyó que la calidad de la alianza terapéutica se relaciona con el resultado de la psicoterapia con independencia del tipo de tratamiento. La evidencia empírica demostró que la relación terapéutica es una variable importante en el proceso de cambio y se le puede atribuir alrededor de entre un 10 - 17% de la variación en los resultados (Horvath, 2001; Beutler, Malik, Alimohamed, Harwood, Talebi, Noble, & Wong, 2004). En la misma dirección, la revisión de Corbella y Botella (2003) concluye que gran parte del éxito de un tratamiento psicoterapéutico depende de la relación interpersonal entre paciente y terapeuta siendo uno de los componentes esenciales de dicha relación la alianza terapéutica.
En los últimos años, la relación terapéutica ha sido objeto de estudio por parte de diferentes marcos teóricos tanto de orientación psicoanalítica como cognitiva conductual. Sin embargo, dicho concepto presenta importantes diferencias entre ambas perspectivas (Safran & Muran, 1996). Hacia el interior de estas corrientes es objeto de debate tanto su deinición como el impacto que posee en los resultados de la psicoterapia.
En función de estos planteos, nos proponemos comparar el constructo desde ambos enfoques, identificando las convergencias y las divergencias, así como sus raíces históricas comunes.

METODOLOGÍA
La estrategia utilizada consistió en la búsqueda bibliográica de los trabajos disponibles en las bases de datos EBSCO y Jstore. En las búsquedas se utilizaron las palabras clave: Relación Terapéutica, Alianza Terapéutica, Psicoterapias, Psicoanálisis y Terapia Cognitiva Conductual. Se privilegiaron los estudios empíricos; particularmente, se tomaron en cuenta los trabajos realizados en las últimas dos décadas.

RESULTADOS
A continuación se describen los estudios hallados con cierto detalle, enfatizando los aspectos teóricos implicados.
Marcolino e Iacoponi (2003) estudiaron el impacto de la alianza terapéutica en la psicoterapia psicodinámica breve. Observaron que los pacientes que percibieron que sus terapeutas tenían mejor capacidad para entender e involucrarse en sus tareas obtuvieron mejores resultados en la reducción de síntomas depresivos y que aquellos pacientes con más capacidad para construir la alianza terapéutica alcanzaron los mejores resultados psicoterapéuticos. Otras investigaciones sugieren descomponer la alianza terapéutica en dos factores para su estudio: acuerdo y conianza (Andrusyna, Tang, Derubeis, & Luborsky, 2001).
Diferentes investigaciones se ocupan del modo en que las características del vínculo terapéutico propician la adherencia a los tratamientos (Jiménez, 2005). En relación a ello, Safran (2003) se interesó por la ruptura de la alianza terapéutica, considerándola como períodos de tensión o quiebre en la comunicación y la colaboración entre paciente y terapeuta. Estos períodos varían en intensidad y comprenden desde una relativa tensión sólo vagamente percibida por uno de los participantes hasta la mayor tensión que lleva a la ruptura de la colaboración. Este autor retoma el concepto de "negociación", desarrollado por Bordin, para explicar la necesidad de que terapeuta y paciente se beneficien de la colaboración constructiva diseñando metas y tareas específicas.
Las rupturas son consideradas una parte inevitable de la psicoterapia y su resolución exitosa es considerada como un mecanismo crítico del cambio terapéutico. Las rupturas pueden ser clasificadas según cuál de los tres componentes señalados por Bordin se vea afectado (desacuerdo en los objetivos, en las tareas y falta de colaboración). Las intervenciones terapéuticas más comunes tendientes a reparar las rupturas son: (a) repetir las razones terapéuticas, (b) cambiar las tareas u objetivos, (c) clarificar los malentendidos en un nivel superficial, (d) explorar temas relacionados con la ruptura, (e) relacionar la ruptura de la alianza con patrones comunes de la vida del paciente, y (f) proveer al paciente de una nueva experiencia relacional. Hay evidencia que indica la relación entre estos puntos y el resultado positivo en la psicoterapia (Safran , 2003).
Hay variados estudios sobre las diferentes escalas que se utilizan para medir la alianza terapéutica (Bachelor & Salamé, 2000; Fenton, Cecero, Nich, Frankforter, & Carroll, 2001), así como también estudios que se han centrado en determinar la validez y la confiabilidad de la WAI (Working Alliance Inventory) (Söygut & Isikli, 2008; Söygut & Uluc, 2009).
Crits-Christoph et al., (2010) han desarrollado técnicas para promover la alianza terapéutica (alliance-fostering techniques) a partir de la terapia desarrollada por Lubosky (supportive-expressive therapy). Dichas técnicas apuntan a fomentar el acuerdo en los objetivos y las tareas, lo cual otorga al paciente un rol activo en la colaboración estableciendo y revisando regularmente dichos objetivos y orientando, inicialmente, al paciente a las tareas generales y, luego, revisando el acuerdo sobre las mismas.
Se han encontrado también investigaciones sobre la alianza terapéutica en relación a diferentes problemas de salud. En general, se suelen utilizar de manera indistinta los términos "adherencia" y "cumplimiento" para definir el "grado de coincidencia entre la conducta indicada por el terapeuta (p. ej. tomar fármacos, seguir una dieta, realizar ejercicios físicos, dejar de fumar, entre otros) y la conducta del paciente cuando ejecuta las prescripciones terapéuticas" (Demarbre, 1994). En este sentido, hay estudios que han indicado la importancia de la alianza terapéutica en el tratamiento del alcoholismo (Dundon, Pettinati, Lynch, Xie, Varillo, Makadon, & Oslin, 2008). Algunos de los trabajos que representan la preocupación por este tipo de problema abarcan: pacientes con HIV o la tuberculosis (Alvarez-Gordillo, Alvarez-Gordillo, Dorantes-Jiménez, & Halperin-Frisch, 2000), asma (López Viña, 2005), hipertensión arterial (Martín Alfonso, Bayarre Vea & Grau Abalo, 2008), entre otros. Estos trabajos destacan la necesidad de profundizar dicha temática ya que se ha comprendido que la no adherencia a los tratamientos suele repercutir severamente en la salud física y psicológica de los pacientes, como así también en el entorno familiar. Representa además un costo muy serio para la sociedad, sobre todo cuando se trata de pacientes con enfermedades crónicas.
En nuestro medio, diferentes autores han explorado la interacción entre las intervenciones psicoterapéuticas de distintos marcos teóricos y los factores comunes a las psicoterapias (Waizmann, Etchebarne & Roussos, 2004). En particular, Zukerfeld (2001) estudió las relaciones entre alianza terapéutica, percepción de cambio o mejoría, frecuencia de sesiones y estilo de intervención analítica. Concluyó que el grado de alianza percibido está vinculado a la mejoría pero no a la frecuencia de sesiones ni a la modalidad de las intervenciones.
En cuanto al abordaje de pacientes mediante la combinación de psicoterapia y medicación, se pudo observar en una importante muestra de profesionales, psicólogos clínicos y médicos psiquiatras de la Ciudad de Buenos Aires, que los factores interpersonales fueron considerados como principales responsables del éxito terapéutico (Garay, et al., 2008).
Desde la perspectiva cognitivo-conductual, Wilson y Evans (1977) procuraron identificar los elementos constitutivos del constructo de la relación terapéutica, concluyendo que dicha relación no representa un efecto difuso sino, por el contrario, una amalgama de factores endémicos a la Teoría del Aprendizaje Social. La relación terapéutica ha sido considerada de particular relevancia por la terapia cognitiva de Beck, sugiriendo a los clínicos una serie de guías con el propósito de fortalecer la misma (Kirschenbaum & Jourdan, 2005).
Conjuntamente con la difusión de la importancia de la alianza se observó la dificultad que presenta un constructo tan amplio para su evaluación. Aunque se ha sostenido que la relación terapéut ica se presenta como un constructo no específico, deinido de manera imprecisa o díficil de comprender (De Rubeis, Brotman, & Gibbons, 2005), diversos trabajos han procurado delimitarlo claramente.

DISCUSIÓN
La alianza terapéutica es un concepto central que encuentra sus orígenes en los desarrollos realizados por S. Freud sobre la transferencia. Paulatinamente, el mismo ha sido adoptado por diferentes marcos teóricos.
Aunque Beck et al. (1979) destacan que la terapia cognitiva requiere probablemente del mismo clima que ha sido descrito por las terapias psicodinámicas, el lugar que ha ocupado la relación terapéut ica es di ferente en ambos marcos. Una de las principales diferencias respecto a la relación terapéutica en el marco cognitivo y otras orientaciones es que el enfoque cognitivo enfatiza en mayor grado el trabajo en equipo y la colaboración entre el paciente y el terapeuta (Raue & Goldfried, 1994), particularmente a partir del modelo del empirismo colaborativo iniciado por Beck (1979). De acuerdo con el autor, el modelo supone que el paciente y el terapeuta trabajan juntos en identificar problemas centrales y posibles soluciones.
Una segunda diferencia central es que el enfoque cognitivo ha discutido la impor tancia de la relación terapéutica como un factor de cambio en el proceso terapéutico (Castonguay, et al., 2010). Como se ha sugerido, en el marco de la TCC el foco de estas habilidades está al servicio de facilitar la colaboración y el descubrimiento guiado. En este sentido, el factor de la alianza terapéutica ha sido considerado como una variable no específica, ni técnica ni instrumental, sino sólo auxiliar de otras técnicas que sí producen un cambio terapéutico; por ejemplo, cuando la presencia del terapeuta reduce la ansiedad, facilitando la aplicación de técnicas comportamentales especíicas (Castonguay, et. al., 2010; Wolpe & Lazarus, 1966).
Es impor tante destacar que, a pesar de no ser considerado por las corrientes TCC un factor principal para logro de resultados, Lineham (1993), exponente de amplia trayectoria en estas corrientes, observa que no es posible lograr demasiados resultados en la terapia hasta que no se construya una relación terapéutica sólida y positiva.
En el relevamiento realizado se observó, conjuntamente con la difusión de la importancia de la alianza, la dificultad que presenta un constructo tan amplio para su evaluación. Aunque se ha sostenido que la relación terapéutica se presenta como un constructo no especíico, definido de manera imprecisa o díicil de comprender (De Rubeis, Brotman, & Gibbons, 2005), diversos trabajos han procurado delimitarlo claramente basándose en investigación básica.
En la actualidad, la alianza terapéutica ha adquirido un énfasis importante en las vertientes del psicoanálisis relacional, las cuales se caracterizan por el reconocimiento de la contribución de ambos participantes en la relación. Siguiendo a Horvath (2009), se hace necesario clarificar los conceptos que se emplean para abordar el tema concerniente a la relación terapéutica. En función de ello, diferencia diversos niveles: en un primer nivel se encuentran los sentimientos y las experiencias personales; el segundo nivel está constituido por las inferencias relacionales o juicios (prejuicios) y el tercer nivel concierne al proceso relacional mismo.
Existe una creciente conciencia sobre la importancia de la relación y la alianza terapéutica en los resultados del tratamiento. Las investigaciones de procesos sobre la relación o alianza terapéutica proveen información relevante para la práctica clínica. Las dificultades metodológicas inherentes a la investigación clínica son un desafío permanente y enriquecedor. Contar con conocimientos basados en investigaciones con apoyo empírico, contribuirá al avance de los dispositivos psicoterapéuticos.

Referencias

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Fecha de recepción: 10 de abril de 2012
Fecha de aceptación: 20 de septiembre de 2012