PSICOLOGÍA CLÍNICA Y PSICOPATOLOGÍA

Accidentes en niños. Estudio de caso

Accidents in children. A case study

 

Freidin, Fabiana¹ ; Slapak, Sara²

¹ Lic en Psicología. Docente de Psicoanálisis Escuela Inglesa ifi. Docente e investigadora UBACyT. E-mail: ffreidin@ibertel.com.ar

² Prof. Emerita, UBA. Directora de Proyectos de Investigacion UBACyT. E-mail: sslapak@psi.uba.ar

 

---

Resumen
En el marco del proyecto "Eficacia terapéutica. Desarrollo de una metodología empírica para su determinación" (20020100100492 Programación UBACyT 2011-2014), se presenta algún resultado parcial de un estudio descriptivo sobre accidentes en niños.
Se realiza el análisis cuali-cuantitativo de Horas de Juego Diagnósticas (HDJ) de niños en cuyas Historias Clínicas se registran accidentes - lesiones no provocadas por terceros - y se estudian las particularidades de sus procesos mentales, incluidos los de simbolización, mediante una metodología empírica, desde el marco teórico de la Escuela Inglesa de Psicoanálisis.
Se resumen algunos de los aportes del estado del arte en la materia, con énfasis en las concepciones psicoanalíticas y algunas conceptualizaciones centrales del marco teórico. Para ilustrar la metodología empleada se presenta el análisis de un caso de una muestra perteneciente a una población clínica de un Servicio de Psicología Clínica de Niños de una cátedra universitaria: un niño de 5 años.

Palabras clave:
Accidente; Niños; Simbolización; Psicoanálisis

Abstract
The partial analysis of a descriptive study of accidents in children is presented within the framework of the project "Therapeutic efficacy. Development of an empirical methodology for its determination". Particularities of children´s mental processes, included processes of symbolization, are studied following an empirical methodology, within the theoretical framework of the English School of Psychoanalysis. A qualitative and quantitative analysis of diagnostic playing sessions of children whose clinical protocol records registered accidents - injuries that were not caused by third person - is carried out.
The paper summarizes some of the contributions of the state of the art in the ield, with an emphasis on psychoanalytic concepts and some central conceptualizations of the theoretical framework. To illustrate the methodology, the analysis of a case selected from a sample of the population of a clinical psychology unit belonging to a university chair is presented: a ive year-old child.

Key words:
Accident; Children; Symbolization; Psychoanalysis

---

 

INTRODUCCIÓN
En el marco de un proyecto de investigación empírica "Eficacia terapéutica. Desarrollo de una metodología empírica para su determinación" (20020100100492 Programación UBACyT2011-2014) se desarrolla un estudio descriptivo sobre accidentes en niños. Se indagan particularidades de los procesos mentales, incluidos los de simbolización, de niños que sufrieron accidentes - lesiones no provocadas por terceros-, en el marco de las conceptualizaciones teórico clínicas de la Escuela Inglesa de Psicoanálisis.
En su uso corriente, el término "accidente" parece aludir a cierto suceso fortuito que sorprende a los individuos, quienes lo sufren de modo pasivo, sin participar en su producción. Sin embargo, pediatras y sanitaristas consideran que se trata de un suceso previsible y prevenible, por lo que en la literatura científica internacional se utiliza de forma consensuada el concepto de lesión no intencional, para despojarlo de tal connotación "accidental" (Hernández Sánchez et al, 2004, 2010; Organización Panamericana de la Salud, 2002).
El accidente se define como todo suceso espontáneo y episódico que se presenta en forma brusca e imprevista y genera un síndrome complejo de lesiones que requiere asistencia médica inmediata. Es un importante problema de salud pública de alcance universal y una de las principales causas de muerte entre el primer año de vida y los diecinueve años, ocasionando morbilidad, secuelas físicas y psicológicas. La franja etaria más afectada es la de los niños de uno a cuatro años y ocurre frecuentemente en el hogar; le sigue la franja etaria entre cinco y diez años en su mayor ía varones, y el accidente ocur re predominantemente en la escuela. Las lesiones domésticas constituyen la mitad de los accidentes y los más frecuentes son caídas y traumatismos; se han determinado variaciones estacionales, semanales y horarias en su incidencia (Zayas Mujica et al, 2007).
En el presente trabajo se resumen algunos aportes del estado del arte en la materia y algunos aportes freudianos y de la Escuela Inglesa de Psicoanálisis sobre los accidentes; la metodología empleada para el estudio descriptivo sobre accidentes en niños se ilustra mediante la presentación de un estudio de caso, de un niño de 5 años.

Estado del arte
Martinez pesquisa indicadores de riesgo suicida en niños que padecen accidentes domésticos reiterados y que se exponen en forma continua a situaciones de riesgo (Martinez, 2007).
Algunos estudios ligan el accidente al maltrato infantil; se subrayan actitudes que involucran a los adultos responsables, tales como descuido, negligencia o imprevisión, que serían determinantes en su producción (Lafont, 2007).
Los factores socioeconómicos también tendrían incidencia en la producción de accidentes. Algunos autores estudian el fenómeno de la inmigración, las condiciones precarias de t rabajo de los padres y su vinculación con los accidentes domést icos: los niños quedan más t iempos solos y son más propensos a padecerlos (Poch et al, 2006).
Son escasas las investigaciones empíricas que desde perspectivas psicoanalíticas, abordan los accidentes en niños. Los resultados obtenidos sobre una muestra de 634 niños entre 5 y 9 años de un estudio de campo en la provincia de Santa Fe, Argentina, sobre accidentes domésticos dan cuenta de que existe un porcentaje mayor de niños accidentados (63%) respecto de las niñas (37%); que los varones sufren fracturas o mordeduras y las niñas con mayor frecuencia se hieren o se introducen cuerpos extraños en nariz u oídos, según la autora en probable asociación con las estructuras psíquicas de cada sexo. Propone pensar los accidentes como acciones sintomáticas; liga la propensión a accidentarse con la traumatofilia y señala que intervienen factores intrasubjetivos e intersubjetivos (Dávila, 2010).
Un estudio realizado en una Unidad de Quemados en Guadalajara, México, reiere a un tipo de lesión específica: las quemaduras graves. En él se afirma que el daño severo en la piel podría producir una alteración en las referencias narcisistas de los niños quemados llegando, en algunos casos, a comprometer su constitución psíquica, especialmente en niños pequeños. Esto se debería a la función de la piel, entendida como envoltura protectora y mediadora de la relación con el mundo externo y los otros (Zárate Guerrero, G., 2008).
Si bien no se encuentran estudios actuales que analicen la caracterización psicopatológica de los adultos responsables de los niños con accidentes, se describe que la depresión materna actúa como un factor de riesgo para accidentes domésticos infantiles (Esparza Olcina et al, 2009). Tampoco se encuentran estudios sobre la caracterización psicopatológica de niños con accidentes, sólo se describen características tales como hiperactividad e hiperemotividad (Zayas Mujica, 2007) y se señala que los niños con trastornos disociales tienen mayor riesgo de sufrir accidentes (Am Psych Association, 1995).

Marco teórico
El psicoanálisis considera que el accidente no es azaroso sino que tiene una determinación inconsciente. Freud inscribe el accidente dentro de los actos fallidos y lo caracteriza como "acto de sacrificio" frente a mociones pulsionales eróticas u hostiles (Freud, 1901). Posteriormente en su obra, el desarrollo de los conceptos de compulsión a la repetición, orientación hacia la propia persona, masoquismo primario, culpabilidad inconsciente y pulsión de muerte resultarán apropiados para el estudio de este fenómeno (Freud, 1915, 1920, 1923, 1924).
Dentro de la Escuela Inglesa de Psicoanálisis, Melanie Klein pone el acento en el sentimiento inconsciente de culpa y la angustia, como consecuencia del sadismo que opera desde el comienzo de la vida en el psiquismo infantil y que lleva a los niños a caerse y lastimarse, como una de las manifestaciones de una elaboración neurótica del Complejo de Edipo (Klein, 1926). "...tales pequeños accidentes repetidos - y algunas veces otros más serios - son sustituciones de otras autodestrucciones más graves y pueden simbolizar intentos de suicidio con medios insuficientes" (Klein, 1932).
A. Aberastury, en esa línea, conceptualiza los accidentes como "suicidios parciales" por una mala canalización de impulsos destructivos, asociados al sentimiento de culpa y a la elaboración del complejo edípico (Aberastury, 1962 a). D. Winnicott sostiene que la manipulación (handling) que realiza la madre en la fase de dependencia relativa permite al infans el control de sus propios impulsos, y relaciona las dificultades en el manejo de la propia agresión con el suicidio y la propensión a accidentarse (Winnicott, 1955).
El proyecto de investigación sobre accidentes, en el que se basa este trabajo, se propone analizar material clínico de niños que han padecido accidentes para estudiar sus procesos mentales, incluidos los de simbolización. En rigor de verdad, los primeros intereses teórico clínicos de M.Klein se enfocan en la simbolización, inluida por las ideas de Ferenczi (Ferenczi, 1913) y Jones (Jones, 1916), por lo que se resumen a continuación algunas conceptualizaciones sobre esta temática desde enfoques psicoanalíticos freudianos y de la Escuela Inglesa de Psicoanálisis.
S. Freud estudia el simbolismo de síntomas neuróticos, ceremoniales obsesivos (Freud, 1916a, b), acciones sintomáticas (Freud, 1901), fantasías (Freud, 1909) y sueños (Freud, 1900). A modo de ejemplo, analiza el símbolo que vincula el pene con el hijo, y a éste con las heces (Freud, 1917); analiza las "fantasías simbólicas" del pequeño Hans (Freud, 1909); describe el significado simbólico de síntomas histéricos y acciones sintomáticas (Freud, 1905); afirma que a partir de ciertos sueños típicos se obtiene la comprensión de mitos, del folklore, de cuentos tradicionales, y otras producciones culturales (Freud y Oppenheim, 1911).
Melanie Klein asocia en un comienzo la simbolización con la sublimación (Klein, 1923). Desarrolla una teoría de la simbolización basada en lo que denomina represión exitosa de fantasías de escena primaria, dentro de la teoría instintiva instintos sexuales - instintos del yo. En un segundo momento desarrolla una teoría de la angustia según la cual ésta actúa como motor del simbolismo; entiende que la angustia es la reacción afectiva del yo frente al propio sadismo y explica el papel que cumple la formación de símbolos en el desarrollo del yo y en la relación con la realidad (Klein, 1930).
Con posterioridad, en el marco de la dualidad instintiva instinto de muerte-instinto de vida introduce el concepto de reparación, como defensa específica de la posición depresiva, ligada al objeto total y al duelo (Klein, 1934, 1940). En sus diferentes formas, ya sea maníaca u obsesiva como defensa frente a la ambivalencia y el dolor depresivo, ya sea en su forma auténtica, simbólica y elaborativa, la reparación es un modo de lidiar con la ansiedad de pérdida y por lo tanto adquiere una relevancia fundamental. En tanto restauración y recreación de los objetos originarios amados y atacados en la fantasía, permite el despliegue de intereses y actividades, dirigidos a objetos distintos de los originales. La reparación se ubica del lado del instinto de vida, en la organización de circuitos generativos que contrarrestan la destructividad. El concepto de reparación sustituirá en importancia al de sublimación en la teorización definitiva kleiniana, a partir de la formulación de la teoría de las posiciones.
En sus últimas conceptualizaciones sostiene que la envidia primaria es expresión del instinto de muerte y la gratitud la contrarresta. Gratitud, generatividad y genitalidad dan cuenta del predominio de Eros sobre Tánatos; en la base de las sublimaciones hay reparaciones, que mitigan la envidia y permiten la emergencia de la creatividad, el aprendizaje y la capacidad de amar (Klein, 1957).
M.Klein desarrolla la importancia del juego como modo de expresión simbólica de fantasías inconscientes en el niño. Crea la técnica de juego y señala que los principios del psicoanálisis de niños son los mismos que los del psicoanálisis de adultos y solo presentan una diferencia técnica: la técnica de juego (Klein, 1926; 1929; 1932). Sobre la base de la teoría y técnica de juego de Melanie Klein, A. Aberastury crea la HJD a los ines de la evaluación diagnóstica de niños (Aberastury, 1962 b).
W. Bion adhiere a las formulaciones teóricas de Klein sobre la envidia primaria y la teoría de las posiciones y profundiza el estudio del pensamiento y la simbolización. La capacidad de formación de símbolos depende de la entrada en la posición depresiva, y la relaciona con el funcionamiento de la parte no psicótica de la personalidad, con la utilización de los mecanismos de represión e introyección, ligados al surgimiento del pensamiento verbal. Define las características de la parte psicótica de la personalidad y enfatiza que el paciente psicótico no simboliza, sino que utiliza ecuaciones simbólicas (Bion, 1957). La función de reverie de la madre transforma los elementos beta, elementos sensoriales ligados al instinto de muerte, en elementos alfa pasibles de ser asimilados, que forman la base de los pensamientos oníricos, la capacidad de diferenciar consciente e inconsciente, externo e interno, vigilia y sueño. El reverie materno desintoxica de sadismo los elementos beta, proyectados por el infante y los devuelve como elementos alfa, tolerables y pasibles de ser asimilados y articulados. De este modo la madre otorga significados a las impresiones sensoriales del infante, que se configuran como experiencias emocionales, base del pensamiento y del aprendizaje por la experiencia (Bion, 1957, 1962).
D. Meltzer realiza aportes a la temática desde diferentes "vértices": los estados sexuales de la mente, entre otros. A partir del planteo freudiano sobre la "sexualidad infantil perverso polimorfa", distingue los aspectos polimorfos y perversos de la sexualidad según la fantasía de escena primaria y la motivación subyacente. Equipara los conceptos de trabajo, juego y sublimación, y los relaciona con el funcionamiento de la "sexualidad adulta polimorfa" que corresponde a las estructuras más evolucionadas de la mente, se vincula con la identificación introyectiva con los padres internos, que se halla mediatizada por valores ligados a la generatividad (Super - Yo Ideal) y está ligado al funcionamiento de la posición depresiva (Meltzer, 1968).
D.Winnicott, dentro de la Escuela Inglesa de Psicoanálisis pero desde otra perspectiva teórica, jerarquiza el papel del ambiente y las funciones parentales en el desarrollo emocional de los infantes; destaca la función de la madre en la satisfacción de las necesidades yoicas del infans y enfatiza la importancia de los procesos de integración que incluyen la génesis y el desarrollo de los procesos simbólicos (Winnicott, 1955). Afirma que los "objetos transicionales" son precursores de los símbolos y ubica en el espacio transicional la experiencia cultural; el juego cumple una función vital para el manejo de la destructividad cuando el niño puede manipular símbolos (Winnicott, 1971).
En el presente trabajo se toman en consideración estos conceptos, en especial los kleinianos, con el fin de indagar las particularidades de los procesos mentales de niños que se accidentan.
La hipótesis que orienta este estudio es que los accidentes no involucran necesariamente perturbaciones severas, sino que se trataría de momentos particulares en los que emergen acciones disruptivas. Éstas, a la manera del acting out, expresarían de manera no simbólica impulsos y fantasías hostiles, para evitar el dolor psíquico.

Metodología
La metodología del estudio sobre accidentes - y del estudio de caso que se presenta como ilustración - consiste en el análisis cuali-cuantitativo de material clínico con la asistencia del paquete informático Atlas-ti. Se analizan HJD de niños entre 5 y 10 años, que forman parte de una población clínica de un Servicio de Psicología Clínica de Niños de una cátedra universitaria (Freidin et al, 2009), en cuyas Historias Clínicas se registran accidentes ocurridos en el hogar, en el de familiares próximos o en el de personas allegadas.
El procedimiento de análisis consiste en fragmentar el material bajo estudio en segmentos a los que se le asignan códigos y subcódigos, que forman parte del Manual de Códigos -Versión 14-, construido y utilizado en la investigación marco (Luzzi et al, 2011 a y b; Slapak et al, 2009, 2010) para el análisis de registros observacionales textuales de sesiones de psicoterapia a los fines de la evaluación de eficacia terapéutica. También se aplicaron a instrumentos de evaluación tales como los registros observacionales textuales de HJD (Slapak, et al, 2009). Para el estudio sobre accidentes se realizó una adaptación ad hoc (ver Anexo).
En el presente trabajo, a modo de estudio de caso, y para la ilustración de la metodología empleada se analiza una HJD tomando en consideración la frecuencia con que los códigos establecidos en el listado ad hoc han sido aplicados a segmentos del material, y se estudia su significación desde el marco teórico propuesto.

Estudio de caso: Fabricio, 5 años.
Historia Clínica
La madre refiere que Fabricio pega a los compañeros, "no hace caso a la maestra ni a la madre", "es terco", va muy rápido con la bicicleta. Arroja piedras a la gente; "rompe todo", es muy nervioso, no sabe esperar, grita, patea, se lastima mucho jugando: registra reiterados accidentes tales como una lesión en un pie con bicicleta, un golpe en la cabeza con una puerta estando solo en la casa, una lastimadura en la nariz al introducirse un objeto mientras le decía a su madre "porque vos me retaste". Tiene miedo a la oscuridad y pesadillas.
Los logros madurativos se produjeron a edades esperables, aunque respecto del lenguaje, se describen tartamudeo y dificultades de pronunciación. Ambos padres pegan al niño porque "no saben qué hacer" con él.

Resultados del análisis de la Historia Clínica
Del análisis de los datos recogidos interesa destacar la impulsividad y el predominio de acciones al servicio de la descarga. A partir de las conceptualizaciones kleinianas se puede formular la hipótesis de un predominio de ansiedad persecutoria, que se expresaría en romper objetos, tirar piedras, gritar, dar patadas, entre otros.
Asimismo registra la Historia Clínica la existencia de situaciones de descuido y violencia por parte de sus padres. Estas características parentales podrían estar incidiendo en la impulsividad del niño y acentuando su agresividad, lo que incrementaría su ansiedad persecutoria. Los accidentes podrían inscribirse en este circuito destructivo y autodestructivo.
El miedo a la oscuridad y las pesadillas también podrían considerarse indicadores de ansiedad persecutoria que emergerían como efecto de fantasías inconscientes de naturaleza hostil y en relación con sus desbordes agresivos.
En síntesis, se subraya la frecuencia de comportamientos impulsivos, evacuativos, agresivos, que serían manifestaciones de ansiedad persecutoria, de dificultades en la elaboración de la hostilidad y consecuentemente de dificultades en la elaboración de la posición depresiva, en el marco de falencias parentales en la crianza del niño.

Resultados del análisis de la Hora de Juego Diagnóstica
En la sala de espera, cuando el terapeuta se presenta, el niño lo abraza, le da un beso y "se cuelga" de él, mostrando una excesiva familiaridad con una persona y en una situación desconocidas. Ingresados al consultorio, el niño se acerca a la caja de juegos y utiliza el material, antes de que el entrevistador pueda formular la consigna de HJD. Ambos comportamientos evocan la impulsividad, característica referida en la Historia Clínica, aunque esta modalidad se registra en un solo segmento analizado y únicamente al comienzo de la HJD.
A partir de la metodología descripta, en el material estudiado se observa un modo de "acercamiento al material exploratorio" ¹ - busca dentro de la caja de juegos los distintos contenidos con curiosidad o interés² - . La curiosidad contribuye al desarrollo de la simbolización, en tanto señala una vinculación del niño con los objetos e implica cierta agresividad funcional al servicio del conocimiento, que resulta necesaria para el desarrollo del juego en tanto expresión simbólica de fantasías (Klein, 1930). Respecto al "uso del espacio", se registra en los segmentos analizados una modalidad a predominio de "restricción" -uso limitado y reducido del espacio del consultorio-, posiblemente ligado a la ansiedad persecutoria. Esta ansiedad, que se registra en varios segmentos de la HJD evoca también aspectos que se recogen de la Historia Clínica, tales como el miedo a la oscuridad y las pesadillas.
El código "relación con terapeuta/ temor", en todos los segmentos en los que se aplicó, señalaría una modalidad de relación a predominio de ansiedad persecutoria: el niño parece no querer escuchar y se destaca que en dos oportunidades mira al terapeuta con inquietud y temor, sobre todo al advertir que ha utilizado los materiales de modo inadecuado.
Los códigos aplicados con mayor frecuencia a segmentos de la HJD analizada son: 12 segmentos codificados como "juego"- expresión simbólica de fantasías- , de los cuales 9 son de "juego dramático" - el paciente interpreta personajes o roles - y 3 segmentos son de "juego de construcción" - construcción o armado de un objeto con la utilización de material de encastre -; 11 segmentos se codifican como "actividades" - acciones preparatorias o exploratorias que organizan el campo para expresiones simbólicas -, 5 de los cuales son " con materiales" - los de la caja de juegos - , 4 son "con el propio cuerpo" - acciones de los pacientes realizadas con su cuerpo - , y 3 "con consultorio" - los objetos del espacio del consultorio - .
Cabe aclarar que en las HJD, no siempre las "actividades" dan lugar al desarrollo de expresiones simbólicas tales como juego o dibujo. En el material analizado estas "actividades" preparan el campo para la realización de "juegos de construcción" y "juegos dramáticos". Este pasaje de"actividades" a "juegos" da cuenta del desarrollo de procesos simbólicos durante la HJD analizada.
Respecto de los 3 segmentos de "juego de construcción", se subraya que abarcan un tiempo importante de la HJD. Se trata de un encastre de ladrillos en vertical llamado por el niño "toye". Esta construcción se desmorona ocho veces consecutivas, en la medida que el niño le agrega cada vez más ladrillos, en altura y sin la debida articulación; en cada una de estas ocasiones el niño intenta su reconstrucción. Puede formularse la hipótesis de que se trataría de un juego en el que la reparación, - involucrada en todo juego -, adquiere características maníacas. Esta modalidad de reparación, que se propone restaurar al objeto "toye" de modo omnipotente, expresaría un fracaso en la elaboración de la posición depresiva; la omnipotencia interiere en el circuito generativo y creador que la reparación genuina implica y pone en evidencia avances y retrocesos en los procesos de simbolización.
Otro segmento codificado como "juego dramático", que podría caracterizarse también como una reparación maníaca, es aquel en que el niño coloca un tigre en la cima de la construcción y no logra sostenerlo. En este caso, se pondría en evidencia un aspecto ligado al sentimiento de triunfo, propio de este tipo de reparación: "llegar a la cima" sin poder mantenerse en ella.
Estas secuencias de juego, posibles expresiones de reparación maníaca, dan lugar, al promediar la HJD, a breves segmentos donde se observarían reparaciones genuinas y simbólicas: el niño logra sostener la "toye" al colocar un ladrillo debajo; manifiesta curiosidad y una expresión de alivio en su rostro cuando encuentra una grúa dentro de la caja de juegos y la utiliza para enganchar un auto y desplazarlo, sin que ocurran choques o desmoronamientos.
Como ya fuera dicho, el código "juego dramático" abarca varias secuencias analizadas y se alterna con el de "juego de construcción" - la mencionada "toye" de ladrillos de encastre -, ambos tipos de juego entendidos como manifestaciones del desarrollo de procesos reparatorios, simbólicos. Por momentos el juego de encastre deviene en"juego dramático", al incluirle el niño acciones, personajes o roles. Otro segmento es aquel en el que el "juego dramático" se enriquece con la utilización de otros materiales: soldados, animales salvajes y cercas; el niño representa con ellos escenas que permiten formular hipótesis respecto de fantasías de escena primaria orales, de contenido agresivo, que remiten a las más arcaicas ansiedades y sentimientos de culpa (Klein, 1932): un animal salvaje come a otro, un soldado come a un tigre, los soldados se enfrentan y matan a dos animales más grandes. Se observa así el despliegue de procesos simbólicos sobre los que se pueden formular hipótesis acerca de las defensas y de las fantasías subyacentes.
En otro segmento analizado se registra un aspecto de particular interés para el investigador, porque evoca los accidentes reiterados que se registran en la Historia Clínica. Se trata de un "juego dramático" en el que coloca en la cima de la "toye" un auto que se tambalea; lo retira y coloca en su lugar un tigre, que también se cae y en esa circunstancia el propio niño tambalea. Puede observarse en este segmento la emergencia de un acting out, ya que no sólo los materiales se caen, sino que es el propio niño el que pierde estabilidad. Podría formularse la hipótesis de que si bien, en este niño no se observan perturbaciones severas en sus procesos mentales, las dificultades para simbolizar fantasías hostiles conducirían al acting out, por lo cual se hace par ticularmente necesaria la existencia de un sostén externo irme y estable que compense las dificultades del niño.
Probablemente los accidentes se vinculen a la combinación de ambos aspectos, esto es, las falencias circunstanciales en los procesos de simbolización del niño, y dificultades parentales respecto de su cuidado y protección, quedando el niño colocado en situaciones de peligro, sin sostén o acompañamiento externo e interno, adecuados. El código "verbalizaciones" - expresión de una idea o pensamiento por medio de palabras - se aplica en un solo segmento y en respuesta a una pregunta del terapeuta. Se trata de la palabra "toye"; durante el resto de la HJD, el niño no responde las preguntas que se le formulan ni utiliza lenguaje en forma espontánea. La carencia de utilización de lenguaje oral en la HJD y el tartamudeo y las dificultades de pronunciación que constan en la Historia clínica son indicadores de cierta dificultad en los procesos de simbolización que convendrá estudiar, sobre todo teniendo en cuenta los conceptos de Bion (Bion, 1957).
En los últimos segmentos analizados, en respuesta a la consigna de cierre de la HJD, el niño coloca ruedas en la base de la "toye" al tiempo que corta una hoja de papel al medio con una tijera, lo que podría ser entendido como expresión simbólica de la situación de separación y por ende de posibilidades de elaboración de la posición depresiva bajo ciertas circunstancias, y daría cuenta de un avance en los recursos simbólicos de los que el niño dispone.
Puede formularse la hipótesis de que el encuadre de la HJD genera en el niño un efecto de organización o cuidado, ya que sus actividades y comportamientos hacia el fin de la HJD contrastan con la modalidad de inicio y con la impulsividad descripta en el motivo de consulta. Ello fortalece la hipótesis respecto de la incidencia de las dificultades parentales en la crianza del niño respecto de los accidentes reiterados que se registran en su historia.

Conclusiones
Se destaca que el acercamiento a la caja de juegos y al terapeuta se realiza, en un comienzo, con impulsividad, de modo intrusivo, lo que daría cuenta del uso de la identificación proyectiva, defensa de la posición esquizoparanoide, que se ligaría a la fantasía de forzar la entrada en un objeto para controlarlo. El análisis de algunos segmentos permite formular hipótesis respecto a la presencia de ansiedad persecutoria; en otros, ésta es evidente, sobre todo en segmentos relativos a la relación con el entrevistador.
Se observa que el niño utiliza los materiales de la caja de juegos en forma pertinente y que configura con ellos juegos de construcción y dramáticos, expresión simbólica de fantasías. Los juegos dramáticos analizados expresarían predominantemente fantasías de escena primaria de naturaleza oral y los de construcción, fantasías edípicas arcaicas, ligadas a la angustia de castración, según las primeras teorizaciones sobre la situación edípica (Klein, 1928).
Desde la teoría de las posiciones (Klein, 1934) algunos segmentos analizados darían cuenta de una modalidad de relación con objetos parciales y de uso de defensas regresivas, propios de la posición esquizoparanoide, tales como omnipotencia e identificación proyectiva: el niño trata de armar un objeto a partir de sus partes y no logra construir una totalidad. Otros segmentos darían cuenta de una modalidad de relación con objetos totales y de defensas exitosas -reparación - y no exitosas - reparación maníaca - , propias de la posición depresiva. Se subraya que esta alternancia ilustra que se producen avances y retrocesos en los procesos simbólicos, que se corresponderían con la alternancia entre las posiciones esquizoparanoide y depresiva.
Se subraya que en la HJD el niño no dibuja ni formula verbalizaciones, expresiones simbólicas esperables en un niño de cinco años, especialmente la expresión gráfica, lo que señalaría determinadas falencias en el desarrollo de sus procesos simbólicos, cuya especificidad habría que estudiar.
Se concluye a partir del análisis del material, que en este niño se observa un desarrollo de procesos de simbolización, con avances hacia la elaboración de la posición depresiva y con regresiones a modalidades defensivas, a ansiedades y relaciones objetales más arcaicas. Esta alternancia estaría facilitada por la HJD, que brinda un encuadre que sostiene y organiza la actividad del niño, en contraste con situaciones vitales en las que parecen evidenciarse carencias o falencias en el ambiente.
En síntesis, el análisis del material permite recuperar la hipótesis formulada inicialmente, esto es, que no se encuentra una especificidad en los procesos simbólicos de niños con accidentes, sino que podr ía t ratarse de momentos puntuales de fracaso de la simbolización, a la manera del acting out, entendido como acciones disruptivas, que expresan de manera no simbólica fantasías e impulsos hostiles.

ANEXO

Códigos analíticos.
(Estos códigos están extractados del Manual de Códigos Versión 14 y son los que han sido utilizados para el análisis de la Hora de Juego Diagnóstica que se presenta).

. Temporalidad de la Hora de Juego (inicio, desarrollo y in).
. Separación del adulto (con dificultad, sin dificultad).
. Intervenciones (señalamientos, marcación del encuadre, entre otros).
. Contenido de las intervenciones del Terapeuta (teóricos, no teóricos).
. Encuadre (aceptación de la consigna, ataque al encuadre, entre otros).
. Acercamiento al material (evitativo, exploratorio, dubitativo, evacuativo).
. Actividad (con materiales, con el cuerpo, con material externo, entre otros).
. Juego (de moldeado, dramático, de construcción, de competencia).
. Dibujo (completo, interrupción, en papel, en pizarrón, entre otros).
. Escritura (completa, interrupción; en papel, en pizarrón, entre otros).
. Verbalización (descripción, monosílabos, entre otros).
. Contenido teóricos del juego y del dibujo (ansiedades, defensas, relaciones de objeto, emociones, entre otras).
. Acting (con materiales, con el propio cuerpo, entre otros)
. Ausencia de Actividad
. Silencio
. Dificultades de expresión oral
. Expresión de las emociones (risa, llanto, expresiones hostiles, entre otras).
. Temas manifiestos (escuela, familia, relación con otros niños, entre otros).
. Uso del espacio (expansión, restricción).
. Uso del tiempo (adecuación, inadecuación).
. Uso de los materiales (adecuación, inadecuación).
. Relación con terapeuta (hostilidad, dependencia, colaboración, pedido de ayuda, entre otras).

¹ Los códigos van entre comillas.

² Las definiciones del Manual de Códigos van entre guiones.

Bibliografía

1- Aberastury, A. (1962 a). Técnica Actual. En Teoría y técnica del psicoanálisis de niños. Buenos Aires: Paidós.         [ Links ]

2- Aberastury, A. (1962 b). La primera hora de juego, su significado. En Teoría y Técnica del psicoanálisis de niños. Buenos Aires: Paidós.         [ Links ]

3- American Psyquiatric Association (1995). Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (4 ed.) Barcelona: Mason.         [ Links ]

4- Bion, W. (1957). Volviendo a pensar. Buenos Aires: Horme.         [ Links ]

5- Bion, W. (1962). Aprendiendo de la experiencia .1980. Buenos Aires: Paidós.         [ Links ]

6- Dávila, M. (2010). "Los factores concomitantes a los accidentes en la infancia Estudio de campo sobre traumatofilia infantil". Revista de Epistemología y Ciencias Humanas, 2, 33-50. UNR y UNL.         [ Links ]

7- Esparza Olcina, M.J.; Galbe Sánchez-Ventura, J.; Martínez Rubio, A.; Merino Moína , M.; Pallás Alonso, C.; Pericas Bosch, J.; Sánchez Ruiz-Cabello, F. et al (2009)."Prevención de lesiones infantiles por accidentes". Pediatría Atención Primaria , 11, 44. 657-666, Madrid.         [ Links ]

8- Freidin, F. & Slapak, S. (2009). "Accidentes en niños". Memorias del 1er Congreso Internacional de Investigación y Prácticas de Investigadores en Psicología del MERCOSUR (pp 45-47). Buenos Aires: Facultad de Psicología, UBA.         [ Links ]

9- Ferenczi, S. (1913). "Estadios en el desarrollo del sentido de realidad". Revista de Psicoanálisis APA, 5, (3), 807-823, 1948, Buenos Aires.         [ Links ]

10- Freud, S. (1900). La interpretación de los sueños. En Sigmund Freud Obras Completas, (Vol 4) 1996. Buenos Aires: Amorrortu Editores.         [ Links ]

11- Freud, S. (1901). Psicopatología de la vida cotidiana. Cap IX. Acciones casuales y sintomáticas. En Sigmund Freud Obras Completas, (Vol 6), 1976.Buenos Aires: Amorrortu Editores.         [ Links ]

12- Freud, S. (1905). Fragmento de análisis de un caso de histeria. En Sigmund Freud Obras Completas, (Vol 7), 1975. Buenos Aires: Amorrortu: Editores.         [ Links ]

13- Freud, S. (1909). Análisis de la fobia de un niño de cinco años. En Sigmund Freud Obras Completas, (Vol 10), 1975. Buenos Aires: Amorrortu Editores.         [ Links ]

14- Freud, S. (1915). Pulsiones y destinos de pulsión. En Sigmund Freud Obras Completas, (Vol 14), 1985. Buenos Aires Amorrortu Editores        [ Links ]

15- Freud, S. (1916a). Una relación entre un símbolo y un síntoma. En Sigmund Freud Obras Completas, (Vol 14), 1885. Buenos Aires: Amorrortu Editores.         [ Links ]

16- Freud, S. (1916b). Conferencias de introducción al psicoanálisis- Parte III-El sentido de los síntomas.Conferencia 17. En Sigmund Freud Obras Completas, (Vol 16), 1975. Buenos Aires: Amorrortu Editores.         [ Links ]

17- Freud, S. (1917). Sobre las transposiciones de la pulsión, en particular del erotismo anal. En Sigmund Freud Obras Completas Obras, (Vol 7), 1975. Buenos Aires: Amorrortu Editores.         [ Links ]

18- Freud, S. (1920). Más allá del principio del placer. En Sigmund Freud Obras Completas, (Vol 18), 1996. Buenos Aires: Amorrortu Editores.         [ Links ]

19- Freud; S. (1923). El yo y el ello. En Sigmund Freud Obras Completas, (Vol 19), 1985. Buenos Aires: Amorrortu Editores.         [ Links ]

20- Freud, S. (1924). El problema económico del masoquismo. En Sigmund Freud Obras Completas, (Vol 19), 1996. Buenos Aires: Amorrortu Editores.         [ Links ]

21- Freud, S. & Oppenheim, D. (1911). Sueños en el folklore. En Sigmund Freud Obras Completas, (Vol 12) 1975. Buenos Aires: Amorrortu Editores.         [ Links ]

22- Hernández Sánchez, M.; Valdés Lazo, F. & García Roche, R. (2010). "Desarrollo de capacidades para prevenir lesiones no intencionales en niños y adolescentes". Revista Cubana de Higiene y Epidemiología [Versión electrónica], 1, 48, 3 Ciudad de la Habana sep.-dic. 2010.         [ Links ]

23- Hernández Sánchez , M.; García Roche, R.; Robaina Aguirre ,C. & Rodríguez Méndez M. (2004). "Lesiones no intencionales en adolescentes de 15 a 19 Años. Boletín Epidemiológico/OPS. 25(1), 2-5.         [ Links ]

24- Jones, E. (1916). "La teoría del simbolismo". Cuadernos monográficos. Letra Viva 1980.         [ Links ]

25- Klein, M. (1923). Análisis infantil .En Melanie Klein Amor, culpa y reparación. Obras Completas, (Vol 1). 1996. Buenos Aires: Paidós.         [ Links ]

26- Klein, M. (1926). Principios Psicológicos del análisis infantil. En Melanie Klein Amor, culpa y reparación. Obras Completas, (Vol 1). 1996. Buenos Aires: Paidós.         [ Links ]

27- Klein, M. (1928).Estadios tempranos del conflicto edípico. En Melanie Klein Amor, culpa y reparación. Obras Completas. (Vol 1). 1996. Buenos Aires: Paidós.         [ Links ]

28- Klein, M. (1929). La personificación en el juego de niños .En Melanie Klein Amor, culpa y reparación. Melanie Klein Obras Completas. (Vol 1). 1996. Buenos Aires: Paidós.         [ Links ]

29- Klein, M. (1930). La importancia de la formación de símbolos en el desarrollo del Yo. En Melanie Klein Amor, culpa y reparación. Obras Completas. (Vol 1), 1996. Buenos Aires: Paidós.         [ Links ]

30- Klein, M. (1932). El psicoanálisis de niños. En Obras Completas. (Vol 2, pp 113). 1996. Buenos Aires: Paidós.         [ Links ]

31- Klein, M. (1934). Contribución a la psicogénesis de los estados maníaco depresivos. En Melanie Klein Amor, culpa y reparación. Obras Completas. (Vol 1). 1996. Buenos Aires: Paidós.         [ Links ]

32- Klein, M. (1940). El duelo y su relación con los estados maníaco-depresivos En Melanie Klein Amor, culpa y reparación. Obras Completas (Vol 1), 1996. Buenos Aires: Paidós.         [ Links ]

33- Klein, M. (1957). Envidia y gratitud. En Melanie Klein Envidia y gratitud y otros trabajos. Obras Completas, Vol 3 Buenos Aires: Paidós.         [ Links ]

34- Lafont, J.R. (2007) Accidentes en niños pequeños ¿Maltrato infantil? Revista de Ciencias Médicas. 13, 1, [versión electrónica] La Habana 2007.         [ Links ]

35- Luzzi, A.M.; Slapak, S.; Freidin, F.; Nimcowicz, D.; Jaleh, M.; Padawer, M.; Simari, C. et al. (2011 a). Construction of a Method for evaluating the Therapeutical Eficacy of Group Psychoanalytical Psychotherapy. 42nd SPR Annual Meeting. Society for Psychotherapy Research. Berna, 29/6-2/ 2011.         [ Links ]

36- Luzzi, A.M.; Ramos, L.; Canale, V.; Wainszelbaum, D.; Canelo, E.; Carusi, T. & Slapak, S. (2011, b). Evaluation of Group Psychoanalytical Psychotherapeutical Process. Analysis of Therapist´s Interventions. 42nd SPR Annual Meeting. Society for Psychotherapy Research. Berna, 29/6-2/ 2011.         [ Links ]

37- Martínez, C. (2007). Introducción a la Suicidología. Buenos Aires.: Lugar Editorial.         [ Links ]

38- Meltzer, D. (1968). Estados sexuales de la mente. Buenos Aires: Kargieman.         [ Links ]

39- Organización Panamericana de la Salud (2002.) La salud en las Américas, OPS, Washington, DC: (Publicación Científica y Técnica 587).         [ Links ]

40- Poch, J.; Montesdeoca, A.; Hernández Borges, A.; Aparicio, J.L.; Herranz, M.; López Almaraz, R. & Mateos M. (2006)."Valoración del niño inmigrante". Anales del Sistema Sanitario de Navarra, Vol 29, 1, 35-47.         [ Links ]

41-Slapak, S.; Freidin, F.; Nimcowicz, D.; Padawer, M.; Aguiriano, V.; Canale, V.; Luzzi, A. M. et al (2010). "The construction of a Manual of Codes for the analysis of group psychotherapy sessions". 41 Annual Meeting of the Society for Psychotherapy Research. Asilomar, California, USA, 23/l27/10.         [ Links ]

42- Slapak, S.; Cervone, N.; Luzzi, A.M. (2009). "Estrategias metodológicas en la investigación clínica". Revista Argentina de Clínica Psicológica, 18, 2, 157-176. Buenos Aires.         [ Links ]

43- Slapak, S.; Cervone, N.; Luzzi, A.; D'onofrio, G. (2003). "Cuestiones metodológicas de construcción y anál isis de datos cualitativos: aplicación del programa informático Atlas.ti a una investigación empírica en psicoterapia". Investigaciones en Psicología, Año 8-2, (pp 121-135). Buenos Aires: Facultad de Psicología, UBA.         [ Links ]

44- Winnicott, D. (1955). La agresión en relación con el desarrollo emocional En Escritos de Pediatría y Psicoanálisis. Barcelona: Laia. 1985.         [ Links ]

45- Winnicott, D. (1971). Realidad y juego. Buenos Aires: Gedisa. 1985.         [ Links ]

46- Zárate Guerrero, G. (2008). La intervención psicoanalítica ante el trauma psicológico de accidentes por quemaduras en niños. Tercer Congreso Internacional de Psicopatologia Fundamental, IX Congreso Brasilero de Psicopatologia Fundamental, Niteroi, Brasil.         [ Links ]

47- Zayas Mujica, R.; Cabrera Cárdenas. U.; Simón Cayón, D. (2007). ¿Accidentes infantiles o lesiones no intencionales? Revista Cubana de Pediatría, 79 n.1; 20-37. Cuba.         [ Links ]

Fecha de recepción: 10 de abril de 2012
Fecha de aceptación: 29 de julio de 2012