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Anuario de investigaciones

versión On-line ISSN 1851-1686

Anu. investig. vol.20 no.1 Ciudad Autónoma de Buenos Aires ene. 2013

 

PSICOLOGÍA CLÍNICA Y PSICOPATOLOGÍA

Estudio sobre la capacidad de mentalización en Grupos de Terapia Focalizada para adolescentes violentos

Mentalization capacity study in Focalised Therapy Group for violent adolescents

Cryan, Glenda1; Quiroga, Susana2

1Dra en Psicología, UBA Miembro de la Carrera del Investigador Científco del Consejo Nacional de Investigaciones Científcas y Técnicas (CONICET) Docente de la Cátedra I de Psicología Evolutiva II: Adolescencia Directora Proyecto UBACyT 2013-2016 Investigadora formada en el Proyecto UBACYT Análisis de Proceso Y Resultados de Terapia Grupal Focalizada para Adolescentes con Vulnerabilidad Psicosocial y Padres con Trastornos Graves de la Personalidad E-mail: gcryan@psiubaar

2Profesora Emérita, UBA Dra en Filosofía y Letras con Orientación en Psicología, UBA Lic en Psicología, Facultad de Filosofía y Letras, UBA Directora del Proyecto UBACYT Análisis de Proceso Y Resultados de Terapia Grupal Focalizada para Adolescentes con Vulnerabilidad Psicosocial y Padres con Trastornos Graves de la Personalidad Autora de Del goce orgánico al hallazgo de objeto y Patologías de la Autodestrucción E-mail: susy@psiubaar

Resumen
La Función Reflexiva o mentalización se define como la capacidad de comprender e interpretar las conductas propias y de los otros como expresiones de estados mentales: sentimientos, fantasías, deseos, motivaciones, pensamientos y creencias (Fonagy, etal, 2002) El análisis de la Función reflexiva en el dispositivo Grupo de Terapia Focalizada- GTF demostró que los adolescentes violentos presentan un bajo nivel de mentalización, reflejado en la oscilación entre el rechazo y la evasión de las intervenciones terapéuticas vinculadas a los estados mentales (puntaje -1) y las explicaciones de desconocímiento o de recuerdos distorsionados hacia los mismos (puntaje 1) El objetivo del presente trabajo es analizar diversas viñetas clínicas de sesiones del dispositivo GTF donde se muestra el grado de funcionamiento reflexivo o mentalización de los adolescentes violentos El análisis de estas viñetas permite observar la difcultad   de estos adolescentes para refexionar ante situaciones traumáticas tempranas y actuales (fuga del hogar, muerte de ambos padres, peleas físicas y verbales con progenitores, hermanos y/o grupos rivales) Las respuestas de los pacientes apuntaban al uso de mecanismos de evasión, hostilidad, distracción del terapeuta, brindar explicaciones bizarras, de desconocimiento o generalizadas, que muestran la imposibilidad de este grupo de comprender estados mentales propios y ajenos

Palabras clave:
Mentalización; Grupo de Terapia Focalizada; Adolescentes Violentos

Abstract
Reflective Function or mentalization is the capacity to understand and interpret one's own and other's behaviours as expressions of mental states: feelings, fantasies, desires, motivations, thoughts and beliefs (Fonagy, etal, 2002) Analysis of Reflective Function in Focalised Therapy Group -FTG device have shown that violent adolescents have a low level of mentalization, which was refected in the oscillation between the rejection and the avoidance of the therapeutic interventions related to the mental states (score -1 ) and the explanations of not knowing or evoking distorted memories of them (score 1) The purpose of this paper is to analyze different clinical vignettes of FTG device' sessions to show the level of reflective functioning or mentalization of violent adolescents Analysis of these vignettes demonstrated the diffculty of these adolescents to refect on early and actual traumatic situations (running away, death of both parents, physical and verbal fights with parents, brothers and /or rival groups) The patients' answers were based on avoidance, hostility, distraction of the therapist and various bizarre, ignored and generalized explanations, demonstrating the impossibility of understanding the mental states of themselves and others los estados mentales propios y ajenos

Key words:
Mentalization; Focalised Therapy Group; Violent Adolescents

1  INTRODUCCIÓN

El objetivo del presente trabajo es analizar diversas viñetas clínicas de sesiones del dispositivo Grupo de Terapia Focalizada-GTF que muestran el grado de funcionamien to reflexivo o mentalización de los adolescentes violentos El dispositivo Grupo de Terapia Focalizada-GTF, de oren tación psicodinámica, de corto plazo y focalizado es un dispositivo diagnóstico-terapéutico grupal creado para abordar patologías del acto, aquellas en las cuales la verbalización ha fallado y en su lugar aparecen transformaciones de lo psíquico en cuadros somáticos, adicciones, abulia, accidentofilia, traumatismos, abusos, violen cia, etc Estos grupos GTF se desarrollan en el Programa de Psicología Clínica para Adolescentes, Sede Regional Sur, de la Universidad de Buenos Aires (Directora: Prof Dra Susana E Quiroga) y cuentan con objetivos y técni cas predeterminadas Para el tratamiento de adolescentes violentos de 13 a 15 años con Trastorno Negativista Desafante y Trastorno Disocial, se desarrolló una guía terapéutica en la que se fjaron los objetivos a trabajar en cada una de las sesiones, el desarrollo de los mismos y las técnicas específcas para alcanzarlos (Quiroga y Cryan, 2011d) Desde el año 2001 se está realizando una investigación empírica que incluye el estudio de proceso y de resultados para estudiar la eficacia terapéutica del dispositivo GTF, cuya fnalidad es mejorar el diagnóstico y la atención de los adolescentes violentos y con ello evitar que conductas violentas de mayor gravedad se perpetúen transgeneracionalmente En el marco del análisis de proceso, se realizó un análisis de la Función reflexiva, la cual se defne como la capaci dad de comprender e interpretar las conductas propias y de los otros como expresiones de estados mentales: sentimientos, fantasías, deseos, motivaciones, pensamientos y creencias (Fonagy, etal, 2002) Este análisis de la Función reflexiva que se realizó en distintas sesiones de Grupos de Terapia Focalizada para Adolescentes Violentos (Quiroga y Cryan, 2011c, 2012e, 2013) demostró el bajo nivel de mentalización de los mismos Esta baja mentalización se vió refejada en la oscilación entre el rechazo y la evasión de las intervenciones terapéuticas vinculadas a los estados mentales y las explicaciones de desconocimiento o de recuerdos distorsionados hacia los mismos

En principio, presentaremos los desarrollos teóricos rea lizados por Peter Fonagy acerca del concepto de menta lización y su relación con la aparición de conductas violentas A continuación describiremos el dispositivo GTF y la metodología empleada para la recolección y análisis del material clínico Por último, se mostrarán las viñetas de distintas sesiones en las que se puede observar el bajo nivel de mentalización de los adolescentes violentos y la discusión del artículo

2  MENTALIZACIÓN Y VIOLENCIA

La Función reflexiva o mentalización se defne como la capacidad de comprender e interpretar las conductas propias y de los otros como expresiones de estados mentales tales como sentimientos, fantasías, deseos, motivaciones, pensamientos y/o creencias (Fonagy, etal, 2002) El concepto de mentalización fue introducido en la litera tura psicoanalítica algo tardíamente en el contexto de estudios sobre el desarrollo mental infantil, y de allí ha sido exportado al ámbito de la psicoterapia (Martínez, 2011) Su origen se basa en el intento de Peter Fonagy y otros autores por comprender y abordar la patología bor-derline (Fonagy, 1991; Fonagy, etal, 1995), basándose en conceptos psicoanalíticos y en la teoría del apego (Main, 1991) articulados con los desarrollos sobre teoría de la mente (Baron-Cohen, Leslie, Frith, 1985, Baron-Cohen, 1995) En los últimos años, este concepto ha co brado gran importancia debido a las múltiples investiga ciones y desarrollos teóricos que generaron un complejo cuerpo de conocimientos científcos La capacidad de mentalización es un logro del desarrollo que se da en el contexto de un vínculo afectivo seguro durante los primeros años de vida a partir de la calidad de las experiencias interpersonales tempranas vividas con los objetos primarios de apego (Fonagy, 2006; Main, 1991) En sus primeras investigaciones, Fonagy se centró en evaluar a las madres previo al nacimiento del hijo ob servando que aquellas que poseían un apego seguro, mostraban mayor capacidad para generar un ambiente adecuado para el desarrollo de su bebé (Fonagy, Steele, Moran, Steele, & Higgitt, 1991)

En este punto, nos parece importante hacer referencia brevemente a la Teoría del Apego de Bowlby (1973, 1989) quien consideró fundamental la relación primaria del bebé con sus fguras de apego (generalmente padres o sustitu tos) Ainsworth (1978, 1985) tomando las ideas de Bowlby caracterizó tres patrones principales de apego: apego seguro en el cual los niños lloran poco cuando la madre no está y se muestran contentos cuando exploran el con texto en presencia de la misma y dos tipos de apego inseguro: aaquellos que no pueden explorar el contexto en ausencia de la madre y continúan llorando aún en brazos de la misma (ansioso resistente), y baquellos que pare cen no detectar la presencia o ausencia de sus madres a través de conductas emocionalmente indiferentes (ansio so evitativo) Un cuarto tipo descripto por Main y Solomon (1990) es el apego desorganizado o desorientado en el cual los niños exhiben conductas aparentemente no diri gidas hacia un fn y manifestan el deseo de escapar de la situación aún en presencia de los cuidadores a través de la inmovilización y el golpeteo con las manos y la cabeza Por último, para evocar pensamientos, sentimientos y recuerdos sobre experiencias tempranas de apego y evaluar el estado mental del sujeto respecto del apego George, Kaplan y Main (1985) crearon la Entrevista de Apego en el Adulto (AAI)

Retomando el concepto de mentalización, cabe aclarar que esta capacidad no se encuentra presente desde el comienzo de la vida, sino que requiere varios años de desarrollo,maduración cerebral y experiencia interperso nal, incluyendo una serie compleja de pasos evolutivos, la presencia de un contexto intersubjetivo de apego seguro y el entrelazamiento con la evolución de la agencia del self el sentimiento de sí

La comprensión de la mente del niño depende del desa rrollo para encontrarse a sí mismo representado en la mente del cuidador (Fonagy, 1999) La capacidad de la madre para contener en su propia mente complejos esta dos mentales (emociones, sentimientos e intenciones) le permite, a su vez, comprender y contener tanto la expe riencia afectiva como emocional de su bebé (Fonagy & Target, 1997; Fonagy, etal, 2002) En consecuencia, el desarrollo de la capacidad de mentalización en un niño depende de la interacción con la mente de los padres o cuidadores, quienes a su vez deben poseer una adecuada capacidad de mentalización (Fonagy, 2006) Los niños en los cuales predomina como contexto una relación de apego seguro, con padres sensibles a sus necesidades y con una elevada capacidad mentalizadora, tienen mayores posibilidades de lograr un elevado funcio namiento reflexivo, mientras que los niños con apego inseguro evitativo o resistente o con apego desorganizado verán afectada de alguna manera su capacidad de mentalizar (Fonagy, 1999, Fonagy, etal, 2002, Fonagy, 2003) En ausencia de vínculos afectivos seguros en que las llamadas fguras de apego no logran ejercer tareas que estimulen la capacidad mentalizadora en los niños, los mismos tendrán difcultad para discernir tanto sus propios estados mentales como los estados mentales de los otros sujetos Tampoco podrán diferenciar los estados internos de los externos: yo-no yo (Alien, 2001; Fonagy, 2003) Las difcultades para mentalizar generan consecuencias en la vida adulta En este sentido, Fonagy, Bateman y Bateman (2011) detectaron que el défcit en la mentaliza ción constituye el núcleo central que subyace a una serie de trastornos mentales Entre ellos se incluyen los Tras tornos de la Conducta Alimentaria (Skarderud, 2007), la Depresión (Taubner, Kessler, Buchheim, Kachele, y Staun, 2011), los Trastornos de Ansiedad (Rudden, Milrod, Aronson, & Target, 2008) y los Trastornos de Personali dad (Fonagy et al, 2002) En esta misma línea, Fonagy sostiene en distintos artículos que existe una relación indisoluble entre la aparición de conductas violentas y un défcit en la mentalización A continuación se expondrán las principales ideas al respecto

En principio, el autor plantea que como consecuencia del fracaso en la mentalización ciertos tipos de violencia se podrían asociar con una "desconexión moral" (Fonagy 1999) que en términos psicoanalíticos lo expresaríamos como un défcit en la constitución del Superyo Las razones por las cuales los autores (Fonagy, Target, Steele y Steele, 1997; Fonagy et al, 1997c) sostienen que se produce este fracaso son las siguientes 1- aquellos sujetos que presentan fallas en la constitución de su propia identidad suponen con frecuencia que no son responsables de sus acciones, 2- aquellos sujetos con capacidad de mentalización poseen la facultad de anticipar las consecuencias psicológicas que pueden producir en los demás, 3- por el contrario, la capacidad limitada de estos sujetos para mentalizar trae como consecuencia que el otro sea tratado como si fuera un objeto físico 4- el déficit en la capacidad de mentalización podría causar cierta superficialidad en la Función Reflexiva que conduce a la construcción de una serie de racionalizaciones distorsionadas Esto conduce a que los hombres violentos interpreten una conducta, inaceptable, trasgresora y/o cruel como si fuera moralmente aceptable

En un texto posterior, Fonagy (2001) retoma y profundiza estas ideas, enumerando tres procesos que vinculan la violencia con una falla signifcativa en el proceso de mentalización En primer lugar, plantea que los sujetos carentes de un sentido de su propia identidad sienten que, debido a la defciencia que presentan en su capacidad de unir intención con acción, no son responsables del resultado de sus actos Esto los conduce a la imposibilidad de crear un sentido de la agencia, el cual se define como "la capacidad de comprender el sentido de si mismo como efectivo y responsable de las propias acciones" (Hauser, etal, 2006) En segundo lugar, la capacidad de mentalización representa un elemento considerablemente signifcativo para construir la anticipación del efecto psicológico que un acto tiene sobre otro Esta falla selectiva en el pensamiento anticipativo tiene su origen, como más arriba se expresó, en un tipo de vínculo de apego en el que los contactos o encuentros físicos con la madre (o sustitutos) eran frágiles, fútiles o vanos en lugar de estar basados en sentimientos, emo ciones y pensamientos En tercer lugar, las limitaciones en la mentalización causan inconsistencia dentro del sistema de representaciones, específcamente en rela ción con los estados mentales Los sentimientos o pen samientos no son experimentados como reales o signifcativos sino como cambiantes e inestables o en otras ocasiones, pueden ser desestimados En estos casos, la consecuencia de estos mecanismos produce un estado mental en el que predomina el mecanismo de disociación o escisión imposibilitando al sujeto de su capacidad de pensar, y por lo tanto de mentalizar En relación con el desencadenamiento de los actos violen tos, Fonagy (2004) sostiene que el camino común de la violencia es a través de una inhibición momentánea de la capacidad de mentalización, cuya base requiere de una de las siguientes condiciones: 1) una condición biológica don de los estados intencionales (deseos, necesidades, sentimientos, creencias y razones) no son respondidos comúnmente por el propio sujeto ("No puedo reconocerme"), 2) una historia personal que lleva a que el sujeto en el tiempo actual no reconozca los estados ntenconaes debido a que los mismos a su tiempo no fueron respondidos ("Yo no soy reconocido"), 3) un entorno social determinado, donde el sujeto entiende que se fusionó excesivamente con otras subjetividades y siente una necesidad primaria de rescatarse a si mismo como un sujeto cuyas acciones propias y las de los otros son signifcativas en base a estados men tales intencionales Esto podría suceder en los casos en que se da una separación temporaria de un grupo extenso como por ejemplo la familia extensa, o la tribu o una orga nización militar ("No puedo ser reconocido") En este punto, el autor señala que cada forma o tipo de violencia supone un grado diferenciado de inhibición de la mentalización Los factores que infuyen en este grado de inhibición son 1) el sentimiento de anonimato, 2) la proxi

iniciad física de la víctima, 3) el tiempo que se necesita para llevar a cabo el acto, 4) el tiempo de contacto visual que el acto violento conlleva, ya que como plantean Ba-ron-Cohen, Wheelwright, I-I iII, Raste y Plumb (2001) es a través de los ojos que los estados intencionales normalmente son comprendidos Es probable que las formas de violencia que requieren un grado mayor de mentalización sean practicadas por un mayor número de sujetos y en una amplia gama de contextos y por lo tanto, implican un mayor grado de peligrosidad Por ejemplo, matar a un sujeto usando el propio cuerpo (acogotar con las manos, matar a patadas o golpes de puño) lleva más tiempo que hacerlo con un cuchillo A su vez, matar con un cuchillo supone una mayor proximidad con el cuerpo del sujeto que el uso de un revolver A su vez, usar un revolver requiere una inhibición mayor de lamentalización que matar a través de una bomba

Desde otro punto de vista, en el campo de la psicopatolo-gía se encuentran trastornos en los que prevalece la vio lencia en diversos aspectos tales como la impulsividad, la autodestructividad y el suicidio u homicidio (Fonagy et al, 2002; Bateman y Fonagy, 2004, 2007; Fonagy y Bateman, 2006, 2007; Levinson y Fonagy, 2004) Dentro de estos trastornos se destacan el Trastorno Antisocial de la Personalidad y el Trastorno Borderline de la Personalidad en los cuales el proceso de mentalización se encuentra completamente inhibido debido a que los individuos tien den a interpretar mal los estados intencionales o motiva ciones de los otros (Bateman y Fonagy, 2010) En estos sujetos predomina una pérdida de fexibilidad y una rigi dez en los vínculos que incrementa su vulnerabilidad a tener una descompensación psíquica al exponerse a un sentimiento de humillación, que sólo puede ser evitado a partir de la violencia y del control del otro sujeto A partir de estos conceptos teóricos se desarrolló un Tra tamiento basado en la Mentalización-MBT (Bateman y Fonagy, 1999, 2001, 2004, 2007, 2009; Alien y Fonagy 2006, Alien, Fonagy y Bateman, A, 2008), el cual sugiere que la mejora de la mentalzacón es un mecansmo centra de cambio con este grupo de pacientes Para el análisis y puntuación de la mentalización, Fonagy, Steele, Steele, and Target (1998) desarrollaron un manual y una escala llamada Escala de Función reflexiva, que para su cons trucción se aplicó a la Entrevista de Apego en el Adulto (AAI) En estudios recientes, esta escala comenzó a ser aplicada como una medida de proceso terapéutico en distintos trastornos (Levy, etal, 2006, Karlsson y Kermott, 2006, Vermote et al 2010, Gullestad y Wilberg, 2011) En el próximo apartado se describirá el dispositivo Grupo de Terapia Focalizada- GTF, cuyo análisis de proceso incluyó la aplicación de la Escala de Función Reflexiva

3 ABORDAJE TERAPÉUTICO GRUPAL FOCALIZADO Y MODULIZADO

Los adolescentes violentos suelen presentar difcultades tanto técnicas como metodológicas para los abordajes terapéuticos psicodinámicos clásicos En este punto, es importante considerar las características intrapsíquicas e intersubjetivas de estos pacientes Considerando los desarrollos que forman parte de la presente investigación, Quiroga y Cryan (2004, 2005b, 2007c, 2007d) afrman que estos pacientes se caracterizan, desde el punto de vista intersubjetivo, ya sea por un défcit en los vínculos, puesto de manifesto en apatía, abulia y/o desinterés por el otro (Kaës, 1988), o por la predominancia de vínculos de odio (Kernberg, 1989), manifestados en el rechazo sistemático y descalificación hacia la persona del terapeuta y de sus pares en el grupo Desde el punto de vista intrapsíquico, se observa un défcit en la construcción de la trama repre-sentacional por la intensidad y la cualidad de situaciones vitales traumáticas acaecidas en la infancia y en la realidad familiar actual Es por ello que en el Programa de Psicología Clínica para Adolescentes, Sede Regional Sur de la Universidad de Buenos Aires (Directora: Prof Dra Susana Quiroga) se desarrolló un dispositivo específco para abor dar terapéuticamente a los adolescentes violentos El dispositivo Grupo de Terapia Focalizada- GTF consiste en la conformación de grupos cerrados, con temática fo calizada y orientación psicodinámica que constan de diez sesiones de una vez por semana de una hora y media de duración Estas diez sesiones se distribuyen en una Primera sesión: multifamiliar, compuesta por los adolescen tes, sus padres, el terapeuta del grupo de adolescentes, el terapeuta del grupo paralelo de padres y los observa dores; Segunda a octava sesión: Grupo de Terapia Foca lizada- GTF y Grupo de Terapia Focalizada para Padres-GTFP; Novena sesión: multifamiliar; Décima sesión:sesión de cada adolescente con su familia En estas diez sesiones se logra completar el proceso diagnóstico y se realiza una primera evaluación de los efectos terapéuticos alcanzados a partir del dispositivo GTF Esta primera evaluación de los pacientes se realiza una vez fnalizado el GTF con el objetivo de decidir si son derivados a un Grupo Terapéutico de Largo Plazo (GTLP), a Terapia Individual, a Terapia Familiar, a Servicios externos de cuidado intensivo o a la Repetición del Primer Módulo GTF Con respecto a losobjetivos del dispositivo GTF para adolescentes con conducta antisocial y autodestructiva, los mismos son:

a  Comprender el motivo de consulta o "conciencia de enfermedad"

b  Esclarecer los patrones de interacción, formas de comunicación y tipicidades en el funcionamiento grupal

c  Esclarecer los obstáculos del grupo al establecimiento del encuadre y la transgresión a los límites

d  Describir y comprender la composición familiar

e  Trabajar la relación del síntoma con los vínculos familiares

Para el tratamiento de adolescentes violentos de 13 a 15 años con Trastorno Negativista Desafante y Trastorno Disocial, estos objetivos fueron operacionalizados a tra vés de intervenciones específcas en cada una de las sesiones Para ello, se construyó una guía terapéutica (Quiroga y Cryan, 2011d) en la que se fjaron los objetivos a trabajar en cada sesión, el desarrollo de los mismos y las técnicas específcas para alcanzarlos Esta sistemati zación se debe fundamentalmente a las características intrapsíquicas e intersubjetivas de estos pacientes así como a las difcultades que presentan para verbalizar sus confictos, lo cual se manifesta en el "no tener nada que decir" dado que en su mayoría son derivados por institu ciones externas y no registran las problemáticas que los afectan Asimismo, esta sistematización provee un marco de contención estable que regula los desbordes pasiona les que conlleva la actuación violenta Sin embargo, es importante aclarar que el marco de referencia es psicodinámico, y que tanto los objetivos como las técnicas apun tan a seguir la lógica de la constitución del aparato psíqui co y a comprender las fallas en la constitución de la subjetividad Esto implica considerar que en los casos en que los pacientes intervienen espontáneamente o surgen problemáticas urgentes a resolver, se da prioridad a los mismos, retomando lo pautado en la guía terapéutica sólo en los casos en que sea posible Con respecto al estilo de trabajo en estos grupos, predomina una interacción entre terapeuta, coterapeuta y pa cientes, donde las técnicas de intervención están centradas en: a) la clarificación de aspectos cognitivos confusos, b) la confrontación con aspectos disociados intra e intersubjetivos, c) el señalamiento y la puesta de límites, como momentos previos al uso de la elaboración psíquica mediante la interpretación, como sucede en el tratamiento de orientación psicodinámica de pacientes neuróticos En este sentido, la clarifcación es una técnica en la cual el terapeuta invita al paciente a explicar, explorar y/o ampliar la información expresada en forma vaga, poco clara o contradictoria En los adolescentes violentos, en los cuales el uso de la palabra no ha alcanzado el estatus que posee la acción, esta técnica permite compren der el relato de situaciones confusas, logrando un orde namiento en el discurso del paciente que facilite la posibilidad de insight sobre lo sucedido La confrontación, en cambio, apunta a que el paciente pueda observar los aspectos incongruentes de lo que ha comunicado, que se encuentran disociados intrapsíquicamente Dado que estos pacientes se caracterizan por mentir u ocultar he chos, en el discurso suelen encontrarse diversas explica ciones contradictorias; esta técnica permite confrontar al paciente tanto con su realidad objetiva como con su rea lidad psíquica A través del señalamiento se busca desta car los componentes signifcativos del discurso que no son considerados relevantes por el paciente En este punto, esta técnica permite señalar tanto las situaciones de riesgo a las que están expuestos estos pacientes así como también las modifcaciones en su comportamiento a lo largo del dispositivo Por último, la puesta de límites resulta de fundamental importancia en estos pacientes dado que es lo que permite que se establezca un encuadre seguro y estable con normas consensuadas que le permita al paciente sentir el "marco de contención" que brinda el dispositivo

Si bien no es el objetivo del presente trabajo, queremos señalar que este dispositivo ha sido objeto de investiga ción desde el año 2001, obteniendo resultados positivos tanto en el Análisis de Proceso (Quiroga y Cryan, 2009b, 2010d, 2011b, 2011c, 2012e) como en el Análisis de Resultados (Quiroga y Cryan, 2008c, 2009a, 2010a, 2010b, 2010c, 2012c)

En relación con el grupo paralelo de padres GTFP, si bien excede el marco de esta presentación, resulta importante aclarar que el mismo cuenta con objetivos y técnicas es pecífcas que apuntan a concientizar a los padres no sólo acerca de las patologías que presentan sus hijos sino también las que presentan ellos mismos y que son transmitidas transgeneracionalmente La detección clínica de patologías y Trastornos severos de Personalidad de los padres de adolescentes violentos (Quiroga y Cryan, 2009c) nos llevó a comenzar a sistematizar el dispositivo GTFP y a evaluar la efcacia terapéutica del mismo (Qui roga, etal 2010, 2011) dado que lo consideramos de fundamental importancia en el abordaje terapéutico de estos pacientes

4 MENTALIZACION EN GRUPOS DE TERAPIA FOCALIZADA- GTF PARA ADOLESCENTES VIOLENTOS

41  OBJETIVOS Objetivo general

Comprobar la efcacia terapéutica del dispositivo diagnós tico-terapéutico Grupo de Terapia Focalizada- GTF a través del análisis de resultados y proceso terapéutico

Objetivo específico de este artículo Analizar diversas viñetas clínicas de sesiones del dispositivo Grupo de Terapia Focalizada-GTF que den cuenta del grado de funcionamiento refexivo o mentalización de los adolescentes violentos

42  METODOLOGÍA

La metodología se basa en el análisis de proceso terapéutico de caso único El análisis de la Función reflexiva de las viñetas se realizó a través de los protocolos de sesiones de un Grupo de Terapia Focalizada-GTF que fueron trans criptas verbatim de acuerdo con las normas internaciona les de desgrabación (Mergenthaler y Gril 1996)

421  Participantes y Muestras

Participantes: Adolescentes violentos de 13 a 15 años consultantes al Programa de Psicología Clínica para Ado lescentes, Sede Regional Sur de la Universidad de Bue nos Aires, que tras haber completado el proceso de admisión cumplían con los criterios diagnósticos de Trastorno Negativista Desafiante y Trastorno Disocial Muestra: un grupo GTFconformado por 6 adolescentes

422 Criterios de Exclusión

Se excluyeron de la muestra los pacientes que a pesar de cumplir con los criterios diagnósticos del DSMIV para Trastorno Negativista Desafante y Trastorno Disocial, presentaban: 1) adicción severa a sustancias tóxicas (drogas, alcohol), 2) debilidad mental, 3) analfabetismo, 4) trastornos psiquiátricos mayores (esquizofrenia, para noia, depresión psicótica) y 5) ausencia de un adulto responsable del tratamiento

423  Instrumentos

El instrumento utilizado para analizar el grado de funcionamiento refexivo o mentalización es el Manual de Fun ción reflexiva-RF (Fonagy, Steele, Steele y Target, 1998) Este instrumento ha sido adaptado y validado al castellano (Quiroga, 2003) Para realizar esta validación, se tra dujo el manual original escrito en lengua inglesa al caste llano, se realizaron las pruebas pilotos correspondientes con unamuestra de profesionales seniors, se obtuvieron las pruebas de confabilidad interna y se realizó la valida ción en población no clínica (compuesta por sujetos adul tos entre 18 y 50 años) a través de la correlación intracla-ses que informa el grado de acuerdo entre jueces Los coefcientes de acuerdo (superiores al 90%) señalan que el Manual de Función reflexiva- RF en lengua castellana posee una confabilidad adecuada La aplicación de este manual a psicoterapia grupal para adolescentes violentos también se realizó por consenso entra varios jueces entrenados para tal fn

Este manual tiene una evaluación de la Función reflexiva que va de -1 como el grado menor de mentalización al 9 que es el mayor grado de mentalización Los puntajes posibles son -1 (RF Negativa), 1 (RF Ausente pero no rechazada), 3 (RF Dudosa o Baja), 5 (RF Defnida o Común), 7 (RF Pronunciada o Notable) y 9 (RF Completa o Excepcional); los puntajes en números pares se reservan para los casos en que una transcripción particular se ubica entre dos clases Los criterios de evaluación que deben cumplir los pasajes para ser calificados con cada uno de los puntajes fueron publicados en un trabajo ante rior (Quiroga y Cryan, 2012e) Dado que los adolescentes violentos presentaron puntajes -1 y 1 se explicitarán estos criterios en el próximo apartado 

43 Procedimiento

Los adolescentes consultantes al Programa de Psicología Clínica para Adolescentes, Sede Regional Sur de la Uni versidad de Buenos Aires fueron evaluados por profesio nales de la Unidad de Admisión a través de un proceso diagnóstico El mismo incluyó una entrevista clínica semi-dirigida a padres, una entrevista abierta al adolescente y la administración de cuestionarios objetivos en el que se evaluaban diferentes factores psicopatológicos Una vez realizado el Proceso Diagnóstico, se realizó la frma del Consentimiento Informadode los padres y/o adultos res ponsables a cargo de los adolescentes, debido a que los mismos eran menores de edad Asimismo se les informó sobre las características del tratamiento Los adolescentes que cumplían con los criterios diagnós ticos especifcados en el DSMIV para Trastorno Negati-vista Desafante y Trastorno Disocial y que sus padres acordaban con las normas explicitadas, fueron incluidos en la Unidad de Violencia de dicho Programa y distribui dos en los grupos GTF, los cuales estaban conformados por unmínimo de 6 pacientes y un máximo de 8 En el período 2001-2005 se realizaron 9 Grupos de Tera pia Focalizada-GTF para adolescentes tempranos violen tos con diagnóstico de Trastorno Negativista Desafante y Trastorno Disocial La muestra fnal estuvo conformada por 42 adolescentes que completaron las 10 sesiones del GTF y la evaluación psicométrica fnal El análisis de pro ceso se realizó en dos Grupos de Terapia Focalizada-GTF seleccionados al azar: GTF 7 GTF 9 (N=11) Las sesiones fueron audiograbadas para su posterior análisis con el Consentimiento Informado de los padres y/o adultos responsables a cargo de los adolescentes Las sesio nes de los grupos GTF seleccionados fueron transcriptas verbatim, de acuerdo con las normas internacionales de desgrabación (Mergenthaler y Gril, 1996) Las unidades de análisis (viñetas clínicas) estuvieron compuestas por segmentos de 150 palabras cada uno, las que se analiza ron con la Función reflexiva Para cada grupo GTF se realizó el análisis del macroproceso (análisis del disposi tivo) y el análisis del microproceso (análisis intrasesión)

5 ANALISIS DE VIÑETAS CLÍNICAS

En este apartado se mostrarán las viñetas clínicas corres pondientes a distintas sesiones del dispositivo GTF 9, en las que se observa el bajo nivel de mentalización de los adolescentes violentos a partir del análisis de la Función reflexiva Se explicitan los criterios para otorgar los pun tajes alcanzados por los pacientes (-1 y 1) para una mejor comprensión Las intervenciones de la terapeuta son se ñaladas como T mientras que las intervenciones del pa ciente son señaladas como P: (en los casos en que parti cipan más pacientes se señalan como P2, P3, etc)

51 Función reflexiva Negativa (Puntaje -1)

Este puntaje se otorga cuando los pasajes son evidentemente antirrefexivos o bizarros/inapropiados Un pasaje antirrefexivo expresa hostilidad o una evasión activa en respuesta a una oportunidad para la refexión; el sujeto puede expresar abiertamente hostilidad al criticar al en-trevistador o la tarea que tiene que hacer o distraer al entrevistador en ocasiones a través de reacciones no verbales Las explicaciones bizarras del comportamiento invocan estados mentales en sí mismos o en otros que van más allá de la psicología de sentido común o de un insight teórico pobremente aplicado

Viñeta Clínica 1

El siguiente ejemplo corresponde a un paciente de 14 años que se había fugado del hogar luego de una discu sión con su padre Luego de estar dos días durmiendo en una plaza en la localidad de Dock Sud, fue encontrado por la policía a partir de una denuncia que realiza la madre La semana anterior a esta sesión no concurrió al tratamiento debido a que tenía que presentarse ante el juez de menores que intervino en el caso A continuación se re produce el diálogo textual entre la terapeuta que intenta abordar el tema de la fuga y el paciente que rechaza sis temáticamente todas las preguntas: 

" T: ¿fuiste a ver al juez?

P: ¿me das una mentita? (dirigiéndose a otro paciente del grupo)

T: ¿fuiste a ver al juez?

P: no, todavía no, no! dame una! (refriéndose a la pastilla) T: no se puede comer acá, guarden las mentitas para después, ahora tenemos que escucharnos cuando hablan... bueno, ¿qué pasó entonces estos días? P: y nada, todavía tengo que ir a hablar con el juez T: tenés que ir a hablar con el juez, y en tu casa ¿qué pasó? P:¿ cuándo?

T: y en estos días cuando volviste a tu casa después que te encontró la policía

P: no, nada, la otra vez lo que pasó con mi papá

T: a ver, ¿qué pasó con tu papá? ¿querés contarnos?

P: no sé que me había dicho, yo entré a re insultarlo, todo

T: ¿vos lo re insultabas?

P: sí

T: a ver, ¿qué te dijo por ejemplo?

P: yo qué sé, no me acuerdo, ¿para qué querés saber vos?"

Viñeta Clínica 2

En relación con los vínculos que establecen los pacientes con sus familiares, se estaba abordando el motivo por el cual comienzan las peleas, siendo uno de los más fre cuentes las bromas y cargadas La terapeuta intenta in dagar la situación de un paciente de 13 años que suele pelearse física y verbalmente con su hermano mayor de 16 años por situaciones domésticas vinculadas a la orga nización de las tareas A continuación se reproduce el diálogo textual

"P: y algunas veces me peleo con mi hermano T: ¿con tu hermano de cuántos años? P: y tengo: el más grande dieciséis, somos tres T: ¿y con ése te peleas? P: sí

T: ¿por qué te peleas?

P: algunas veces, la otra vuelta me peleé porque me dijo "sacá el perro" porque quería que saque el perro de él a pasear

T: ¿y entonces?

P: y le empecé a pegar y se quiere hacer el famoso ahí T: el famoso se quiere hacer, a ver, ¿cómo es eso? P: claro, porque tiene un grupo, no quiere hacer nada, sólo lalalala (comienza a cantar) T: ¿no quiere hacer nada tu hermano? P2: ¿cómo se llama el grupo? P: no sé

P3: ¿pero de qué música es?, ¿ es de cumbia? P: no, no es de cumbia todos santiagueños P3: santiagueños, ¿es un grupo de folclore? P: sí

T: m-hm ¿y quiere ser famoso tu hermano? P: se quiere hacer el famoso, y sí tiene la re plata"

Las dos viñetas clínicas presentadas fueron califcadas como pasajes en los que predomina la Función reflexiva Negativa debido a que los mismos son antirrefexivos y bizarros /inapropiados

En el primer ejemplo hay una evasión activa cuando el paciente le pide a su compañero una pastilla en lugar de responder a la pregunta que le hace la terapeuta en rela ción con la causa por la cual se había fugado de su hogar, intentando de este modo distraerla del tema que se esta ba abordando Asimismo se observa cierta hostilidad hacia la terapeuta cuando la increpa preguntando para qué quiere saber lo que sucedió en su casa que generó la fuga del hogar En el segundo ejemplo también se observa una evasión activa del tema que se estaba abordando (las peleas con su hermano mayor) cuando el paciente introduce el tema del grupo musical, desviando la atención del grupo a tra vés del canto La explicación del comportamiento acerca del hermano que quiere ser famoso y tiene dinero no sólo no invoca estados mentales sino que resulta bizarra e inapropiada, logrando minimizar el tema de las peleas y los sentimientos que puede generar en el paciente esta relación fraterna

52 Función Reflexiva Ausente pero no rechazada (Puntaje 1)

Este puntaje se otorga cuando el sujeto no menciona estados mentales a pesar de tener una clara oportunidad para realizarlo Los pasajes pueden ser sociológicos, excesivamente generalizados, concretos o llamativamen te egocéntricos, lo cual indica que el sujeto está lejos de comprender los estados mentales de aquellos que están alrededor suyo

Viñeta Clínica 1

En la siguiente viñeta clínica se presenta un fragmento textual de un paciente de 14 años derivado a tratamiento por la institución escolar por problemas de conducta y problemas familiares Ambos padres fallecieron: la madre cuando él tenía dos meses por un cáncer de útero y el padre cuando él tenía 6 años se suicidó a partir de prota gonizar un accidente en el que muere una mujer embara zada Cuando fallece su papá vive por un tiempo con una tía paterna hasta que fnalmente empieza a convivir con una de sus dos hermanas llamada Laura (21 años) En el siguiente fragmento se considera la posibilidad de que el paciente pueda convivir con su otra hermana Paula (19 años) dado que las peleas con su hermana conviviente son reiteradas debido a sus problemas de conducta que incluyen que el paciente esté varias horas fuera de su domicilio sin informar dónde y con quién

"T: ¿vos podrías estar con Paula? P: ¿bajo el cargo de Paula? T: sí

P: no creo

T: no, ¿te gustaría seguir estando con Laura? P: no, pero aparte con Paula no quiero T: no querés estar con Paula P: no

T: ¿por qué?

P: me llevo mucho mejor pero no

T: vos querés estar con Laura... ¿y vos le decís a tu hermana lo que pensás de ella? por ejemplo que querés estar con ella

P: t-t (mueve la cabeza de un lado al otro negando) T: ¿ella lo sabe? P: (no responde)

T: ¿vos pensás que le gustaría saberlo? P: qué sé yo

T: ¿Uds qué piensan? (dirigiéndose a los compañeros del grupo) a la gente ¿le gusta saber lo que uno piensa o no? P2: capaz que no se lo dice porque es la hermana, no sé, porque hay otra relación entre hermanos para hablar, capaz que le cuesta

T: él dice que a veces cuesta hablar con los hermanos, a ustedes les cuesta?

P2: sí, a mí sí

T: y a vos te cuesta?

P: a mis hermanas yo no les digo que las quiero pero las quiero yo hago cosas en mi casa, el otro día saqué la basura a la calle para ayudarla pero no me dijo nada"

Viñeta Clínica 2

En el siguiente fragmento textual se hace referencia a las situaciones de riesgo a las que están expuestos los pa cientes, especialmente los fnes de semana cuando salen con sus amigos, consumen alcohol y terminan peléándo se en la calle con otros grupos rivales En este caso, se observa que el paciente destaca que lo que pudo hablar y escuchar en el grupo le resultó útil para no pelearse y no involucrarse en una pelea como habitualmente solía hacer

"T: o sea, que todos han salido en el fn de semana, y de las situaciones de riesgo que hablamos la semana pasada ¿se acuerdan?

P: yo las puse en práctica

T: a ver, ¿qué pusiste en práctica?

P: no me metí en líos

T: no te metiste en líos, a ver ¿cómo es éso?

P: el sábado en el boliche me querían pegar

T: sí

P: los del rojo, ¿vieron que yo les conté que tenía bardo?

T: sí

P: y estaba bailando, así estaba con mi novia, viene un amigo me dice "che mirá Mariano" miré para allá y estaban todos los del rojo y... mi novia me abrazó para que no me agarre y no me metí

T: bueno, eso es algo importante, ¿no?, ¿cómo te sentiste cuando no te metiste?

P: mal, porque me tuve que ir temprano porque me querían cagar a palos

T: ¿por qué te querían pegar?

P: y ... porque ya me conocen

T: m-hm bueno, pero conocían una parte de Mariano, ésa que siempre se metía en problemas, por ahí ahora está apareciendo otra parte de Mariano, ¿no?

P: ¡re gato!, es verdad eso, ni yo me reconocí"

Las dos viñetas clínicas presentadas fueron califcadas como pasajes en los que predomina la Función Reflexiva Ausente pero no rechazada debido a que los estados mentales no son mencionados a pesar de tener la posibilidad de hacerlo

En la primera viñeta se observa que el paciente está lejos de comprender el estado mental de su hermana, preocupada por los problemas de conducta reiterados de él y sus compañías El paciente y sus hermanas han pasado por situaciones traumáticas reiteradas entre las que se en cuentra la muerte de ambos padres Al preguntársele si logra manifestarle a su hermana que lo tiene a su cargo lo que piensa de ella, el paciente responde con cierto desconocimiento ( "qué sé yo") Un compañero realiza una intervención generalizada considerada de tipo sociológi co acerca de las difcultades para hablar entre hermanos que en el paciente evoca un recuerdo distorsionado en el que predomina un hecho concreto (sacar la basura) para expresar afecto y para ayudar al otro En la segunda viñeta se observa que el paciente tampoco puede hacer referencia a los estados mentales propios ni de los otros que lo rodean, en este caso, su amigo, su novia y "los del rojo" (en referencia a un equipo de fútbol de la zona) Se destaca como positivo que pudo evitar la pelea a partir del abrazo de su novia, a pesar de que aún no logró reconocerse a sí mismo ni refexionar sobre esta actitud Por último, la explicación generalizada acerca de las razones por las que le querían pegar ("porque ya me conocen") no favorece la posibilidad de reflexionar y de comprender los estados mentales de los otros

6 DISCUSIÓN

El análisis de la Función reflexiva en el dispositivo GTF demostró que los adolescentes violentos presentan un bajo nivel de mentalización, refejado en la oscilación entre el rechazo y la evasión de las intervenciones tera péuticas vinculadas a los estados mentales (puntaje -1) y las explicaciones de desconocimiento o de recuerdos distorsionados hacia losmismos (puntaje 1) Para ilustrar estos puntajes, se presentaron viñetas clínicas en las cuales se observa la difcultad de estos adolescentes para refexionar ante situaciones traumáticas tempranas y actuales (fuga del hogar, muerte de ambos padres, pe leas físicas y verbales con progenitores, hermanos y/o grupos rivales) Las respuestas de los pacientes se basa ron en la evasión, la hostilidad, la distracción del terapeu ta y diversas explicaciones bizarras, de desconocimiento o generalizaciones de tipo sociológico, que dejan al descubierto la imposibilidad de comprender los estados mentales propios y de los otros

Estas difcultades para la mentalización nos llevan a considerar dos conceptualizaciones teóricas de Fonagy planteadas en el segundo apartado: por un lado, la mentalización como un logro del desarrollo que se da en el marco de un vínculo de apego seguro y por otro lado, una inhibición momentánea en la capacidad de mentalizar en la aparición de conductas violentas

En relación con el primer punto, es importante destacar que para lograr el desarrollo de la Función Reflexiva se requiere la interacción con la mente de los padres o cuidadores, quienes a su vez deben poseer una adecuada capacidad de mentalización (Fonagy, 2006) En los adolescentes violentos, los vínculos con las fguras parentales suelen ser lábiles e inseguros, lo cual está relacionado con la incapacidad de los padres para estimular el desa rrollo de la mentalización, determinado por una transmisión transgeneracional Estos padres en los cuales se observa un alto porcentaje de Trastornos Borderline de la Personalidad (Quiroga y Cryan, 2009c) no poseen una adecuada capacidad de mentalización, por lo cual no han podido alojar a su hijo en su mente ni comprender el comportamiento del mismo a la luz de estados mentales como emociones, sentimientos e intenciones (Fonagy & Target, 1997; Fonagy, et al, 2002)

En relación con el segundo punto, resulta interesante la vinculación que realiza Fonagy (2004) entre la aparición de conductas violentas y la inhibición momentánea en la capacidad de mentalizar En el discurso de los adolescen tes violentos, se observa que esta inhibición en la mentalización se manifesta en la falta de responsabilidad de sus acciones, la imposibilidad de anticipar las consecuencias de sus actos, el trato hacia el otro como si fuera un objeto físico y la reinterpretación de conductas inaceptables a través de explicaciones racionalizadas y/o distorsionadas (Fonagy, Target, Steele y Steele, 1997; Fonagy et al, 1997c)

En esta situación, en la cual la restringida capacidad de analizar los problemas psicológicos conlleva la predomi nancia de actos violentos, resulta fundamental estimular a pensar en las conductas más que en cambiarlas, aun que habitualmente los cambios en el comportamiento si guen a cambios en el pensamiento y en las representa ciones, a partir de que los pacientes aprenden a leer las intenciones y los estados mentales sin distorsionarlos (Slade, etal, 2005)

El dispositivo Grupo de Terapia Focalizada- GTF conside ra las lógicas previas al desarrollo de la verbalización en pacientes en los que la mentalización no ha sido lograda ni aún en los niveles más bajos La actitud activa del terapeuta y el uso de técnicas específcas apunta a lograr la generación y el mantenimiento del encuadre y la relación de acciones con contenidos representacionales expresa dos en palabras que lleven a la identifcación de estados intencionales propios El dispositivo paralelo Grupo de Terapia Focalizada para Padres-GTFP, apunta al desarrollo de una adecuada capacidad dementalización de los padres que les permita representar los estados mentales y los procesos emocionales por los cuales sus hijos fueron derivados a tratamiento terapéutico En futuros traba jos semostrarán otros análisis de ambos dispositivos que permitan continuar profundizando este modo de abordaje terapéutico

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Fecha de recepción: 31 de mayo de 2013

Fecha de aceptación: 30 de septiembre de 2013

 

 

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