PSICOLOGÍA CLÍNICA Y PSICOPATOLOGÍA

La conceptualización de un caso de Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG) propuesta por terapeutas psicoanalíticos. Análisis mediante los criterios del Diagnóstico Psicodinámico Operacionalizado 2 (OPD-2): resultados preliminares

A Generalized Anxiety Disorder (GAD)'s case conceptualization proposed by psychoanalytic therapists. Analysis through Operacionalized Psychodynamic Diagnostic 2 (OPD-2)'s criteria: preliminary results

Juan, Santiago¹; Pescio, Nicolás², Gómez Penedo, Juan M.³, y Roussos, Andrés J.⁴

¹Lic. en psicología. Becario doctoral CONICET en el proyecto UBACyT 20020120100052. Ayudante Regular de Trabajos Prácticos en la Cátedra de Psicoanálisis: Psicología del Yo, Licenciatura en Psicología, UBA. E-mail: santiagojuan@psi.uba.ar

²Estudiante de la carrera de psicología, UBA. Investigador estudiante en el proyecto UBACyT 20020120100052. Ayudante alumno en la Cátedra de Psicoanálisis: Psicología del Yo, Licenciatura en Psicología, UBA.

³Lic. en psicología. Becario doctoral CONICET en el proyecto UBACyT 20020120100052.

⁴Doctor en Psicología. Investigador independiente CONICET. Prof. Adjunto Cátedra Metodología de la Investigación, Facultad de Psicología, UBA. Director del proyecto de investigación UBACyT, programación 2013-2016. "La percepción del paciente sobre el cambio en psicoterapia y su relación con el vínculo terapéutico, las intervenciones psicoterapéuticas y los resultados del tratamiento". E-mail: roussos@psi.uba.ar

Resumen
La siguiente investigación clasificó la conceptualización de un caso de TAG, realizada por terapeutas psicoanalíticos, utilizando los criterios del Diagnóstico Psicodinámico Operacionalizado 2 (OPD-2). Se re-analizó información proveniente de la tesis doctoral en curso del primer autor, donde 30 psicoterapeutas (15 psicoanalíticos y 15 cognitivos), en una entrevista individual, propusieron inferencias pronósticas y una conceptualización del caso para un paciente TAG. El objetivo del presente estudio fue la utilización de los criterios OPD-2 para un análisis secundario de las 15 entrevistas ya conducidas con los participantes psicoanalíticos. Se describen la justificación, los procedimientos y preguntas centrales de esta investigación. Se presenta el OPD-2 como instrumento de análisis. Según resultados preliminares, los ejes OPD-2 III y IV predominaron en la identificación del problema principal del paciente, los ejes IV y V en su diagnóstico tentativo, y el eje II en las expectativas inferidas del paciente respecto del tratamiento. Se discuten implicancias de esta investigación para la práctica clínica psicoanalítica.            

Palabras clave:
Conceptualización del caso; TAG; Psicoanálisis; OPD-2

Abstract
The present study classifed a GAD's case conceptualization made by psychoanalytic therapists using Operationalized Psychodynamic Diagnostic 2 (OPD-2) criteria. Information from the first author's ongoing dissertation research was re-analyzed. In that study, 30 psychotherapists (15 psychoanalytic and 15 cognitive) proposed prognostic inferences and a case conceptualization for a GAD patient. The aim of the present study was to use OPD-2's criteria for a secondary analysis of the 15 interviews already conducted with the psychoanalytic participants. The present study's rationale, procedures and central research questions are described. OPD-2 is presented as a data analysis' instrument. According to preliminary results, OPD-2's axis III and IV were predominant in the patient's main problem identifcation, axis IV and V were used to describe patient's preliminary diagnosis, and axis II was observed in the patient's inferred treatment expectations. Implications for psychoanalytic clinical practice are discussed.

Key words:
Case Conceptualization; GAD; Psychoanalysis; OPD-2 

PRESENTACIÓN Y RELEVANCIA DEL ESTUDIO
La siguiente investigación se enmarca en un estudio más amplio, que apunta a clasificar las inferencias pronósticas y las conceptualizaciones propuestas por terapeutas psicoanalíticos para un caso de Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG), mediante los criterios del Diagnóstico Psicodinámico¹ Operacionalizado 2 (OPD-2). Dado que se trata de un estudio actualmente en curso, este artículo presenta únicamente resultados concernientes a la variable conceptualización del caso, mientras se completa el análisis de las inferencias pronósticas.
Este trabajo se inserta en el programa de investigación dirigido por el Dr. Andrés Roussos². Más específicamente, consiste en un re-análisis de información empírica correspondiente a la tesis doctoral en curso del primer autor, desarrollada en el marco de dicho proyecto.
Esta investigación considera la conceptualización del caso como el conjunto de hipótesis sobre las causas y las influencias precipitantes y mantenedoras de los problemas psicológicos, interpersonales y conductuales de un paciente. La conceptualización del caso es un proceso que pone en primer plano la actividad inferencial del terapeuta, y que tiene como objetivo la formulación de las particularidades de cada paciente.
Tomando la conceptualización del caso como eje ordenador, este estudio intenta responder a tres grandes necesidades, de clara relevancia para la investigación y el ejercicio de la psicoterapia de orientación psicoanalítica en nuestro medio, a saber: 1) la necesidad de estudios empíricos de proceso terapéutico psicoanalítico con foco en la variable terapeuta, 2) la necesidad de criterios operacionales para registrar, medir y evaluar el proceso terapéutico psicoanalítico, y 3) la necesidad de estudiar el abordaje no manualizado del TAG desde una perspectiva psicoanalítica.
En primer lugar, investigaciones previas han mostrado que la variable terapeuta explica hasta un 8% de la varianza de los resultados (Lutz, Leon, Martinovich, Lyons y Stiles, 2007), teniendo una mayor capacidad predictiva de resultados positivos que el tipo de tratamiento específico aplicado. Esto ha llevado a autores como Duncan, Miller, Wampold, y Hubble (2010) a afirmar que, al momento de estudiar resultados de un abordaje, la forma particular que tienen los terapeutas de aplicar los tratamientos tiene un mayor impacto que los tratamientos particulares. Estudios como los de Beutler y colaboradores (2004), Frank y Frank (1961/1991) y Orlinsky y colaboradores (1999), sientan las bases para sostener que el estudio de la actividad inferencial y la conceptualización del caso son un recurso privilegiado para indagar cómo participan las variables del terapeuta en la situación clínica.
En segundo lugar, el estudio del proceso terapéutico y la variable terapeuta cobra aún mayor relevancia en el campo del psicoanálisis, donde todavía es insuficiente el nivel de estudio empírico sobre sus procesos y resultados (Barber y Crits-Christoph, 1995; Kächele, Shachter y Thomä, 2009), especialmente en nuestro medio (Roussos y Vallejo, 2004). Siguiendo el esfuerzo pionero iniciado en Argentina por Leibovich de Duarte y su equipo (1996, 2002, 2009), creemos que este estudio se enmarca en un necesario replanteo metodológico para el psicoanálisis, en virtud del cual es imperioso sumar al juicio clínico y la producción teórica psicoanalíticas, la investigación empírica como un criterio válido para la corroboración y/o rechazo de sus hipótesis. Al mismo tiempo, dicho replanteo metodológico constituye el medio privilegiado para la acumulación de valiosa evidencia a favor de los postulados psicoanalíticos y la efectividad de sus procedimientos (Levy, Ablon y Kächele, 2012)
En tercer lugar, dado que el TAG es actualmente un trastorno cuya naturaleza, características centrales y modalidades de tratamiento conforman un área de debate y discusión (Behar et al., 2009; Juan, Gómez Penedo, Etchebarne y Roussos, 2011, Newman y Llera, 2011), estudios como el presente podrían aportar información sobre su proceso terapéutico, desde una mirada empírica naturalista. A esto se suma la importancia de estudiar cómo es conceptualizado por terapeutas psicoanalíticos un cuadro diagnóstico ajeno a su campo teórico específico, con la intención de identificar aquellos focos comunes y específicos al marco teórico del terapeuta en dicha conceptualización (ver por ejemplo, Etchebarne, Juan, Balbi y Roussos, 2012; Juan, Etchebarne, Gómez Penedo y Roussos, 2010; Gómez Penedo, Etchebarne, Juan y Roussos, en prensa).

JUSTIFICACIÓN DEL USO DEL OPD-2 COMO INSTRUMENTO DE ANÁLISIS
Al establecer en el presente trabajo el foco de indagación en el marco teórico psicoanalítico, surge la necesidad de analizar la información con un instrumento diseñado desde dicho contexto, que contemple en detalle sus especificidades y permita la obtención de datos más ricos desde la perspectiva psicoanalítica. El OPD-2 constituye un ejemplo de esa clase de instrumentos de análisis, por varios motivos que serán descritos a continuación.
En primer lugar, constituyen, junto con el Manual Diagnóstico Psicodinámico (PDM) (PDM Task Force, 2006) los únicos manuales diagnósticos psicodinámicos disponibles actualmente. En este sentido, tanto el PDM como el OPD-2 son las dos grandes síntesis de las que disponemos en la actualidad respecto de la investigación empírica en psicoanálisis y su aplicación a modelos de diagnóstico, indicación y planificación terapéuticas.
En segundo lugar, y a diferencia del PDM, no sólo el OPD-2 es el único traducido al castellano, sino que posee una estructura multi-axial diseñada para operacionalizar explícitamente criterios pronósticos, diagnósticos, de planificación y de indicación de la psicoterapia. Otra diferencia fundamental con el PDM radica en que el OPD-2 incluye el concepto de foco.
De lo anterior se desprende que el uso del OPD-2 permitirá enriquecer el estudio sobre conceptualización del caso en psicoterapias psicoanalíticas. A su vez, si bien existen trabajos que realizan un perfil OPD-2 del TAG desde un punto de vista teórico (Juan et al., 2010), los resultados del presente proyecto de investigación apuntan a un estudio empírico de los posibles perfiles OPD-2 compatibles con un TAG.
Por último, esta investigación permitirá la difusión y adaptación en Argentina del OPD-2, ya que es un instrumento desconocido en el país, y no se cuenta al día de hoy con personal entrenado para el manejo y transmisión del manual. Dicha difusión sería fundamental para un campo psicoterapéutico local que opera predominantemente desde coordenadas psicoanalíticas.

CONTEXTO DE SURGIMIENTO Y OBJETIVOS DEL OPD-2
El OPD-2 (por la sigla en alemán de "Diagnóstico Psicodinámico Operacionalizado 2") es un instrumento diagnóstico multi-axial conformado por 5 ejes, operacionalizados en un manual de entrenamiento y aplicación clínica. Como se explica en el manual (Grupo de Trabajo OPD, 2006/2008) una primera versión surgió en Alemania, con la finalidad de ampliar las clasificaciones DSM IV y CIE-10 desde una perspectiva psicoanalítica. En 2006 se realizó una segunda versión del OPD (OPD-2) que ampliaba y corregía la anterior, integrando los hallazgos empíricos de investigaciones realizadas con el OPD, y la experiencia brindada por la práctica clínica y educativa con dicho instrumento (ver, por ejemplo: Schneider, Klauer, y Freyberger, 2008). En función de estos resultados, el OPD- 2 se presenta no sólo como un instrumento útil para el diagnóstico, sino también para la indicación y planificación terapéuticas.
Los objetivos centrales del OPD-2 se resumen en los siguientes puntos: 1) complementar las clasificaciones descriptivas DSM/CIE desde un punto de vista psicodinámico; 2) generar conceptualizaciones y planes de tratamiento psicodinámicos ajustables para cada paciente (al modo de un "traje a medida"); 3) vincular una evaluación diagnóstica transversal (5 ejes diagnósticos) con una evaluación de proceso longitudinal (medición del cambio en los ejes planteados como focos); 4) basar una clasificación diagnóstica y una medición del cambio terapéutico en los aportes de la investigación empírica psicoanalítica.

LA ESTRUCTURA MULTI-AXIAL DEL OPD-2
El OPD-2 plantea una evaluación clínica psicodinámica en función de 5 ejes diagnósticos, a saber: Eje I: Vivencia de enfermedad y pre-requisitos para tratamiento; Eje II: Relación; Eje III: Conflicto; Eje IV: Estructura; Eje V: Trastornos psíquicos y psicosomáticos según CIE-10/DSM-IV.
En lo que sigue, se describirán brevemente cada uno de los ejes del sistema OPD-2.
En el Eje I "Vivencia de la enfermedad y pre-requisitos para el tratamiento", se hace un diagnóstico del aspecto vivencial de la enfermedad del paciente. Se evalúan 3 puntos fundamentales: 1) la evaluación objetiva de la enfermedad, 2) la vivencia subjetiva de la enfermedad, y 3) los recursos y/o obstáculos para el cambio con los que cuenta el paciente.
El Eje II "Relación" permite elaborar un diagnóstico de patrones relacionales disfuncionales. Para la elaboración del mismo, se debe tener en cuenta: a) la conducta interpersonal que el paciente vivencia y describe frecuentemente, b) la conducta relacional que el paciente experimenta con los otros (de la que usualmente se queja), c) la forma en que los demás vivencian al paciente y d) las reacciones que el paciente induce en la interacción (su ofrecimiento de rol, incluido el diagnóstico contra-transferencial).
Con el tercer eje "Conflicto", se evalúan los conflictos más relevantes para el diagnostico a partir de los 7 tipos ofrecidos por el manual, a saber: 1) individuación-dependencia, 2) sumisión-control, 3) deseos de protección-autarquía, 4) conflicto de autovaloración, 5) conflicto de culpa, 6) conflicto edípico y 7) conflicto de identidad. Además de la clasificación anterior, es posible diagnosticar los modos defensivos del entrevistado ante la percepción de estos conflictos, como así también la potencial existencia de conflictos que sean reactivos a sucesos actuales del paciente (situaciones de crisis).
En el eje IV "Estructura" se realiza el diagnóstico del funcionamiento estructural, tomando como sustento dimensiones psíquicas que intervienen en la auto-regulación del sí-mismo y en su relación con objetos internos y externos, a saber: a) percepción del sí-mismo y los objetos, b) manejo del sí-mismo y de la relación con los otros, c) comunicación emocional (consigo mismo y con los demás) y d) vínculo externo y relación externa. Estas 4 dimensiones se califican con funcionamientos desde "bien integrado" a "desintegrado".
Finalmente, en el Eje V se clasifican los diagnósticos según CIE-10-DSM-IV, teniendo en cuenta que aun cuando el diagnóstico descriptivo minimice los aspectos psicodinámicos y relacionales, el nivel sintomático representa una dimensión diagnóstica relevante, y que muchos síntomas manifiestos pueden ser conceptualizados como emergentes de dinamismos inconcientes.

LA NOCIÓN DE FOCO EN EL SISTEMA OPD-2
El OPD-2 permite tomar uno o más de los ejes diagnósticos clasificados para un caso como el foco o los focos terapéuticos de la situación clínica. Cada eje aporta información que puede constituir en sí misma el foco del tratamiento. De esta manera, el manual permite la selección de uno o varios focos, relacionados con aspectos de uno o más ejes diagnósticos. Finalmente, y en respuesta a la necesidad de una evaluación longitudinal de los procesos y resultados psicoanalíticos, el OPD-2 ofrece instrumentos de medición del cambio para cada foco identificado.

ANTECEDENTES DE INVESTIGACIÓN CON CRITERIOS OPD-2
Como se mencionó anteriormente, el surgimiento del sistema OPD es fruto de numerosos estudios empíricos, orientados a operacionalizar y establecer buenos niveles de acuerdo inter-evaluador para cada eje diagnóstico.
Dado que constituyó su contexto geográfico de surgimiento, Alemania y Europa continental fueron el ámbito de difusión natural del sistema OPD, y de la proliferación de estudios empíricos que utilizaron los criterios del manual. El ejemplo más actual de este tipo de estudios se observa en el trabajo de Grande, Keller y Rudolf (2012), quienes realizaron en Alemania un estudio de seguimiento sobre 55 casos tratados con un enfoque psicoanalítico. Utilizando los criterios de cambio del eje IV "Estructura" planteados por el OPD-2, observaron que el cambio estructural alcanzado hacia el final del tratamiento era un fuerte predictor de la evaluación retrospectiva que el paciente efectuaba del proceso a 3 años de finalizado el mismo. En otras palabras, aquellos pacientes que evidenciaron mayor cambio estructural según el eje IV del OPD-2 hacia al final del tratamiento fueron los que mejor evaluaron su cambio retrospectivamente, a los 3 años de finalizada su psicoterapia. Dicha evaluación retrospectiva del paciente se explicaba mejor por los criterios de cambio estructural del OPD-2 que por la severidad sintomática y el funcionamiento interpersonal.
Fue Chile el primer país que introdujo el OPD-2 a nuestra región. Además de liderar su traducción al castellano, equipos de investigación chilenos comenzaron a utilizar el manual en ámbitos clínicos y de investigación. Por ejemplo, Pérez, Alvarado, De la Parra y Dagnino (2009) realizaron un estudio sobre acuerdo inter-jueces para la clasificación de los ejes OPD-2 y su relación con el nivel de entrenamiento en el uso del manual, en una muestra de 15 terapeutas. Constataron una tendencia al aumento de acuerdo a medida que se avanzaba con el entrenamiento. Los mayores niveles de acuerdo se alcanzaron para los ejes I y IV.
En Uruguay, Bernardi (2010) realizó una extensa evaluación comparativa de los sistemas PDM, OPD-2 y DSM-5, en lo que respecta a los trastornos de personalidad. Como se mencionó más arriba, en Argentina Juan, Etchebarne, Gómez Penedo y Roussos (2010) plantearon un perfil teórico OPD-2 para el TAG.

PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN CENTRALES PARA ESTE ESTUDIO
a) ¿Cómo es conceptualizado desde el psicoanálisis el trastorno de ansiedad generalizada (TAG)?; b) ¿Con qué ejes OPD-2 se relaciona el problema principal planteado por terapeutas psicoanalíticos para un caso de TAG?
c) ¿Con qué ejes OPD-2 se asocia el diagnóstico preliminar planteado por terapeutas psicoanalíticos para un caso de TAG?; d) ¿Con qué ejes OPD-2 se vinculan las expectativas de tratamiento inferidas por terapeutas psicoanalíticos en un caso de TAG?; e) ¿Qué perfil OPD-2 del TAG surge a partir de la utilización de los criterios del manual para el análisis de las conceptualizaciones de caso efectuadas por los terapeutas psicoanalíticos?

OBJETIVOS DE LA PRESENTE INVESTIGACIÓN
Objetivo general: Clasificar la  conceptualización de un caso de TAG propuesta por terapeutas psicoanalíticos mediante la estructura multi-axial del OPD-2.

Objetivos específicos:
1. Clasificar el problema principal que los terapeutas psicoanalíticos plantean para un caso de TAG mediante la estructura multi-axial del OPD-2.
2. Clasificar el diagnóstico preliminar que los terapeutas psicoanalíticos plantean para un caso de TAG mediante la estructura multi-axial del OPD-2.
3. Clasificar las expectativas de tratamiento inferidas por los terapeutas psicoanalíticos para un caso de TAG mediante la estructura multi-axial del OPD-2.

MÉTODOS: MUESTRA, MATERIALES Y PROCEDIMIENTOS

Muestra:
Para este estudio, la sub-muestra de terapeutas psicoanalíticos (n=15) de la tesis doctoral del primer autor está siendo re-analizada según los criterios OPD-2. En el estudio original, los participantes fueron convocados por el método de bola de nieve y se utilizó como criterio de inclusión la pertenencia del terapeuta a una institución psicoanalítica debidamente reconocida. La tabla 1 describe las características demográficas de los 15 participantes.

Materiales:
Cuestionario semi-estructurado completado por cada psicoterapeuta.
Para este estudio, se analizaron las respuestas a las siguientes preguntas:
a) ¿Cuál considera usted que es el problema principal del paciente?
b) ¿Podría dar un diagnóstico preliminar?
c) ¿Qué expectativas respecto del tratamiento considera que tiene el paciente?

Procedimientos:
El presente proyecto constituye un análisis secundario de entrevistas tomadas como parte de la tesis doctoral del primer autor. En dicho estudio, cada participante de una muestra de 30 psicoterapeutas (15 psicoanalíticos y 15 cognitivos), en una entrevista individual, escuchó un material cuasi-clínico, diseñado por Etchebarne y Roussos (2010) para cumplir los criterios diagnósticos de TAG. Dicho material estímulo fue inspirado en la viñeta de TAG del libro de casos del DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994/1996). Se le pidió a cada psicoterapeuta que escuchase el audio e interviniese como si estuviera frente a un paciente real. Luego de escuchar el material, cada participante respondió preguntas acerca de sus inferencias pronósticas, y completó un cuestionario con datos demográficos e información adicional sobre impresiones pronósticas y conceptualización global del caso.
En el presente proyecto, las 15 entrevistas ya realizadas a psicoterapeutas psicoanalíticos fueron re-analizadas de acuerdo con los criterios OPD-2. El análisis de datos implicó evaluar con qué eje de la estructura multi-axial del OPD-2 se relaciona la conceptualización del caso, en términos de: a) el problema principal, b) el diagnóstico preliminar, y c) las expectativas previas al tratamiento que los terapeutas plantearon para el paciente.
De esta manera, el análisis OPD-2 del diagnóstico preliminar y las expectativas previas al tratamiento buscó operacionalizar la conceptualización pronóstica y diagnóstica del caso. Por su parte, el análisis OPD-2 del problema principal planteado para el paciente buscó operacionalizar los focos de la conceptualización del caso efectuada por los participantes.
Actualmente, se está entrenando a un grupo de jueces (estudiantes del último año de la carrera de psicología o recién graduados) para que evalúen el material. El entrenamiento incluye el cálculo del acuerdo inter jueces, mediante el coeficiente kappa para acuerdo de evaluaciones (Landis y Koch, 1977).

LIMITACIONES DEL PRESENTE ESTUDIO
Una primera limitación de este estudio radica en que los participantes no evaluaron el caso de acuerdo con el OPD-2, sino que fueron los investigadores quienes aplicaron la estructura multi-axial del manual a partir de un re-análisis de información. Esto marca cierto límite a la comparación entre este estudio y los antecedentes de investigación con OPD-2 como los citados más arriba.
Como ya se explicó previamente, la razón fundamental de este hecho radica en el desconocimiento local respecto del OPD-2, siendo un instrumento que carece al día de hoy de una adaptación cierta en Argentina. Esta limitación es, al mismo tiempo, lo que justifica estudiar hasta qué punto el OPD-2 es útil como herramienta de operacionalización, objetivo central de este trabajo.
Otra limitación reside en que los participantes escucharon, en el estudio original, un material cuasi-clínico como estímulo, lo que nos obliga a ser cautos al momento de extrapolar estos resultados al ámbito de la práctica clínica. A su vez, la utilización de una muestra no-probabilística implica que el grado de generalización de los datos observados es desconocido. Por último, como en todo estudio exploratorio, los resultados obtenidos deben interpretarse básicamente en términos de generación de hipótesis para futuras investigaciones.

RESULTADOS
Se describirán los resultados preliminares clasificados por un juez. Se presentarán los ejes OPD-2 asociados con el problema principal inferido para el paciente (objetivo específico 1); los ejes asociados con el diagnóstico preliminar planteado para el caso (objetivo específico 2), y los ejes asociados con las expectativas inferidas en el paciente respecto del tratamiento (objetivo específico 3). Los apéndices 1 y 2 muestran los resultados obtenidos para los objetivos específicos 2 y 3.
           
1) Ejes OPD-2 asociados al problema principal inferido para el caso.
De los 15 participantes del estudio, 6 utilizaron conceptos asociados al eje "Estructura" (Eje IV). 4 participantes, por su parte, hicieron referencia a nociones asociadas a conflictos psíquicos (Eje III). 1 de los participantes, que ya había sido clasificado en el eje IV, también vínculo el foco de la conceptualización a la vivencia de la enfermedad (Eje I). Las respuestas de 5 participantes no pudieron ser clasificadas. No se encontraron respuestas emparentadas con el Eje II ("Relación") ni con el Eje V ("Diagnóstico DSM / CIE").

2) Ejes OPD-2 asociados al diagnóstico preliminar planteado para el caso
A diferencia del punto anterior, en el que en un sólo caso las respuestas de los participantes fueron clasificadas en más de un eje, para la clasificación OPD-2 del diagnóstico preliminar 9 respuestas de los participantes incluyeron más de un eje. En 2 participantes de la muestra se encontraron referencias al Eje III. Los 2 participantes que hicieron mención a conceptos del Eje III, a su vez mencionaron nociones de otros ejes (en 1 caso vinculadas al Eje IV y en otro al Eje V). Por otra parte, se observó que 11 participantes usaron conceptos clasificables en el Eje IV y, a su vez, 11 participantes mencionaron cuadros diagnósticos correspondientes al Eje V. Un total de 7 participantes mencionaron en conjunto nociones de ambos ejes (IV y V).

3) Ejes OPD-2 asociados a las expectativas de tratamiento (excepto Eje I)
Por el tipo de pregunta realizada, en la indagación de este dominio se supuso a priori la presencia del eje I en todas sus respuestas. Por esto, si bien su presencia fue registrada, la misma no será ponderada al momento de evaluar los resultados.
De la muestra convocada, como se ya se anticipó, la mayoría de los participantes (13) mencionaron conceptos vinculados al Eje I. 8 participantes presentaron nociones vinculadas a los patrones relaciones del paciente (Eje II). 1 solo participante manifestó una conceptualización relacionada a conflictos psíquicos (Eje III). Los ejes IV y V no se observaron en la clasificación de las expectativas. 4 participantes sólo mencionaron nociones clasificables de acuerdo con el Eje I. 2 participantes, por su parte, no presentaron conceptos teóricos asociados a ninguno de los cinco ejes del sistema OPD-2.

DISCUSIÓN
Esta investigación buscó, con una metodología cuasi-clínica, aportar información empírica relevante sobre la participación concreta de terapeutas psicoanalíticos, en términos de cómo procesaron la información proveniente de un paciente TAG y emitieron, en consecuencia, una conceptualización global del caso. Si bien se trató de un estudio realizado por fuera del contexto clínico, se centró en la variable terapeuta y su contribución al proceso, utilizando como instrumentos de análisis los criterios del OPD-2.
Según resultados preliminares, los ejes III (Conflicto) y IV (Estructura) del OPD-2 predominaron en la clasificación del problema principal del caso, los ejes IV (Estructura) y V (Categorías CIE-10/DSM-IV) en la del diagnóstico tentativo, y el eje II (Relación) en la de las expectativas inferidas del paciente.
            Una primera conclusión de estos resultados preliminares es que la estructura multi-axial del OPD-2 resultó útil para la clasificación de elementos claves del proceso de conceptualización del caso TAG utilizado como estímulo. Del total de 45 clasificaciones (15 terapeutas X 3 dimensiones a clasificar), sólo en 7 casos no fue posible asociar un eje OPD-2 a la respuesta del participante. Por otra parte, como ya se mencionó, también fue posible identificar ejes predominantes en las tres dimensiones delimitadas para la conceptualización del caso. Cabe aclarar aquí, que el OPD-2 no habría permitido la consecución de los objetivos planteados si su utilización hubiese arrojado un número significativo de categorías no clasificables, o si no hubiesen aparecido predominancias diferentes de determinados ejes OPD-2 en cada pregunta analizada.
Yendo a un análisis más específico de los resultados observados, se constató que por lo menos cada uno de los ejes del sistema OPD-2 se clasificó una vez. Por ende, se identificaron conceptos correspondientes a todos los ejes del OPD-2 en la conceptualización del caso TAG ofrecida por la muestra. Este resultado es un argumento en favor de la estructura multi-axial del manual como reflejo de la comprensión teórico-clínica psicoanalítica, aplicable, en este caso, a una situación de ansiedad generalizada.
            Se podría hipotetizar, entonces, que el OPD-2 resultaría también una herramienta valiosa para el análisis de las inferencias pronósticas de los terapeutas, investigación actualmente en proceso y que complementará este estudio.
A continuación, discutiremos cada una de las predominancias de los ejes OPD-2 observadas.
La predominancia de los ejes III y IV en la clasificación correspondiente al objetivo específico 1 podría estar mostrando que los terapeutas psicoanalíticos - al conceptualizar el problema principal de un caso - realizan una distinción básica entre patologías basadas en conflictos y patologías basadas en deficiencias estructurales. Esta distinción está en línea con una postura contemporánea en la comprensión clínica psicoanalítica que, a su vez, se sustenta en diversas investigaciones teóricas y empíricas (Blatt y Felsen, 1993; Killingmo, 1989; Kohut, 1984). De esta observación también se desprende que la fenomenología del TAG podría ser conceptualizada tanto como una estructura asociada a conflictos como un cuadro marcado por déficits estructurales (Gómez Penedo, Etchebarne, Juan y Roussos, en prensa; Juan, Etchebarne, Gómez Penedo y Roussos, 2010).
Para el diagnóstico preliminar predominaron los ejes IV y V. Resulta coherente, desde el punto de vista teórico, que los clínicos hayan combinado elementos estructurales y sintomáticos para efectuar su diagnóstico tentativo del caso. El recurso fundamental para llegar a una primera impresión diagnóstica desde una perspectiva psicoanalítica implica la ponderación de variables estructurales, mientras que el diagnóstico de trastornos mentales descriptivos representa la tendencia dominante desde un punto de vista psiquiátrico. El OPD-2 parece sensible para identificar estas particularidades. De este modo, al clasificar los diagnósticos preliminares se observó el predominio de ejes consistentes tanto con la tradición psicoanalítica como con una evaluación psiquiátrica estándar.
Por otra parte, si bien para la creación del material estímulo utilizado, Etchebarne y Roussos (2010) se basaron en la descripción DSM del TAG, resulta al menos contra-intuitivo que los terapeutas psicoanalíticos hayan efectuado diagnósticos DSM en su conceptualización del caso, dadas las históricas resistencias de la comunidad psicoanalítica (especialmente en nuestro medio) hacia sistemas diagnósticos descriptivos. Nos preguntamos si estos resultados están evidenciando una mayor apertura de los clínicos psicoanalíticos contemporáneos hacia sistemas diagnósticos estructurados, lo que a su turno podría redundar en la inclusión sistemática de criterios como los del OPD-2 a su práctica terapéutica.
Cabe aclarar que el análisis del contenido específico de los diagnósticos preliminares emitidos por los participantes (por ejemplo, la predominancia del espectro obsesivo y las cuestiones de ansiedad) no fue objeto de la presente investigación. Este estudio se orientó, en cambio, a analizar cómo podían ser clasificados dichos diagnósticos según la estructura del OPD-2. Queda para futuras investigaciones discutir en mayor profundidad qué implican los contenidos diagnósticos observados (para resultados preliminares a este respecto, ver: Juan et al., 2011).
Para las expectativas de tratamiento, inferidas en el paciente por los participantes, predominó el eje II. Esta predominancia podría estar asociada con el papel de la relación como factor terapéutico, fundamental para el psicoanálisis. Cabe señalar en este punto que los abordajes psicodinámicos manualizados para el TAG ubican la relación paciente-terapeuta como un recurso técnico privilegiado y, en forma más amplia, basan parte del tratamiento en elementos relacionales (Crits-Christoph, Wolf-Palacio, Ficher, y Rudick, 1995).
En síntesis, se pueden establecer relaciones conceptuales entre cada uno de los ejes OPD-2 hallados como predominantes y coordenadas teórico-clínicas psicoanalíticas, provenientes de la literatura teórica y de investigación empírica ya citada. Dichas coordenadas aluden a aspectos genéricos de la comprensión psicopatológica y a aspectos específicos del fenómeno de ansiedad generalizada.
Para finalizar, se considera que la línea de investigación, cuyos resultados preliminares fueron presentados en este trabajo, posee implicancias relevantes para el psicoanálisis como disciplina científica.

Este tipo de estudios representan un paso hacia la inclusión de criterios empíricos para la indagación de los procesos y resultados en psicoanálisis. La apertura hacia criterios empíricos operacionalizados como los del OPD-2 podría favorecer el desarrollo de estudios psicoanalíticos replicables. Asimismo, facilitaría para el psicoanálisis una vía de intercambio con otros discursos y disciplinas, como la psiquiatría y la psicoterapia en general, a partir de un lenguaje si no común, al menos compartido. Creemos que esto constituye un necesario replanteo para el campo psicoanalítico, con el fin de evitar un ostracismo científico y metodológico en la indispensable validación de sus procedimientos y constructos fundamentales. A pesar de que la ausencia de evidencia no implica evidencia de ausencia, es importante señalar, como ya lo sostuvieron Barber y Crits-Christoph (1995), que si el psicoanálisis no se preocupa por sumar respaldo empírico a su teoría y práctica, corre el riesgo de transformarse en una disciplina marginal para los sistemas de salud y la comunidad psicoterapéutica.

TABLAS:

Tabla 1: Datos demográficos de los participantes.

APÉNDICE 1

APÉNDICE 2

¹A lo largo de este trabajo, se ha decidido utilizar los términos "psicoanalítico" y "psicodinámico" como sinónimos (para una discusión sobre el uso de estos términos, ver: Juan, Etchebarne, Gómez Penedo y Roussos, 2010).

²Subsidio UBACyT 20020120100052 (programación 2013-2016). "La percepción del paciente sobre el cambio en psicoterapia y su relación con el vínculo terapéutico, las intervenciones psicoterapéuticas y los resultados del tratamiento." Director: Dr. Andrés Roussos.

REFERENCIAS

1- American Psychiatric Association. (2001). DSM-IV TR. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales - IV - Texto revisado. Barcelona, Masson.         [ Links ]

2- Barber, J.P. y Crits-Christoph, P. (1995). Dynamic Therapies for Psychiatric Disorders (Axis I). New York, Basic Books.         [ Links ]

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Fecha de recepción: 15 de mayo de 2013
Fecha de aceptación: 25 de septiembre de 2013