PSICOLOGÍA SOCIAL, POLÍTICA Y COMUNITARIA

Salud mental y desinstitucionalización: resistencias y obstáculos en los procesos de externación en un hospital monovalente de la zona sur de la ciudad de Buenos Aires

Mental health and deinstitutionalization: resistance and obstacles in the rehabilitation process in a monovalent hospital, on the south of Buenos Aires city

Tisera, Ana¹; Léale, Hugo²; Lohigorry, José³; Pekarek, Ana L⁴; Joskowicz, Adán⁵ 

¹Lic. en Psicología, UBA. Especialista en Políticas y Gestión en Salud Mental, UBA. Coordinadora Práctica Salud Mental y Desinstitucionalización y Jefa de Trabajos Prácticos en Psicología Preventiva, Facultad de Psicología, UBA. E-mail: atisera@yahoo.com.ar

²Lic. en Psicología, UBA. Especialista en Problemáticas del Uso Indebido de Drogas. Prof. Adjunto Interino en Psicología Preventiva, Facultad de Psicología, UBA.

³Lic. en Psicología, UBA. Docente Tutor Práctica Salud Mental y Desinstitucionalización, Facultad de Psicología, UBA.

⁴Lic. en Psicología, UBA. Becaria Estímulo de Vocación Científica (CIN). 

⁵Lic. en Psicología, UBA. Ayudante de Trabajos Prácticos, Epidemiología, Facultad de Psicología, UBA.

Resumen
En Argentina, la Ley deSalud Mental y Adicciones -2010, plantea un abordaje del padecimiento mental desde el paradigma de los derechos humanos, situando a los/as usuarios/as del sistema como sujetos de derechos. Ubica a la internación como último recurso y propone la creación de dispositivos intermedios sustitutivos y de atención en la comunidad. Sin embargo, el aumento de internaciones con medidas excepcionales así como el sostenimiento de camas en hospitales monovalentes interrogan el acceso a la integralidad de los derechos de los/as usuarios/as. Desde un enfoque de Psicología Social Comunitaria, este trabajo tiene como objetivo: caracterizar los obstáculos y resistencias  en el proceso de externación de usuarios/as de un programa de prealta de un hospital monovalente de la Ciudad de Buenos Aires. Las resistencias subjetivas a la vida fuera del hospital son reforzadas por obstáculos institucionales, disciplinarios y de falta de implementación de las políticas públicas en el sector.

Palabras clave:
Salud mental; Autonomía; Derechos; Desmanicomialización

Abstract
The Law on Mental Health and Addictions -2010 in Argentina, presents an approach to the mental suffering since human rights paradigm, placing the user  as subjects rigths . Locates confinement as a last resort and proposes the creation of intermediate devices substitutes and care in the community. However, with increased hospitalizations and emergency measures, sustaining monovalent hospital beds questioning the access to rights. From a Community Social Psychology approach, this study aims: to characterize the obstacles and resistences in the rehabilitation process, in a predischarge program in a monovalent hospital of the Buenos Aires City. The resistors subjective to life outside the hospital are reinforced by institutional barriers and the public policies limit in the sector.

Key words:
Mental health; Autonomy; Rights; Desmanicomialización

INTRODUCCIÓN¹
Esta investigación se enmarca en el proyecto UBACyT "Exigibilidad justiciabilidad del derecho a la salud en la zona sur de la CABA", dirigido por la Prof. Graciela Zaldúa. Se centra en los límites y obstáculos para la exigibilidad de derechos en usuarios/as del sistema de Salud Mental (SM), particularmente en un hospital monovalente de la Comuna 4, de la Ciudad de Buenos Aires (CABA).
En las distintas experiencias internacionales y nacionales, la creación de servicios y dispositivos sustitutivos se dio como un proceso simultáneo al desmontaje manicomial, asumiéndose territorialmente la integralidad del cuidado de la SM. Las estrategias de asambleas, clubes-incluyendo a pacientes, familiares y profesionales-, fueron y son facilitadores de lazos sociales. Reafirmando la inclusión social a través del trabajo en cooperativas o empresas sociales, la construcción de residencias integradas en la ciudad para el alojamiento y la invención de múltiples formas de participación y producción social. Todos estos aspectos fueron claves en el proceso de transformación  como se afirmó y amplió con la sanción de la Ley 180 en Italia y también en nuestro país en Rio Negro con la Ley 2440 en el año 1991.
Como evidencia la experiencia italiana, este proceso social complejo busca asociar los actores sociales involucrados que comprenden que la transformación debe superar a la simple organización del modelo asistencial y alcanzar las prácticas y concepciones sociales (Amarante, 2009).
En el caso de la Ciudad de Buenos Aires, la falta de un Plan de Salud Mental señala que no fue suficiente con la promulgación de una norma que propiciaba la transformación como la Ley 448 de la Ciudad de Buenos Aires; sino que deben instrumentarse esos cambios con acciones concretas y planificadas. Cabe mencionar que, entre la promulgación de dicha ley (año 2000 y reglamentación 2004) y el último Plan de Salud Mental de CABA  (2000- 2006), hubo una desmovilización en el sector.
La Ley Nacional de Salud Mental y Adicciones 26.657 fue aprobada y promulgada a fines del año 2010. Se plantea como paradigma alternativo al poner en cuestión la lógica manicomial y el sintagma locura-peligrosidad; inaugurando un nuevo proceso de tensión entre lo instituido y lo instituyente en SM. Definida como bien público (art. 45 de dicha regulación) comprende un piso básico de derechos que deben cumplirse en forma efectiva desde su promulgación, en todo el país. Promoviendo abordajes interdisciplinarios e intersectoriales, plantea que la atención de la SM debe realizarse preferentemente fuera del ámbito de internación hospitalario, basarse en los principios de la atención primaria y orientarse al reforzamiento, restitución o promoción de los lazos sociales. Asimismo garantiza asistencia legal, revisión y excepcionalidad de las internaciones prolongadas y el consentimiento informado, así como el derecho de los/as usuarios/as a tomar decisiones vinculadas al tratamiento y rehabilitación e integración en la comunidad.
Al reflexionar sobre la viabilidad de la Ley Nacional de Salud Mental y Adicciones, Zaldúa et al. (2011b) plantean que su implementación requiere profundizar procesos participativos que superen obstáculos político-financieros, técnico-corporativos e ideológicos para el reconocimiento del derecho a la SM, sin estigmatización y discriminación de las personas con sufrimiento mental. Asimismo, abren un interrogante respecto a si sólo una ley puede garantizar el acceso a derechos, sin la presencia eficaz del Estado con políticas públicas y saberes y prácticas que sostengan el cambio de paradigma.

MARCO TEÓRICO
Las propuestas de reforma en el campo de la SM se orientan a desarrollar servicios centrados en la comunidad, desde la perspectiva de la atención primaria de la salud, como una forma de dar respuesta a la problemática de la exclusión de las personas con sufrimiento mental. De esta forma se cuestiona el papel central que tuvo el hospital psiquiátrico y la internación como única respuesta para abordar dicha problemática, estableciendo una estrategia de desinstitucionalización (Cohen, 2009; Galende, 2008; Sarraceno, 2003) y poniendo en primer plano los derechos humanos de las personas que atraviesan situaciones de sufrimiento mental.
La rehabilitación se constituye en una de las estrategias de intervención que permite la reconstrucción de la ciudadanía plena de los sujetos con sufrimiento mental, favoreciendo la externación e inclusión social, distanciándose de intervenciones intramuros en el hospital psiquiátrico que producen cronicidad (Sarraceno, 2003). Trabaja con las habilidades sociales prácticas (autonomía, cuidado corporal, intercambios cotidianos, utilización del dinero, participación en espacios sociales, etc.) y con las capacidades sociales. Estas últimas remiten a la posición activa en intercambios materiales, económicos y simbólicos tales como los procesos de producción y comercialización, la autogestión en emprendimientos productivos, la vinculación con compañeros/as, etc. (Galende, 2008; Rotelli et.al., 2000).
De acuerdo a Sarraceno (2003) el proceso de rehabilitación se lleva a cabo a partir de considerar tres ejes: Hábitat; Bazar o Red Social y Trabajo:

• Eje Hábitat: refiere al proceso de consolidación de un lugar para habitar, logrando la pertenencia simbólica y material del espacio. Estrategia de rehabilitación que se desarrolla en conjunto, aunque no se confunden, con la adquisición de la casa.

• Eje Bazar o Red Social: se busca crear o potenciar lugares que posibiliten el intercambio y consoliden estrategias de afrontamiento junto a familiares o vínculos afectivos de la persona, a fin de evitar recaídas, mejorar la calidad de vida de la persona y su familia, etc.

• Eje Trabajo: entendido como inserción laboral, se considera que el trabajo puede promover un proceso de articulación de intereses, necesidades y deseos, consolidándose como medio de subsistencia y de realización personal y del cumplimiento de aspiraciones y proyectos. En este sentido, distintas estrategias, como las cooperativas o las empresas sociales, buscan aunar el carácter emprendedor económico con el social, promoviendo utilizar recursos que se encontraban en desuso y multiplicando la posibilidad de intercambios sociales.

Para consolidar las prácticas y experiencias de desinstitucionalización -externación e inclusión social-, es necesaria una intervención que apele a la interdisciplinariedad, intersectorialidad y que tienda a efectivizar la protección de derechos y la recuperación y rehabilitación de las personas con sufrimiento mental. Desde la perspectiva de la Psicología Social Comunitaria, este cambio en las relaciones sociales y de poder, involucran necesariamente la participación activa de la comunidad en la resolución de sus problemas (Cruz Sousa, 1999). Asimismo, requiere la posibilidad de consenso y superación de tensiones entre intereses político-económicos, técnico-profesionales e ideológicos, sostenidos por una diversidad de actores institucionales, profesionales, de la comunidad y usuarios/as; favoreciendo y afianzando la promoción de ciudadanías activas en la exigibilidad de los derechos (Zaldua et al. 2011a).

SITUACIÓN DE LAS INTERNACIONES A PARTIR DE LA NUEVA LEY NACIONAL DE SALUD MENTAL
En un relevamiento realizado en el año 2011 (Di Nella et. al., 2011) se describió la distribución de camas disponibles para SM en Argentina, en Hospitales Monovalentes, Hospitales Polivalentes y Dispositivos Comunitarios.
El relevamiento incluyó distintas regiones del país entre mayo de 2010 y mayo de 2011. En este periodo se observó una disminución del 14,8% (de 10.465 a 8.914) de las camas de internación destinadas a SM en hospitales monovalentes del sector público². Las camas destinadas a SM en hospitales polivalentes hacia mayo de 2011 se contaban en 1.180; mientras que las camas en dispositivos comunitarios, eran 837. Así, pese a estas modificaciones, el país hacia el año 2011 mantenía un 81,5% de camas de internación en hospitales monovalentes, frente al 18,5% de camas en hospitales polivalentes y dispositivos comunitarios³.
En CABA, en los últimos once años también se observó, en el sector público, un descenso de las camas destinas a SM en hospitales monovalentes⁴. Sin embargo, en relación a las internaciones,éstas también constituían la mayor oferta. Para mayo de 2011, las camas destinadas a SM en hospitales monovalentes del sector público eran de 1.908 (94,93%), frente a 102 (05,07%) camas de SM en dispositivos comunitarios y hospitales polivalentes.
Estos datos plantean que las internaciones en SM se realizan mayoritariamente en hospitales monovalentes, con el riesgo a la habituación institucional que ello conlleva.
Asimismo, si bien para el año 2011 en CABA se evidenciaba una disminución en la cifra de judicialización de las internaciones, se observó paralelamente un aumento de procesos por insania e inhabilitaciones, tal como señala el CELS (2012). Estas consideraciones ponen de relieve que el sistema de justicia continúa sosteniendo la principal política estatal hacia las personas con sufrimiento mental: la internación y la restricción de sus derechos (op. cit.).

A fin de caracterizar la dinámica de internaciones y externaciones, así como el tiempo de internación de las personas con sufrimiento mental en CABA, se tomará como referencia un hospital monovalente de SM. En el año 2011, el Hospital Borda tuvo 891 ingresos y 994 egresos con un promedio de 719,5 pacientes internados por día (con un promedio de 811,18 camas disponibles). Es decir que la cantidad de ingresos y egresos supera (en más del 20%) a la cantidad de pacientes que se encuentran internados.
Si esta información se relaciona con el promedio de permanencia 264,2 (año 2011)⁵ y el giro cama (1,23 en 2011), se puede inferir un movimiento hospitalario en el que habría un porcentaje de personas que poseen un promedio de internación de pocos meses, con la posibilidad de continuar tratamientos ambulatorios; y otro porcentaje con internaciones prolongadas, que van desde el año hasta más de una década. Esta segunda población, en la mayoría de los casos, son "pacientes sociales". Poseen pocas perspectivas de externación y déficits en la asistencia médica, psiquiátrica, psicosocial y/o legal (CELS, 2008).
Lo antes mencionado resalta dificultades en los servicios hospitalarios para la externación de los denominados "pacientes sociales". Sobre esta población se deben focalizar, desde una perspectiva de integralidad de derechos, estrategias e intervenciones que garanticen la posibilidad de inclusión social, el desarrollo de alternativas de atención en la comunidad,  programas de inserción laboral y un mayor acceso a la justicia (CELS, 2012).

METODOLOGÍA
Desde una perspectiva hermeneútica-dialéctica, esta investigación tiene el objetivo de caracterizar los obstáculos y resistencias en el proceso de externación de usuarios/as de un Programa de PreAlta (PPA) de un hospital monovalente de CABA, en el año 2012.
Este enfoque se propone un análisis de datos que interpreta su contenido  dentro de un marco de referencias donde la acción de los sujetos y la acción objetivada de las instituciones, permite no sólo dilucidar el mensaje manifiesto sino también alcanzar los significados latentes (de Souza Minayo, 2009).
Para el desarrollo del relevamiento, se implementó un cuestionario con preguntas abiertas y cerradas sobre los siguientes tópicos: a. perfil sociodemográfico, b. diagnóstico y tratamiento, c. condiciones y posibilidades habitacionales, d. historia y oportunidades laborales, y e. relaciones vinculares.  La muestra fue intencional y estuvo compuesta por 18 participantes usuarios/as del sistema de SM. La misma fue homogénea en relación a su inclusión en el PPA; y, heterogénea respecto de edad, género, tiempo de internación y nivel educativo.
Para el análisis de los datos, se realizó una lectura horizontal y exhaustiva de los datos a fin de aprehender las estructuras relevantes de los actores que permitieron construir categorías emergentes para el análisis y luego una segunda lectura transversal para la construcción de unidades de sentido. El tercer momento fue constituido por el análisis final de integración de los datos.
Respecto de las consideraciones éticas, se apeló a una perspectiva ético-relacional crítica (Sopransi, 2011) y se consideraron los principios de confidencialidad, anonimato y voluntariedad para la participación en este estudio.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN
Contextualización del PPA
El PPA se encuentra ubicado en un hospital monovalente de SM del barrio de Barracas de CABA. Éste recibe una demanda muy alta de atención proveniente no solo de la Ciudad; sino también del conurbano bonaerense. Sus modalidades de prestación son: Guardia, Consultorios Externos, Internación, Hospital de Día, Hospital de Noche, Casa de Medio Camino, Orientación Vocacional, Prevención, Promoción y Rehabilitación. Los servicios de internación se dividen en Emergencias, Terapias a corto plazo y Terapias de largo tratamiento.
Dentro del Departamento de Rehabilitación del Hospital, el PPA del Servicio Nro. 59 de Psicología Social, ofrece un abanico de dispositivos dedicados a la rehabilitación de las capacidades productivas, sociales y/o laborales de los/las usuarios/as⁶ como parte necesaria para el logro de su externación e inclusión social. Y recibe habitualmente derivaciones de los servicios de Terapias a corto plazo y Terapias de largo tratamiento.

Descripción de la muestra
La muestra estuvo compuesta por 18 participantes, de los cuales 15 fueron varones y 3 mujeres. En cuanto a la edad, se comprendió en un rango de 28 a 64 años, con una media de 49 años, una moda de 47 años y una mediana de 52,5 años.
Respecto del nivel educativo, el 50% tenía hasta secundario incompleto. El 16,6% tenía secundaria completa y 1 caso de terciario incompleto. Finalmente, el 33,3% tenía estudios terciarios o universitarios completos.
En cuanto al lugar de residencia anterior a la última internación, el 55% vivía en CABA mientras que el 33,3% lo hacía en Provincia de Buenos Aires. Y el 0,55% en el interior del país.
Del total de los participantes, el 72% se encontraba internado al momento de la realización del estudio. De ellos, solo el 46,2% tenía una internación voluntaria. Asimismo, el 55,5% de los participantes en el estudio tuvo más de una internación. En relación a la última internación (que para algunos implicaba la internación actual), el 27,8% estuvo internado entre 4 y 7 años, el 16,7% entre 1 y 3 años, el 11,1% entre 8 y 12 años. Y se encontró 1 caso de menos de un año de internación y otro de más de 30 años.
En cuanto al tratamiento actual, además de concurrir al PPA, el 94,4% realizaban tratamiento psiquiátrico, el 77% concurría a psicoterapia, el 33,3% acudía a talleres, el 16,3% participaba en espacios de terapia ocupacional,  el 16,3% tenía acompañamiento terapéutico y el 11,1% participaba en emprendimientos sociales.

Dimensiones de análisis
1. El trabajo: límites y posibilidades
En declaraciones de Asambleas de Usuarios/as de Servicios de SM, se plantea la importancia de la inclusión social e inserción laboral, ya sea en empleos formales o empresas sociales, que favorezca la calidad de vida y de la salud, pero también, que respete una remuneración digna, la vocación, idiosincrasia y capacidad/es de la persona y les permita el cumplimiento de sus aspiraciones y proyectos (OPS, 2007; CELS, 2012).
En cuanto al trabajo, el 100% de las personas entrevistadas (n=18) trabajó alguna vez. Los empleos que realizaron fueron: empleado/a, vendedor/a en vía pública, trabajo rural, trabajo profesional independiente y distintos oficios. Un 55,6% de las personas trabajó en relación de dependencia, mientras que el 44,4% restante lo hizo de forma independiente.
Considerar el tiempo transcurrido desde el último trabajo, es un indicador relevante a la hora de pensar respecto a la inclusión social e inserción laboral. En la muestra, para el 16,6% de las personas, el tiempo transcurrido desde el último trabajo fue menor a los 5 años; entre 5 y 10 años para el 38,9% de las personas; más de 10 años para el 38,9%; mientras que el 5,6% no recordaba el tiempo transcurrido. Es decir que para más del 75% de la muestra han pasado entre 5 y 10 años desde su último trabajo.
Respecto al tiempo de permanencia en el último trabajo para un 16,7% de las personas el mismo fue menor a 1 año, mientras que el 66,6% trabajó entre 1 y 7 años y el 16,7% restante lo hizo entre 8 y 20 años. Siendo estos últimos aquellos casos que no tuvieron internaciones anteriores.
Estos datos señalan que a mayor tiempo y/o número de internaciones, la relación de las personas con el trabajo se torna distante y discontinua, lo que dificulta la posibilidad de inserción laboral en la comunidad.
Al indagar sobre los motivos de participación de los/as usuarios/as en el  PPA, ellos aluden a cuestiones relacionadas al bienestar, la posibilidad de rehabilitación a través del trabajo:
 -"Una enseñanza de trabajo. Me dieron subsidio. Me gusta trabajar" (Varón, 39 años)
-"Porque es una forma en la cual puedo desenvolver mi capacidad de organizar en cuanto a un trabajo, la posibilidad de sentirme útil en algo" (Varón, 47 años)
-"Por lo económico, en mi casa no estamos bien económicamente, necesitamos la plata. También me siento bien" (Varón, 35 años)
En relación a las perspectivas laborales en el futuro (5 años adelante), la mayoría de las personas consideraron posible obtener un empleo en la comunidad:
-"Tengo sueños. Me veo trabajando como psicóloga en forma independiente. Insertándome de nuevo en el mundo laboral" (Mujer, 61 años)
-"Con una situación laboral terapéutica. Haciendo changuitas" (Varón, 57 años)
-"Buena. Trabajando. En Caballito voy a buscar trabajo: pintura, lava autos, lava copas. Todo lo que se pueda hacer, yo lo hago" (Varón, 39 años)
Coincidiendo con Rotelli et. al. (2000), se observa como la perspectiva de inserción laboral, posibilitará una verdadera emancipación económica y también clínica, constituyéndose como medio para la realización personal y como condición de una vida digna y autónoma de las personas con sufrimiento mental (OPS, 2007; CELS, 2012).
Sin embargo, también hay personas que se imaginan permaneciendo en el PPA en el futuro (5 años):
- "No sé. Acá me gusta trabajar" (Varón, 63 años)
-"Igual que ahora, acá en Molineros [en referencia a un emprendimiento laboral]" (Varón, 63 años)
-"Y...acá, trabajo no tengo. No me imagino trabajando". (Varón, 30 años)
Las largas internaciones y la consecuente pérdida de capacidades laborales, operan resistencialmente en la posibilidad de desear un futuro diferente para algunos/as usuarios/as. Asimismo, la ausencia de programas y/o dispositivos laborales con apoyo en la comunidad, son obstáculos que demoran la externación y refuerzan resistencias subjetivas (Zaldúa et. al., 2011b).

2. Vivienda: un lugar incierto dónde habitar.
El acceso a una vivienda como morada, implica un doble movimiento: la apropiación 'objetiva' de adquisición de una vivienda -con sus bases legales/materiales-; y asimilación subjetiva en cuanto al proceso de apropiación simbólica y material de un lugar, en tanto sentimiento de pertenencia.
En referencia a la situación anterior a la internación, el 78% de las personas (n=18) señaló que su última residencia era la casa familiar, mientras que un 22% tenía una vivienda obtenida por recursos propios (alquiler, pensión, vivienda propia).
De los 14 usuarios que aún se encontraban internados al momento del estudio, el 28,57% sostenían no poder volver a la vivienda que habitaban antes de la internación, mientras que el 71,43% afirman poder hacerlo (tratándose en su mayoría de la casa familiar).
Si bien el porcentaje de personas con posibilidad de regresar a la casa familiar era mayor al de aquellas que no podían volver a la misma, sólo un 22,22% (n=9) señalaba tener buena relación con la familia, mientras que el 77,73% restante describía una relación como regular-mala o ausente. En este sentido, surge la necesidad de interrogarse sobre la posibilidad de desarrollar procesos autónomos, que no estén ligados a la configuración familiar anterior para lograr una vivienda fuera del hospital:
-"Sí [puedo regresar a la vivienda anterior], igual mi objetivo es irme a vivir sólo" (Varón, 28 años).
La casa de medio camino no fue considerada, por las personas que se encuentran internadas, como un efector posible a la hora de pensarse fuera del hospital. Un 71,43% (n=14) planteó no tener ganas de vivir en una de ellas. Entre los motivos se manifestaron argumentos respecto de la viabilidad del dispositivo, tales como, lo inaccesible e incierto del funcionamiento de la casa de medio camino y la dificultad para pensarse asumiendo responsabilidades como sujetos activos y autónomos:
-"Hay que pagar comida, alquiler, luz, gas" (Varón, 39 años)
-"Porque hay que pagar" (Mujer, 59 años)
-"¿Qué es una casa de medio camino?" (Varón, 30 años).
El desconocimiento sobre las características y el funcionamiento de los dispositivos intermedios en la comunidad, como las casas de medio camino y hogares protegidos, planteados en el art. 14 de la Ley 448/00 de CABA, se presenta como resistencia en el avance de los procesos de externación. Asimismo la escasez de estos dispositivos en la comunidad resulta un obstáculo para las políticas de SM y desinstitucionalización.

3. Vínculos familiares y sociales
La construcción de lazos constituye un eje del proceso de rehabilitación a través de la promoción de todo tipo de actividades sociales: laborales, culturales, políticas, recreativas, de espacios de encuentro e intercambio entre diferentes actores y reconocimiento territorial. Según establece el artículo 9 de la Ley Nacional de Salud Mental y Adicciones, el proceso de atención debe estar orientado al "reforzamiento, restitución o promoción de los lazos sociales".
En cuanto a los vínculos afectivos, el 100% de las personas (n=18) señaló tener familiares de referencia. Mientras que el 82,36% (n=17) mencionó tener amigos.
En lo que concierne a la frecuencia de contactos con la familia, un 64,70% (n=17) mantenía contacto mensual o semanal -ya sea por teléfono o mediante visitas-, mientras que un 35,30% tenía contacto esporádico -anual- o, directamente, no tenía contacto. Presentándose una relación directamente proporcional entre tener una mejor relación con los familiares y la frecuencia  de visitas.
La posibilidad de sostener vínculos de amistad por fuera del hospital luego de la internación fue interrumpida o bien se vio dificultada en la mayoría de los casos:
-"Se cortaron un poco las relaciones desde que estoy internada" (Mujer, 61 años)
-"Tengo muy buena relación, pero me estoy distanciando por la internación" (Varón, 34 años)
-"[los veo] cada 15 días o un mes"(Varón, 63 años).
Esta situación fue acompañada por la expresión deuna mayor vinculación con otros pares al interior del hospital. Un 72,22% de la muestra (n=18) refiriótener amigos dentro del hospital y consideró a la misma como a una relación buena o muy buena. Las mismas, se presentaron como habilitadoras de actividades cotidianas y conjuntas tanto dentro como fuera del hospital:
[La relación con mis amigos del hospital es] "Muy buena. Tengo un mejor amigo, nos vamos a ir a cortar el pelo" (Varón, 58 años)
[La relación con mis amigos del hospital es] "Buena, tomamos mate, comemos" (Varón, 39 años)
El espacio hospitalario, luego de internaciones que se prolongan en el tiempo, comienza a ser el único lugar donde se desarrolla la vinculación social. Las personas internadas comienzan a vivir una trama social puertas adentro en detrimento del afuera.
Asimismo, los participantes del estudio mencionaron que realizan salidas (a caminar, hacer compras, ir a comer) en el barrio donde se encuentra el hospital con el objetivo de atenuar situaciones de encierro:
-"Para dar una vuelta, para pasear y no estar siempre en el hospital" (Varón, 58 años)
-"Para distraerme y sentirme vinculado, pese a todo, con la sociedad argentina" (Varón, 34 años)
-"Para reconocer el barrio, porque si yo no lo conozco no me dan el permiso" (Varón, 40 años)
Dichas salidas hacen referencia principalmente a un entorno que, si bien es exterior al hospital, se encuentra ligado a la hospitalización. Ello se presenta como dificultad para pensar otras alternativas que aporten a un proceso gradual de externación.
Al ser consultados acerca de qué les gustaría hacer en las salidas, algunas personas presentaron limitaciones para reconocer o identificar gustos personales; mientras que otras refieren que les gustaría realizar actividades artísticas, de trabajo y de estudio con claras referencias fuera del ámbito hospitalario:
-"Tendría ganas de ir al cine, al teatro, hacer cursos. Volver a trabajar como psicóloga, estudiar, participar de jornadas, congresos, retornar mi vida anterior, encontrarme con mis hijos"; (Mujer, 61 años)
- "Escribir para un diario, hacer entrevistas y algún programa de radio como locutor. Y estudiar abogacía el año que viene" (Varón, 34 años)
-"Estudiar y vivir cosas" (Varón, 57 años)
La posibilidad de imaginarse fuera del hospital, tensiona la identidad "normativizada" asumida al interior del mismo. Ello les permite pensarse de otra manera, lo que se conforma en una vía para trabajar las resistencias a los procesos de inclusión social.
La falta de apropiación de espacios y lazos sociales por fuera del ámbito hospitalario,limita los recursos relacionales que apuntalarían la externación y acentúa una situación de vulnerabilidad psicosocial; configurándose como resistencia para una inclusión social plena.

4. Los usuarios/pacientes y los derechos
La consideración de las personas con sufrimiento mental como sujetos de derechos, resalta la importancia del trato digno, el respeto por la intimidad y la identidad, la autonomía en las decisiones de la propia vida: tratamiento, rehabilitación e integración en la comunidad. Se inscriben en una perspectiva de integralidad y centralidad de los derechos humanos considerados (Ley Nacional de Salud Mental y Adicciones 26.657/10 y Ley de los Derechos del Paciente en su relación con los Profesionales e Instituciones de la Salud 26.529/09).
Al definir los derechos que le corresponden a los/as propios usuarios/as, todos refirieron conocerlos. Sin embargo, se observaron definiciones distanciadas de las prácticas y necesidades concretas. Algunas aparecieron solo inscriptas en la propia letra de la ley:
-"Los que están en la nueva ley. Derecho a ser considerada como persona" (Mujer, 61 años)
-"Absolutos. Conozco la ley de Salud Mental" (Mujer, 59 años)
Otras definiciones de los  propios derechos, si bien aludieron a aspectos específicos (salud, vivienda, bienestar social), aparecieron enunciados fragmentariamente y ajenos a la acción de los sujetos, dejándolos en una posición pasiva:
-"Techo, cama y comida." (Varón, 30 años)
-"Tengo derecho a una vivienda, a recibir una manutención"(4 Varón, 35 años)
- "El estado me tiene que dar una pensión" (Varón, 58 años)
Incluso, en aquellos en los que surgió una posición activa, se trató de una acción heterónoma y disciplinada, en relación a la institución:
-[tengo derecho a...] "Tratar de mantener mi estado en forma óptima, hacer bien, en cuanto a las decisiones de otros sobre mí, acatarlos, tener una disciplina" (Varón, 47 años)
-[tengo derecho a...] "Tener un buen comportamiento, estar tranquilo, no faltar el respeto" (Varón, 30 años)
La consideración de cumplimiento respecto de estos derechos adquirió una connotación pasiva de parte de los/as usuarios/as, tanto en los casos de acceso a los derechos como en su denegación:
- "Sí, me dan medicamentos como se debe y me vienen a ver" (Varón, 56 años)
- "Sí, me dieron un permiso para salir todas las semanas" (Varón, 64 años)
- "No se cumplen, porque me clausuraron mí vivienda por deuda y el poder judicial está muy dependiente de la administración penalista" (Varón, 34 años)
- "No, para mí no. Por lo del Borda, por muchas cosas. El gobierno de la ciudad la está pifiando" (Varón, 28 años)
El derecho a decidir sobre el tratamiento, rehabilitación e integración en la comunidad, apareció vinculado centralmente a partir de la decisión de participar en el PPA, según los entrevistados. Este espacio es concebido como un lugar de pertenencia afectiva, subjetiva y de desarrollo de distintas actividades y esferas personales y sociales:
- "Es un lugar muy bueno, uno se puede informar con los diarios y tiene actividades interesantes como teatro leído, que sirve para desinhibirse" (Varón, 35 años)
- "Son recomendables para la estabilidad de los pacientes internados y los que están de alta" (Varón, 34 años)
- "Ellos se encargan de muchas cosas. El trato es bueno, nos tratan como personas decentes" (Varón, 40 años).
Al reflexionar sobre la posibilidad de externación e inclusión social, se establecieron reparos, diferenciándose entre las personas que la deseaban (aunque no se presentaran alternativas concretas para su efectivización) y quienes planteaban permanecer en el hospital, destacando las buenas condiciones de internación:
- "Conforme. Pero ya hace 4 años que estoy acá, no me aguanto más. Hasta acá llegué" (Varón, 30 años).
- "Está más o menos bien pero me gustaría irme" (Mujer, 59 años).
- "Bueno. Me gusta el hospital. Si es por mí, no me voy nunca más" (Varón, 39 años).
Estos dos posicionamientos frente a la externación -tanto el deseo de irse del hospital como de quedarse, justificados por la falta de recursos fuera del hospital-, expresan nuevamente una posición pasivizada frente al acceso a los derechos. Ante la histórica vulneración de los derechos de estas personas, la capacidad de exigibilidad de los mismos; así como el acceso a la justiciabilidad, interpelan a las diversas instituciones de SM y a las prácticas de los profesionales (Zaldua et. al. 2011b).

CONCLUSIONES
La consideración de la desintitucionalización como parte esencial de las políticas públicas en SM, debe tener en cuenta cambios subjetivos necesarios en usuarios/as internados/aspara garantizar procesos de externación e inclusión social.
Herramientas como las que ofrece el PPA ponen en un lugar central la apropiación del usuario/a respecto de su propio tratamiento, ubicándolo como sujeto con derechos y fortaleciendo la capacidad de exigibilidad y autonomía. No obstante, no se puede obviar la tensión existente entre estos dispositivos posicionados desde la integralidad de los derechos humanos y las lógicas tutelares que insisten en la captura de los procesos de autonomía singulares y colectivos, a través de discursos, dispositivos y prácticas institucionalizantes que promueven subjetividades pasivizadas y normativizadas.
Según los datos analizados, las internaciones prolongadas en el tiempo resultaron concomitantes al deterioro de las redes sociales, habitacionales y laborales, generando una habituación institucional que profundiza las resistencias subjetivasa procesos de externación. Asimismo, la escasez de dispositivos intermedios de atención en la comunidad como núcleo de las políticas públicas en SM que permitan rearmar proyectos de vida, sueños e ilusiones, se constituye en el principal obstáculo que profundiza y agrava las situaciones de vulnerabilidad psicosocial.

¹A partir de las acciones gubernamentales que proyectan construir oficinas ministeriales en el predio del Hospital Borda, sin haber puesto en funcionamiento a ninguno de los efectores mencionados en la Ley de SM de la Ciudad, se demuestra un desinterés en llevar adelante un proceso de transformación en el sector. Durante la escritura de este artículo, esto se vio agravado por los sucesos del 26 de abril del 2013, donde fuerzas policiales ingresaron abruptamente en dicho hospital, con la intención de llevar adelante esta construcción, dejando como resultado pacientes, familiares, periodistas y legisladores heridos, lastimados y detenidos. De esta forma se repiten una serie de inacciones en las políticas públicas en SM y desinstitucionalización, cuestiones que no podemos dejar de mencionar.

²Considerando el periodo 2001-2011, la disminución acumulada en el país de camas de internación para SM en hospitales monovalentes del sector público es del 57,6 % aproximadamente (Di Nella et. al. 2011).

³El informe afirma que el país aún se encuentra lejos de alcanzar la meta propuesta en la Declaración de Caracas (1990) donde se establecía una relación de 95% de camas de SM en hospitales polivalentes y dispositivos comunitarios y de 05% de camas de SM en hospitales monovalentes.

⁴Tomando en comparación el año 2000 con el 2011, los porcentajes de disminución de camas disponibles en hospitales monovalentes fue de: 40,88% para el hospital Tobar García, 34,22% para el hospital Moyano, 23,64% para el hospital Borda y 08,86% para el hospital Alvear (Di Nella et. al., 2011).

⁵La cifra del promedio de permanencia en 2011 asciende luego de un descenso en los años 2009 y 2010, ubicándose así en los valores promedios del año 2000. (Departamento de Estadísticas de Sauld, Ministerio de Salud - GCABA, 2012).

⁶El término usuario/a se utiliza para dar cuenta de las personas que participan del PPA.

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Fecha de recepción: 20 de mayo de 2013
Fecha de aceptación: 14 de octubre de 2013