SALUD, EPIDEMIOLOGÍA Y PREVENCIÓN

Las prácticas de cuidado de la salud de las personas adultas mayores institucionalizadas

Health care practices of institutionalized older people

Fernández, Teresa¹; Stolkiner, Alicia²

¹Psicóloga. Especialista en Gerontología Comunitaria e Institucional, UNMdP. Ayudante de Trabajos Prácticos Regular de la II Cátedra de Salud Pública/Salud Mental de la Facultad de Psicología UBA. Becaria de Doctorado UBA. E-mail: tmfernan@gmail.com 

²Psicóloga. Diplomada en Salud Pública. Prof. Titular Regular de la II Cátedra de Salud Pública/Salud Mental de la Fac. de Psicología. UBA. Directora UBACyT.

Resumen
En este trabajo se presenta una descripción y análisis de las prácticas de cuidado de su salud de las personas adultas mayores institucionalizadas. Metodología: Se realizaron entrevistas semiestructuradas (15) a personas de 60 años y más, de ambos sexos y de condición independientes o semidependientes para el desarrollo de las actividades de la vida diaria, que residen en una institución de larga estadía estatal ubicada en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Resultados: las personas adultas mayores entrevistadas construyen sus prácticas de cuidado en base a representaciones sobre el cuidado y la dependencia, experiencias previas de cuidado y mediante procesos transaccionales con los saberes que operan en la institución. Las prácticas de cuidado de la salud son interpretadas como acciones de autocuidado de responsabilidad individual. La independencia, comprendida como la capacidad de realizar actividades de manera individual, es considerada como condición para el ejercicio de la autonomía y la titularidad de derechos.

Palabras clave:
Adultos mayores; Cuidado de la salud; Dependencia;  Geriátrico

Abstract
This work presents a description and an analysis of the health care practices of institutionalized older people. Methodology: Semistructured interviews (15) were conducted with people aged 60 years old or over, both sexes and independent and semi-independent condition for the development of everyday activities, who are long term residents at a State Institution, which is located in Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Results: Older people interviewees construct their health care practices based on representations about care and dependence, previous experiences about care, and through transactional processes with the knowledge that operates in the Institution.  Health care practices are interpreted as actions of self-care and self- responsibility. The independence, which is understood as the capacity to perform individually, it is considered a condition for the exercise of autonomy and ownership of rights.

Key words:
Older people; Health care; Dependence; Geriatric

1.INTRODUCCIÓN
El trabajo se enmarca en el proyecto UBACyT (20020100100420) titulado: "Articulaciones entre Salud Mental y Atención Primaria de la Salud desde una Perspectiva de Derechos. Argentina 2004-2014" cuya directora es la Profesora Alicia Stolkiner.
El recorte que se presenta a continuación forma parte de una Beca de Doctorado otorgada por la Secretaría de Ciencia y Tecnología de la UBA para el estudio de la promoción y protección del derecho a la salud de las personas adultas mayores institucionalizadas (Directora de Beca: Lic. Alicia Stolkiner; Director de Tesis: Dr. Ricardo lacub). En el marco de este estudio se han indagado las representaciones y prácticas de cuidado de a salud de as personas adultas mayores institucionalizadas en tanto éste es considerado como un componente del derecho a la salud.
En este trabajo se presenta una descripción y análisis de las prácticas de cuidado de su salud de las personas adultas mayores que residen en una institución de larga estadía estatal. Dichas prácticas se enmarcan en determinadas representaciones del cuidado y la dependencia construidas en el contexto social y resignificadas en el seno de la dinámica institucional.
Hasta el momento, son escasos los estudios que han abordado el cuidado en las instituciones de larga estadía y los que lo han hecho se han centrado en el análisis de las prácticas institucionales. Éstos demuestran que el contexto institucional y las prácticas profesionales tienen una alta incidencia en la producción del cuidado de las personas adultas mayores, pero poco profundizan acerca de las prácticas de cuidado que los adultos mayores institucionalizados realizan en la cotidianeidad de la vida institucional y las interpretaciones que las acompañan. En Brasil, la investigación llevada a cabo por Silva Freitas y Vilar Noronha (2010) señala que los cuidados prestados por los profesionales en las instituciones de larga estadía no siempre se corresponden con aquello que los adultos mayores esperan, y plantean la necesidad de ahondar en el estudio de las formas de vida de las personas adultas mayores institucionalizadas.
Por otra parte, profundizar en el conocimiento de las prácticas de cuidado de su salud de las personas adultas mayores institucionalizadas cobra relevancia actualmente ya que desde fines del siglo XX se enuncian una serie de propuestas conceptuales y normativas que recomiendan la participación de las personas adultas mayores en el cuidado de su salud y la necesidad de adecuación de las prácticas de cuidado institucionales de acuerdo a las necesidades e intereses de las personas que allí residen. (NNUU, 1982; 1991; 2002; CEPAL, 2003, 2007; Paola, Samter & Manes, 2011).
De acuerdo con Menéndez (1998; 2003) se considera que lograr una adecuación de las prácticas de cuidado institucionales a las necesidades e intereses de las personas adultas mayores requiere de la identificación, descripción y análisis de las diferentes prácticas de cuidado que los sujetos manejan respecto a la variedad de padeceres reales e imaginarios que reconocen como afectando su salud, siendo a nivel de los microgrupos donde los sujetos realizan el mayor número de actividades referidas al proceso salud-enfermedad-cuidados.

2. DESARROLLO

2.1 El cuidado como una práctica social
Las formas de comprender, practicar y asumir la responsabilidad frente al cuidado han ido variando a lo largo de la historia, en tanto éste se construye en las relaciones sociales y se materializan en diversas prácticas, creencias y conocimientos sobre el cuidado (Uribe, 1999; Menéndez, 2005).
Según Muñoz Franco (2009) en la época contemporánea, la hegemonía del enfoque biomédico redujo la conceptualización del cuidado de la salud al tratamiento de la enfermedad, relegando los cuidados cotidianos de las personas para promover la vida y la salud y prevenir la enfermedad. De esta forma, impone a las personas la modificación de su comportamiento mediante "un discurso institucional que reduce la protección social de la salud a un espectro estandarizado que determina las respuestas frente a la enfermedad y los riesgos de enfermar" (p. 394).
Desde esta perspectiva, el cuidado de la salud se entiende como autocuidado, como práctica y responsabilidad individual, donde el otro no opera como un promotor de prácticas que promuevan vida, sino como un prescriptor de ayudas técnicas que buscan su preservación mediante el control de los comportamientos de los sujetos. La salud se vuelve "un imperativo, una nueva moral de lo cotidiano que pasa por el control de los cuerpos y de los hábitos, proponiéndose como la utopía de la época"(Stolkiner & Ardila, 2012, p. 64).
De esta forma, se excluye al sujeto del proceso salud-enfermedad-cuidados y con él su saber sobre sus padecimientos y estrategias de resolución, perdiendo de vista la diferenciación entre la conceptualización que elabora la medicina sobre la enfermedad y la experiencia singular de enfermar (Czeresnia, 2008). En el campo de la salud mental, varios autores han elaborado nuevas categorías conceptualizaciones que buscan dar cuenta de la dimensión subjetiva de quien padece y sus estrategias de resolución (Augsburger, 2002; Stolkiner, 2001; lacub & Acrich, 2009).
La corriente de pensamiento medicina social/salud colectiva latinoamericana cuestiona la homologación de cuidado con atención. Considera que el cuidado tiene una connotación más amplia e integral que la atención y que se basa en relaciones horizontales, participativas y simétricas. De esta forma le resta centralidad a las instituciones de salud y reconoce que muchas de las acciones de salud se desarrollan en las prácticas cotidianas de los sujetos. (Stolkiner & Ardila, 2012).
Según Menéndez (1994) los sistemas académicos y/o científicos de explicación y acción sobre los padecimientos, que devinieron hegemónicos, no lograron la anulación de las prácticas y representaciones existentes en los diferentes conjuntos sociales, aunque sí contribuyen a su modificación y/o al establecimiento de relaciones de hegemonía/subalternidad en términos ideológicos-culturales. Este autor sostiene que existe un primer nivel de atención, al que denomina autoatención que, si bien precede al contacto con el sistema de salud, no constituye una práctica aislada sino que es el resultado de procesos transaccionales entre los sujetos y las diferentes formas de atención que operan como sus referentes. Dice al respectó "e/ saber de todo curador inevitablemente se aplica sobre sujetos y grupos, y es el saber del grupo el que articula las representaciones y prácticas recibidas del saber médico, a partir de las representaciones y prácticas que dichos sujetos y grupos manejan" (Menéndez, 1994, p. 73).
De acuerdo con esta perspectiva, se comprende al cuidado de la salud en sentido amplio, es decir, se incluyen en él no sólo la atención y prevención de la enfermedad sino todas las actividades que hacen parte de la conservación y el desarrollo de la vida, tales como: elección de alimentos, aseo del ambiente y del cuerpo, actividades de recreación, etc. Dicha conceptualización requiere remitir las representaciones y prácticas de cuidado de los adultos mayores al campo social en el cual se constituyen y entran en relación con los distintos saberes que en él operan.
Las prácticas de cuidado de la salud se elaboran a partir del enlace de: -las representaciones del cuidado, elaboradas en el grupo de pertenencia de los sujetos, -las experiencias singulares de cuidado y -en el seno de procesos transaccionales entre los actores sociales que operan en cada situación (Menéndez, 1994). Las prácticas de cuidado de la salud se expresan en acciones concretas que los sujetos realizan para preservar y/o desarrollar la vida e incluyen las representaciones sobre los padecimientos y las formas de resolución (Carracedo, s/f). Se utiliza el término prácticas para evidenciar que no se trata del estudio de las conductas, la práctica enlaza las acciones con sus dimensiones simbólicas y con los campos de representaciones (Stolkiner, 1998).

2.2 El cuidado como una necesidad humana
Una de las principales preocupaciones de la gerontología es derribar el prejuicio que asocia vejez a enfermedad y dependencia. Esta visión redujo la comprensión del fenómeno del envejecimiento a un hecho biológico y limita el proyecto vital de la etapa de la vejez al cuidado físico (lacub, 2011). Según Salvarezza (2005) dicha interpretación de la vejez se enlaza con la medicalización de la vida, es decir, la extensión del discurso médico a todas las esferas de la vida, teniendo repercusiones importantes en el modo de conceptualizar el cuidado en esta etapa del ciclo vital. El mismo autor, siguiendo a los postulados de Estes y Binney (1989) sobre la biomedicalización del envejecimiento, señala que la equiparación de vejez con enfermedad lleva a la sociedad a pensar el envejecimiento como patológico o anormal y condiciona las actitudes de las personas envejecidas sobre sí mismas y de los otros hacia ellas.
Según Stolkiner (2001) la medicalización de la vida ha contribuido al desarrollo de un complejo médico-industrial multimillonario. Éste halló en la vejez y el envejecimiento nuevos nichos de mercado. Ello está en relación con la figura actual del sujeto como consumidor y el desarrollo de una cultura que favorece un cuidado basado en el consumo de medicamentos y productos cosméticos que prometen negar las marcas del tiempo. De esta forma, el proceso de envejecimiento, inherente a la vida, es interpretado como desviación, como falla biológica que puede ser reparada mediante el consumo de ciertos bienes y servicios.
Actualmente varios autores cuestionan la interpretación de la dependencia y de la necesidad de cuidados como situaciones excepcionales causadas por razones de edad o enfermedad o como el resultado de comportamientos individuales. Contrariamente con aquello, conceptualizan al cuidado como una necesidad multidimensional de todas las personas a lo largo del curso de la vida, aunque en cada momento podrá ser en distintos grados, dimensiones y formas. Dicha interpretación se acompaña del reconocimiento de la dependencia como un universal de la condición humana. Desde esta perspectiva se considera que los sujetos son interdependientes y por ende necesitan de cuidados a lo largo de toda la vida (Izquierdo, 2003; Pérez Orosco, 2006; Carrasco, 2009).
El mencionado posicionamiento busca revertir la connotación negativa de la dependencia, vigente en la perspectiva cultural occidental, que da prioridad a la productividad y la independencia sobre todos los demás aspectos de la vida (Rice, Lockenhoff & Carstensen, 2002) y que interpreta a la dependencia como un problema individual, dejando por fuera toda comprensión la determinación social de los problemas en salud y de las posibles formas de resolución de los padecimientos (Montorio Cerrato & Losada Baltar, 2004).
Estos modos de entendimiento de la dependencia tienen amplias repercusiones en los patrones sociales de conceptualizar la vejez y el cuidado en esta etapa de la vida. Culpabiliza a quienes tienen alguna necesidad, define al sujeto de cuidados desde la carencia y entiende que la responsabilidad del cuidado es del orden de lo privado. Para quienes no puedan resolverlo por sí mismos y fallen los sistemas privados de cuidados propone políticas de protección social asistencialistas basadas en la idea de un sujeto como beneficiario de las prestaciones (Huenchan, 2009; Pautassi, 2007).

2.3 El cuidado en las institucionales de larga estadía
En tanto las organizaciones institucionales son la objetivación de un orden social en un tiempo y espacio determinado (Fassio, 2007) la connotación negativa de la dependencia penetra en la cultura organizacional y da forma a las prácticas de cuidado.
Según Agich (2007) en las prácticas de cuidado de las instituciones de larga estadía es común la presencia de la oposición de dependencia - autonomía. Este antagonismo se sostiene en la comprensión de la autonomía como libertad individual y produce una definición de la identidad del adulto mayor basada en la independencia y la autosuficiencia. Ideal que genera una aversión a la dependencia que se manifiesta en negación de la necesidad, hostilidad ante la discapacidad y las limitaciones que requieren asistencia de otros.
Rojas Ocaña, Toronjo Gómez, Rodríguez Ponce y Rodríguez-Rodríguez (2006) consideran paradojal que, al interior de la vida institucional, se sostenga una concepción de autonomía como independencia, cuando se trata en muchos de los casos de personas adultas mayores que sufren un deterioro funcional en las actividades de la vida diaria en parte generado por la propia vida institucional que predetermina ciertos comportamientos que antes realizaba el adulto mayor por sí mismo.
Ciappa (2012) señala que la matriz asistencial asilar sobre la cual se fundaron las instituciones de larga estadía, pese a las transformaciones realizadas de acuerdo a las recomendaciones del enfoque de los derechos de las personas adultas mayores, ha dejado improntas que permanecen y evolucionan de distinta manera en cada institución (Ciappa, 2012). Varios autores coinciden en que los cambios en el modo de gestión de las organizaciones y las reformas edilicias no han resultado suficientes para modificar el poder institucionalizante de estas instituciones ni la imagen negativa de la vejez (Paola & Danel, 2009; Fassio, 2007).
En este estudio se parte de la consideración de las instituciones de larga estadía como un dispositivo¹ que regula, produce y reproduce hábitos, costumbres e ideas, que se internalizan en quienes son objeto de las técnicas disciplinadoras llevando a éstos al autocontrol, como parte de un programa de normalización² (González Cruz, 2008).
En las instituciones de larga estadía, las personas adultas mayores son objeto de saber, en cuanto a cada momento se le administra el poder disciplinario. Pero también son un sujeto de poder y de saber, en tanto representa el agente de resistencia al poder. Según Foucault (1984) para que se desplieguen relaciones de poder es condición la existencia de un sujeto libre, capaz de resistencia.
Según Silva Freitas & Vilar Noronha (2010) en el acto de cuidado, en tanto se inscribe en una relación social, se despliega una relación de poder. Generalmente es el cuidador quien parece estar investido de poder pero el residente puede detentar el suyo simplemente mediante el rechazo o la no colaboración con las prácticas que buscan instaurarle. Tulio Batista & Merhy (2011) señalan que la relación que se despliega en las prácticas de cuidado se desarrolla en un espacio micropolítico que opera en la producción y transformación de los significados y las prácticas. Según Stolkiner (2001) en el espacio microsocial se construye o deconstruye una concepción de sus actores que a la vez los produce.
Según Carvalho-Mesquita Ayres (2002) es necesario reorientar las prácticas de cuidado mediante una transición del tratar al cuidar. Éstas no deben circunscribirse al éxito técnico que construye objetos, sino que deben dirigirse a un logro existencial que se disponga para la realización subjetiva. Dice al respecto: "La idea de logro práctico se orienta por un nítido cambio de los horizontes normativos, buscando la subsunción del ideal de control de la enfermedad hacia el de reconocimiento y respeto a las necesidades fundamentales del ser humano" (p. 25). Según el autor, se trata de una sabiduría práctica que propone un accionar centrado en el qué hacer más que en el cómo hacer, y se logra mediante un ejercicio de construcción compartida de proyectos para la salud.

2.4 Las practicas de cuidado de la salud de las personas adultas mayores institucionalizadas.
Este trabajo se basa en el análisis de 15 entrevistas semiestructuradas en las que se indagaron, en líneas generales, las representaciones y prácticas del derecho a la salud de las personas adultas mayores que residen en una institución de larga estadía estatal ubicada en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires.
En los relatos de las personas adultas mayores entrevistadas se advirtieron disímiles prácticas de cuidado de la salud, las cuales en algunos casos se correspondían con las propuestas de cuidado institucionales y en otros antagonizaban o complementaban a las mismas. En la base de estas variaciones se hallaron determinadas interpretaciones del cuidado y la dependencia que, mediante procesos transaccionales con los otros saberes presentes en la institución, operan en la construcción de las prácticas de cuidado.
Una de las prácticas de cuidado de la salud mayormente mencionada por las personas adultas mayores es el cuidado en la alimentación. En los modos de desarrollo de estas prácticas se pone de manifiesto la confluencia de sus representaciones, experiencias y la coyuntura institucional. La institución selecciona los alimentos para los residentes en base a criterios médicos, pero los sujetos realizan una selección de los mismos de acuerdo a sus gustos personales, creencias y experiencias. Veamos algunos relatos al respecto:
"A mí me gustan las verduras y el pescado pero "acá no se elige". Cuando hay carne como el resto de la comida y la carne no, porque no me gusta pero no me traen otra cosa. Solo hay menús específicos para los diabéticos". (Ana, 91 años, entrevista 1) "No, yo anoche no cené, me hice un té con galletitas, porque el tuco de acá me hace mal, me descompone y anoche, los fdeos te los traen sin tuco, el arroz te lo traen con tuco" (lidia, 81 años, entrevista 3); "Siempre me cuidé con la comida, nunca fumé" (Florencio, 85 años, entrevista 4); "La cena, por ahí me lo hago reservar y me lo caliento yo a las 21 hs. Mantengo algunos horarios míos. Tenemos cocina, tenemos microondas las 24 hs." (Alfredo, 69 años, entrevista 7).
La elección de los alimentos por los adultos mayores, en algunos casos favorece la salud pero en otros parece poner en riesgo la misma: "Hay una señora que también tiene problemas y es diabética pero no se cuida para nada y anda comiendo, robando cosas que dejan, las roba y se las come. Esa señora estaba conmigo en la mesa y yo veía que escupía las pastillas..." (Amalia, 60 años, entrevista 2); "Edor.: ¿Vos tenés un menú especial por la diabetes? Sí sí, no me traen papas... fideos traen una vez por semana... que yo no los como porque se me va a las nubes" (Angela, 72 años, entrevista 12).
Otra de las prácticas de cuidado de la salud más mencionadas por los adultos mayores son aquellas ligadas a la atención y rehabilitación de la enfermedad. En éstas se hace visible el ejercicio de acciones individuales como forma de "sortear" determinadas barreras de acceso a los dispositivos de atención. Los entrevistados dicen al respecto: "Para ir a kinesiología a mi me resultaría más fácil que me llevaran pero no me llevan, entonces me voy sola. Tengo que ir con la silla haciendo fuerza, que no tengo demasiada, y me cuesta pero bueno..." (Amalia, 60 años, entrevista 2); "Y ahora viste también me manejo con una chata porque los pañales es terrible, como te paspan la cola, todo. Es muy feo. Edor: y vos ¿cómo lograste la chata? Todo una historia. (...) Ella tiene tres chatas porque la hija le compró y yo no tengo ninguna. Yo la tomé porque pensaba que podía tomarla, estaba en la parte de debajo de una mesita de luz, pero después a la mañana siguiente empezó que le faltaba la chata así que... ¡En qué lio me he metido! Y bueno empecé a pedir pero no me conseguían, yo soy amiga de la jefa de enfermería y a ella le conté el problema y ella me dio una chata de las de enfermería y ahí solucioné mi problema" (Maria, 65 años, entrevista 9); "Estábamos arriba y no podía ir sola [a enfermería], se trababa el ascensor. Ahora estamos abajo y enfermería está en el fondo, pero acá la bajada es medio peligrosa, tenemos que tener cuidado de no caernos porque, viste, baja de golpe". Edor: ¿es muy empinada? Sí, pero yo me acostumbré, yo lo que tengo es que enseguida me acostumbro. Desde que estoy acá no me perdí ni un día, ni un día me fui a otra pieza, nada." (Elsa, 79 años, entrevista 15). También los adultos mayores hacen uso de las ayudas técnicas para la deambulación de una forma diferente a su sentido original, con el fn de conservar su independencia: "(...) y cuando salgo con mi sobrina no llevo esto [un andador] porque esto no lo necesito, esto es para por si no llego a ver algo, si me lo llevo por delante esto me lo frena. No es por equilibrio, camino gracias a dios lo mas bien" (Lidia, 81 años, entrevista 3); "Estoy en silla de ruedas pero me puedo parar. La uso de bastón para caminar" (Florencio, 85 años, entrevista 4).
En cuanto a la atención de patologías agudas y el seguimiento de patologías crónicas todos los entrevistados coinciden en que cuentan con un médico de cabecera y de ser necesario son trasladados al hospital de referencia de la institución. La atención médica es la única práctica de cuidado de la salud que todos los entrevistados mencionaron como un componente de sus derechos, aunque no de manera explícita, sino que se desprende de sus relatos sobre las prácticas de cuidado: "Doctor me duele esta uña, pero... doctor si me duele la uña por algo es, analicemos porque me duele la uña" (Juan, 73 años, entrevista 11); "tardaban en trasladarme al hospital para sacarme el yeso, me quejé con el director y me lo sacaron acá mismo" (Amalia, 60 años, entrevista 2).
Otras prácticas que se considera corresponden al cuidado de la salud, aunque los adultos mayores no las mencionaron como tal, son aquellas ligadas al bienestar emocional. Al respecto describen distintas actividades referidas al entretenimiento. Se considera que se trata de entretenimiento, y no de recreación, en tanto no son justificadas con una finalidad re-creativa del sí mismo, sino como una forma de ocupar el tiempo libre y "mantener la cabeza ocupada" según las palabras de uno de los entrevistados (Juan, 73 años, entrevista 11). Se presentan algunos relatos al respecto: "Participo en el taller de huerta, nos traen al comedor gajitos de plantas para plantar o limpiar la tierra, y nos entretenemos con eso"(Sara, 91 años, entrevista 1); "(...) cuando vienen mis amigas me sacan al parque o adelante para distraerme un rato" (Amalia, 60 años, entrevista 2); "Edor: ¿A dónde va? ¿Hace actividades fuera de la institución? Nooo, yo tenía muchos amigos e hice nuevamente sociales. Ahora me estoy juntando de vuelta con mis amigos. Tengo familia también, tengo una hermana, tengo sobrinos, soy tío abuelo" (Osvaldo, 71 años, entrevista 7); "Bueno en primer lugar yo siempre tengo algo que hacer. Yo tengo cosas programadas de acá a quince días. Y después yo acá, propiamente dicho, sin ocupación es muy difícil que esté... y si no lectura" (Alfredo, 69 años, entrevista 6).
Estos relatos muestran puntos de relación con la Teoría de la Actividad (Havighurst, 1963) que otorga un lugar central a los contactos sociales y las actividades en la vida de los sujetos envejecidos y sostiene una relación entre la satisfacción vital y la actividad social. Según esta teoría las actividades pueden ser de tres tipos: informal (amigos y vecinos); formal (espacios sociales y recreativos) y solitaria. Siendo las de tipo informal las que logran un mayor nivel de satisfacción vital debido a que facilitan la reafirmación de roles y la recuperación de una mirada positiva sobre el sí mismo (lacub & Acrich, 2009).
Pero al profundizar en la relación que establecen los adultos mayores entre la realización de actividades y la salud, se observa una tensión entre el poder y el no poder hacer. Lo expresan en las siguientes formas: "(...) está el problema psíquico. Esta gente que aunque no tenga problemas mentales, es como estar acá y no hacen nada, [parafraseando a sus compañeros dice:] "estoy entregado qué me voy a preocupar... tengo las cuatro comidas, tengo servicio médico". Naaaaaaaaa (...) están ahí frente a un televisor que no saben lo que es pero..." (Alfredo, 69 años, entrevista 6); "Acá hay mucha gente que se entrega. (...) Decí que soy ágil, voy, vengo, camino... pero acá hay gente que tiene 60/70 años y no puede hacer nada" (Osvaldo, 71 años, entrevista 7); "(...) quedarse mirando tv es aplastante, es tremendo" (Juan, 73 años, entrevista 11).
Observaciones similares se hallaron en estudios realizados con adultos mayores que residen en su comunidad. Robles Silva (2005), en un estudio acerca de la valoración del cuidado, halló que las personas adultas mayores lo consideran como ineludible y benéfico pero también lo valoran como indeseable porque implica reconocerse como dependiente y entrar en la categoría de sujetos devaluados socialmente. Frente a ello, los adultos mayores construyen dos categorías de viejos: una de valor positivo, aquellos que no necesitan cuidados y la otra con valor negativo, quienes requieren de ellos. En un estudio realizado por una de las autoras sobre las representaciones sociales del derecho a la atención de la salud en adultos mayores que concurren a talleres en centros de jubilados, se observó la misma tensión entre quienes participan de actividades con respecto a quienes no lo hacen (Fernández, 2012).
Entre las explicaciones de los adultos mayores al respecto, se halló que la independencia es comprendida como la realización de actividades de manera individual y mantener esta capacidad es considerada condición para la autonomía y la titularidad de derechos: "Y bueno mis derechos están muy asociados con los derechos de los que viven afuera de acá, mi mente está allá afuera, de la vereda para afuera, no está acá. Edor.: ¿En qué modo lo asocia con sus derechos? Y porque todavía me considero una persona en condiciones de movilizarme por mí mismo, no estoy por diversos motivos clavado en un sillón o una cama" (Alfredo, 69 años, entrevista 6); "Los derechos son hasta que te puedas manejar por vos mismo, de ahí en adelante otros te tendrán que manejar" (Osear, 68 años, entrevista 14); "En general yo me trato de arreglar por mí misma, todo lo que puedo lo hago sola" (Amalia, 60 años, entrevista 2).

3. CONCLUSIONES
Las personas adultas mayores entrevistadas construyen sus prácticas de cuidado de la salud a partir de representaciones del cuidado y la dependencia, experiencias de cuidado y mediante procesos transaccionales con los saberes institucionales. Las principales prácticas de cuidado de la salud de las personas adultas mayores refieren a los cuidados en la alimentación, la atención y la rehabilitación de la enfermedad y la realización de actividades de entretenimiento.
La connotación negativa de la dependencia, instalada en la sociedad, se visibiliza en la desestimación de la necesidad de cuidados y de las personas que requieren de ellos, por parte de los sujetos entrevistados.
Las transformaciones conceptuales y normativas respecto a la conceptualización del cuidado como una necesidad y un derecho humano y la importancia de la participación de las personas mayores en el proceso salud-enfermedad-cuidados, no se visibilizan aún en las representaciones y prácticas de las personas adultas mayores institucionalizadas. Éstas comprenden al cuidado como un autocuidado que se logra individualmente y en un contexto que mantiene asimetrías. Esta consideración se relaciona con la interpretación de la independencia como sinónimo de autonomía y de la dependencia como una condición que los posiciona como objeto de cuidados. La dependencia y la necesidad de cuidados son interpretadas como circunstancias que conllevan a la pérdida de derechos.
Los adultos mayores coinciden en la consideración de la atención como un componente del derecho a la salud, no así el cuidado. Éste es comprendido como una práctica y responsabilidad individual.
Estas ideas de las personas adultas mayores son congruentes con la conceptualización del cuidado propuesta por el paradigma biomédico y el valor social atribuido a la independencia en la cultura occidental. También pueden ser asociadas a la noción de sujeto que estableció la modernidad, un sujeto libre y con razón, un sujeto responsable y autónomo que no necesita del otro, todo lo contrario, la necesidad lo denigra.
Las representaciones y prácticas de cuidado de la salud de las personas adultas mayores institucionalizadas obligan a una refexión acerca de la manera en que, en ese contexto institucional, se construyen las posibilidades y formas de lograr la participación de las personas adultas mayores en el cuidado de su salud. También exige profundizar en la dimensión afectiva del cuidado, en el cuidado como vínculo intersubjetivo.

¹Dispositivo en el sentido que Foucault le da al término, como: "un conjunto heterogéneo, que incluye discursos, instituciones, arquitectura, reglamentos, leyes, medidas administrativas, enunciados científicos; proposiciones filosóficas, morales, filantrópicas, lo dicho y lo no dicho. Establece la naturaleza del nexo posible entre estos elementos heterogéneos" (Castro, 2011).

²Término que Foucault utiliza para hacer referirse a los mecanismos de disciplina y de control instauradas en las mentes de los hombres para estandarizarlos, creados a través de las disciplinas humanistas que establecen la separación entre lo normal y lo patológico (González Cruz, 2008).

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Fecha de recepción: 15 de mayo de 2013
Fecha de aceptación: 21 de octubre de 2013