SALUD, EPIDEMIOLOGÍA Y PREVENCIÓN

Salud autopercibida en niños escolarizados de la ciudad de Buenos Aires: estudio piloto como etapa para la adaptación transcultural de un instrumento para su evaluación

Self-assessed health in school children of buenos aires city: pilot study as a first step in the cultural adaptation of an instrument to be evaluated

Interlandi, A. Carolina¹; Carreras, M. Alejandra²

¹Lic. En Psicología. Jefa de Trabajos Prácticos en la Materia Salud Pública y Salud Mental I de la Facultad de Psicología de la UBA. Becaria de doctorado UBACyT. E-mail:carolinainterlandi@yahoo.com.ar

²Doctora en Psicología. Prof. Adjunta Fundamentos Psicométricos, Facultad de Ciencias de la Educación de la Universidad Católica de Santiago del Estero. Investigador Formado.

Resumen
La presente investigación se propone como objetivo final la adaptación conceptual, lingüística y métrica de un instrumento psicométrico, el Healthy Pathways Child-Report Scales (Bevans, Riley & Forrest, 2010), concebido para la evaluación de la salud autopercibida en niños y adolescentes tempranos. La meta de este trabajo, en particular, es dar cuenta de los resultados obtenidos durante los primeros pasos del proceso de validación transcultural, en una muestra de sujetos escolarizados de entre 8 y 14 años (Media_edad=11 años; DE= 2) de la Ciudad de Buenos Aires.
Como primera medida se realizó una traducción (inglés/español) de los ítems de la prueba, concretada por dos técnico-científicos de inglés, con lengua materna española. En la segunda etapa, se efectuaron entrevistas cognitivas a 30 niños y adolescentes, con el fin de evaluar la comprensión gramática y conceptual de los reactivos del instrumento. Al mismo tiempo se verificó si el período recordatorio solicitado, así como la extensión de las escalas, era adecuada para las características de los sujetos del medio local.
Los resultados sugieren que es necesario redefinir las edades cronológicas a partir de las cuales puede comprenderse el contenido de los reactivos, el manejo de las nociones temporales, así como la cantidad de preguntas que componen la prueba.

Palabras clave:
Adaptación transcultural; Salud autopercibida; Healthy Pathways Child Report; Scales

Abstract
The final goal of the present study is to make a conceptual, linguistic, and metrical adaptation of a psychometric instrument, the Healthy Pathways Child-Report Scales (Bevans, Riley & Forrest, 2010) conceived to evaluate the self-assessed health of children and early teenagers. The aim of this particular work is to expose the results obtained during the first instances of the cultural validation process with a sample of school subjects between ages of 8 and 14 (Mean=11 years old; SD=2) of Buenos Aires city.
The first stage was the translation (English to Spanish) of the test questions, which was done by two Technical-Scientific English translators whose mother tongue is Spanish. The second stage consisted of a cognitive interview of 30 children and teenagers to evaluate the grammatical and conceptual comprehension of the items of the test. At the same time, it was evaluated whether the recall period asked, as well as the number of scales, was the correct one taking into account the characteristics of the local subjects.
Results suggest that it is necessary to redefine the chronological age from which the content of the items, the temporal notions and the number of questions included in the test can be understood.

Key words:
Self-assessed health; Cultural adaptation; Healthy Pathways Child; Report Scales

INTRODUCCIÓN
Tradicionalmente, cuando las concepciones de la salud se orientaban a "la ausencia de enfermedad" su medición en las poblaciones se centraba en la presencia de patologías, a través de indicadores objetivos de morbilidad y de mortalidad (Colomer-Revuelta, Colomer-Revuelta, Mercer, Peiró-Pérez & Rajmil, 2004). Actualmente, se revaloriza una nueva forma de concebir la salud, que sustenta como base para la investigación a las dimensiones físicas, psicológicas, sociales y a las percepciones subjetivas sobre el bienestar (Pane et al., 2006; Starfield et al., 1993).
Alineándose con esta posición, varios científicos sostienen que la valoración de la salud en los niños debe apuntar hacia la autopercepción (Berra et al., 2006; Bevans et al., 2010; Rajmil et al., 2004) y que los futuros estudios sobre el tema deben incluir inevitablemente las apreciaciones y las aspiraciones de los sujetos implicados, respetando el derecho de los niños y de los jóvenes a expresarse sobre aquellos aspectos que los afectan directamente (Casas & Bello, 2012). A pesar de los obstáculos que pueden asociarse con la necesidad de obtener información desde los propios protagonistas a edades tan tempranas, la evidencia empírica actual demuestra que, a partir de los 8 años de edad, los seres humanos pueden reportar con confiabilidad y precisión sus sentimientos e impresiones cuando se desarrollan instrumentos de medida adecuados y sensibles (Bevans, Moon, Riley & Forrest, 2010; lalongo, Edelsohn & Kellam, 2001).
Las definiciones de los niños y de los adolescentes tempranos sobre lo que es ser saludable, y sobre las dimensiones que conforman la salud, deben ser la base que permita generar las herramientas válidas para conocer su realidad (Starfield et al., 1993). En esta línea, pueden hallarse diversas publicaciones (Green & Bird, 1986; Kostmann & Nilsson, 2012; Natapoff, 1978, 1982; Piko & Bak, 2006) cuya idea común es que, durante estas etapas evolutivas, se suele definir a la salud de manera holística y multidimensional, considerando a las relaciones sociales, a las emociones, a la imagen corporal y al bienestar, como diferentes componentes interrelacionados de este constructo. Es decir que, para los niños y los adolescentes, no es simplemente una cuestión de estar físicamente bien o mal; el que los vínculos sociales sean positivos o negativos sino que también influye en que se perciba con un mayor o un menor grado de bienestar subjetivo y de salud. Desde esta perspectiva, el bienestar es considerado (Amérigo Cuervo-Arango, 1993; Noli, 2002) como las respuestas globales cognitivas y emocionales positivas frente a la vida, en base a tres indicadores: satisfacción, felicidad y autoestima.
Se suma también, como hallazgo central de los estudios antes mencionados, que los niños consideran a la enfermedad y a la salud como conceptos diferenciados. En relación a la primera, refieren generalmente que están enfermos cuando presentan malestares físicos, dolores, cansancio, quejas somáticas, o signos emocionales del tipo de la ansiedad, la tristeza y el enojo. Por el contrario, la salud se vincula al sentirse bien, al buen funcionamiento general que permite realizar las actividades diarias (como el ir a la escuela), y a las conductas de autocuidado, es decir, a aquellas acciones que favorecen el mantenimiento de la misma, tal como la alimentación saludable (Millstein & Irwin, 1987).
Estos trabajos concuerdan con la revisión efectuada por Cavet y Sloper (2005), que informó una relación estrecha entre la vida sana y la percepción de una buena salud. Los jóvenes de entre 11 a 24 años mencionan que ciertos factores, como una dieta equilibrada, el realizar actividad física, y el no fumar ni beber son importantes para ser sanos (Chapman, Emerson, Gough, Mepani & Road, 2000). Percy-Smith, Burns, Weil y Walsh (2003) suman a este desarrollo teórico la idea de que los niños y los adolescentes generalmente tienen una buena comprensión de lo que se considera saludable. Es en este sentido que cobran importancia conceptos tales como el nivel de energía y vitalidad (la sensación de ser enérgico), que contribuyen de manera significativa a la valoración de los recursos disponibles con los que cuentan para satisfacer las exigencias de la vida (Luthar, 2006).
Continuando con esta línea conceptual, algunos autores subrayan que los chicos pueden desarrollar destrezas que les permitan ser competentes en la esfera social, intelectual y emocional, o pueden aprender a sentirse inferiores (Hansen, Nangle y Kathryn, 1998; Csikszentmihalyl & Schneider, 2000). En este sentido, la evidencia empírica presentada en la revisión sistemática efectuada por Catalano, Berglund, Ryan y Lonczak (2004) demuestra que las dimensiones que para ellos promueven y mantienen su salud se relacionan principalmente con la adquisición de habilidades y con la construcción de vínculos positivos con la familia, la escuela y los pares. Los niños destacan que las interacciones sociales van ampliándose y profundizándose a medida que ellos crecen, y que estas pueden ser protectoras para su desarrollo saludable o, por el contrario, amenazarlo (Boyce et al., 1998; Halfon & Hochstein, 2002; Percy-Smith, Burns, Weil & Walsh, 2003). Aportando a estas últimas ideas, Piko y Bak (2006) sostienen que muchos pequeños, que refieren tener buena salud, experimentan a menudo problemas que afectan su bienestar cuando pasan por situaciones estresantes. Algunas de estas dificultades se refieren a respuestas involuntarias y angustiantes frente a desafíos interpersonales de la vida, como pueden ser malos tratos por parte de sus compañeros, o acoso escolar (Connor-Smith, Compás, Wadsworth, Thomsen & Saltzman, 2000); numerosas de estas reacciones son consideradas como indicadoras de respuestas no adaptativas, que pueden prolongarse hasta la adultez (Compás, Connor-Smith, Saltzman, Thomsen & Wadsworth, 2001; Sontag, Graber, Brooks-Gunn & Warren, 2008). Estos mismos investigadores añaden que es usual en los niños la sintomatología física, psicosomá-tica o psicológica frente a estos escenarios, dependiendo estas manifestaciones de la construcción de estrategias de afrontamiento activo para minimizar el impacto de los problemas cotidianos (Lazarus & Folkman, 1984).
Es necesario remarcar, para complementar los resultados de las publicaciones anteriores, que la niñez media, etapa que abarca desde los 7 a los 10 años y la adolescencia temprana, que se desarrolla entre los 11 a los 14 años aproximadamente (Crawford & Bodine, 1996; Eccles, 1999; OMS, 2001), son dos fases que coinciden con una resignificación de las relaciones familiares y de los vínculos escolares (Grolnick et al., 2007; Smetana et al., 2004; Steinberg & Silk, 2002). Si bien los lazos afectivos con los maestros y otros niños son considerados como factores que inciden en la salud (Lindberg & Swanberg, 2006) la familia continúa siendo el principal espacio de interacción social para los pequeños. Es por ello que Steinberg (2000), considera que un entorno familiar cordial y participativo, pero firme y consistente con el establecimiento de límites puede ser positivo para el bienestar; lo mismo ocurriría en un contexto en el cual los padres fomentan la autonomía de los niños. Además, otras investigaciones avalan la hipótesis de que la percepción que sus padres les proveen de apoyo, incide positivamente en cuestiones centrales para la salud, como su autoestima, su sentido de integración social, la percepción de control y la efectividad de sus afrontamientos (Sandler, Wolchick, MacKin-non, Ayers & Roosa, 1997).
Todas las ideas desarrolladas en este apartado, en relación a qué es estar sano para la población infanto-juvenil, y cuáles son los factores percibidos en vinculación con la situación de salud, son consideradas por Bevans et al. (2010) como los dominios que deben ser evaluados por los instrumentos que valoran la salud autopercibida desde una perspectiva multidimensional.
Expuesta la importancia del tema de la salud autopercibida, entendida desde las actuales perspectivas teóricas, y debido a los escasos estudios en el ámbito local, el objetivo principal del trabajo es informar acerca de los primeros pasos en la adaptación lingüística y conceptual del instrumento Healthy Pathways Child Report-Scales (Bevans et al., 2010) en una muestra de niños y adolescentes escolarizados de 8 a 14 años de la Ciudad de Buenos Aires. Para concretarlo se evaluó la comprensión de las preguntas y del significado de los términos utilizados en la prueba, se analizaron los aspectos relacionados con la extensión del instrumento, con la pertinencia de emplear un período recordatorio de 4 semanas para los reactivos y con la conveniencia de utilizar la escala likert propuesta por los autores originales del cuestionario.

MÉTODO

Diseño
En esta etapa de la investigación se utilizó, para el pilotaje del instrumento, un estudio de tipo exploratorio, que permitió valorar la adaptación lingüística de las escalas.

Participantes

La muestra de sujetos para el estudio piloto de los reactivos estuvo constituida por 30 niños y adolescentes tempranos (14 varones y 16 mujeres) de entre 8 y 14 años (Media_edad =11 años; DE= 2). La distribución de los casos, según edad y sexo y el porcentaje según edad, se describen en el cuadro 1

Cuadro 1. Descripción de los participantes según sexo y edad.

El nivel de escolaridad alcanzado por el cuidador principal de los niños/as y adolescentes fue relevado como variable proxi de la situación económico-social. La persona encargada de la atención del niño/a resultó ser, en el 95 % de los casos la madre y en el 5 % restante el padre u otros parientes. Los cuidadores presentaban diferentes niveles educativos, el 75% contaba con secundario completo, el 20% con formación universitaria y el 5% con primario completo o incompleto.

Instrumento
El Healthy Pathways Child Report- Scales (Bevans et al., 2010) evalúa la salud autopercibida en los niños y adolescentes tempranos entre los 8 y los 14 años, fue elaborado por la Escuela de Medicina de la Marshall University y el John Hopkins Bloomberg School of Public Health.
La prueba está compuesta por ocho escalas referidas a uno mismo, a la familia, a los amigos, a la escuela, a las actividades cotidianas, a la vida en general, a los cambios puberales y a las estrategias de resolución de problemas en la escuela. En total consta de 150 ítems en su versión para 8 a 12 años; y de 160 para la franja de 13 a 14 años. Las opciones de respuesta a los reactivos se gradúan en una escala Likert de 5 puntos, cuyos valores son nunca, casi nunca, algunas veces, casi siempre, siempre y se enmarcan en un período recordatorio de 4 semanas. Es decir que los sujetos deber contestar las preguntas en base a lo que les ocurrió, sintieron o percibieron en el mes último pasado.
La particularidad del cuestionario es que cada una de las dimensiones que lo componen puede emplearse de forma independiente y su puntuación es individual (Bevans et al., 2010).
Los dominios de la salud que se valoran a través de la prueba son:
- Funcionalidad: compuesto por dos subdominios, el de los síntomas físicos que presenta una serie de signos (dolor, fatiga y quejas somáticas) y síntomas emocionales (ansiedad, depresión y enojo) que pudieron haber sido experimentados por los niños en las últimas 4 semanas. Comprende además un tercer subconstructo llamado "reacciones negativas frente al estrés" que se refiere a las respuestas involuntarias y angustiantes frente a los desafíos interpersonales y sociales de la vida cotidiana (Connor-Smith, Compas, Wadsworth, Thomsen & Saltzman, 2000). Estas reacciones son indicadoras de respuestas prolongadas y no adaptativas a nivel psicológico, físico y comportamental (Compas, Connor-Smith, Saltzman, Thomsen & Wadsworth, 2001; Sontag, Graber, Brooks-Gunn & Warren, 2008).
-Bienestar subjetivo: comprende las respuestas cognitivas y emocionales positivas frente a la vida, considerando tres indicadores: satisfacción, felicidad y autoestima. Además, también se evalúa la satisfacción con el aspecto físico/corporal y la propia imagen.
- Comportamientos de riesgo: estima la tendencia a desarrollar conductas que suponen una amenaza para la salud - como fumar, beber alcohol, consumir drogas o tener actividad sexual sin preservativo- y los comportamientos que ponen en peligro la interacción positiva con otros, tales como la agresión y el acoso escolar.
Las sub-escalas de agresión/acoso escolar se aplican a todos los niños. Debido a que las conductas de riesgo no se producen en altas tasas en los preadolescentes, las preguntas sobre sexualidad y consumo de alcohol, tabaco o drogas son administrados solo a los adolescentes de 13 a 14 años.
- Resiliencia: evalúa la capacidad para mantener la salud y mejorarla, haciendo frente a las demandas propias y del medio ambiente (Luthar, 2006). Esta escala mide las estrategias de afrontamiento, las relaciones con la familia y cuán vinculado se siente el niño con sus pares. Los ítems que valoran el afrontamiento activo comprenden estrategias eficaces para minimizar el impacto de los problemas que los amenazan cotidianamente (Lazarus & Folkman, 1984). También el dominio comprende una serie de preguntas que indagan sobre los vínculos con los maestros, teniendo en cuenta la asociación entre la buena relación con los docentes y el éxito en la escuela (Birch & Ladd, 1998; Fredricks, Blumenfield & Paris, 2004).
- Energía: abarca aspectos de salud relacionados con la gestión de la misma y los sentimientos de vitalidad y buena salud. Las escalas se focalizan sobre la nutrición (la ingesta de alimentos) y la actividad física (el gasto de energía) y una nueva construcción de la vitalidad (la sensación de ser enérgico).
- Logros escolares: son las metas socialmente deseables alcanzadas por los niños en la escuela y con los pares (Riley et al., 2004; Starfield et al., 1995). El rendimiento escolar se refiere al nivel de resultados que indiquen "cuán bien" se realizan las actividades escolares. También se evalúa la participación en el proceso de aprendizaje, que indaga sobre el grado en que los niños están interesados e involucrados en la adquisición de conocimientos y destrezas.
Asimismo, ya que, en la etapa de vida para la que está pensado el instrumento, ocurre el inicio de la pubertad, acompañan a las dimensiones que componen las escalas una serie de preguntas que relevan los cambios corporales que pueden estar ocurriéndoles a los niños y niñas en estas edades.
En relación a la administración, es necesario subrayar que los ítems pueden ser administrados grupalmente, por un entrevistador capacitado que lee las consignas y supervisa el llenado de las pruebas. Entre los 8 y los 10 años inclusive, es recomendable leer los ítems y las opciones de respuesta, entre los 11 y los 14 años puede ser autoadministrado.
En cuanto a las propiedades psicométricas del test, las evidencias de validez teórica, a través del análisis factorial confirmatorio, indican que el modelo ajusta adecuadamente en relación con las dimensiones planteadas primariamente, excluyendo a la categoría nutrición balanceada (Bevans et al., 2010).  La consistencia interna para la mayoría de las escalas es adecuada, con coeficientes alfa de Cronbach que oscilan entre .72 y .86. El subdominio de nutrición balanceada (α = .56) presenta el valor más bajo (Bevans et al., 2010).  

Procedimiento

Adaptación lingüística
Se comenzó partiendo de dos traducciones independientes y a ciegas de la prueba, del inglés al español. Las mismas fueron realizadas por dos traductores técnico-científicos de inglés, con lengua materna española, residentes en el Área Metropolitana de Buenos Aires.
Paralelamente a este trabajo, los traductores puntuaron en una escala de 0 a10 el grado de dificultad en la traslación de cada uno de los reactivos (el 0 implicaba que no se registraron dificultades en la traducción y el 10 que el ítems era muy difícil de traducir al español). Las preguntas también se clasificaron según el grado de equivalencia en: 1) ítems sin problemas de adaptación, 2) ítems con problemas en algunas palabras y necesidad de adaptación para su uso en la Argentina y 3) ítems sin equivalencia cultural.
Luego de este proceso de traducción y clasificación, se trabajaron las preguntas junto al equipo de investigadores del proyecto UBACyT "Comportamientos Proambientales, Uso Eficiente de la Energía Eléctrica Domiciliaria y Variables Psicológicas Asociadas, en Estudiantes Secundarios del Gran Buenos Aires de Contextos Socio-Económicos Diferentes" y del Programa de extensión "Escuelas Promotoras de Salud: una Estrategia Innovadora de Articulación Sectorial". Se solicitó también asesoramiento a dos profesionales psicólogos expertos en psicometría.
Cada uno de los reactivos fue evaluado con detenimiento y se redactaron nuevamente aquellos en los cuáles era necesario hacer cambios. Así se logró llegar a la primera adaptación del Healthy Pathways Child Report-Scales (Bevans et al., 2010) que fue administrada a los sujetos de la muestra.

Estudio piloto con niños/as y adolescentes tempranos
El estudio efectuado en esta fase fue de tipo exploratorio. Se utilizó en las entrevistas semiestructuradas el método probing (Conrad, Blair & Tracy, 2003). El procedimiento consistió en administrar el cuestionario y efectuar pruebas cognitivas para un total de 10 a 15 ítems por niño (el número de reactivos evaluados varió en función de las posibilidades cognitivas de cada entrevistado). Las preguntas cuya comprensión debían ser valoradas fueron seleccionadas aleatoriamente para evitar los posibles sesgos personales de cada individuo.
La meta de esta etapa fue confirmar que los niños pueden discernir el sentido de los ítems y comprender las palabras y las frases utilizadas en la prueba. Por ejemplo, si contestaban que habían tenido "dolor", se les preguntaba dónde lo habían tenido, qué era el dolor y se les pedía que describieran las preguntas con sus propias palabras. Asimismo, se buscó corroborar el entendimiento de las opciones de respuesta, solicitando a cada niño/a ejemplos relacionados con situaciones vividas por ellos (p. ej., qué cosas no les pasaban "nunca", "casi nunca", etc.). Además, los niños debían colocar las opciones de respuesta en una escala visual analógica (EVA). También se consideró importante evaluar la comprensión del período recordatorio de 4 semanas. Por ejemplo, si contestaban que habían tenido "dolor" se les preguntaba cuándo lo habían tenido y que lo señalaran en un calendario. A su vez, se valoró si la extensión del instrumento es adecuada para las edades en las cuáles puede ser administrada la prueba.
Los investigadores tuvieron también la consigna de realizar preguntas para garantizar la comprensión de los reactivos en los cuales observaron dificultades durante el pilotaje del instrumento. Por ejemplo, si los sujetos releían algún ítem, demoraban en completar alguna respuesta o preguntaban sobre el significado de algún término.
Los entrevistadores que participaron de esta experiencia piloto ya contaban con práctica previa en investigación con niños y fueron especialmente capacitados para esta tarea. En todos los casos se les solicitó a los responsables legales de los menores la frma de un consentimiento informado para la participación del niño/a o del adolescente en la investigación. Se les explicó los objetivos de esta etapa de la investigación y se les garantizó la confidencialidad de los datos relevados.

RESULTADOS

Adaptación lingüística
Los 150 reactivos del instrumento original fueron traducidos a ciegas al castellano por dos traductores técnico-científicos de inglés. De acuerdo a la valoración que realizaron los traductores, los enunciados no presentaron dificultades para su traducción al español.
En relación a la equivalencia, se planteó la necesidad de adaptar 31 preguntas para lograr que las escalas fueran conceptual y lingüísticamente semejantes a las originales. Algunos cambios fueron propuestos por los traductores y valorados por dos expertos en psicometría. Asimismo, el equipo de investigación que realizaría el pilotaje de la prueba participó en esta tarea.
En algunos de los casos, las adecuaciones fueron necesarias debido a la mención de productos que en nuestro medio no son usuales, o se conocen con nombres diferentes. Por ejemplo, en la pregunta referida al consumo de snacks, el término "corn chips", fue traducido directamente como "chizitos" y se agregaron en el ítem otros alimentos, como los palitos salados. También, en el reactivo correspondiente al consumo de comida chatarra, la opción "fried chicken" fue eliminada. Sólo un ítem fue excluido del instrumento antes de realizar el pilotaje del cuestionario, el mismo interrogaba sobre el hábito de mascar tabaco, práctica no habitual en el contexto local.
En otros de los puntos de las escalas, algunos vocablos fueron modificados para que su significado sea análogo en las dos versiones. Por ejemplo, el término "grouchy", que se traduce literalmente al español como protestón/a, se cambió por enojada o enojado, ya que esa palabra podía presentar dificultades para que los niño/as comprendieran su significado. En el cuadro siguiente se presentan ejemplos de cómo se modificaron algunos de los ítems para llegar a la primera versión local del instrumento.

CUADRO 2. Ejemplos de las modificaciones entre la traducción y la primera versión local.

Prueba piloto
Los 30 sujetos que conformaron la muestra pudieron completar las escalas en un lapso que no superó los 50 minutos. A los niños de 8 años fue necesario leerles en voz alta las preguntas, pero, a partir de los 9, el cuestionario fue autoadministrado. Las entrevistas fueron finalizadas en 28 de los 30 casos, solo dos niños de 8 años pidieron suspender la aplicación de las pruebas cognitivas, expresando cansancio para continuar. Cabe destacar los siguientes resultados, que se desprenden del análisis cualitativo de las respuestas de los niños y adolescentes a las preguntas efectuadas durante las entrevistas:

Comprensión de las palabras y las frases utilizadas en el cuestionario
Si bien, en líneas generales, las preguntas parecieran ser adecuadas, ciertas expresiones, como "realizar actividades con otras chicas y chicos", no fueron comprendidas y deben ser reformuladas. En este sentido, fue difícil lograr, por ejemplo, la diferenciación entre "comer verduras crudas" y "comer verduras cocidas"; si bien los sujetos mencionaron distintos tipos de vegetales, asimilaron el término "crudas" a "frías".
Se observó que en los niños/as de 8 y 9 años se registraron algunas dificultades para comprender los conceptos más abstractos, relacionados con la dimensión de bienestar (por ejemplo, sentirse muy fuerte). Otras expresiones, como "tus papás/ maestros fueron justos con vos" tampoco fueron entendidas por todos los individuos de ese grupo etario, reforzando la idea de la falta de sentido de términos abstrusos como "justicia" para los más chicos.

Entendimiento de las opciones de respuesta.
En relación a la escala Likert, se debe resaltar que los sujetos utilizaron en los cuestionarios las 5 alternativas posibles de respuesta (nunca, casi nunca, algunas veces, casi siempre, siempre). Con respecto a la comprensión de las opciones, lograron colocarlas en el orden esperado en la escala visual analógica utilizada para evaluarlas.

Adecuación del período recordatorio.
Considerando el período recordatorio de 4 semanas, no todos los niños/as de 8, 9 y 10 años pudieron entender correctamente este lapso temporal. La mayoría de ellos no logró marcar en un almanaque este intervalo de tiempo, ni establecer la equivalencia con otra forma de medición temporal. Si bien pudieron marcar el día en el que se encontraban, no ubicaron en el calendario correctamente las semanas anteriores a esa fecha.
Es a partir de los 11 años que los sujetos consiguen identificar correctamente este período y pueden equipararlo al mes pasado. Una cuestión a destacar en este punto, es la dificultad encontrada para comprender el término "frecuencia" entre los 8 y los 10 años, cuestión que podría estar relacionada también con la falta de construcción de la noción de temporalidad. En el cuadro 3 se presentan algunos ejemplos de las preguntas, que se hicieron a los niños y de las respuestas a las pruebas cognitivas.

Cuadro 3. Ejemplos de las preguntas del instrumento, las pruebas cognitivas utilizadas y la respuesta frente a las mismas.

DISCUSIÓN
Los primeros cuestionarios para evaluar la salud de la población infantil fueron diseñados para ser respondidos por la madre, el padre u otra persona adulta como informantes indirectos. Sin embargo, frente a la demostración empírica de que la concordancia en las respuestas entre padres e hijos es baja, sobre todo en aquellas dimensiones que tienen un alto componente subjetivo, se comenzó a trabajar en instrumentos que permitieran relevar la información directamente de los infantes (Achembach, Mc-Conaughy & Howell, 1987; Bevans et al., 2012; Youngstrom, Loeber & Stouthamer-Loeber, 2000).
Actualmente, existen escalas que han superado muchas de as difcutades que se suponían en la medición de constructos psicológicos en este grupo (Casas & Bello, 2012; lalongo, Edelsohn & Kellam, 2001) como ser la inmadurez cognitivo-emocional y la incapacidad para informar de manera confiable sobre los aspectos relevantes de su salud (Solans et al., 2008). Las pruebas que se han desarrollado para valorar la salud autopercibida en los niños y adolescentes se fundamentan en la teoría psicométrica, y han sido pensadas teniendo en cuenta, en diferente grado, la opinión de la población a la que van dirigidas.
En este trabajo se presentan los primeros resultados obtenidos durante la adaptación transcultural al contexto local del Healthy Pathways Child- Report Scales (Bevans et al., 2010); creado para evaluar la salud autopercibida en la población infantil y adolescente temprana desde una perspectiva multimensional y holística. Este instrumento refeja la complejidad del concepto salud, considerándolo como un recurso que incluye capacidades personales, sociales, físicas y psicológicas, que les permite a las personas afrontar su entorno (interpersonal, social, biológico y físico) para realizar sus aspiraciones y satisfacer sus necesidades (Starfield, 2001).
Las escalas que componen el cuestionario están pensadas originalmente para ser administradas entre los 8 a los 14 años. Bevans et al. (2010) fundamentan esta decisión en que en esta etapa se producen grandes cambios cognitivos, biológicos y sociales, que marcan el pasaje de la niñez a la adolescencia.
Sin embargo, de acuerdo a los resultados de este estudio piloto, es necesario redefinir las edades cronológicas a partir de las cuales puede ser aplicado el instrumento. Si bien, en términos generales, el cuestionario parece ser adecuado y de fácil comprensión para los sujetos entre los 11 y los 14 años, los términos abstractos utilizados en algunas de sus preguntas y el periodo recordatorio propuesto en los ítems parecen no ser correctamente entendidos por los niños entre los 8 y 10 años.
Este hallazgo es coherente con las investigaciones de Piaget (1978), en relación a la adquisición de la noción de tiempo. Para este autor, durante los primeros 10 años de vida, se tiene el difícil trabajo de hacerse la idea de cómo es el desarrollo del tiempo con el que se mide, o de lo que significan los espacios que están más allá de lo que conoce.
Por lo dicho anteriormente, la exploración de las propiedades psicométricas del instrumento y el cálculo de los valores normativos basados en muestras representativas, se realizarán para los sujetos entre los 11 y los 14 años. Una vez completado este trabajo, se contará con datos que permitan valorar las evidencias de validez del Healthy Pathways Child-Report Scales (Bevans et al., 2010), estableciendo si el mismo puede ser utilizado, para esta franja de edades, en el contexto local, conservando la equivalencia conceptual, lingüística, métrica y de formato con la versión original.
El contar con un instrumento adaptado culturalmente al ámbito de la Ciudad de Buenos Aires permitirá conocer la situación de salud de su población infantil y adolescente. Mediante futuras investigaciones se podrán identifcar las necesidades de salud de estos grupos, originando información de utilidad para la formulación de programas preventivos y de promoción, orientados a mejorar y proteger la salud infanto-juvenil.

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Fecha de recepción: 12 de abril de 2013
Fecha de aceptación: 2 de octubre de 2013