Salud, Epidemiología y Prevención

Caracterización y análisis evaluativo de un programa de atención comunitaria para niños en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires (CABA)

Characterization and evaluative analysis of a children community care program in Buenos Aires City

Torricelli, Flavia¹; López, Paula L.²

¹ Psicóloga. Investigadora del Instituto de Investigaciones, Facultad de Psicología UBA. Directora del Proyecto UBACyT: "Análisis evaluativo de un programa de atención comunitaria para niños y adolescentes con problemática mental severa en la ciudad de Buenos Aires", Programación 2011-2014. E-mail: lvtorri@gmail.com

² Psicóloga, Docente, Miembro del equipo de investigación UBACyT.

RESUMEN
El escrito subraya la importancia de investigar en salud mental y en infancia para poder redeinir acciones basadas en datos más cercanos a la realidad. Objetivo: análisis evaluativo de un programa de atención comunitaria para niños, niñas y adolescentes (NNyA) con problemática mental severa en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires (PAC) con el fin de indagar la integralidad de las acciones, la accesibilidad, la interacción con la red de efectores y situación actual de los usuarios. Metodología: Se llevó a cabo un diseño cuali-cuantitativo exploratorio, descriptivo-analítico de corte transversal. Con una muestra no probabilística de carácter intencional conformada por la totalidad de las historias clínicas de todos los NNyA entre 2009-2010.
Resultados: el programa cumplió con sus objetivos fundantes brindando atención a NNyA con padecimiento psíquico y vulnerabilidad psicosocial, mejorando su accesibilidad y situación general. Diseñó e implementó respuestas integrales, territorializadas. Garantizó una eficaz intersectorialidad, resultando positiva su evaluación.

Palabras clave:
Evaluación - Atención - Programa comunitario - Infancia

ABSTRACT
The paper emphasized the importance of research in mental health and specially to redeine childhood actions based on data closer to reality. Objective: evaluative analysis of a community care program for children and adolescents (Ch&A) with severe mental problems in Buenos Aires City in order to research the integral actions, accessibility, and interaction with the system of effectors considering the current situation of users. Methodology: a descriptive, exploratory qualitative and quantitative analytical cross-sectional design, with a non-probabilistic intentional sample consists of all of the medical histories of all Ch&A in 2009-2010.
Results: The program get its founding objectives, provided care to a group of mostly Ch&A - institutionalized in house-holds (61%) - with significant psychological suffering and psychosocial vulnerability, improving accessibility and overall conditions. Designed and implemented comprehensive, territorialized answers. The program assured effective intersectorial responses resulting to a positive evaluation.

Key words:
Evaluation - Infancy - Care - Community program

La conjunción de investigar en materia de salud y simultáneamente en infancia resulta doblemente positivo porque supone conocer e intervenir sobre ciertas condiciones presentes y también para intentar construir una futura adultez con más oportunidades y mejores alternativas de vida. La evaluación es una herramienta útil para ser utilizada dentro del campo de la investigación en salud. A su vez, la evaluación en los sistemas de salud es un eje ineludible dentro de toda planificación en salud/salud mental, ya que permite promover líneas y estrategias de intervención para la prevención y promoción, construir políticas locales basadas en datos más cercanos a la realidad y por ende más entrelazados a las verdaderas necesidades de la población. Tal como lo afirman Guba y Lincoln (1981) no existe una definición precisa o única de evaluación, pues ésta debe relacionarse necesariamente con el procedimiento y con los propósitos específicos de esa instancia en particular. Evaluar supone trabajar sobre la marcha, sobre el desarrollo mismo de las metas, lo que hace difícil pensar en procedimientos fijos y en metas inalterables (De Souza Minayo, 2005).
Cabe señalar que esta concepción de la evaluación no proviene de un enfoque tecnocrático sino que consiste en un proceso simultáneamente técnico, político y ético. Dicho proceso lejos de aplanar dimensiones humanas, o factores culturales, políticos, ambientales y de poder; los desglosa y los incluye (Ardila y Stolkiner, 2009). A partir de esta perspectiva constructivista que contempla la inclusión de los distintos actores involucrados se plantea la necesidad de contar con metodologías hermenéuticas y dialécticas. Este posicionamiento implica una preocupación permanente por mantener la dignidad de los que participan en el proceso mismo de la evaluación. Las técnicas implementadas son entonces un medio para la construcción de datos u obtención de información y no la evaluación en sí misma. Todo ello implica asumir la complejidad del escenario que se evalúa con las inherentes dificultades teóricas, el manejo de distintos repertorios categoriales, la utilización y adaptación de diversas estrategias además de procedimientos metodológicos múltiples.
Es indispensable señalar que en la actualidad resulta escasa y deficitaria la información proveniente de programas comunitarios que estén desarrollándose, a pesar de lo valioso que resulta aportar evidencia empírica para posibilitar una transformación en una determinada situación. Dicha transformación, por consiguiente, contribuye a legitimar y estimular el desarrollo de prácticas evaluativas de la propia acción profesional, lo que a su vez impacta consecuentemente en mejoras en la salud mental y en este caso en particular, en la infancia.
Los organismos internacionales (OMS/OPS) advierten, en especial para los países en desarrollo, sobre la necesidad de aprender empíricamente, producir insumos y planificar. Esto pensado como proa para seleccionar líneas de acción futuras de los diversos programas en salud (Saraceno y Levav, 1992). Todo ello contribuye a la construcción de conocimientos y de evidencia empírica para la planificación en salud mental. Creadas en el año 1997, en el Foro Iberoamericano y del Caribe las "Mejores Prácticas" surgieron para la mejoría de praxis en salud, con el objetivo de identificar, recolectar, intercambiar y validar las prácticas y fortalecer los procesos de transferencia de las mismas.
Estas advertencias de los organismos vienen siendo más enfáticas al tomar como eje la perspectiva de derechos. En estas últimas décadas esto se ha profundizado al asumirse la impotencia surgida ante a la imperiosa necesidad de reestructuración de la atención en el campo de la salud mental; deuda que aún continúa pendiente.
Es habitual en nuestro medio no contar con estadísticas y datos epidemiológicos, de allí que los programas se lleven a cabo a partir de percepciones y apreciaciones (Torricelli y Barcala, 2003; OMS, 2001). En ocasiones, sin embargo, cuando la información existe se presenta desarticulada y no llega a manos ni de los efectores, ni de los tomadores de decisiones. Los datos hallados y construidos están divorciados de quienes son un polo útil para poder operar con ellos, perjudicando en todas las circunstancias a los usuarios y destinatarios de los cuidados en salud. (Costaguta, Weisman, Torricelli, Tamburrino, Ceriani, Luciani Conde, Minguillo, Noir; 2010). Este divorcio se presenta por un lado entre lo científico, académico, estadístico y por otro, con los tomadores de decisiones y el personal que trabaja en salud. Es por eso, que todo proceso de evaluación debe incluir devoluciones a los equipos de salud con quienes se trabaja para que puedan operarse transformaciones sobre el proceso mismo del relevamiento y durante la misma construcción de resultados. En esa misma línea también se plantea la necesidad de "incluir al usuario" dentro de las evaluaciones y las ivestigaciones en general, procurando sostener su subjetivación en el proceso, y no la objetivación del mismo.
Por otro lado, dado que existen "problemas en salud" que no están contemplados en los manuales estadísticos, ni dentro de los estándares tradicionales, resulta doblemente necesario investigar en salud/salud mental para poder albergar y contener a toda esa masa de situaciones cada vez más creciente. A ello debemos sumar las adecuaciones a los contextos locales que ponen de manifiesto la presencia de factores culturales y ambientales en la producción de dichas problemáticas. Tal como lo señala Berardi (2010), quien además subraya una mutación cultural actual decisiva, no se puede hablar de psicopatología sin considerar las condiciones sociales, de prestación laboral y competencia, de comunicación y del uso del tiempo, propios de cada cultura.
Considerando esta perspectiva -de problemas en salud- para que las respuestas resulten adecuadas y eficaces, es condición sine qua non la participación de equipos interdisciplinarios. Dichos equipos deben trabajar con un modelo de salud-enfermedad interactivo y complejo que incluya a los investigadores dentro de esa construcción, inscribiéndose de esta manera en una perspectiva de investigación de Sistemas y Servicios de Salud. (Almeida, Phang Romero; Fontes Teixeira; Cardoso; Pinto; Nunes Macedo, 2000).
El presente trabajo desarrolla algunos resultados obtenidos en el proyecto UBACyT (2002010020023, programación 2011-2014) que ha consistido en un análisis evaluativo de un programa de atención comunitaria (PAC) para Niños, Niñas y Adolescentes (NNyA) hasta quince años con problemática mental severa en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires (CABA)¹. Se relevaron la totalidad de las historias clínicas de todos los NNyA que pasaron por el programa entre los años 2009 y 2010.
Es necesario aclarar que dicho programa en salud comunitaria con sede en el centro de salud mental Nº1 fue creado en el año 2006². El mismo surgió a partir de una serie de investigaciones y relevamientos llevados a cabo por el equipo PAC en los años precedentes con el fin tanto de conocer la problemática prevalente en salud mental infanto juvenil como analizar la respuesta dada por el sector salud³.
El PAC fue concebido desde una perspectiva de derechos de los niños con el fin de favorecer la equidad en salud, la atención integral, la implementación de la territorialización, evitar la cronificación y la estigmatización de la problemática mental severa (Barcala, Torricelli, 2013; Barcala, Marotta, Torricelli, Alvarez Zunino, 2012; Barcala, Torricelli, Álvarez Zunino, Marotta, 2009; Barcala, Torricelli, Alvarez Zunino, 2008).
La posibilidad de evaluar el programa se planteó conjuntamente con su equipo para poder incorporar modificaciones sobre el proceso mismo de la práctica. La autoevaluación institucional permite corregir dificultades y problemáticas que se susciten, acompañando un proceso de mayor comprensión de las acciones realizadas.
El objetivo de la investigación fue evaluar a) la integralidad de las acciones diseñadas por el programa, b) la accesibilidad del grupo poblacional con padecimiento mental severo y situaciones de vida complejas sobre quienes estaban destinadas sus acciones, c) el desarrollo de estrategias de territorialización, d) la inserción del programa dentro del sector salud y en relación con los otros sectores, e) el grado de inclusión de los usuarios en los distintos ámbitos (educativo, laboral, recreativo, social) en los que se desenvuelven, f) relevar los motivos de consulta y la presencia o no de internaciones psiquiátricas a lo largo de los años estudiados, g) la percepción de los usuarios acerca de cómo se sentían habiendo transcurrido tres o cuatro años y h) su opinión respecto de su paso por el programa.

Metodología
Se llevó a cabo un diseño cuali-cuantitativo exploratorio, descriptivo-analítico de corte transversal. Se configuró una muestra no probabilística de carácter intencional conformada por la totalidad de historias clínicas (total 110) de NNyA y sus familias que pasaron por el PAC. Se confeccionó una ficha de cada NNyA explorando sus características sociodemográficas y clínicas. Luego en una segunda instancia se confeccionó una entrevista semidirigida (instrumento al corte) con usuarios directos (NNyA/familias) e indirectos (trabajadores de instituciones donde habían sido derivados) indagando su situación e impresión actual, valoración de las intervenciones del PAC. Se trabajó con un consentimiento informado de los participantes. Se consultaron en calidad de fuentes secundarias: las actas fundacionales, los documentos, los informes de gestión de auditoría, boletines oficiales y científicos del PAC.
Para poder obtener en profundidad datos de la población, de los circuitos y trayectorias institucionales se mantuvieron entrevistas con los coordinadores del programa (PAC). El equipo de investigación se incluyó también en el dispositivo de "elaboraciones colectivas" propuestas por la coordinación del PAC (en la que participaban diferentes efectores y sectores) para el diseño de cada estrategia planteada para cada NNyA. Parte del proceso de recepción y diseño de estrategia consistía en la asignación de un equipo tratante que se responsabilizaba (con compromiso, y disponibilidad para coordinar las diferentes acciones, espacios de supervisiones, interconsultas, abordajes intersectoriales). Ellos sostenían y guiaban el proyecto terapéutico, contrarrestando historia de abandonos, o fragilidades familiares, institucionales, fraternales, comunitarias.

Resultados
Tras relevar los datos de recepción de los NNyA que llegaron al PAC desde su fundación se observa que de los 63 NNyA y sus familias admitidos en el 2006, descendió a 58 en el año 2007, ascendió a 83 en el 2008. Luego en el 2009 la cifra subió a 92. En el 2010 a 122 y en el 2011 a 132. Sumando así un total de 550 NNyA. (Informe final de la auditoria de la Ciudad de Buenos Aires, 2012). Resulta llamativo dado que el programa no contaba con presupuesto específicamente para promoción. Es así que la difusión de sus acciones, fue de "boca en boca" y por las recomendaciones que surgían de las derivaciones y de intercambios intersectoriales satisfechos con las acciones concretadas.
Cuando nos detenemos a investigar la población recibida por el programa específicamente durante los años 2009-2010 se observa que la población consultante estaba compuesta por 45% masculinos y 55% femeninas. Los NNyA eran en su mayoría jóvenes entre 11 y 16 años (29) y entre 14 y 16 (29). En ese segmento se concentraban entonces 58 NNyA. Finalmente se ubicó un tercer grupo conformado el adolescentes entre 17 a 20 años (20). Si bien la plataforma original del programa daba cobertura a NNyA hasta 15 años⁴, la llegada de una población de edades más avanzadas ligadas a una adolescencia más tardía y a una población más vulnerable obligó a reformular dicho criterio de inclusión.
Del total de admisiones del período 2009-2010, el 79,8% correspondía a casos donde intervenían los organismos responsables de adoptar e implementar medidas de protección del Consejo de los Derechos de Niñas, Niños y Adolescentes (CDNNyA) por sí mismo o bien, a través de las Defensorías Zonales. Estas últimas también operan como garantes del cumplimiento de derechos. Por otra parte, es el Ministerio de Desarrollo Social de la CABA quien debe ejecutar las políticas públicas y sociales, es decir brindar servicios y prestaciones necesarias para proteger esos derechos sociales. En 92 casos (de un total de 110) se había dado intervención a los organismos administrativos responsables del área de la infancia, encargados de velar por el cumplimiento de la Ley Nacional 26.061⁵. De los 92 casos (78%) con intervención de los organismos de derechos de los niños, 72 casos corresponden NNyA que vivían en hogares, mientras que en 20 casos no residían en una institución de albergue.
De la muestra explorada se observó la presencia de migrantes (17 familias provenientes de países limítrofes, 15% del total de las consultas).
En cuanto a la llegada de NNyA provenientes de hogares (instituciones de residencia) ascendía a 56% en el año 2009, mientras que en el año 2010 representó un 66%. O sea considerando ambos años el 61,52% de los usuarios del PAC en el período 2009-2010 residían en hogares (instituciones). El programa fue recibiendo cada vez más niños, niñas y adolescentes institucionalizados en hogares. De esa cifra el 39% de los NNyA poseía antecedentes de situación de calle. Y el menor porcentaje se concentraba en NNyA que provenían de vivienda familiar (42). Considerando sus características los hogares se clasifican en terapéuticos, convivenciales o de albergue y maternales. Cabe detallar que los hogares propios del GCBA albergan niños y niñas de hasta 12 años de edad (mientras que los Hogares de Adolescentes al momento de la evaluación se encontraban en refacción). Los Hogares conveniados con –al menos al momento de la exploración- la Dirección General de Niñez y Adolescencia (DGNyA) podían alojar a NNyA de hasta 18 años de edad y sólo excepcionalmente podían permitirse jóvenes hasta los 21 años⁶.
Las principales fuentes de derivación eran los hogares de albergue, el Consejo de Derechos de Niños, Niñas y Adolescentes, la DGNyA, la Secretaría de Niñez, Adolescencia y Familia, los Juzgados y las defensorías. Otras derivaciones provenían de Hospitales Generales y Pediátricos, Centros de Salud y Acción Comunitaria (CABA).
Casi la totalidad de los NNyA estaba alfabetizado, la mayoría asistía a la escuela primaria (39) y secundaria común (31) y el tercer grupo en orden de concentración se ubicaba en la escuela especial (12). Había también nivel inicial, escuela de recuperación, escuela domiciliaria, centro de alfabetización, escuelas de reingreso, ciclos básicos de formación ocupacional -CBO-, o escuelas para adultos.
Al indagarse los "antecedentes de internación psiquiátrica", casi el 7,7% (14) de la población poseía antecedentes de internación psiquiátrica. Y cuarenta niños y adolescentes estaban recibiendo medicación psicofarmacológica (66 s/m).
Respecto de los "motivos de consulta" que se presentaban se ubicaban: padecimientos psíquicos tempranos vinculados a la crianza, significativa vulnerabilidad psicosocial (niños/as y adolescentes en situación de calle o con familias altamente disfuncionales), exposiciones crónicas a descuidos y/o maltratos en momentos tempranos de la constitución subjetiva (abuso sexual, negligencia generalizada, maltrato infantil, violencia física y psicológica), institucionalizaciones crónicas sin red social, escolar e integral de cuidados. Los usuarios llegaban al PAC –en general- con un diagnóstico psiquiátrico, estos ejes, eran complementados por el equipo con un diagnóstico de situación que incluía variables tales como el ciclo evolutivo en el que se encontraban, las carencias de la infancia y la repetición de situaciones traumáticas a las que habían estado expuestos en su primera infancia.
En las historias clínicas, el equipo del PAC incluía una leyenda que enfatizaba que el diagnóstico era en evolución tratándose de una población en crecimiento, conjuntamente con esta advertencia se agregaba que la elección de diagnósticos propuestos por el CIE10 /DSM IV no resultaba exhaustivo de las situaciones que se presentaban. Se destacaba la incidencia de factores familiares, de crianza, sociales en la producción de intensos traumatismos a repetición en edades tempranas de la vida.
Respecto de la articulación Intersectorial: se articuló –en los años estudiados- con numerosos equipos e instituciones, entre los que se encontraban: Organismos estatales de índole Municipal y Nacional (Consejo de Derechos de Niños, Niñas y Adolescentes Dirección General de Niñez y Adolescencia, la Dirección de Salud Mental de CGBA, la Asesoría General Tutelar (Ministerio Público /CABA), del Área Educación (todo tipo de escuelas y equipos de orientación), Área Justicia (Juzgados, Defensorías, etc.) del sector Área Salud (Hospitales, Centros de Salud Comunitaria, Centros de Salud Mental, Programas de Salud) o Programas sociales tendientes a favorecer la inclusión que ofrecían capacitación laboral; por ejemplo con el "Programa Adolescencia", o el Programa "Reconstruyendo Lazos" (ambos dependiente de la DGNyA y Ministerio de Desarrollo Social, CABA); Espacios Artísticos – Culturales con énfasis en la inclusión y fundamentalmente con Hogares. También hubo articulación con: organizaciones de la sociedad civil (por ejemplo, la Fundación Jakairá especializada en adolescentes madres y padres).
Cabe destacar que las instituciones pertenecían a toda el área metropolitana, aunque en ocasiones el PAC oficiaba como consultor en casos de NNyA provenientes de diferentes provincias argentinas. Con estos últimos el programa realizó una evaluación diagnóstica privilegiando la jurisdicción donde vivía el NNyA, dado que la lejanía de la propia comunidad y de los lazos familiares amplios profundizaría aspectos de exclusión y de desmembramiento de las redes necesarias de contención comunitaria.

Para poder evaluar la trayectoria de cada NNyA que había pasado por el PAC en una segunda etapa de estudio, se exploró su situación en las instituciones en las que se encontraban y/o se consultó a sus referentes familiares y a ellos mismos. Cabe mencionar que para poder investigar esta segunda etapa se intentó localizar cada NNyA de acuerdo a los datos que figuraban en las fichas confeccionadas para la investigación. Dado que algunos NNyA se encontraban en hogares para víctimas de trata o víctimas de violencia no fue posible recabar la información por razones de seguridad. Tal lo subrayaron los funcionarios del área de niñez consultados es indispensable mantener absoluta discreción de los datos, para asegurar la protección de los NNyA. Por otra parte, la población relevada constituye un grupo que viven en condiciones de extrema vulnerabilidad, hecho que hizo muy trabajoso encontrar en ocasiones referencias de familiares o institucionales por mudanzas muy seguidas, por inestabilidades laborales, por fugas de hogares, etc.
Esto constituye una fragilidad para el sistema de seguimiento por parte del sector público, porque además no existe una base de información común a la que puedan acceder distintos sectores del mismo ámbito estatal. En esta búsqueda -en ocasiones- se encontró que las distintas instituciones tenían información fragmentada de un mismo NNyA y a veces contrapuesta. Se pudo obtener en términos generales la información del 74% de los NNyA que conformaban el total de la muestra.

Otro dato que es sustancial para contextualizar los resultados es que el Programa a pesar de presentar datos parciales positivos que avalaran su buen funcionamiento fue disuelto y desarticulado a mediados del 2012.
En la segunda etapa relevada durante el año 2013, se encontró que el mayor rango etario se concentraba entre los NNyA que iban de 13 a 22 años (77) (de 13 a 17=42 y 17 a 22= 35). Se había modiicado la proporción de NNyA que vivían en hogares, sólo 42 continuaban viviendo en hogares y 54 no, y de 16 se desconocía la situación. De los que vivían con sus familias (6 fueron dados en adopción, 5 ya vivían con sus familias adoptivas, 3 con familias en guarda o tutora, 3 vivían solos, 2 vivían con sus parejas, 3 se encontraban en situación de calle. Y en algunos casos (29) no fue posible rastrear su situación habitacional actual.
Desglosada la situación de los NNyA que permanecían en hogares se observó que la mayor población se concentraba en hogares de tipo terapéutico (23) (52%) y luego el convivencial (18) (41%). De la población alojada en hogares el 50% había sido trasladado a otro hogar (maternal, convivencial, terapéutico, víctimas de trata o de violencia) y en un 14% se desconocía el dato. Entre las razones el traslado surgían: cierre del hogar en reiteradas ocasiones, por el aumento de la edad del NNyA en cuestión, por una estrategia de adopción fallida, por "la complejidad del caso" que volvía dificultoso para el hogar sostener a ese NNyA allí.
El tiempo de permanencia en los hogares fue entre 1 y 3 años, el 33% de los NNyA (14); entre 4 y 6 años el 24% (10) y entre 7 y 9 años el 21%(9). Hubo 2 casos entre 10 y 12 años y en 7 casos no se pudo obtener el dato.
En relación con la escolaridad, en 51 casos mantuvieron la escolaridad (46%), en 12 casos completaron la misma (11%), 24 NNyA abandonaron (22%) y en 22 casos no fue posible rastrear ese dato.
Respecto de la inclusión de los NNyA en espacios sociales de diversa índole, se encontró que si participaban en 45 casos, mientras que en 51 casos no, y se desconocía el dato en 14 casos. Participaban en diversos programas estatales algunos de capacitación o enlace laboral, clubes, murgas, grupos de scouts, pero su permanencia era interrumpida.
En cuanto al tratamiento en salud mental en 45 casos mantenían el tratamiento (41%) y en 5 casos lo habían completado (4%), en 26 casos habían abandonado (24%) y de 32 NNyA se desconocía la situación (29%).
Entre las temáticas trabajadas relevadas en las instituciones por las que habían pasado los NNyA se encontraba la "revinculación familiar", que alude al contacto que cada NNyA mantuvo con los referentes de la red socio-familiar que contaban antes de ser institucionalizados, ya sea su familia biológica de origen, su familia extensa, o a cualquier otro referente afectivo. Considerando la situación de encontrarse alojados en hogares en el 56% de los casos se había trabajado la revinculación familiar y en el 33% de los casos no y fue imposible rastrearse el dato en el 11% de los casos. Las revinculaciones -en general- eran diseñadas en conjunto entre las defensorías, los hogares, y los juzgados.
Se indagó sobre la valoración subjetiva de mejoría de cada NNyA. El 50% de los NNyA (tanto ellos, sus familias o en las instituciones en las que se encontraban) referían sentirse y encontrarse mejor, el 18% se veía o estaban igual, el 15% estaba peor que en el 2009/2010. Hubo un 17% en quienes el dato no pudo ser relevado.
Habiendo transcurrido entre tres y cuatro y años después de su paso por el PAC, se exploró la valoración que tenían tanto los NNyA como sus familias o las instituciones respecto del PAC y en 65 casos lo valoraron entre buena y muy buena (29% muy buena y 37% buena) , en 9 situaciones como excelente (9%). En un 15% esta información no pudo ser relevada.

Algunas conclusiones

Accesibilidad, Intersectorialidad, Integralidad
De los resultados hallados ligados al peril poblacional se concluye que el PAC ha brindado atención y cuidado a un vasto sector de la población de NNyA –en una gran mayoría institucionalizados en hogares- con padecimiento psíquico y significativa vulnerabilidad psicosocial. Sus respuestas han sido integrales, territorializadas y han involucrado a distintos sectores, instituciones y actores de la política pública.
Respecto de lo relevado se puede afirmar que el programa ha demostrado cumplir con sus objetivos fundantes ligados al trabajo en red tanto con el sector salud como con los otros subsectores. Para ello se ha considerado tanto el número global de articulaciones con diversas instituciones, como por la presencia de entre 7 y 9 instituciones para el diseño de las estrategias pensadas para cada NNyA.
La cantidad y diversidad de instituciones con las que el PAC articuló cobra especial relevancia dado que demuestra la voluntad firme, a contramano de las tendencias de fragmentación de las acciones en salud de abordar las situaciones complejas en toda su extensión. No brindando respuestas reduccionistas, ni medicalizantes sino, ofreciendo una alternativa reparadora y de cuidado.
Otro dato que puede relacionarse con esta afirmación, es que en el 2011, según se registra en el Informe final de auditoría a la Dirección de Salud Mental del Gobierno de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires (2012) elaborado por la coordinación del PAC, se hicieron 96 reuniones en las que participaron entre 10 y 25 referentes, de diversas instituciones y sectores a partir de los conflictos que presentaran los NNyA.
Se observó entonces una intensa articulación con instituciones y sectores.
Esto puede a su vez vincularse además con una tarea de sensibilización que llevó el PAC a través de ofrecer el programa como lugar de rotación y capacitación en servicio en Atención Primaria de la Salud a residentes en salud mental⁷.
El cumplimiento se verifica también respecto de la integralidad de las acciones planteadas.
Todo ello contribuye a destacar una evaluación positiva del programa.
Uno de los resultados más destacables se centra en el aumento progresivo del número de admisiones anuales de NNyA con un incremento total del 209,5% que comprende el período transcurrido entre los años 2006 (cuando se inició el PAC) hasta su inalización a comienzos del año 2012. Dicho incremento progresivo de usuarios se justifica además por la extensión de su plataforma etaria de "hasta 15 años" elevada a 18 años fruto de una reformulación del PAC, dado que esta última era una franja de población más vulnerable y con mayores obstáculos para lograr accesibilidad al sistema de salud y a recursos sociales que pudieran responder a sus necesidades en lugar de ser expulsados. Todos estos indicadores, en especial, subrayando el cuidado brindado a los NNyA alojados en hogares abonan a favor de una mejora en la accesibilidad de ese grupo poblacional.
Respecto de las respuestas inclusivas a la situación de NNyA migrantes puede pensarse que el eje de interculturalidad parece haber sido una dimensión tenida en cuenta a la hora de construir una respuesta adecuada. La migración genera, en muchos casos, contextos de alta vulnerabilidad psicosocial en la medida en que la aculturación produce la ruptura o desconexión con los vínculos del lugar de origen y la lejanía con las instituciones que constituían una referencia. Por otro lado, en ocasiones las malas condiciones de vida (viviendas precarias, explotación laboral, indocumentación, etc.) atentan directamente contra la salud mental de las personas convirtiendo a esta población en altamente vulnerable.

Padecimiento psicosocial
Con respecto a los motivos de consulta y a los diagnósticos que traían los NNyA que ingresaron y pasaron por el PAC resulta evidente que existen modalidades de intenso sufrimiento contemporáneo que no encuentran habitualmente alojamiento en los dispositivos que ofrece el sistema sanitario, ni están descriptos en los manuales diagnósticos. Además su modo de presentación requiere considerar los determinantes sociales de la salud y exige por consiguiente de respuestas transversales que incluyan lo interinstitucional e intersectorial (Barcala & Casariego, 2007).
A propósito de este tópico, cabe recordar las palabras de Saraceno (2011) quien afirmaba que aunque no estén incluidas dentro de la clasificación internacional de las enfermedades mentales, existen condiciones de vida relacionadas con una cierta pérdida de la salud mental y con un sufrimiento psicosocial. La privación del medio afectivo y educativo de los niños, la violencia doméstica o social, la pobreza extrema, el desarraigo de los migrantes, de los desplazados y refugiados, el aislamiento de los pueblos indígenas. Todas ellas son condiciones que afectan la salud mental de las familias y de los grupos sociales.
Respecto de los diagnósticos que se consignaban en las HC, la intervención del PAC excedía -a la vez que incluía la dimensión del diagnóstico médico o psiquiátrico, por lo tanto la elaboración y el diseño de las estrategias de acción contemplaban diferentes factores respecto del NNyA, de su situación de vida (psicológica, clínica, familiar, escolar, social, comunitario) desde una mirada global. Las estrategias para cada NNyA eran construidas no de un modo estandarizado, sino en función de un proyecto singular y personalizado.

Derechos lesionados
Si bien las cifras de los NNyA alojados en hogares –según lo relevado en la segunda etapa de la exploración- han ido disminuyendo la cifra promedio sigue siendo llamativa, tanto como el tiempo de permanencia en esas instituciones. La mayor concentración fue entre 1 y 3 años (33%) y el segundo grupo 24% entre 4 y 6 años. Este dato merece ser cruzado con el del porcentaje de traslados. El 51% de los NNyA había sido trasladado de un hogar a otro. Esto termina siendo un feroz ejemplo de prácticas que lejos de ofrecerse como un sostén generan iatrogenia. De acuerdo a la ley 26.061⁸ la separación de los NNyA del medio familiar y el consiguiente ingreso a las instituciones es concebida como el último recurso implementado no existiendo otra instancia y suponiendo que dicha institucionalización sea por el menor tiempo posible y exclusivamente para proteger al niño/a. Estas cifras por un lado ponen de manifiesto que se pierde la excepcionalidad y la prolongación de su permanencia en las instituciones termina lesionando los derechos de la niñez⁹. Los NNyA, tal como señala Michalewicz (2010; 2011), terminan siendo niños multiinstitucionalizados. Este dato resulta compatible con lo investigado respecto de las internaciones en salud mental en población adulta que tienen lugar en instituciones monovalentes donde entre el 60% y 90% permanecen por extensísimos periodos de tiempo internados por razones sociales (CELS-MDRI, 2008). Cabe destacar que entre los NNyA relevados hubo 13 que habían atravesado, en ese lapso, una internación psiquiátrica y uno de ellos hacía un año que permanecía en un monovalente a la espera de una derivación a un dispositivo social. Por otro lado, debe señalarse que la continuidad del cuidado de todos los NNyA debe estar garantizada por la DGNyA mediante efectores públicos, aunque esto en ocasiones parece no haberse implementado.

Itinerarios preservados
La continuidad de la escolaridad de los NNyA (dada por el alto porcentaje hallado) se encuentra en la misma línea de los datos ligados a la continuidad de los tratamientos en salud mental (un abandono solo del 22% en lo escolar, y un 24% había abandonado los espacios de seguimiento en salud mental). Considerando que se trata de una población altamente vulnerable, la alta preservación de ambos espacios constituye un logro importante. En muchas ocasiones poseían historias de vida fragmentadas, crianzas interrumpidas, desvinculaciones, traslados, adopciones a veces fallidas. Por eso, la continuidad de sus cuidados y la preservación de espacios en el tiempo es en sí, la construcción de lo que ha podido preservarse de esas historias entrecortadas.
En cambio, la participación en espacios sociales fue escasa. La conservación o generación de una red social y comunitaria no constituye en general un punto jerarquizado, ni dentro del diseño de los programas en salud, ni dentro de los planes de egreso de los hogares o inclusive dentro de los dispositivos tradicionales en salud mental. Puntualmente en el caso de los NNyA que se alojaban en hogares- no había habido un seguimiento post egreso desde el hogar, ya sea por la modalidad del egreso (intempestiva por alcanzar la mayoría de edad) o porque habían viajado a diversas localidades de la provincia de Buenos Aires o del interior del país.

Percepción positiva, experiencia de cuidado
Hubo una notoria valoración positiva del programa tanto por parte de los usuarios directos como de las instituciones (entre buena y excelente 75%). Siendo una práctica poco habitual en las instituciones del subsector público realizar una pregunta tanto de la propia percepción de mejoría o de empeoramiento y de la valoración de un dispositivo o programa. La voluntad y colaboración para responder fue inmediata aunque sorpresiva. Esa interrogación producía, en ocasiones, una instancia de reflexión frente a la situación actual, intenciones de conectar con el dispositivo nuevamente y en general agradecimiento y valoración positiva.

Sugerencias y relevancias
A partir de una mirada global sobre los datos es importante señalar que tratándose de un análisis evaluativo de algunos aspectos de un programa que ha trabajado con población vulnerable y con profundas necesidades aún sin resolver, los datos a los que se arriba son indispensables para producir transformaciones. Resulta imperioso garantizar un cuidado sostenido en el tiempo de ese conjunto poblacional vulnerable dado que se trata de un grupo que está creciendo, y perder oportunidades en esta etapa es minar sus posibilidades futuras.
La investigación para la salud/ salud mental es esencial para la formulación y reformulación de políticas de mejoramiento de la salud de la población, contribuyendo no sólo a la detección de dificultades, la prevención y el tratamiento, sino también para una mayor comprensión de los determinantes socioeconómicos de la salud mental – en este caso de la infancia.
Para poder tender puentes entre la investigación y los usuarios (destinatarios de posibles mejoras) es necesario repensar la relación entre los investigadores, los que evalúan programas de atención o cuidados, los equipos de salud y los usuarios. La tarea de la transferencia de resultados a quienes necesitan tener en sus manos esos datos: los propios trabajadores de la salud, los tomadores de decisión y los usuarios, es tan valiosa como la instancia de construcción de los datos. La identificación de problemas en los diversos dispositivos, la formulación de nuevas encrucijadas y problemáticas en las agendas políticas deberían guiar el desarrollo de mejoras en las políticas en salud.
Sin embargo, he aquí una cierta contradicción. Pese a los lineamientos teóricos que destacan la importancia de evaluar y de los resultados hallados en la presente exploración, el PAC fue disuelto en el 2012 desoyendo datos empíricos y las voces de los mismos usuar ios. No obstante, un alto porcentaje del colectivo de NNyA que han podido ser relevados en esta investigación compartiendo sus impresiones referían albergar la experiencia de haber sido cuidados. Posiblemente esta percepción subjetiva resida en que la labor profesional fue llevada a cabo desde una praxis crítica, articulada y pensada especialmente para cada uno de ellos.

¹ El presente trabajo UBACyT se ha hecho efectivo gracias a la decisión y gestión de la coordinación general y a la labor activa y comprometida de los miembros del equipo PAC. Al equipo se sumaron además los residentes en salud mental rotantes en APS por el PAC.

² Coordinación general desde el 2006: Dra. Alejandra Barcala. Asesor y supervisor: Dr. Julio Marotta, Coordinación Area clínico-comunitaria: Lic. Patricia Álvarez Zunino; Equipo: Lic. Vicente De Gemmis, Lic. Valeria González, Lic. María Florencia Brown, Lic. Cecilia Pelegrino, Lic Micaela Weinschelbaum, Dra. María Cristina Brio, Lic. Mirta Gotleib.

³ Entre las investigaciones previas realizadas desde el Área de Investigación, en sus orígenes desde el La Cigarra (Centro de Salud mental Nro. 1, CABA) y posteriormente desde el propio PAC se encuentran:
3.1: "Evaluación de las intervenciones sanitarias y educativas en instituciones que atienden niños con trastornos graves en la infancia. Un estudio de caso." Programa Especial de Capacitación y Atención de niños Psicóticos del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires. Centro de Salud Mental y Acción Comunitaria N 1- CODEI Hospital Pirovano. Años 1995-2001. Barcala, A., Brio, M., Vila, N., Gotlieb, M., Oliva, M., Baumann, N, Bravo, F., Cioli, L., Etcheverry, L., Lefebvre, T.
3.2: "Álvarez Zunino P, Barcala A, Marotta J. Proyecto Integración social de personas con padecimientos mentales: creando redes para la integración infantil. Buenos Aires, Centro de Salud Mental y Acción Comunitaria N°1, Dirección Adjunta de Salud Mental del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires, 2002.
3.3: "Prevalencia institucional en psicosis y autismo infantil en la Ciudad de Buenos Aires." Proyecto de Investigación seleccionado por Concurso y inanciado por la Fundación Roemmers con sede en Centro de Salud Mental y Acción comunitaria N°1, Hospital Pirovano, Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires. Septiembre de 2002 hasta Septiembre de 2003. Directora: Lic. Alejandra Barcala. Co- Directora: Lic. Flavia Torricelli. Investigadoras principales: Dra. María Cristina Brio, Dra. N. Vila.Asesores: Dr.Julio Marotta, Dra. Roxana Ynoub. Equipo de Investigación: Lic. Mirta Gotleib , Lic. Matilde Oliva, Lic. Lila Cioli, Lic. Silvina Czernieki, Lic. Lorena Etcheverry, Lic. Teresa Lefebvre.
3.4: "Servicios de Psicopatología y Salud Mental del Sector Público de la Ciudad de Buenos Aires: Respuesta institucional y evaluación de la capacidad de atención de pacientes con trastornos psicopatológicos graves en la infancia". Proyecto Joven P401, UBACyT (2003) Directora: Lic. Alejandra Barcala. Co-Director, Dr.Julio Marotta.

⁴ Según la Resolución n° 1175/ GCABA/ MSGC/ 07 el PAC daba cobertura a niños/as de hasta 15 años. Op.cit.

⁵ Dicha ley define: "sistema de Protección de Derechos que consiste en la creación y articulación de servicios y programas destinados a garantizar los derechos de la población infantil y adolescente y restituir aquellos que fueran vulnerados, mediante las medidas de protección integral de derechos y las medidas de protección excepcionales".

⁶ Los convenios se modificaron durante el procesamiento de la información y pasaron a tener otras dependencias.

⁷ Rotaron durante el 2012, 20 residentes médicos y 9 psicólogos de la residencia de salud mental del GCABA y 3 concurrentes. También brindó capacitación en servicio a alumnos que estaban haciendo su especialización o carrera de posgrado y a partir del Programa de extensión de la Facultad de Psicología de la UBA: Atención a niños y niñas privados de cuidados parentales coordinado por el Prof. Dr. Carlos Tkach y supervisado por Lic. Fabiana Isa. Además se ofreció capacitación técnica y supervisión a instituciones sanitarias y educativas. (Informe Final de la Auditoría a la DSM del GCABA, 2012).

⁸ Ley 26.061 /2005: "estas medidas son limitadas en el tiempo y sólo se pueden prolongar mientras persistan las causas que les dieron origen" (Art. 39).

⁹ Una Medida de Protección Integral (artículos 33 a 38) pretende restituir o reparar la vulneración de los derechos del niño, niña y adolescente tendiendo a preservar la convivencia del sujeto con su grupo familiar, mientras que en el caso de las Medidas Excepcionales de Protección de derechos (artículos 39 a 41) se ha evaluado necesaria la privación temporal del medio familiar, priorizando que el niño, niña y adolescente sea incluido en hogares de su familia extensa o de su propia comunidad.

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Fecha de presentación: 14 de abril de 2014
Fecha de aceptación: 23 de junio de 2014