Técnicas y Procesos de Evaluación Psicológica

Hipertensión: perfil psicológico y detección  de deterioro cognitivo con Rorschach y mini batería de eficiencia cognitiva

Psychological profile and detection of cognitive decline with Rorschach and mini battery of cognitive efficiency

Núñez, Ana M.¹; Sobrero, Mirta²; Guzmán, Leandro³; Rico, Viviana E.⁴; Díaz Kuaik, Iliana⁵; Novarese, Marta⁶; Koskimies, Jennifer⁷

¹ Lic. en Psicología, UBA. Especialista en Rorschach, AAPRO. Prof. Titular Regular, Cátedra de Rorschach, UBA. Directora de proyectos PROINPSI y UBACyT. E-mail: ananunez21@hotmail.com

² Lic. en Psicología, USAL. Especialista en Psicodiagnóstico de Rorschach, AAPRO. Docente Universitaria de Grado.

³ Lic. en Psicología, UBA. Especialista en Psicodiagnóstico de Rorschach, AAPRO. Docente e Investigador de la Cátedra de Rorschach, UBA.

⁴ Lic. en Psicología (UBA). Especialista en Psicodiagnóstico de Rorschach, AAPRO. Docente e Investigadora de la Cátedra de Rorschach, UBA.

⁵ Idem 3 y 4.

⁶ Lic. en Psicología, UBA. Especialista en Psicodrama y Coordinación grupal. Docente e Investigadora de la Cátedra de Rorschach, UBA.

⁷ Lic. en Psicología, UBA. Especialista en Psicodiagnóstico de Rorschach, AAPRO. Colaboradora en Trabajos de Investigación de la Cátedra Rorschach, Facultad de Psicología, UBA.

RESUMEN
La hipertensión arterial afecta preferencialmente a tres órganos blancos: corazón, riñón y cerebro. El tratamiento y control rutinario de la presión podrían prevenir enfermedades cardiovasculares, cerebrovasculares, renales y demorar el deterioro cognitivo.
El objetivo del trabajo es presentar resultados parciales del Proyecto "Caracterización del Perfil Psicológico de Pacientes Hipertensos y Detección Temprana de Trastornos Cognitivos" (PROINPSI, 2012-2014).
Se seleccionaron 26 hipertensos entre 35 y 75 años, de ambos sexos, que consultan y se asisten en el Centro de Hipertensión Arterial del Instituto de Investigaciones Cardiológicas, Dr. Alberto Taquini.
Previo consentimiento informado y lectura de historias clínicas, se administraron individualmente las técnicas seleccionadas: Encuesta de Hipertensión, Psicodiagnóstico de Rorschach y Mini Batería de Eficiencia Cognitiva. Los protocolos se codificaron y se computaron las variables. Se aplicaron las escalas ESPA y EFYR y, posteriormente, los datos volcados en la base de datos, fueron analizados para obtener resultados y conclusiones.

Palabras clave:
Hipertensión - Rorschach - Perfil psicológico - Deterioro cognitivo

ABSTRACT
Arterial hypertension affects preferentially three target organs: heart, kidney, and brain. The treatment and routine control of pressure could prevent cardiovascular, cerebrovascular and renal diseases, and delay cognitive decline. The aim of this research is to present partial results of the Project "Characterization of Psychological Profile and Early Detection of Cognitive disorders" (PROINPSI 2012-2014). Twenty six hypertensive patients between 35 and 75 years old have been selected, from both sexes. Patients assist the Center of Arterial Hypertension of Cardiology Research Institute, Dr. Alberto Taquini".
After obtaining informed consensus and having read their medical histories, selected techniques were individually assessed: Hypertension Survey, Rorschach Psychodiagnosis and Mini Battery of Cognitive Eficiency. The protocols were codified and the variables were processed, scales ESPA and EFYR were applied, and subsequently, the dumped information in the database, was analyzed to obtain results and conclusions.

Key words:
Hypertension - Rorschach - Psychological Profile - Cognitive Decline

INTRODUCCIÓN:
La Hipertensión Arterial (HTA) es una enfermedad crónica caracterizada por un incremento progresivo de la presión arterial (National Heart Lung and Blood, 2003). Es uno de los factores de riesgo clave de las enfermedades cerebrovasculares, cardiovasculares y renales, que puede causar complicaciones graves y hasta letales si no se trata a tiempo. Debido a su asociación a tasas de morbilidad y mortalidad considerablemente elevadas, se ha convertido en uno de los problemas más importantes de Salud Pública, que afecta a cerca de mil millones de personas a nivel mundial (OMS, 2013).
En Argentina, la prevalencia de la HTA para los adultos mayores de 65 años oscila entre el 45,9% y el 81,7% (Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial, SAHA, 2011), de los cuales sólo el 60% se encuentra en tratamiento y apenas el 20% alcanza los objetivos terapéuticos (Villamil, Damonte & Arnolt, 1998 cp. Vicario, 2013).
Por otro lado, las evidencias actuales sugieren que la medición de la presión arterial (PA) en el consultorio, no es suficiente a la hora de determinar los valores reales de la misma. Con la utilización de Monitoreo Ambulatorio de Presión Arterial (MAPA) se han podido identificar dos condiciones clínicas diferentes a la hipertensión esencial (HE: PA>140/90 diurna, PA nocturna>120/90): la hipertensión de guardapolvo blanco (HGB) y la hipertensión enmascarada u oculta (HO). La primera (HGB) se caracteriza por el aumento transitorio de la presión arterial (PA) en entornos sanitarios (hospitales, ambulatorios: PA>140/90, PA promedio del MAPA<135/85, PA nocturna 120/70), debido al estrés involuntario que esos entornos le provocan al paciente. Su importancia estriba en que la medición de la presión sanguínea ofrece valores anormalmente elevados que no se corresponden con las cifras de tensión reales, lo que puede inducir un falso diagnóstico de hipertensión. La hipertensión oculta (HO) se define por valores bajos de presión arterial (PA) en consultorio y altos valores promedio de presión arterial (PA) en condiciones de evaluación ambulatoria (PA consultorio<140/90, PA promedio MAPA>135/85, PA nocturna 120/70). Estos pacientes quedan expuestos a una situación de riesgo por no ser detectados y no recibir el tratamiento adecuado.
La evidencia empírica señala que la HGB también parece estar asociada a mayor prevalencia de riesgo cardiovascular y de anormalidades metabólicas, que los sujetos normotensos (NT). Estudios recientes muestran una menor performance cognitiva y una mayor disfunción autonómica en sujetos con HGB comparados con controles NT. Por otro lado, estudios longitudinales sobre el riesgo cardiovascular, demuestran que la HGB sería una entidad de transición hacia la HTA sostenida. De esta forma, la HGB resulta una entidad intermedia entre la hipertensión y la normotensión (Sánchez Gelós, Azzara, Milei, & Gómez Llambí, 2013).
La asociación entre la HTA y el desarrollo de deterioro cognitivo ha sido el objetivo de diferentes estudios epidemiológicos en los últimos años. Si bien la asociación entre HTA en edades medias de la vida y deterioro cognitivo se halla bien documentada, la evidencia médica de algunos estudios longitudinales para edades más avanzadas resulta insuficiente por no alcanzar la significación estadística apropiada. Sin embargo, su significación clínica permite consolidar la existencia de una correlación positiva entre ambas en coexistencia con otros factores de riesgo (Vicario, Vainstein, Zilberman, del Sueldo & Cerezo, 2010; Vicario, Cerezo, Zilberman, & Tagarano, 2013).
De todas formas, la HTA resulta ser el factor de riesgo prevalente y modificable, en el desarrollo del deterioro cognitivo y su disfunción crónica a demencia (Weissmann, Consalvo, Solís, Baglivio, Ramirez, & Sánchez, 2002; Sierra & Coca, 2004; Mora Macia, Moreso Mateos, Viladoms Guerra & Aguilera Jover, 2005; Cerezo, Taragno, Allegri, & Sarasola, 2007; Serrano, y otros, 2007; Naranjo & Moreno, 2008; Vicario, Vainstein, Zilberman, del Sueldo, & Cerezo, 2010; SAHA, 2011; Vicario, Del Sueldo, Fernández, Enders, Zibelman, & Cerezo, 2012; Vicario, Cerezo, Zilberman, & Tagarano, 2013).
La población adulta presenta un riesgo elevado para el desarrollo de complicaciones cerebrales, cardíacas y vasculares. La integridad neurocognitiva es vital para poder mantener la autonomía, siendo de interés científico detectar aquellos factores que pudieran identificarse como potencial colaborador en el deterioro cognitivo (Weissmann, Consalvo, Solís, Baglivio, Ramirez, & Sánchez, 2002; Gómez Viera, Bonnin Rodríguez, Gómez de Molina Iglesias, Yánez Fernández, & González Zaldívar, 2003; Serrano et al, 2007).
Las pruebas neuropsicológicas son una herramienta útil en el diagnóstico precoz del deterioro cognitivo ya que permiten diferenciar las alteraciones cognitivas de la declinación propia del proceso de envejecimiento (quejas subjetivas y deterioro leve).
Es por ello que el hallazgo de un deterioro cognitivo incipiente con las pruebas neuropsicológicas, junto con la posibilidad de una terapéutica específica, podría evitar la evolución a un estadio más avanzado de la demencia. No obstante, en nuestro medio sólo tres de cada diez médicos realiza evaluaciones cognitivas rutinarias en sus pacientes y sólo un 25% trata enérgicamente la HTA. Dicha situación limita la labor preventiva (Vicario, 2010).
El tratamiento de la hipertensión y el control rutinario de la presión podrían demorar el deterioro cognitivo. Se estima que si se retrasa cinco años el avance del deterioro cognitivo, en una década habría 4.000.000 menos de personas con demencia. "Prevenir y tratar en forma agresiva la hipertensión y los factores de riesgo (colesterol, diabetes y obesidad) que dañan las estructuras vasculares, retrasa la progresión del deterioro cognitivo en quienes tienen predisposición a desarrollarlo. Si cuidamos la salud general, estaremos previniendo la aparición precoz de demencias" (Vicario, 2012).
Debido al incremento de la expectativa de vida, el número de personas que padecerán una demencia podría pasar de 24,3 millones en el año 2000, a 81,1 millones en el 2040 (Duron, 2008 cp. SAHA, 2011). Las escasas estadísticas locales, coincidentes con otros países, informan una prevalencia que oscila entre el 13 y el 23% para el deterioro cognitivo y del 12% para las demencias, incrementando su incidencia en función de la edad a razón del 0,25% por año (Vicario, Cerezo, Zilberman, & Tagarano, 2013).
Así mismo, la evaluación de los factores de riesgo asociados a la hipertensión resulta imprescindible para el diagnóstico, el pronóstico y la prevención de dicha enfermedad (Romero & De Alba, 2001; Figueroa López & Ramos del Río, 2006). Para su valoración se utilizan diversos métodos que van desde la entrevista clínica a encuestas estandarizadas. Entre los modelos de encuestas más utilizados se encuentra El Inventario de Factores de Riesgo de Hipertensión, IFRH, (Grijalva, 1992 y Chobanian, Bakris y Black, 2003 citado por Figueroa López & Ramos del Río, 2006), que describe la presencia o ausencia de los siguientes factores: edad, antecedentes personales de hipertensión, antecedentes familiares de diabetes mellitus, preclampsia, antecedentes familiares de hipertensión, antecedentes familiares de ateroesclerosis, antecedente personal de enfermedad renal y/o enfermedad urinaria, consumo de sal, tabaquismo, alcohol, sedentarismo, obesidad, uso de anticonceptivos orales, consumo de grasas, ocupación estresante, personalidad estresante, y medio ambiente estresante.
De acuerdo a la Encuesta Nacional de Factores de Riesgo (MSAL, 2005) y las recomendaciones del Consenso Latinoamericano sobre Hipertensión Arterial (Zanchetti, 2001), el riesgo se estratifica en función de los siguientes parámetros: PA, factores de riesgo cardiovascular asociados (edad >55 años en hombres y >65 años en mujeres, tabaquismo actual, colesterol >200 mg/dl, diabetes y antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura), signos de daño de órgano blanco o retinopatía hipertensiva de grado II de la clasificación de Keith y Wagener y de enfermedad cardiovascular asociada (accidente isquémico, hemorragia cerebral, ataque isquémico transitorio, infarto de miocardio, angina de pecho, revascularización miocárdica, insuficiencia cardíaca, nefropatía diabética, insuficiencia renal, aneurisma de aorta, disección aórtica, arteriopatía periférica sintomática, o retinopatía hipertensiva avanzada [III-IV] o diabética).
Por otro lado, la posibilidad de que factores psicológicos estén implicados en el desencadenamiento, evolución y patogénesis de la hipertensión esencial (HTA) ha sido extensamente documentada (Safar, 1978; Burde, 1995; Cuelho, 1989; Markovitz, 2001; Sorribas & Burde, 2001; Larkin, 2005). Localmente se han publicado trabajos en referencia al perfil psicológico de los pacientes con hipertensión evaluados a través del test de Rorschach (Sorribas & Burde, 2001; Núñez, 2012; Núñez, Sobrero, Guzmán, Novarese, Díaz Kuaik, & Rico, 2012 y 2013).

PLANTEO DEL PROBLEMA:
La aplicación de pruebas proyectivas como el Psicodiagnóstico de Rorschach podría enriquecer el perfil psicológico de los pacientes hipertensos y contribuir a identificar las variables psicológicas más relevantes en los hipertensos ocultos, guardapolvo blanco y esenciales. Por otro lado, la aplicación de la Mini Batería de Eficiencia Cognitiva posibilitaría la detección de deterioro y cambios cognitivos de manera temprana. Los resultados de ambas técnicas permitirían orientar las acciones preventivas y las intervenciones terapéuticas.

OBJETIVOS
• Caracterizar el perfil psicológico de una muestra argentina de pacientes hipertensos a partir de la aplicación del Psicodiagnóstico de Rorschach y detectar deterioro y cambios cognitivos mediante la administración de la Mini Batería de Eficiencia Cognitiva MEC, contrastando los resultados con los puntajes esperables en no consultantes, hallados en investigaciones previas.
• Investigar las posibles diferencias entre los hipertensos de guardapolvo blanco -white coat- (HGB), hipertensos ocultos -masked hypertension- (HO) y esenciales (HE).
• Comprobar si hay variaciones en cuanto al sexo.

METODOLOGÍA
El tipo de estudio es descriptivo, analítico, epidemiológico y el diseño es transversal, no experimental. La unidad de análisis es la producción individual de pacientes hipertensos en el Test de Rorschach y en la Mini batería de Eficiencia Cognitiva, MEC, administrados individualmente. La muestra, de carácter intencional, está conformada con pacientes hipertensos que consultan y se asisten en el ININCA (Instituto Taquini, dependiente de la Facultad de Medicina, UBA). De los 86 pacientes convocados y citados, hasta el momento se pudieron obtener 37 protocolos, 26 son de hipertensos y 11 de normotensos, que aceptaron participar en el proyecto de investigación y firmaron el consentimiento informado. La tasa de cooperación es del 43%. Para este trabajo se seleccionaron 13 varones y 13 mujeres hipertensos, 12 son ocultos (5 varones y 7 mujeres); 11 son guardapolvo blanco (6 varones y 5 mujeres) y los 3 restantes son esenciales (2 varones y 1 mujer). De las 13 mujeres, 11 son mayores de 65 años y 2 menores; de los 13 varones, 8 son menores de 55 años, de los cuales 4 tienen edades inferiores a 45 años y sólo 5 son mayores de 56. De la muestra total, 2 tienen estudios primarios completos (mujeres), 11 secundarios completos (5 varones y 6 mujeres), 3 terciarios completos (2 varones y 1 mujer) y 10 universitarios completos (6 varones y 4 mujeres).
Criterios de inclusión: Hasta el momento se obtuvieron los protocolos de 26 pacientes hipertensos (PA>140/90) de ambos sexos, en contexto de consultorio, cuyo rango de edad oscila entre los 35 y 75 años.
Para su clasificación se siguieron los criterios del Séptimo Informe del Comité Nacional conjunto sobre Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión Arterial (National Heart Lung and Blood, 2003).
A todos ellos se les realizó un monitoreo ambulatorio de presión arterial (MAPA) de 24 hs. , en base al cual la muestra se dividió en 3 grupos:
• HGB (hipertensos de guardapolvo blanco): PA en consultorio > 140/90 y presión promedio del MAPA< 135/85. PA nocturna < 120/70.
• HO (hipertensos ocultos): PA en consultorio < 140/90 y presión promedio del MAPA > 135/85. PA nocturna< 120/70.
• HE (hipertensos esenciales): PA> 140/90 diurna. PA nocturna > 120/90.

Todos los sujetos seleccionados tienen: Historia clínica completa, Monitoreo ambulatorio de presión arterial (MAPA), Electrocardiograma, Ecocardiograma, Laboratorio completo. Función renal. Microalbuminuria, Ecodoppler, Velocidad de pulso (V.O.P.).
Criterios de exclusión: enfermedades de gravedad conocida o riesgo de muerte, tales como: Tumores en seguimiento (no en remisión), Insuiciencia cardíaca severa, Diabetes no controlada, Trastornos endocrinológicos severos, Enfermedad crónica renal severa, Trastornos mentales según criterios DSM-IV para: Adicciones, Trastornos de ansiedad, Trastornos del ánimo, Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos, Retraso mental y Demencias.

Instrumentos:
Test de Rorschach
Es una técnica y un método proyectivo y perceptual de psicodiagnóstico. La prueba consiste en presentarle al evaluado una serie completa de láminas, en el orden establecido por el autor, solicitándole que diga qué puede ver en cada una de ellas.
El test presenta diferentes categorías de puntuación: localización, determinantes, contenido, frecuencia y fenómenos especiales. La localización refiere al área de la tarjeta estímulo que abarca la respuesta dada. Los determinantes dan cuenta de los elementos que motivaron las respuestas.
El contenido refiere a aquello que ve el sujeto. Los fenómenos especiales son, según Bohm, factores imponderables que no pueden ser medidos ni pesados, que incluyen verbalizaciones y conductas del entrevistado.
Escala de Suicidio para Adultos (ESPA)
Fue construida para ser aplicada a los resultados obtenidos en el Test de Rorschach. Consiste en cuarenta y cuatro signos indicadores de potencial suicida, más otros signos suplementarios, a los que se agregan los Shocks al Color y al Gris en no pacientes. Fue obtenida bajo la base de la comparación estadística de protocolos de 20 sujetos suicidados (a quienes se les había administrado el test de Rorschach poco tiempo antes de cometer el acto suicida), con una muestra de 20 adultos no pacientes tomados de la población general (previa confrontación con muestras equivalentes de ideación y potencial suicida, intentantes y pacientes por motivos diversos, ajenos en general a elementos autodestructivos tan evidentes) (Passalacqua, A. et al, 1999)
Escala de Evaluación de las Funciones Yoicas de Realidad (EFYR)
Ha sido validada a través de múltiples trabajos de investigación realizados por los integrantes de la cátedra de Rorschach UBA (Passalacqua, A.; Núñez, A. M. et al, 2004).
La evaluación de las funciones yoicas de realidad tiene implícita la evaluación de la personalidad y de sus disfunciones, permite señalar con precisión las áreas problemáticas específicas de la constitución psíquica del individuo, conduce a la comprensión de la dinámica subyacente en el mismo, sugiriendo una probable etiología, así como las implicaciones directas de cara al tratamiento y, finalmente, al pronóstico. Es por tanto un instrumento que puede mostrarse útil y facilitar la labor a la hora de pensar programas preventivos y estrategias terapéuticas eficaces.
La prueba de realidad puede ser definida como la función por la cual el Yo comienza a considerar la realidad externa como diferente de sí mismo, a través de la paulatina discriminación Yo-no Yo y con la consiguiente elaboración de conceptos, diferenciando lo esencial de lo accesorio dentro de sus características constitutivas. La adaptación a la realidad implica una síntesis adecuada entre convencionalidad y originalidad que le permite a la persona acomodarse, compartir códigos comunes con otros sujetos y asimilar estímulos provenientes del mundo externo con cierto grado de individualidad y creatividad. El juicio de realidad es la capacidad de cargar libidinalmente la representación del estado real del mundo exterior y del self. Está en la base del pensamiento y del sentido lógico, es subjetivo y completo en si mismo, no requiere confirmación alguna.
Minibatería de Eficiencia Cognitiva, MEC (Serrano, 2004)
Su objetivo es la detección de trastornos cognitivos en pacientes adultos o ancianos, permite discriminar alteraciones leves y declinación del envejecimiento normal. Incluye pruebas de orientación, memoria, atención, viso-construcción, denominación y secuencias gráficas. Para ello utiliza las siguientes técnicas: Mini Mental State Examination (Folstein, 1975, adaptación argentina de Allegri, 1998), Test de orientación de Benton (1983), Test de detección de deterioro de memoria MIS (Buschke y col, 1999, adaptación argentina de Galeno Rojas, Serrano, Allegri, 2008), Span de dígitos (Wais, 1988), Test del reloj (Freedman y col, 1994), Test de denominación (Serrano y col, 1994), Test de secuencias graficas (Dastoor y Mohr, 1996).
El Mini Mental State Examination es un test que permite valorar el estado cognitivo de los pacientes, internacionalmente usado y aceptado, está adaptado al español y cuenta con normas para Buenos Aires. Resulta de fácil aplicación y es corto.
El MIS es un instrumento de detección de trastornos de memoria e indirectamente de demencia, válido para su utilización en asistencia primaria, de fácil uso y con una duración inferior a 5 minutos. Los datos significativos son válidos para la demencia en general (punto de corte <6p), pero son netamente superiores para el subgrupo de Alzheimer (punto de corte<5p).
El Test del Reloj es un test simple, corto, que no necesita materiales y que no está influenciado por la edad ni la escolaridad. El dibujo libre del reloj involucra múltiples funciones cognitivas y ejecutivas, es una prueba que permite evaluar memoria semántica, praxia constructiva, comprensión de instrucciones, atención, planificación, organización, y perseveración. Al mismo tiempo, para colocar las agujas en la hora indicada se tiene que tener capacidad de pensamiento abstracto para adjudicarle al 2, en las 11:10, el valor de 10 minutos.
El Mini-Boston (Serrano y cols., 1999) es una versión abreviada del Test de denominación de Boston (TDB), técnica de denominación por confrontación visual utilizada para evaluar el sistema semántico. Se compone de las 12 láminas más sensibles y específicas. Las mismas se encuentran ordenadas de mayor a menor frecuencia de uso y se van presentando en forma sucesiva, a fin de que el sujeto diga el nombre correspondiente (denominación). Este aspecto de la memoria semántica se encuentra normal en el envejecimiento y se afecta precozmente en las demencias corticales. El puntaje máximo es 12 y el valor de corte del test es de 9 puntos, es decir puntajes inferiores a 9 indican patología.
Encuesta sobre HTA
Fue realizada por el equipo de investigación con el objetivo de evaluar los factores de riesgo y extraer datos epidemiológicos de la muestra. Para su confección se han tenido en cuenta encuestas previas como el Inventario de Factores de Riesgo de Hipertensión, IFRH (Grijalva, 1992; Chobanian, Bakris y Black, 2003), la Encuesta Nacional de Factores de Riesgo (2005) y las recomendaciones del Consenso Latinoamericano sobre Hipertensión Arterial (2001).

Procedimiento de recolección de datos
La selección de pacientes y recolección de datos se realizó íntegramente en el Instituto Taquini. Previo consentimiento informado y lectura de las historias clínicas de los pacientes, se les administró la Encuesta sobre HTA, el Test de Rorschach (siguiendo los lineamientos de la Escuela Argentina) y la Minibatería de Eficiencia Cognitiva, todos de forma individual.
Procesamiento y análisis de datos
Una vez obtenidos los protocolos Rorschach, se codificaron y computaron manualmente las variables. Estos datos posteriormente fueron volcados en una base de datos, utilizando el paquete estadístico SPSS, para realizar su análisis. De similar forma se procedió a puntuar y cargar los datos de las pruebas que conforman la Minibatería de Eficiencia Cognitiva.

RESULTADOS

Test de Rorschach: (Tabla 1)
En la muestra de HTA se observa un aumento en el porcentaje de respuestas globales (W = 53.80%) y de detalle inusual (Dd = 69.23%) en desmedro del porcentaje de detalle usual (D = 32.31%). Las respuestas de espacio en blanco (S) están ausentes en el 80% de los casos y en el 20% restante están aumentadas.
Al analizar cada grupo por separado se observa que en los HO el porcentaje de globales y de detalle inusual están aumentados en el 83.33% y en el 66.66% de los casos respectivamente. El porcentaje de detalle usual está disminuido en un 75% de los casos y el espacio en blanco está ausente en el 80% de los casos.
En los HGB los porcentajes de globales y de detalle inusual están aumentados en el 66.66% de los casos el primero de ellos y en un 63.63% de los casos el segundo, mientras que el porcentaje de detalle usual está descendido en el 72.72% de los casos y el espacio en blanco aparece ausente en el 100% de los casos.
En los HE el porcentaje de globales está aumentado en un 66.66% de los casos, el porcentaje de detalle usual está disminuido en el 100% de los casos. El porcentaje de detalle inusual está aumentado en el 100% de los casos y el porcentaje de espacio en blanco está ausente en el mismo porcentaje.
Si se analizan las diferencias por género y subgrupo de hipertensión (Tabla 2) se detecta que en el género masculino el mayor porcentaje de casos con aumento de globales se registra en los HO, con aumento de detalles inusuales se observa en los HE y con espacio en blanco ausente en los HE y HGB.
Mientras que en el género femenino el mayor porcentaje de casos con aumento de globales y de detalles inusuales y con descenso de detalles usuales se registra en HE y HGB. Los espacios en blanco están ausentes en todos los protocolos de mujeres.
Los tres grupos presentan un marcado descenso en el número de respuestas (100% de los casos), no obstante cabe consignar que pueden dar respuestas adicionales. En cuanto a los determinantes, se hallan mayores diferencias (Tabla 3). Las fórmulas de Forma, se encuentran dentro de los porcentajes esperados. Difieren los resultados en cuanto a los Movimientos: Movimiento Humano, presenta un descenso en su media (2.31), son los varones con HE el único subgrupo que brinda este determinante dentro de la cantidad esperada (M=4). Los Movimientos Animales, también se hallan descendidos (se observa una media de 2.15), sin excepciones para los tres subgrupos. En el Puntaje Color la media más alta corresponde a los pacientes varones con HO y la más baja a los HE. Al analizar la composición de la fórmula FC / CF + C, se observa que predomina el primer término en los hipertensos varones y el segundo en las mujeres. Dentro del subgrupo de mujeres HGB, se detecta un incremento del Color Puro (C), en detrimento de CF.
Con el resto de los determinantes, no se observan diferencias significativas en función de los esperables.
Lo mismo sucede con la composición de los Contenidos. Los tres subgrupos (Vitales, Perturbadores y Amortiguadores) se encuentran dentro de los resultados esperados para la muestra general de pacientes con HTA. Sin embargo, en el 65.38% de los casos los contenidos vitales aparecen descendidos, sobre todo en las mujeres HGB, y esperados o aumentados los amortiguadores en un 77.07% de los casos.
En relación a las frecuencias encontramos una media de respuestas Populares dentro de lo esperado (33.27%), pero aparecen aumentadas en el 50% de los casos de HO, sobre todo en los varones (80% de los casos). Del mismo modo, se detecta un descenso leve en el puntaje del Índice de Realidad (medias HTA = 4.88, HO = 4.42, HGB = 5.55 y HE = 4.33).

Escala de suicidio para adultos (ESPA): (Tablas 4.a y 4.b)
Se observa que la media de pacientes con HTA (12.08, DS = 4.73) es superior a la media hallada, en trabajos previos, en población no consultante (6.9, DS = 2). Si bien la media más alta se registra en los HE (14.33, DS = 3.21), es en este grupo donde se detecta menor número de casos de riesgo (1 varón HE).
Por el contrario, en el subgrupo de HO es donde aparece la media más baja (11.63 DS = 4.69), pero son estos pacientes los que alcanzan mayor cantidad de casos con puntajes de riesgo (en 2 casos, 1 varón y 1 mujer, obtienen puntajes similares a la media de suicidados=18 p.).
En el caso de los HGB, se detectan también 2 casos con puntajes de riesgo, 1 corresponde a una mujer cuyo puntaje coincide con la media de suicidados (18p.) y otro a 1 varón con un puntaje similar al de la media de intentantes o de personas con ideación suicida (16p.).
Al comparar las medias por género se detecta una ligera superioridad en el género masculino en cuanto al número de casos con potencial de riesgo suicida (3 varones y 2 mujeres).
Por otro lado, los varones obtienen valores más altos en la población de pacientes con HTA y en los subgrupos de HGB y HE, mientras que en los HO la media más alta la alcanzan las mujeres.
En síntesis, hasta el momento no se han detectado diferencias significativas en cuanto al potencial de riesgo suicida en los subgrupos de HGB y HO. En cuanto a las diferencias por género, se observa una ligera predominancia en los varones en el número de casos con potencial de riesgo y, al mismo tiempo, son los que obtienen las medias más altas en la población hipertensa evaluada y en los subgrupos de HE y HGB.

Escala de Evaluación de las Funciones Yoicas de Realidad (EFYR): (Tablas 5 a, b y c)
En la escala general la media de hipertensos aparece descendida (8.32p) con respecto al valor esperado en sujetos normales (10p), alcanza en el género femenino el menor puntaje (7.87p).
Si se comparan las medias de los tres subgrupos (HE, HGB y HO), si bien el descenso es generalizado, es mayor en la media de HGB (7.85p) y en el género femenino. El menor puntaje lo obtienen las mujeres HGB (7.37p).
Al evaluar cada función por separado (Prueba, Adaptación y Juicio de realidad) se observa que en la Prueba de realidad se da el mayor descenso en la media (3.99p de los 5p esperados), alcanza el menor puntaje en el género femenino y en HGB (media mujeres HGB = 3.29p).
Le sigue la media de Adaptación a la realidad (1.77p de los 2p esperados) que también aparece descendida en los 3 subgrupos y alcanza el puntaje inferior nuevamente en HGB (1.72p) pero, esta vez, en el género masculino (1.62p), la media de varones HGB es la menor (1.52p).
En cuanto al Juicio de realidad, se observa una media de 2.88p (sobre un total de 3p esperados). En los tres subgrupos se halla descendida; son los pacientes masculinos HE aquellos que obtuvieron el rendimiento más bajo en esta prueba (2.10p).

MEC: (Tabla 6.a)
Si se aplica la Mini Batería de Eficiencia Cognitiva no se detecta, en la muestra evaluada de pacientes con HTA ni en ninguno de los subgrupos (HGB, HO y HE), algún caso que alcance puntajes inferiores a los de corte, significativo de deterioro cognitivo (media HTA = 92.0; medias HO = 91.09, HGB = 93.50 e HE = 96.33). Sólo en el caso de 1 varón HO el puntaje es similar al de corte.
La media general de hipertensos varones (95.38) es su- perior a la de mujeres (90) y lo mismo sucede en los 3 subgrupos de HTA (HO varones = 92.80 y mujeres = 89.66; HGB varones = 96 y mujeres = 90.60 e HE varones = 100 y mujeres = 89).
No obstante, al evaluar algunas pruebas por separado, como el Mini Mental según las Normas del Grupo de Trabajo de Neuropsicología de la Sociedad Neurológica Argentina, (Tabla 6.b) se observa que en 4 casos se detecta deterioro cognitivo, en 1 caso hay deterioro cognitivo dudoso o posible demencia y en 3 casos la demencia es leve a moderada, no se detectan casos de demencia moderada a severa.
En el grupo de varones hay 2 casos con deterioro cognitivo que corresponden a demencia leve a moderada, 1 es HO y el otro HGB. En las mujeres hay 2 casos con deterioro cognitivo, 1 que es HO presenta deterioro dudoso, posible demencia y en otra, también HO, demencia leve a moderada, descendiendo su desempeño en las pruebas de orientación, atención y recuerdo.
No surgen diferencias significativas en relación al género, pero si en relación a los subgrupos de HTA ya que 3 de los 4 casos con deterioro son HO.
Mini Boston (Tabla 6.c)
En el Mini Boston, en 6 casos de pacientes con HTA los puntajes son inferiores al de corte, 3 corresponden a varones y 3 a mujeres. En los subgrupos de HO y HGB los puntajes están descendidos en 3 casos en cada uno, en HO 1 es varón y 2 son mujeres, en HGB 2 son varones y
1 es mujer. Sin embargo, estos descensos en atención y recuerdo no se acompañan de puntajes bajos en las otras pruebas administradas.
Test del Reloj:
En el Test del reloj no hay puntajes inferiores al de corte.
MMSE y Rorschach:
Los protocolos que obtienen en el MMSE un puntaje de posible demencia o demencia leve, presentan en el test de Rorschach signos que dan cuenta de una afectación de las funciones cognitivas. Si bien éstos varían de un caso a otro y su número no alcanza la significación estadística, su significación clínica reside en la ausencia de los mismos en el resto de la muestra. Fueron detectados en este subgrupo los siguientes indicadores: bajo número de R, W aumentadas con formas mal vistas o vagas, descripciones de la mancha, respuestas imprecisas, perplejidad, FM>M, Fórmulas vivenciales extratensivas con CF+C>FC, alteración amnésica, respuesta mancha, Fracasos, M<1, F% aumentado, presencia de F. E. Perseveración y Estereotipia; Impotencia y P% descendido.

CONCLUSIONES:
De acuerdo a los resultados obtenidos hasta el momento, y en el caso de ser corroborados al ampliar la muestra, surgiría la necesidad de focalizar las acciones preventivas en pacientes hipertensos antes de los 45 años, sobre todo en varones.
La detección temprana de la HTA permitiría prevenir y retrasar el desarrollo del deterioro cognitivo que, en la muestra estudiada, alcanza valores similares a los registrados a nivel nacional e internacional. Prevalece el deterioro cognitivo en el grupo con HO que son los que están expuestos a mayor riesgo por no ser detectados y tratados de manera temprana.
En cuanto al perfil psicológico de estos pacientes con HTA, se observa una tendencia exacerbada a captar la realidad en su totalidad, en un esfuerzo de control, unificación y generalización, en desmedro de la percepción de los aspectos más relevantes y sobresalientes. Esta tendencia abarcativa aparece con mayor frecuencia en el grupo de hipertensos ocultos (HO). Los hipertensos tienen dificultades para analizar adecuadamente aspectos comunes de la realidad y resolver situaciones de índole pragmática. Presentan fallas en el contacto social. Ambas características se observan con mayor frecuencia en el grupo de los HE. Presentan, así mismo, un enfoque inusual de los datos de la realidad que da cuenta, en algunos casos, de un punto de vista excéntrico y rebuscado y, en otros, peculiar y personal. En general, disponen de poca capacidad para oponerse autoafirmativamente, escasa flexibilidad de pensamiento, plasticidad perceptual, imaginación y creatividad, rasgos que tienen más incidencia en los HGB y HE.
Al considerar las diferencias por género se observa que el enfoque totalizador predomina en todos los casos evaluados de varones HO. Sin embargo, el descenso en la capacidad para discriminar y detenerse en lo esencial y significativo de las situaciones predomina en la totalidad de varones y mujeres HE, quienes priorizan características irrelevantes y accesorias en todos los casos.
Predomina en la muestra general el pensamiento abstracto, con desinterés y cierta dificultad para el manejo de lo obvio. Disponen de suficiente energía del impulso asociativo que les permite organizar, disponer y ordenar. Tienen capacidad de planificación, síntesis y sentido para el establecimiento de relaciones teóricas y de sistematización. Poseen, asimismo, un exceso de ambición basado en profundos sentimientos de insatisfacción y avidez que no siempre están sustentados en verdaderas capacidades de realización. Se muestran ambiciosos y preocupados por obtener buenos resultados, pero no todos los que poseen una manifiesta ambición por la calidad cuentan con un carácter natural que les permita realizar su objetivo. Existe la voluntad de rendimiento y la dirección teórica del interés pero, en ocasiones, son insuficientes los recursos para materializarlos.
Se detectan indicadores de excesiva pasividad, acepta- ción sin restricción de las normas y sometimiento, característica exacerbada predominantemente en los casos de varones HO. La falta de creatividad estaría asociada, en algunos casos, a esfuerzos sobreadaptativos.
Es también llamativo el descenso en la productividad al tener que enfrentar autónomamente situaciones nuevas y poco estructuradas. Su desempeño mejora, desde el punto de vista cuantitativo, al enfrentarse con situaciones conocidas y ante la presencia de otro que estimula y acompaña.
Tienen dificultad para conectarse con su mundo interno, con sus fantasías y disponer de los recursos más maduros de la personalidad. Del mismo modo, aparece un descenso en la capacidad de estabilizar la vida pulsional y afectiva. Su capacidad empática está debilitada.
Los impulsos infantiles aparecen inhibidos, no se permiten sentir ni expresar placer o agresividad, esto daría cuenta de esfuerzos sobreadaptativos.
No disponen de recursos operativos que les permitan anticipar situaciones de peligro interno (angustia señal) y quedan a merced de la ansiedad persecutoria.
En el área de la afectividad se destaca la restricción en la expresión emocional, se manejan con reserva y desconfianza, hay inhibición afectiva y dificultad para mostrar los sentimientos. Cuando los expresan, lo hacen de manera poco adaptativa, mostrando signos de labilidad, inestabilidad, impredictibilidad y tendencia al descontrol.
En las mujeres pr ima la inhibición de lo pulsional y la expresión afectiva es impulsiva y descontrolada. En los varones predomina tanto la inhibición de lo pulsional como de lo afectivo, esto remarca la peligrosidad de pasaje al acto de aquello que no tiene posibilidad de ser simbolizado.
La inhibición de lo pulsional se hace extensiva a lo ideacional. La pulsión inhibida busca de una manera lábil la descarga. Al no contar con suficientes mecanismos estabilizadores ni representaciones adecuadas, el síntoma se manifiesta a nivel corporal.
Presentan una sobredependencia afectiva que en algunos casos es reconocida por el sujeto, mientras que en otros el reconocimiento es escaso o nulo. Son sujetos hipersensibles, muy susceptibles, afables y conformistas, con escasa manifestación de la agresión real o enmascarada. Buscan la aprobación y aceptación del otro, establecen vínculos narcisistas, primitivos y poco discriminados. Presentan un descenso del potencial vital para enfrentarse con los impulsos, las emociones y sentimientos que despiertan la relación con el mundo y consigo mismo. No obstante, tienen áreas libres de conlicto que les permiten trabajar, estudiar y posibilitan la disociación operativa, contacto con la realidad y el mundo de los objetos.
En relación al Potencial de riesgo, los datos obtenidos conirman lo enunciado por diversos autores, el cuerpo aparece como sede y ejecutor de la descarga de tensión por saturación de la capacidad del Yo para procesar estímulos (Fischebein, 1994).
La falta de angustia señal y de procesos de inhibición del Yo favorecen las actuaciones en esta enfermedad crónica. Estas actuaciones llevan a accidentes, tanto en el cuerpo como para el cuerpo, que se constituye en el enemigo a destruir por ser depositario del perseguidor. En este sentido, una vez establecido el fenómeno somático, la traumatoilia y el suicidio se imbrican en series comunes de significación (Burde & Sorribas, 1993).
Se corrobora que las alteraciones en el narcisismo provocan un descenso general en las funciones yoicas de realidad ya que, subyacente a la coherencia lógica, se detecta una falta de sentido común en sus percepciones, sobre todo cuando están incorporados los afectos y estados corporales. El grupo de HGB presenta mayores dificultades en el despliegue de las Funciones yoicas de realidad que los HO. Es la prueba de realidad la función más afectada, sobre todo en mujeres, mientras que la adaptación aparece más descendida en varones. Las mujeres tendrían mayores dificultades para percibir adecuadamente la realidad, mientras que a los hombres les costaría hacer una síntesis adecuada entre lo convencional, por un lado, y lo original y creativo, por el otro. Con respecto al juicio de realidad, esta función aparece descendida en la muestra general y en los tres subgrupos. El mayor descenso se da en el sexo femenino.
De acuerdo a lo observado hasta el momento, se corrobora en la muestra evaluada la presencia de factores psicológicos que ejercerían un papel importante en la aparición, sostenimiento y agravamiento del cuadro, entre ellos se destacan la hostilidad y agresividad reprimida (Dunbar, 1959; Cochrane, 1971; Kahn et al, 1972; Harburg et al, 1973; Esler et al, 1977; Perini et al, 1985; van der Ploeg et al, 1985; Boutelle et al, 1987), la ansiedad y depresión subyacente (Cochrane, 1973; Banahan et al, 1979; Santonastaso et al, 1984; Thailer et al, 1985; Coelho et al, 1989; Köhler et al, 1993), el estrés (Johnston, 1997) la incapacidad de integrar afectos ligados a conflictos psíquicos y la represión de tendencias hostiles derivadas de la escasa vida fantasiosa (Thäler et al, 1957; Kaminiecki, 1978; Safar et al, 1978).
Se detectaron cuatro casos con características diferenciales a la muestra general de HTA en lo que respecta a su funcionamiento cognitivo y conductual. Si bien los indicadores obtenidos en Rorschach no alcanzan la significación estadística, su significación clínica radica en la posibilidad de ser utilizados para el cribado cognitivo (screening). Dicho grupo presenta dificultades perceptivas, de memoria, conceptuales, de abstracción, orientación y atención, que remiten a posible deterioro cognitivo. El nivel de productividad aparece descendido tanto cualitativa como cuantitativamente. Su pensamiento es rígido, concreto y supericial, con falta de exactitud y ausencia de sentido crítico, esto produce un déficit en el proceso de abstracción. Disponen de escasa imaginación y capacidad creativa. Por otro lado, la falta de plasticidad perceptiva y asociativa, junto con la pobreza de ideas y la incapacidad para corregir las distorsiones perceptivas aunque puedan reconocer cierta inadecuación, determinan la aparición de perseveraciones y estereotipias. Así mismo, manifiestan desconianza respecto a la propia habilidad para responder y solicitan apoyo externo en búsqueda de confirmación y aprobación. Poseen escasa tolerancia a la frustración, impulsividad, falta de ajuste al medio y fallas en el contacto social. Poseen escaso sentido común junto con desinterés y dificultades para compartir pautas de pensamiento colectivo. (Estos cuatro casos en el MMSE obtienen un puntaje de posible demencia o demencia leve).

APÉNDICE
Tabla 1: Localizaciones: porcentajes de casos distribuidos por grupos

Tabla 2: Localizaciones: porcentajes de casos distribuidos por género en cada grupo

Tabla 3: Resultados Rorschach

Tabla 4 a): Resultados ESPA

Tabla 4 b): Distribución de puntajes de riesgo suicida

Tabla 5 a): Resultados EFYR

Tabla 5 b): Resultados EFYR( Prueba)

Tabla 5 c): Resultados EFYR( Adaptación)

Tabla 5 d): Resultados EFYR( Juicio)

Tabla 6 a): Resultados MEC

Tabla 6 b): Detección de deterioro cognitivo en el Mini Mental

Tabla 6 c): Mini Boston, casos con puntajes inferiores al de corte (puntaje de corte 9)

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Fecha de presentación: 14 de abril de 2014
Fecha de aceptación: 19 de agosto de 2014