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Anuario de investigaciones

versión On-line ISSN 1851-1686

Anu. investig. vol.21 no.2 Ciudad Autónoma de Buenos Aires jul. 2014

 

Psicoanálisis

Discursos institucionales y discurso analítico: reflexiones acerca de posibles dilemas éticos del psicoanalista en dispositivos públicos de salud

Institucional discourses and analytical discourse: reflections about possible ethical dilemmas for the psychoanalysts working at public health services

López, Giselle A. 1

1 Licenciada en Psicología, Facultad de Psicología, Universidad de Buenos Aires. Psicoanalista. Becaria de Investigación en Proyecto UBACyT "Dilemas éticos en la práctica psicológica: el diálogo con otros discursos disciplinares en contextos institucionales diversos. Estudio exploratorio descriptivo en base a una investigación cuali-cuantitativa". (Programación Científica 2012-2015. Secretaría de Ciencia y Técnica, Universidad de Buenos Aires. Dir. Prof. Gabriela Z. Salomone). Docente de la Cátedra I Psicología, Ética y Derechos Humanos y de la Práctica de Investigación "La Psicología en el ámbito jurídico. Reflexiones ético-clínicas a través de un estudio cualitativo de casos", Facultad de Psicología, Universidad de Buenos Aires. E-mail: gisellelopez@psi.uba.ar

RESUMEN
Este artículo analiza el entrecruzamiento del discurso analítico con los discursos institucionales de los dispositivos públicos de salud y los posibles dilemas éticos que enfrenta el psicoanalista practicante en tales contextos.
El objetivo es indagar los discursos institucionales en su aspecto general, ligados a los campos de la salud pública y los Derechos Humanos, así como situar las coordenadas de la ética del psicoanálisis y de la función deseo del analista, conceptualizado por Jacques Lacan, mediante el análisis de una revisión bibliográfica y el material aportado por entrevistas a informantes clave. Nuestro supuesto reside en que el cruce entre el Psicoanálisis y estos discursos genera situaciones dilemáticas para los psicoanalistas, tanto en términos de decisiones clínicas como en virtud de ser convocados como agentes de salud, miembros representantes del Estado. Consecuentemente, situaremos algunas relexiones a partir del entrecruzamiento de estas lógicas singular y general.

Palabras clave:
Discursos - Dilemas éticos - Deseo del Analista

ABSTRACT
This article analyses the interbreeding of the analytic discourse with the institutional discourses from the public health services and the potential ethical dilemmas for the psychoanalysts who work in such contexts, from the ethics of psychoanalysis perspective. The objective is to inquire into the institutional discourses in their general aspect, linked to the public health and the human rights fields, as well as to explore the ethics of psychoanalysis from the "analyst's desire" conceptualized by Jacques Lacan, through a bibliographic review and the material collected from interviews made to analysts. Our hypothesis is that the intersection between psychoanalysis and these speeches generates dilemmas for the psychoanalysts, in terms of clinical decisions and because of the fact that they are considered "health agents" and representatives of the State. Consequently, we will establish some considerations based on the intercrossing of these singular and general logics.

Key words:
Discourses - Ethical dilemmas - Analyst's Desire

Este artículo forma parte del proyecto de investigación Cuestiones éticas de la Salud Mental en dispositivos públicos: peculiaridades de la práctica psicoanalítica frente a discursos institucionales. Convergencias y divergencias entre el campo normativo y la dimensión clínica. Estudio exploratorio-descriptivo (Beca de Maestría Programación UBACyT, Cohorte 2013, Directora Gabriela Z. Salomone). Dicha investigación1, cuyo marco teórico se basa en la teoría psicoanalítica, se propone estudiar en particular la práctica del Psicoanálisis en dispositivos públicos de salud, con el objetivo de relevar las cuestiones éticas originadas en el cruce con diversos discursos institucionales, que refieren a un sujeto de derecho: las normativas vigentes, las variables jurídicas que atraviesan la práctica, las pautas institucionales, los discursos de otras disciplinas y las regulaciones de promoción y prevención de la Salud Mental y de los Derechos Humanos.
Uno de nuestros supuestos reside en que el cruce entre el Psicoanálisis, en tanto práctica de la singularidad, y los discursos institucionales puede generar situaciones dilemáticas para los psicoanalistas, en términos de decisiones clínicas y en virtud de su ser convocados en tanto agentes de salud y miembros representantes del Estado.
En la fase actual de la investigación, el abordaje metodológico ha consistido en una revisión bibliográfica y el análisis de entrevistas a informantes clave.
Los objetivos de este artículo son, por una parte, realizar un recorrido en torno a los discursos de los dispositivos públicos en salud que, en su aspecto más general a partir de su pertenencia institucional están vinculados a los campos de la salud pública, la Salud Mental y los Derechos Humanos. Por otra, situaremos las coordenadas de la ética del psicoanálisis en virtud de una posición que se articula a la función deseo del analista, tal como la desarrolla Jacques Lacan. A partir de este estado de situación, ensayaremos algunas reflexiones acerca de posibles dilemas éticos.
Cuando hablamos de dilema ético nos referimos a aquella situación que se torna dilemática en tanto nos confronta con una disyuntiva ante la cual se está conminado a decidir, para lo cual se torna necesario pensarla y arbitrar algún fallo para resolverla en la que es preciso que se trate de una verdadera decisión. El dilema deja al sujeto dividido por una pregunta en las puertas del acto de juzgar (DOMÍNGUEZ, 2011, p. 86). Jacques Alain Miller se refiere al "acto de juzgar" en tanto "es siempre preciso (...) agregar al concepto que contiene la regla un acto de juzgar que permite a los practicantes decidir si el caso entra bajo la regla (o la clase o el universal)" (MILLER, 1998, p. 10). Afirmará que entre lo universal y el caso particular es necesario en todos los casos insertar el acto de juzgar que no es universalizable. Se trata, entonces, de articularlo a una decisión, en sentido fuerte, a partir de la utilización de categorías universales en un caso particular, lo cual no implica aplicar una regla sino, decidir si la regla se aplica, decisión no automatizable. Para poder producir tal acto será necesario admitir que "hay una dimensión que sale de la regla, una dimensión diferente, de la decisión, de la práctica pura, como distinta de lo que se entiende que se conceptualiza" (Op. Cit.).

Acerca de los discursos
En nuestra investigación emplearemos dos conceptualizaciones del término "discurso" para referir a dos cuestiones diversas. Por una parte, tomaremos el concepto de "discurso" tal como lo trabaja Michael Foucault (FOUCAULT, 1970, p. 13) para analizar los discursos institucionales. Por otra parte, nos serviremos de la conceptualización de "discurso analítico" propuesta por Jacques Lacan, esencialmente en su Seminario XVII para referirse a un lazo muy especíico que tiene lugar a partir del dispositivo analítico.
Foucault articula muy fuertemente el término discurso con el deseo y el poder, agregando que la producción del discurso está controlada por procedimientos para conjurar poderes y peligros. El discurso, para Foucault, no es solo lo que traduce las luchas y los sistemas de dominación, sino que también es aquel poder del que uno quiere adueñarse (FOUCAULT, 1970, p. 15). Es necesario, dirá el autor, concebir el discurso en términos de una violencia que se ejerce sobre todas las cosas, es decir como una práctica que se impone. Desarrollar la praxis analítica en una institución implica someterse a sus reglas, que son específicas y diversas de las reglas a las que el mismo profesional queda subsumido en su praxis en el ámbito privado en tanto práctica profesional regulada por el Estado.
Nos resulta especialmente adecuada la afirmación de Foucault acerca de que los discursos deben ser considerados prácticas discontinuas que pueden cruzarse, yuxtaponerse, ignorarse o excluirse (FOUCAULT, 1970, p. 53) para pensar la conformación de los discursos institucionales, en los que confluyen una multiplicidad de perspectivas, poderes, saberes, corpus teóricos y disciplinares, consensos deontológicos, posicionamientos políticos, etc. Consideramos que los discursos institucionales que circulan en los dispositivos públicos de salud pueden funcionar como condición de posibilidad para el desarrollo de la práctica psicoanalítica, sin embargo, suponemos una tensión propia de confrontar dos lógicas heterogéneas que nos proponemos situar.
Ahora bien, para abordar la perspectiva del analista y su ética en la institución pública, retomaremos la conceptualización de discurso tal como la propone Jacques Lacan en su Seminario XVII (1969-1970), en la que enfatiza la función que tienen los discursos de regular el goce y hacer lazo social; discursos sin palabras, sin un sujeto de carne y hueso que los enuncie. Lacan distingue cuatro discursos, los cuales se organizan en torno de cuatro términos: sujeto barrado, S1, S2, a. A su vez, tales términos podrán ocupar, según la estructura de cada discurso, cuatro posiciones diversas, a saber: los lugares de agente, verdad, lugar del Otro (del trabajador) y producción (pérdida). Los cuatro términos ubicados de un modo particular en las
cuatro posiciones configuran los llamados discursos del amo, de la histérica, analítico y universitario.
En el discurso del analista hay un solo sujeto: sujeto dividido que es producido a partir de la operación del agente, lugar que encarnará el analista en posición de objeto a causa del deseo, orientado por una ética singular, soportada en el deseo del analista, sobre el cual volveremos más adelante.

Las instituciones que nos interesan
El recorte de nuestra investigación versa sobre los dispositivos públicos de Salud Mental de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Entendemos que tales dispositivos son variados y diversos2, sin embargo, ubicamos que todos ellos comparten la característica de ser instituciones del Estado que se proponen garantizar el derecho a la salud, son públicos y gratuitos. Se organizan a partir de leyes que plasman una determinada concepción de salud y que establecen su creación y funcionamiento. Quienes allí trabajan, consecuentemente, son nombrados "agentes de Salud".
En nuestro país, contamos con la sanción de dos leyes nacionales relativamente nuevas como son la ley 26.657 de Salud Mental y la ley 26.529 de Derechos del Paciente en su Relación con los Profesionales e Instituciones de la Salud. La primera sancionada en 2009 y la segunda hacia fines de 2010, se inspiran en los paradigmas internacionales de Bioética, promoción y prevención de la Salud, de la Salud Mental y de los Derechos Humanos.
Ambas leyes apuntan a resguardar los derechos de los pacientes, quienes históricamente habían quedado relegados e indefensos frente a los portadores del saber científico (ya fueran médicos, psicólogos, etc.). La ley de Salud Mental acentúa el enfoque de derechos para todos los sujetos con padecimiento mental: cuestiones tales como la internación entendida como último recurso terapéutico, el consentimiento informado como pauta fundamental para el resguardo del derecho de autonomía y la inclusión de la problemática de las toxicomanías en el campo de la Salud Mental representan algunas de sus novedades. Para quienes trabajan en instituciones, esta normativa no les es ajena en tanto las organizaciones deben ir adecuando sus pautas, prácticas y procedimientos institucionales en concordancia con los nuevos lineamientos.
Es dado, entonces, que los mencionados discursos de la salud pública y de los Derechos Humanos3 confluyen en las instituciones, en articulación, al mismo tiempo, con los diversos discursos disciplinares que allí tienen lugar, tales como el discurso científico, el discurso médico y médico- psiquiátrico, etc. No podemos soslayar que todos estos campos y sus discursos se dirigen a un sujeto de derecho, autónomo por definición4.
Por supuesto que acordamos con la promoción y protección de los Derechos Humanos y entendemos su surgimiento, y las normativas contemporáneas que se inspiran en ellos, como un logro cultural fundamental, tanto para la sociedad en general como para el campo del psicoanálisis en particular. Javier Aramburu, reconocido psicoanalista, afirma que "Derechos Humanos es un nombre para ese lazo social que se funda en el límite al poder del Otro, como Otro de la ley" (ARAMBURU, 2000, p. 297), en tanto lo importante es la igualdad de derechos, para todas las diferencias limitadas a una ley igualitaria. Resulta ésta una lectura muy interesante para pensar la incorporación de este discurso en la vía analítica (incluso podríamos pensar en intervenciones clínicas que se sirvan de este campo).
Ahora bien, no solo psicoanalistas, sino también otros profesionales desarrollan su práctica en los dispositivos de salud, cuya concepción y administración, fundada en las leyes y normativas mencionadas, es delineada por legisladores y funcionarios públicos que entienden la salud y los derechos en su origen jurídico y, por tanto, dirigido a los sujetos de derecho. Tan sólo por situar algún ejemplo, recordamos los programas estatales en los que se ofrece asistencia terapéutica (además de un subsidio y otros beneficios) a los damnificados en tragedias colectivas. Nos preguntamos si el hecho de que el analista es allí representante de un Estado reparador puede generar un punto de obstáculo para la función deseo del analista o incluso de cómo podría afectar al campo de la transferencia.
Este aspecto es insoslayable para el analista, especialmente cuando desde la institución se le pide que, en tanto agente de salud y miembro de aquella, haga lugar a esta demanda que involucra valores relativos a la salud pública y los derechos. Creemos que es necesario sostener un punto de tensión entre el analista en tanto orientado por una política del deseo a la vez que agente de Salud, representante de las políticas públicas y del Estado y promotor de los Derechos Humanos.
Por eso, teniendo en cuenta que tales discursos se dirigen al sujeto de la conciencia, inspirados en ideales de igualdad de derechos y dignidad de las personas, proponemos pensar qué sucede con los analistas que llevan adelante su práctica en tales contextos, siendo que su política, que es la del psicoanálisis, se funda en la ética del deseo inconsciente y singular de quien consulta5. Las disposiciones institucionales establecen pautas generales, cuya aplicación a cada caso exige la articulación con una lectura de lo singular, propia de la ética del psicoanálisis. Por lo tanto, el
psicoanalista deberá estar advertido de esto para así intentar sostener la lógica singular en las instituciones.

Ética del Psicoanálisis y deseo del analista
Entendemos que si hay algo que determina que haya analista desarrollando su práctica en dispositivos públicos es su posición, tal como lo plantea Jacques Lacan en sus desarrollos a la altura del Seminario XI: la posición del analista es aquella que se sostiene a partir de la función deseo del analista, posición que permite una escucha muy particular que se enlaza a la ética del psicoanálisis.
Es claro que el deseo del analista no es el deseo de analizar. Por el contrario, apunta a un deseo muy particular: deseo como x (LACAN, 1964), que remite a un lugar vacío, un lugar donde algo podrá venir a alojarse, donde ese "algo" es el deseo del paciente como deseo de su Otro, el de la historicidad propia del analizante (RABINOVICH, 2007). Este deseo del analista es neutral y no es neutral (RUBINSTEIN, 2008): no es neutral en el sentido de que responde a una política, la de hacer advenir el deseo del analizante (o consultante); es neutral, en tanto no opera por prejuicios ni juicios de valor del analista6. Así Lacan retoma lo que Freud destacara tempranamente en sus escritos técnicos en términos de neutralidad y abstinencia. Freud hace un esfuerzo por despejar el campo de la moral del bien, así como de los ideales personales en pos de la ética del deseo, atendiendo a su singularidad.
Ya con Freud ubicamos que el analista tiende un señuelo, convoca a los demonios de la transferencia (FREUD, 1914) para volver actuales conflictos pulsionales y operar desde allí. En este mismo sentido, Lacan destaca que el analista "induce al sujeto, (...) a comprometerse en un camino (...) al encuentro de un sujeto supuesto saber, en la medida en que esta incitación al saber debe conducirlo a la verdad", maniobra que tiene en su horizonte la evacuación del objeto a, objeto evacuado que él mismo representará. Lacan enfatiza que en esto reside el enigma y la paradoja del acto analítico (LACAN, 1968-1969, p. 315)7.
Podemos entender que cuando Lacan en su Seminario XVI introduce la pregunta "¿Qué realidad empuja al analista a desempeñar esta función? ¿Qué deseo, qué satisfacción encuentra?" se interroga acerca de la "satisfacción", es decir, del goce pulsional que podría hacer obstáculo a la función deseo del analista en aquel que se posiciona en el lugar del actor que sostiene la escena (LACAN, 1968-1969, p. 317), actor que se aviene a encarnar el lugar de objeto a, causa de deseo del analizante pero que, paradójicamente como ya señalamos, al final se borra "evacuando el objeto a" (Op. Cit., p. 318).
En 1968, Lacan acuñará el término des-ser para referirse a aquello a lo que está destinado el analista al final del análisis. Dirá que: "El objeto pequeño "a" es la realización de esta especie de des-ser que golpea al sujeto supuesto saber" (LACAN, 1968, p. 88). Y también que "Es en tantoque este [el sujeto supuesto saber] da su soporte a la transferencia, que está bajo la línea negra, que él sabe de donde parte, no que él sea allí, él sabe demasiado bien que no es allí, que no es el sujeto supuesto saber, que al final es él, el analista, el que da cuerpo a lo que ese sujeto deviene bajo la forma de objeto pequeño "a"(Op. Cit., p. 90). Entonces, deseo vaciado de goce, por un lado, -y en consonancia con el concepto de neutralidad en Freud- del propio goce fantasmático y del goce superyoico (LAZNIK, 2013).
Ahora bien, analista es quien ha devenido tal a partir de haber llegado al final de un análisis, de haber situado y haber operado el duelo por el falso ser, es decir, por el objeto que fue para el deseo del Otro. ¿Cómo garantizar esto? La cuestión supone haber pasado por un análisis como condición necesaria, pero no suficiente -en tanto no elimina de una vez y para siempre la posibilidad de que algún punto fantasmático obstaculice la función-, para poder ubicarse como objeto de la transferencia, soportando esta función. Por eso, tanto Freud como Lacan se ocuparon de pensar dispositivos para la formación de los analistas8. En el caso de los analistas en dispositivos públicos, proponemos que su posición entraña una complejización suplementaria: supone poder hacer lugar a la lógica de lo singular sabiendo que, institucionalmente, él es ubicado en el lugar de un representante de una lógica general9.

Tratamientos estándar: la lógica de lo general
Tal como señala Eric Laurent (2000) el campo de la Salud Mental supone una preocupación moderna, justamente a partir del surgimiento de los Derechos Humanos. Por otra parte, debemos señalar que la Salud Mental necesariamente introduce un diálogo disciplinar: históricamente, la Medicina y su rama de la Psiquiatría han comandado el trabajo en dicho campo, cuestión que también deja su traza en los discursos institucionales10 y que nos obliga a revisar los puntos de encuentro y desencuentro entre la praxis del psicoanálisis y de la Medicina.
En otro lugar (LÓPEZ, 2012) hemos ubicado que, a partir del surgimiento de las ciencias modernas, el campo de la Medicina se erige en tanto discurso que promueve un universo de saber, cuyo objeto de estudio es el cuerpo, cuerpo en su dimensión biológica. Sin embargo, el psicoanálisis y la Medicina configuran disciplinas con lógicas heterogéneas, que conciben nociones de "sujeto", de "cuerpo" y de "sufrimiento" diferentes. Por una parte, su
brayaremos que la Medicina ordena su saber en tratamientos y terapéuticas que se traducen en protocolos y procedimientos estándar. Por otra, que su aspiración a consistir un universo de saber se ve articulado a lo real de los avances cientíico-tecnológicos, que refuerzan la ilusión de que será posible en un futuro, eliminar todo resto de imposibilidad. El psicoanálisis, por su parte, apunta a alojar al sujeto que padece, desde una posición que sostiene la lógica del no-todo, haciendo lugar a la castración.
Es decir, se trata de ofrecer un espacio que resguarde la subjetividad, de acuerdo con la concepción de sujeto en tanto atravesado, dividido por el significante, sujeto del inconsciente. En este mismo sentido, Pablo Fridman (2011), psicoanalista, ubica que "el psicoanálisis ha sido, históricamente, la vía por la que el estatuto de la palabra ha hecho su entrada en la práctica clínica hospitalaria. (...) Hay una insoslayable diferencia que se establece al instaurar una clínica de la escucha, en las hendiduras de una clínica de la mirada. El psicoanálisis no es, en sí, un aporte a la Salud Mental o a la psiquiatría, sino más bien la apertura a una dimensión no contemplada en la lógica del discurso científico: la dimensión subjetiva" (El destacado es nuestro) (FRIDMAN, 2011, p.35).
Es decir, no se trata de crear una disputa de saber, una lucha imaginaria de discursos sino de poder generar un espacio Otro, relocalizando el poder científico en función del sujeto que padece. Fridman además afirma que "el desafío de las instituciones asistenciales es pasar del "para todos" de la norma, a la particularidad de la posición subjetiva de cada uno. O sea, someter el "siempre se hace así" (el tratamiento pautado, la terapéutica instituida), a la particularidad del uno por uno" (Op. Cit, p. 37).
Este mismo aspecto trabaja Eric Laurent cuando analiza la cuestión de las pautas institucionales. El autor afirma que: "Si uno piensa orientarse con las reglas está perdido; tiene que orientarse con el hecho de que, por supuesto están las reglas pero hay que saber hacer con esto, hacen parte del problema, para después actuar conforme al interés del sujeto que sufre y viene a consultar. Es parte del problema saber hacer con las reglas" (LAURENT, 2000, p. 31). Es decir, es necesaria siempre una operación de lectura y de interpretación respecto de las pautas establecidas, en este intento de articulación de la lógica singular y la general ya mencionadas.

Algunas hipótesis preliminares
Retomando los desarrollos de Jacques Lacan acerca de la formalización de los cuatro discursos, sobre el discurso analítico, Lacan (1969-1970) ubica que el analista es el amo pero bajo la forma de a, sostenido en el saber (S2), que no es el saber de los protocolos, sino más bien, el saber hacer con (la técnica y el corpus teórico, y en nuestro caso, con las pautas institucionales), saber que obtiene "escuchando a su analizando" (Op. Cit., p. 35), es decir, a partir de la verdad que portan los dichos de quien consulta.
Por lo tanto, sostenemos que el eje central de la posibilidad de sostener la práctica psicoanalítica en los dispositivos públicos de salud radica en atender a la lógica de lo singular a partir de la lógica general, propia de los discursos institucionales -con todas las particularidades y variables que éstos involucran y que hemos intentado establecer- a partir de una operación de lectura clínica.
Sin embargo, hay otra configuración posible para los discursos y es la del discurso universitario. Sobre éste, Lacan ubica que se trata del discurso del amo modernizado.
El discurso del amo ya no tiene la misma estructura que el del amo antiguo: ahora lo que ocupa el lugar dominante es el S2 "cuya característica es ser, no saber de todo (...) sino todo saber" (p. 32). El saber del discurso univesitario es diferente del saber del discurso de la histérica, ya que ésta busca que se sepa que hay algo que escapa al saber. Se trata en el discurso universitario del saber burocrático: una nueva tiranía del saber.
El S2 ubicado en el lugar del agente implica que este discurso universitario es tal en el sentido de que el saber hace universo de discurso. Lacan dirá: "el S2 ocupa el lugar dominante en la medida que el saber ha ido a parar al lugar del orden, del mando, al lugar ocupado en un principio por el amo" (p. 109). Por otra parte, el S1, significante amo ubicado en el nivel de la verdad implica para Lacan que es de ahí que proviene el movimiento actual de la ciencia (p. 109). Esto implica que "Es imposible dejar de obedecer esa orden que está ahí, en el lugar que constituye la verdad de la ciencia - Sigue adelante. Sigue sabiendo cada vez más" (p. 110). Y precisamente, porque este S1 está ubicado en el lugar de la verdad es que toda pregunta por la verdad resulta aplastada así como toda pregunta acerca de qué puede encubrir este signo. También agrega: " ...es muy tentador pegarse al S1, significante amo que es el secreto del saber en su situación universitaria. Se queda uno atrapado" (p. 199).
Volviendo a las instituciones públicas de Salud Mental y sus discursos, y teniendo en cuenta que estos se dirigen al sujeto de la conciencia, inspirados en ideales de igualdad de derechos y dignidad de las personas, proponemos que es necesario ubicar los puntos de encuentro y desencuentro entre su propia lógica, general, y la lógica de la praxis analítica, siendo que su política, se funda en la ética del deseo inconsciente y singular de quien consulta.
A partir de nuestra investigación hemos ubicado que en ocasiones, el discurso institucional es tomado por los analistas para intervenir. En otros, el discurso institucional obstaculiza de algún modo la función.
En el presente trabajo, hemos puesto el foco en estos últimos casos. A la lógica general propia de los discursos institucionales que ya hemos desplegado, debemos además agregar las características propias de la subjetividad de la época, especialmente la transformación de la noción de sujeto ciudadano a la de sujeto consumidor, la proliferación de objetos gadgets, los imperativos de inmediatez, por solo citar algunos. A partir de lo presentado anteriormente, que se desprende de la revisión bilbiográfica, pero también de la toma de entrevistas a informantes clave, proponemos pensar que, en ocasiones, los discursos institucionales que surgen en los dispositivos públicos, pueden funcionar operando al modo del discurso universitario.

Cuando el campo deontológico-jurídico11 (Salomone & Domínguez, 2006) que regula la práctica de los profesionales de la Salud se intenta aplicar sin una lectura clínica en función de la singularidad (Salomone, 2010), puede ser pensado en tanto S2 funcionando en el lugar del Agente.
Allí donde la proliferación de protocolos, tratamientos estándar, programas asistenciales del Estado organizados estadísticamente, etc., podemos pensar que configuran un saber burocrático que se dirige a los practicantes, objetalizándolos (a en el lugar del trabajo). Se trata de un trabajo que lo que produce es la $, sujetos divididos que se quejan pero que se encuentran impotentes para producir una recuperación del goce perdido12. El S1 en el lugar de la verdad podemos pensarlo en tanto los intereses político-institucionales -propios de toda institución- así como los intereses económicos y de poder, a la vez que también podemos ubicar allí al amo de la ciencia (médica-psiquiátrica) y farmacológica en el lugar de sostén (velado) del S2, amo burocrático.
Otra de las líneas abiertas por la investigación está en relación con que frecuentemente los ideales de eficacia producen un deslizamiento por el que las instituciones entran en la lógica del servicio, donde el paciente es usuario / consumidor, y donde, correlativamente, el analista podría quedar en el lugar de quien debe proveer "algo" adecuado para la satisfacción de las demandas.

A modo de conclusión
Hemos analizado las particularidades de los discursos institucionales propios de los dispositivos públicos de salud en función de ciertas variables intervinientes, tales como el campo de la salud, el de los Derechos Humanos, las pautas organizacionales, el discurso médico y el psiquiátrico, los tratamientos y protocolos estándar, la condición de "agente de salud" que encarna el analista, entre otras. Todas variables que apuntan a una lógica general en función de que se dirigen a un sujeto de derecho, sujeto ciudadano, sujeto "usuario" del sistema de salud.
Naturalmente, el psicoanalista que desarrolla su práctica en estos contextos se ve confrontado con estos discursos.
Hemos situado el foco de interés en la dimensión ética de la cuestión, en tanto la pregunta que relevamos se dirige a determinar en qué medida tales discursos inciden en las decisiones y moldean la posición de aquél que pretende sostener una lectura clínica singular, propia de la praxis psicoanalítica.
A modo de conclusión nos interesa enfatizar algunas cuestiones que surgen del desarrollo anterior y que consideramos centrales al problema a analizar que, lejos de suponer un punto de llegada, relanzan preguntas al modo de nuevas líneas de investigación.
Por una parte, la cuestión del sujeto al que se dirigen los discursos institucionales, tales como el de la Salud Mental y el de los Derechos Humanos que, por su propia naturaleza, dirigen sus normativas y pautas a un sujeto de derecho y de derechos, usuario de los servicios de salud.
Esta cuestión resulta esencial a ser considerada puesto que entabla una pregunta respecto del paradigma jushumanista en Salud Mental y las posibilidades de su articulación con la teoría del sujeto en psicoanálisis allí donde se lo define como sujeto efecto del inconsciente articulado al campo de la responsabilidad.
Hemos situado que, en ocasiones, los discursos institucionales pueden operar al modo de lo que Lacan conceptualizó como "discurso universitario". Consideramos que, por una parte, si esto se instala de un modo fijo y por otra, si los psicoanalistas no advierten este modo de funcionamiento, la naturalización de la praxis podría verse obstaculizada. Consideramos que el análisis de las instituciones públicas contemporáneas de Salud Mental puede ser de utilidad para identificar posibles obstáculos para la práctica del psicoanálisis y para su ética. La articulación de los cuatro discursos formalizados por Jacques Lacan entonces para pensar lo que, en ocasiones, puede suceder en tales instituciones, puede tener el valor y la utilidad de desnaturalizar estos modos.
Por otra parte, surge del análisis preliminar que una de las variables del dispositivo analítico que más podría verse impactada por el cruce del discurso analítico con los discursos institucionales es el campo de la transferencia, en razón de ciertas peculiaridades de los tratamientos que tienen lugar en las instituciones. Se deben considerar las variantes que adquiere la transferencia, tanto en lo particular de instalarse en el marco de un dispositivo público de salud, así como en lo singular de un caso junto al entramado peculiar que el discurso institucional tomará en ese tratamiento.
Cabe preguntarse qué particularidades se articularán a la transferencia en virtud de la interconsulta con diversas disciplinas, de la índole de la derivación, de las normativas institucionales, de si se trata de un caso que se incluye en un programa de atención a víctimas por parte del Estado, etc. En ese contexto, se pondrán en juego además la distinción y articulación de las dimensiones imaginaria, simbólica y real de la transferencia, así como las posibles decisiones clínicas en razón del manejo de la transferencia por parte de un analista, comandado por el deseo del analista desarrollando su praxis en las instituciones públicas. Su desafío radica en poder advertir este modo de funcionamiento e introducir la lógica de lo singular a partir de una lectura clínica, haciendo lugar a la dimensión subjetiva y al deseo, cuestión que ninguna otra disciplina podría tomar a su cargo como función.

1 La misma se inscribe en la investigación Dilemas éticos en la práctica psicológica: el diálogo con otros discursos disciplinares en contextos institucionales diversos. Estudio exploratorio descriptivo a partir de una investigación cuali-cuantitativa. (UBACyT 2012-2015; Directora: Prof. Gabriela Z. Salomone).

2 En un intento de sistematización que no llega a ser exhaustivo, podemos situar: a) hospitales monovalentes y polivalentes: consultorios externos, salas de internación, hospital de día, hospital de noche, equipos de prevención y promoción de la Salud, rehabilitación, talleres de reinserción laboral, talleres grupales, guardia; b) otros: casas de medio camino, atención en CESAC (Centros de salud comunitarios), entre otros.

3 Entendemos que los discursos institucionales se encuentran constituidos por las normas y reglas propias de cada institución a la vez que sostenidas y supeditadas por el campo deontológico-jurídico que rige la profesión de los psicólogos.

4 Al respecto, ver los capítulos "El sujeto autónomo y la responsabilidad" y "El sujeto dividido y la responsabilidad" en Salomone, G. Z. & Domínguez, M. E. (2006).

5 En principio, suponemos una tensión a partir de tal confrontación de políticas y discursos. Hacia allí se dirige nuestra investigación. En las fases subsiguientes, se llevará a cabo la culminación de la toma de entrevistas a informantes clave, para poder sistematizar luego, los posibles dilemas éticos así como sus modos habituales de resolución, en pos de elaborar un marco teórico específico que permita la delimitación conceptual de los problemas éticos identificados.

6 Esto ya lo situaba Lacan en La dirección de la cura y los principios de su poder al ubicar con qué paga el analista: con palabras, con su persona, con lo que hay de esencial en su juicio más íntimo (Lacan, 1958, p. 561).

7 Ver también la clase VI del Seminario XV.

8 Al respecto, Fabián Schejtman trabaja la cuestión de la formación analítica a partir de Freud y con Lacan y ubica al menos ocho dispositivos: el análisis propio, el estudio de textos analíticos, la supervisión, el pase, el cartel, la presentación de enfermos, siempre en posición de clínico, es decir, de psicoanalizante (SCHEJTMAN, 2011).

9 Al momento presente de nuestra investigación, nos interrogamos si esto comporta particularidades propias de las instituciones públicas, o bien si pone de relieve un aspecto que es inherente al dispositivo analítico.

10 Más aún cuando los dispositivos han sido históricamente dirigidos por profesionales médicos. Es recién con la Ley de Salud Mental que otros profesionales tienen la posibilidad de acceder a los cargos directivos.

11 Esto es, la deontología, pero también las leyes nacionales y convenciones internacionales a los que tanto los profesionales como las instituciones están supeditados.

12 No es una división en tanto síntoma que opere poniendo a trabajar al saber, como en el discurso de la histérica.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

1- Aramburu, J. (2000) El deseo del analista. Buenos Aires, Editorial Tres Haches.         [ Links ]

2- Barros, M. (2009) Psicoanálisis en el hospital: el tiempo de tratamiento. Buenos Aires, Grama Ediciones.         [ Links ]

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Fecha de presentación: 14 de abril de 2014
Fecha de aceptación: 2 de septiembre de 2014

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