Psicoanálisis

Incidencias de la Ley Nacional de Salud Mental en los dispositivos de guardia desde la perspectiva de los profesionales psicólogos y psiquíatras

Incidences of the national mental health law in hospital guards' devices from the perspective of professional psychologists and psychiatrists

Rojas, M. Alejandra¹; Santimaria, Larisa²; Fevre, Mariana³; Santimaria, Gabriela⁴

¹ Investigadora en formación de las Investigaciones UBACYT 2008-2010, 2010-2012 y 2012-2015. Psicoanalista. JTP de la Práctica Profesional Clínica de la Urgencia. Facultad de Psicología-Universidad de Buenos Aires. E-mail: malejandrarojas@hotmail.com

² Idem 1.

³ Lic. en Administración. Investigadora en formación de la Investigación UBACYT 2012-2015.

⁴ Idem 3.

RESUMEN
En el siguiente artículo nos proponemos indagar sobre la incidencia de la Ley Nacional de Salud Mental N° 26.657, en los dispositivos de guardia de distintos hospitales de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires y Provincia de Buenos Aires. Tomaremos como referencia para ello los resultados obtenidos en la investigación UBACyT 2012-2015 "Los dispositivos para alojar la urgencia en Salud Mental, desde la mirada de los profesionales, psiquiatras y psicólogos, que intervienen en ellos".¹
Para el análisis de los mismos seleccionaremos, en cada uno de los protocolos que integran la muestra, las respuestas relacionadas con el tema en cuestión.

Palabras clave:
Salud Mental - Derecho - Guardia

ABSTRACT
The goal of this paper is to inquire the incidence of the 26.657 law in the emergency rooms of Buenos Aires City and province. We will take the results obtained in the 2012-2015 UBACyT investigation "Boarding devices for mental health urgencies from de view of professionals, psychologists and psychiatrists, intervening in them". For the analysis we will select in each protocol of the sample the answers related with the subject in question.

Key words:
Mental Health - Law - Emergency Room

¹ Integrantes del Equipo de Investigación: Inés Sotelo (Directora), Guillermo Belaga (Codirector), Lucas Leserre, Marta Coronel, Miguel Marini, Alejandra Rojas, Valeria Mazzia, Larisa Santimaria, Patricia Moraga, Paola Méndez, Graciela Tustanoski, Vanesa Fazio, Emilia Paturlanne, Antonella Miari, Evangelina Irrazabal, Lucas Rodríguez, Gabriela Triveño, Mariana Fevre, Gabriela Santimaria (Investigadores en formación).

Introducción
En el siguiente artículo nos proponemos indagar sobre la incidencia de la Ley Nacional de Salud Mental N° 26.657, en los dispositivos de guardia de distintos hospitales de la CABA y Prov. de Bs As.
Nos interesa particularmente estudiar este punto (a tres años de su sanción y a un año de su reglamentación) por considerarlo relevante en la medida que implica una serie de modificaciones que afectan en la actualidad, el campo de la salud.
Tomaremos como referencia para ello los resultados obtenidos en la investigación UBACyT 2012-2015 "Los dispositivos para alojar la urgencia en Salud Mental, desde la mirada de los profesionales, psiquiatras y psicólogos, que intervienen en ellos".²
Para el análisis de los mismos seleccionaremos, en cada uno de los protocolos que integran la muestra, las respuestas relacionadas con el tema en cuestión.
En un artículo publicado por la OMS (WHO 2005) se sostuvo que "la legislación sobre salud mental es necesaria para proteger los derechos de las personas con trastornos mentales, ya que son un sector especialmente vulnerable de la sociedad. Estas personas se enfrentan a la estigmatización, a la discriminación y la marginación en casi todas las sociedades, incrementándose así la probabilidad de que se violen sus derechos. Las afecciones mentales afectan, en ciertas ocasiones, a la capacidad para la toma de decisiones y puede que además ésta no busque o acepte un tratamiento para su problema. El riesgo de violencia o lesiones que se puede asociar a los trastornos de salud mental es relativamente bajo. Sin embargo la violencia y la época y su incidencia en las guardias es creciente. El tema es su valoración "social". Una ley específica sobre salud mental proporciona un marco legal para abordar asuntos clave como la reinserción y la integración en la comunidad de personas con trastornos mentales, la prestación de una atención de calidad, a su accesibilidad, la protección de los derechos civiles y la protección y promoción de derechos en otras áreas clave (vivienda, educación y especialmente un empleo digno.)" (Kraut, A. J.; Diana, N. 2011).

Puntuaciones sobre la Ley Nacional de Salud Mental
Para comenzar con esta puntuación recordamos que en diciembre de 2010 se sancionó la Ley nacional de salud mental N°26.657. La misma, avalada por la Organización Panamericana de la Salud, la Organización Mundial de la Salud y considerada como la más avanzada de la región, apunta y se pronuncia por un nuevo paradigma de atención.
Su propuesta se fundamenta a partir de principios y declaraciones internacionales de derechos humanos y se sostiene en una concepción de salud entendida como proceso determinado por múltiples factores. Esta nueva concepción cuestiona la lectura biologista de la salud e introduce la idea de un abordaje interdisciplinario en el cual se reconoce al paciente como sujeto de derecho.
En su artículo primero dice "La presente ley tiene por objeto asegurar el derecho a la protección de la salud mental de todas las personas, y el pleno goce de los derechos humanos de aquellas con padecimiento mental que se encuentran en el territorio nacional"(P.L.N. 2010).
O sea que, esta ley se propone garantizar el cuidado de la salud mental "como un derecho social y como una obligación del Estado" (P.E.N. 2013)
Es en su artículo tercero que define a la Salud Mental como "un proceso determinado por componentes históricos, socio-económicos, culturales, biológicos y psicológicos, cuya preservación y mejoramiento implica una dinámica de construcción social vinculada a la concreción de los derechos humanos y sociales de toda persona." (P.L.N. 2010). En esta caracterización conceptual podemos ubicar cómo se recupera la definición que la OMS enunciara sobre la salud como un estado de completo bienestar físico, mental y social y no solamente la ausencia de afecciones. (P.E.N. 2013).
En este sentido es que en su artículo 4º establece que "las adicciones deben ser abordadas como parte integrante de las políticas de salud mental" (P.L.N. 2010).
De esta manera privilegia la prevención y la promoción como las mejores estrategias para trabajar en pos de la salud mental, estrategias en la cuales se incluyen los distintos campos en los que se desarrollan las personas.
Siguiendo la lógica planteada es que se propone un abordaje interdisciplinario e intersectorial para responder a las distintas problemáticas que se presentan en este campo.
La propuesta de un abordaje de estas características supera la idea que reduce a la salud mental al campo de una sola disciplina.
Otro de los puntos cruciales que establece la ley es el de un proceso de desmanicomialización. A partir de la misma se prohíbe la apertura de nuevos manicomios con el proyecto de adaptar los que actualmente existen hasta sustituirlos por dispositivos en los que el paciente no pierda el vínculo con la comunidad. Entre estos dispositivos se destacan: la atención e internación de pacientes de salud mental en hospitales generales, equipos interdisciplinarios en los centros barriales, centros de día, casas de convivencia, cooperativas de trabajo, acompañamiento terapéutico.
De este punto se desprende una modificación respecto de las internaciones donde se deroga la ley 22.914 de internaciones psiquiátricas. En el contexto de esta Ley la misma será utilizada como un recurso terapéutico sólo en los casos extremos, o sea, en los casos que el paciente presente un riesgo cierto e inminente.
Entendemos que la idea de una internación breve tiene como objetivo mantener los lazos del paciente con la comunidad. Aquí podemos leer un supuesto en relación a la salud mental y es que la misma no puede recuperarse aislando al paciente de su contexto social.
Por otro lado se produce también una distribución de responsabilidades a la hora de decidir una internación ya que para hacerlo se deberá contar con "la firma de al menos dos profesionales del equipo del servicio asistencial donde se realice la internación, uno de los cuales debe ser necesariamente psicólogo o médico psiquiatra" [(P.L.N. 2010), art. 16, pto. a] siendo el consentimiento informado un derecho del paciente.
La ley 26.657 devuelve a pacientes con padecimientos mentales la capacidad jurídica, reconociendo que dicha persona está legalmente habilitada para celebrar acuerdos vinculantes y que, ya en el plano social, no se la debe privar de la posibilidad de elegir y actuar.
La capacidad jurídica puede entenderse como la aptitud de una persona de ser titular de derechos, así como la capacidad o posibilidad concreta de ejercer esos derechos. Se pasa así de un sujeto incapaz que debía ser tutelado por el estado a un sujeto de derechos con igual dignidad y valor que los demás.
Esto se relaciona con el principio de "dignidad de riesgo" que establece el derecho de una persona de transitar y vivir en el mundo con todos sus peligros. Esto también se opone al paradigma del Estado tutelar. "Este derecho fundamental incluye, especialmente, la capacidad de actuar, es decir, la posibilidad de realizar actos regulados jurídicamente para hacer efectivas las decisiones que toma una persona, y no sólo para ser considerado sujeto teórico de derechos y obligaciones. La capacidad jurídica es tanto un derecho en sí mismo, como una garantía transversal e instrumental que permite ejercer todos los demás derechos por voluntad propia" (Kraut, A. J.; Diana, N. 2011). Es en este punto que se considera a esta ley como de avanzada en la región.
Pero la capacidad jurídica, o lo que es igual, la capacidad de ejercer este derecho, de tomar decisiones y de actuar en base a las mismas, es también por lo que el sujeto deberá responder: es responsable de sus decisiones y de sus actos.
Hay una democratización de la responsabilidad y de la Salud mental. Esta ley cambia el rol en materia jurídica de los distintos actores. Antes, el Estado tutelaba a sujetos incapaces y por lo tanto no responsables, no solo de sus actos, sino de las decisiones que se tomaban sobre su salud. Bajo esta premisa era el familiar, el médico, el juez o el Estado mismo quien tenía la responsabilidad por las decisiones en cuanto al tratamiento del paciente psiquiátrico. A partir de esta ley, el estado pasa a ser garante de los derechos, y por lo tanto debe controlar que se cumplan. "la ley democratiza la responsabilidad y enfoque de la salud mental y coloca al Estado como su principal garante, no sólo a través de políticas y acciones positivas, sino también por vía presupuestaria." (Kraut, A. J.; Diana, N. 2011)
En cuanto a los profesionales, a partir de la ley se equiparan sus responsabilidades y ya no se obser va una preeminencia de la figura del médico: "Los profesionales con título de grado están en igualdad de condiciones para ocupar los cargos de conducción y gestión de los servicios y las instituciones" (P.L.N. 2010) Así, al médico se lo limita en cuanto a las decisiones a tomar pero también se le quita el peso de toda la responsabilidad. Otros profesionales pasan a tener responsabilidades que antes no tenían: como la posibilidad de internar o externar sin requerir de la autorización del juez. A su vez, el juez ahora es garante y fiscal del tratamiento de ese paciente, y debe ser informado.
Estas responsabilidades se traducen en el caso de los profesionales como obligaciones. "El consentimiento obtenido o mantenido con dolo, debidamente comprobado por autoridad judicial, o el incumplimiento de la obligación de informar establecida en los capítulos VII y VIII de la presente ley, harán pasible al profesional responsable y al director de la institución de las acciones civiles y penales que correspondan." (P.L.N. 2010)

La investigación
La investigación UBACyT 2012-2015 "Los dispositivos para alojar la urgencia en Salud Mental, desde la mirada de los profesionales, psiquiatras y psicólogos, que intervienen en ellos" es un estudio exploratorio descriptivo interpretativo cuyo objetivo general es aproximarse a la realidad de los dispositivos hospitalarios que reciben urgencias, desde la mirada de los profesionales en Salud Mental.
En la misma se plantea como hipótesis que el incremento de las consultas de urgencia en salud mental requiere de dispositivos que den respuestas eficaces para su tratamiento, que es necesario establecer los diversos modelos de dispositivos existentes y conocer, desde la perspectiva de los profesionales que trabajan en el área, qué aspectos contribuyen y cuáles obstaculizan la resolución de la urgencia.
Su propósito es aportar datos sobre las fortalezas y debilidades de los dispositivos mencionados. Para ello se administraron 50 entrevistas semi-dirigidas a profesionales psicólogos y psiquiatras que trabajan en guardias en hospitales públicos, monovalentes y polivalentes, de CABA y de la Provincia de Buenos Aires.
Se define la "eficacia o fortaleza del dispositivo" como características de aquel que permite que la urgencia sea incorporada a la lógica de la cura de un paciente, esto es que se resuelva con una subjetivación de la urgencia por parte de quien consulta y del tratamiento que estará dispuesto a darle, no ya en la guardia sino en otro ámbito pertinente.
En cambio, "ineficacia parcial o debilidad del dispositivo" se define en este proyecto como características de aquel que interviniendo exclusivamente sobre el síntoma, cercena el proceso de la cura y promueve el retorno de los pacientes a la consulta de guardia cuando los síntomas reaparecen.
A partir del análisis de las entrevistas semi estructuradas se intentará definir los diversos modos de funcionamiento de los dispositivos asistenciales en las guardias de los hospitales públicos tomando como variable de primer orden: "impresión de los profesionales acerca de las fortalezas y debilidades de los diferentes dispositivos" y como sub variables:
1) Descripción del dispositivo para atender urgencias.
2) Características de la población que suele presentarse.
3) Patologías más frecuentes.
4) Objetivo que se plantea la institución para la asistencia
5) Objetivo que se plantea el profesional para la asistencia
6) Modo en que se resuelve la urgencia
7) Reincidencia de los pacientes en la consulta de urgencia
8) Frecuencia de consulta en consultorios externos del paciente que fue derivado desde la guardia
9) Ventajas que encuentra en el dispositivo.
10) Obstáculos que encuentra en el dispositivo.
11) Incidencias de la Ley 26.657 en el dispositivo.

Tal como lo explicitamos en la introducción, en este artículo nos centraremos en los datos obtenidos a partir de la sub- variable: Incidencias de la ley 26.657 en el dispositivo.

La ley 26.657 desde la perspectiva de los profesionales: Ventajas y Obstáculos
Tomaremos ahora los protocolos de las 50 entrevistas semi-dirigidas centrándonos específicamente en las preguntas relacionadas con el tema que nos ocupa. Las mismas fueron respondidas por psicólogos y psiquiatras de guardia de hospitales generales y monovalentes de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires y también de la Provincia de Buenos Aires.
Se seleccionaron las siguientes preguntas del protocolo:
1. A partir de la sanción de la ley 26.657: ¿Se han producido modificaciones en el dispositivo de guardia?, ¿Cuáles?
2. A partir de la sanción de la ley 26.657: ¿Qué ventajas podría destacar y cuáles obstáculos ubica al respecto?

Testimonio de los profesionales:

Psicólogo de guardia - CABA (E008):
"Que haya un equipo de salud mental hace que el abordaje sea interdisciplinario. El trabajo de las trabajadoras sociales es impresionante, antes no sabíamos bien cuál era su trabajo. Favorece el trabajo en equipo".

Psicólogo de guardia - CABA (E040):
"Con profesionales de diversas disciplinas también realmente se puede hacer algo mucho más completo. Que podamos trabajar juntos psiquiatras, psicólogos, trabajadores sociales a mí me parece que da una riqueza al momento de la consulta que un solo profesional no la tiene, no la puede tener... Y eso también es un plus para el que viene a consultar...".

Psicólogo residente que realiza guardias - Bs. As. (E036):
"...el trabajo interdisciplinario cuando puede realizarse ya que no hay psicólogos de guardia de planta, sólo hay residentes pero no todos los días".

Psiquiatra de guardia - CABA (E011):
"El trabajo en equipo interdisciplinario, esto es un logro que no se reproduce en otros dispositivos."

Psiquiatra de guardia - CABA (E012):
"El equipo de salud mental implica el aporte de distintas miradas, se pueden abordar situaciones desde distintos puntos de vista".

Psicólogo de guardia - CABA (E003):
"(Ventajas) Que no es necesario contar con la firma del psiquiatra para realizar las internaciones. También que los pacientes tienen que ser internados en el hospital al que llegan incluso si es general y que las internaciones voluntarias se tiene en cuenta y antes no. A partir de la ley hay un fortalecimiento del trabajo en equipo y se ha fortalecido el lugar de Salud Mental. Sin embargo es un obstáculo que se sancionó sin contar con los recursos necesarios para poner en funcionamiento todo lo que propone. El hospital general no está preparado para la internación de pacientes de Salud Mental".

Psicólogo de guardia - CABA (E020):
"En el texto de la ley veo más ventajas que obstáculos, pero en la práctica estamos muy lejos de eso. Con los recursos que contamos es impracticable ya que muchos de los dispositivos que propone la ley no existen. La ley deja en desamparo al profesional lo cual hace que el mismo esté muy preocupado en cubrirse en todo lo legal y a veces el paciente queda en segundo plano. Lo más difícil es cómo llevar a la práctica lo que la ley plantea. Por ejemplo se nos complicó el trabajo con las internaciones involuntarias porque hay que hacer un informe interdisciplinario de la situación del paciente para presentar en un órgano de revisión que no existe. Por otro lado, a veces hay resistencia de los médicos a que el psicólogo decida una internación. Antes de esta ley se necesitaba la firma de dos psiquiatras para esto. De todos modos en este hospital no hay cama para interna pacientes de Salud Mental".

Psicólogo de guardia - CABA (E023):
"La idea de la ley es buena, creo que busca garantizar la atención de Salud Mental para todos pero el problema es que no hay turnos en consultorios externos. Este hospital es monovalente y tenemos muchísima demanda desde los hospitales generales para internar porque no tienen recursos para hacerlo tanto desde lo edilicio como desde los recursos humanos, o sea personal capacitado. Esto no sucedía antes de la ley porque eran derivados al monovalente de manera automática. Otra dificultad es que la ley obliga a los profesionales a derivar a los pacientes a lugares inexistentes. Por ejemplo que en vez de internar indiquen un acompañamiento terapéutico pero ¿Quién lo va a hacer? Otra cosa es que en la ley se propone que en la internación se mantenga una cercanía a su domicilio pero nosotros recibimos también pacientes de provincia y viene acá porque por su domicilio no los atienden. Otro tema es la internación en adicciones que es complicado porque muchas veces el paciente adicto está lucido y no se quiere internar entonces la ley lo ampara. Sin embargo que esté lucido no implica que no sea un riesgo que vuelva a su casa y que por ejemplo se generen situaciones de violencia debidas al consumo. No está la estructura para implementar la ley."

Psicólogo de guardia - CABA (E025):
"Me parece positivo el espíritu de la ley, lo que propone, pero los cambios generaron mucha confusión, sobre todo en que hay muchos dispositivos que se proponen en la ley y no existen, no tenemos recursos y no hay camas para internar. Lo que la ley propone no queda bien especificado. Por ejemplo con los pacientes adictos también se genera confusión, porque no hay dónde derivarlos. En este aspecto conviven dos leyes."

Psicólogo residente que realiza guardias - Bs. As. (E041):
"... dificultad de aplicar la ley sobre todo en provincia y en los hospitales que en los que sólo hay psiquiatras en la guardia y en la sala. La falta de recursos a la hora de implementarla dejan al paciente y al profesional en una encerrona."

Psicólogo de guardia - CABA (E042):
"(considera como ventajas) las propuestas de la ley, la desmanicomialización, los dispositivos alternativos, pero desde la ley hasta la práctica hay un abismo. Se quiere implementar al ley sin tener en cuenta la geografía de la situación actual, no están los recursos y además está la inercia institucional".

Psiquiatra de guardia - CABA (E010):
"Esta ley refuerza la 448, y me parece positivo que se prioricen los derechos de los pacientes, sobre todo en las internaciones. Pero esto no fue sin rispideces. Tendría que haber servicios de Salud Mental con internación en los hospitales generales. En la guardia hay tanta demanda porque otros servicios están desbordados".

Psiquiatra de guardia - CABA (E011):
"...faltan recursos humanos que acompañen lo que la ley propone, por ejemplo enfermería psiquiátrica. También hay mucha dificultad para derivar a los hospitales monovalentes. Tal vez lo que hay en el hospital general no alcanza y por otro lado en nombre de la ley no se puede derivar. Otra cosa es si existiera la infraestructura adecuada. No me parece beneficioso internar a un paciente que tiene un problema emocional con un paciente que tiene una patología de clínica médica".

Psiquiatra de guardia - CABA (E012):
"Pienso que la ley no está en relación a la realidad de la situación. Es una utopía. Pienso también que la posición de los médicos no está contemplada. La ley no contempla una medicina basada en la evidencia. Además pienso que en el equipo de Salud Mental debería haber más psiquiatras ya que con uno no alcanza para responder a la cantidad de demandas que se reciben. Si fuera por la ley no habría que tener en cuenta los antecedentes de una patología y medicamente el antecedente es vital para el diagnóstico. Como está redactada la ley en relación a la internación y a la medicación pone a los médicos en el lugar de carceleros. La ley está llena de vacios legales que dan lugar a la interpretación del profesional. En relación a esto creo que el equipo de Salud Mental debería tener un abogado de guardia pasiva para poder consultarlo".

Psiquiatra de guardia - CABA (E014):
"Para mí no ha habido cambios desde la ley porque no se cumple. La ley propone cosas que no podemos resolver".

Psiquiatra de guardia - Bs. As. (E033):
"Es una ley que tiende a la desmanicomialización, pero por ahora no hay cambios ya que aun se esperan los cargos para armar el equipo de Salud Mental. Además, en este hospital que es general, no contamos con camas para internación".

Psiquiatra de guardia - Bs. As. (E034):
"El único profesional de planta en las guardias hoy en día es el psiquiatra que es quien tiene que tomar todas las decisiones. Hay un psicólogo pero es residente y un trabajador social que está en varios servicios pero se queda hasta las 15 hs. Creo que hay una falta de recursos que va mas allá de la ley, es un problema sanitario".

Análisis de los de los testimonios:
El 79,4% de los profesionales que respondieron las preguntas seleccionadas explicitaron que la sanción de la Ley en cuestión ha incidido en el trabajo de las guardias de salud mental, destacando aspectos positivos y negativos en la implementación de la misma.

Los aspectos positivos se localizaron en la mayoría de las respuestas de los psicólogos mientras que los aspectos negativos se destacaron en la mayoría de las respuestas de los psiquiatras.

Entre las ventajas se resalta la creación del equipo interdisciplinario de salud mental para las guardias externas de los hospitales públicos conformados por un médico psiquiatra, un psicólogo y un trabajador social. Quienes se encuentran trabajando bajo esta modalidad valoran dicho abordaje como enriquecedor tanto para el que consulta como para los profesionales.
Otro punto al que se le otorga relevancia está referido al espíritu de la ley en materia de derechos humanos. Los profesionales refieren como positivo que las internaciones sean voluntarias, pudiéndose realizar en hospitales generales y no necesariamente en hospitales monovalentes así como que se atienda a pacientes con problemáticas relacionadas al consumo de sustancias.
Entre los obstáculos más mencionados subrayamos: la complejidad administrativa, la falta de recursos humanos y materiales para implementar lo que la Ley establece y el desconocimiento de la vigencia de la ley por parte de algunos profesionales.
En los testimonios encontramos que en la mayoría de los casos se identifican como obstáculos la falta de recursos tanto materiales como humanos para realizar lo que la ley propone. En su artículo 11º se explicita que: "se debe promover el desarrollo de dispositivos tales como: consultas ambulatorias; servicios de inclusión social y laboral para personas después del alta institucional; atención domiciliaria supervisada y apoyo a las personas y grupos familiares y comunitarios; servicios para la promoción y prevención en salud mental, así como otras prestaciones tales como casas de convivencia, hospitales de día, cooperativas de trabajo, centros de capacitación socio-laboral, emprendimientos sociales, hogares y familias sustitutas" (P.L.N. 2010).
Según los profesionales, muchos de estos dispositivos aun no se han organizado, obstaculizando la implementación de la misma y que impide cumplir con lo establecido por el artículo noveno en cuanto al proceso de atención que debería realizarse preferentemente fuera del ámbito de internación hospitalario.
En este mismo sentido se menciona la situación de algunos hospitales generales que aún no cuentan con un equipo de salud mental en la guardia externa, especialmente en provincia de Buenos Aires, o que no disponen de salas de internación para salud mental debiéndose internar en las salas ya existentes, como por ejemplo clínica médica.
El recurso de internación en hospitales generales ha generado problemas sobre todo en casos de pacientes con descompensación psicótica o con problemáticas de consumo de sustancias ya que como relatan los profesionales entrevistados, la estructura edilicia no está preparada para recibir a este tipo de pacientes y además, el personal tanto técnico como profesional no se ha formado en dicho campo de trabajo generándose situaciones de temor y otras veces de rechazo.
Por otro lado, se consigna como un aspecto negativo la desestimación de la vigencia de esta ley por parte de algunos profesionales que insisten en sostener su práctica amparados en artículos de leyes ya derogados, lo cual genera una tensión entre profesionales que obstaculiza el desarrollo del trabajo en equipo.
Verificamos en las entrevistas que la mayoría de los hospitales generales de la Ciudad de Buenos Aires aun no cuentan con salas de internación en Salud Mental , teniendo que pedir derivación para internar a los pacientes en hospitales monovalentes, lo que iría en contra del espíritu de la Ley 26.657. Sin embargo, estos hospitales generales si cuentan con guardias de Salud Mental compuestas por psiquiatra, psicólogo y trabajador social, de acuerdo con la ley 448 sancionada en el año 2000 (CABA 2000).
En la Provincia de Buenos Aires aun no se han concursado los cargos de guardia para los profesionales de Salud Mental contando en la actualidad sólo con psiquiatra de guardia y con los residentes de psicología que concurren como máximo a dos guardias semanales (MSAL 2011).
Estos hospitales tampoco cuentan con salas de internación en Salud Mental. Ambos aspectos convergen en una mayor dificultad de aplicar la ley en la Provincia de Buenos Aires ya que los recursos con los que se cuentan son menores que los existentes en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires.

Reflexiones finales
Luego de realizar la puntuación sobre la Ley y seleccionar las respuestas de los entrevistados en relación a este tema, nos interesa explicitar algunas de las reflexiones que se desprenden como producto de este estudio.
En principio valoramos el hecho de contar con una ley específica sobre salud mental a nivel nacional que proporciona un marco legal para elaborar políticas públicas que permitan abordar las problemáticas de Salud Mental y Derechos Humanos. De esta manera entendemos que su sanción la convierte en una herramienta fundamental para llevar a cabo la transformación que se propone.
Subrayamos que partir de los fundamentos que propone la ley, cambia el modo de concebir la salud mental y como consecuencia el modo de abordaje, transformaciones que resultan necesarias para dar respuestas acorde a las complejas problemáticas que se presentan en la actualidad.
Así mismo y tal como se subrayó en el trabajo, hay un cambio con respecto a la responsabilidad en el proceso de toma de decisión y el derecho de los pacientes a participar del mismo. La ley otorga a pacientes con padecimientos mentales la capacidad jurídica, reconociendo que dicha persona está legalmente habilitada para celebrar acuerdos vinculantes y que, ya en el plano social, no se la debe privar de la posibilidad de elegir y actuar de acuerdo el principio de "dignidad de riesgo". Esta perspectiva implica una democratización de la responsabilidad y de la Salud mental que cambia el rol en materia jurídica de los distintos actores.
Sin embargo encontramos a la hora de su aplicación una serie de problemas que obstaculizan y en muchas ocasiones impiden el desempeño de los profesionales, tal como se ha ubicado en los protocolos citados.
Si bien en su reglamentación (en mayo de 2013), se facultó a la Autoridad de Aplicación para diseñar programas tendientes a la conformación de equipos interdisciplinarios en aquellas jurisdicciones en donde aún no se han desarrollado, estableciendo plazos para el cumplimiento de dicho objetivo y para disponer la promoción de otros dispositivos adecuados a esta Ley, promoviendo su funcionamiento bajo la forma de una red de servicios con base en la comunidad; aún no se han especificado los modos en que estas estrategias serán desarrolladas ni se han mencionado los plazos para realizarlas (P.E.N. 2013).
Otro eje problemático se constituye cuando las distintas corporaciones profesionales entran en conflicto por cuestiones de poder.
También es importante mencionar que aun no se han destinado recursos suficientes a nivel nacional y provincial para la implementación de esta ley: como por ejemplo el incremento de profesionales en la guardia y en los servicios de salud mental, la creación de casas de medio camino, un sistema de acompañamientos terapéuticos, etc.
En este contexto se corre el riesgo de que dicha Ley sólo quede impresa en el boletín oficial del ministerio pero vaciada de contenido y reducida a un intento de transformación devenido, tal como expresó uno de los entrevistados, en una "utopía". Será responsabilidad de quienes trabajamos día a día en este campo convertir los obstáculos en posibilidades.

² Integrantes del Equipo de Investigación: Inés Sotelo (Directora), Guillermo Belaga (Codirector), Lucas Leserre, Marta Coronel, Miguel Marini, Alejandra Rojas, Valeria Mazzia, Larisa Santimaria, Patricia Moraga, Paola Méndez, Graciela Tustanoski, Vanesa Fazio, Emilia Paturlanne, Antonella Miari, Evangelina Irrazabal, Lucas Rodríguez, Gabriela Triveño, Mariana Fevre, Gabriela Santimaria, (Investigadores en formación).

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1- Belaga, G. "La urgencia generalizada - las respuestas del psicoanálisis en las instituciones", en Tiempos de urgencia. Estrategias del sujeto, estrategias del analista. Buenos Aires. JCE Ediciones. 2005.         [ Links ]

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4- MSAL (2011) "Residencias del equipo de Salud. Documento Marco / 2011" Ministerio de Salud. Presidencia de la Nación. Argentina. http://www.msal.gov.ar/residencias/images/stories/descargas/queEs/Documento_Marco_Residencias_OK.pdf        [ Links ]

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7- Sotelo, I. Clínica de la Urgencia. Buenos Aires. JCE Ediciones. 2007.         [ Links ]

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9- Sotelo, I. Tiempos de Urgencia. Estrategias del Sujeto, Estrategias del Analista. Buenos Aires. JCE Ediciones. 2005.         [ Links ]

10- WHO (2005) "Conjunto de Guías sobre Servicios y Políticas de Salud Mental. Legislación sobre salud mental y derechos humanos" http://www.who.int/mental_health/policy/legislation_module_spanish.pdf        [ Links ]

Fecha de presentación: 15 de abril de 2014
Fecha de aceptación: 26 de junio de 2014