Estudios Interdisciplinarios y Nuevos Desarrollos

Contribuciones a la identificación de dilemas éticos de la práctica del psicólogo en instituciones a partir de resultados preliminares del estudio de campo

Contributions to the identification of ethical dilemmas in the practice of psychology in institutions based on preliminary results of a field study

Salomone, Gabriela Z.¹; López, Giselle A.²

¹ Licenciada en Psicología, UBA. Psicoanalista. Prof. Adjunta Regular, Cátedra I “Psicología, Ética y Derechos Humanos”. Coordinadora General, Práctica de Investigación “La Psicología en el ámbito jurídico. Reflexiones ético-clínicas a través de un estudio cualitativo de casos”, Facultad de Psicología, Universidad de Buenos Aires. Directora del Proyecto UBACyT “Dilemas éticos en la práctica psicológica: el diálogo con otros discursos disciplinares en contextos institucionales diversos. Estudio exploratorio descriptivo en base a una investigación cuali-cuantitativa” (Programación cientíica 2012-2015), Universidad de Buenos Aires) y anteriores. E-mail: salomone@psi.uba.ar

² Licenciada en Psicología, Facultad de Psicología, Universidad de Buenos Aires. Psicoanalista. Becaria de Investigación, Proyecto UBACyT. Maestranda en Psicoanálisis, Facultad de Psicología, Universidad de Buenos Aires. Docente de la Cátedra I “Psicología, Ética y Derechos Humanos” y de la Práctica de Investigación “La Psicología en el ámbito jurídico. Reflexiones ético-clínicas a través de un estudio cualitativo de casos”, Facultad de Psicología, Universidad de Buenos Aires.

RESUMEN
A partir del estudio de las cuestiones éticas de las prácticas en salud mental en diversos contextos institucionales (de salud mental, educativo, laboral, hospitalario, judicial, etc.), presentamos algunos resultados cuali-cuantitativos preliminares de una investigación de campo que analiza la articulación de la práctica del psicólogo con las normas establecidas en las instituciones y el diálogo con otros discursos disciplinares. El objetivo es sistematizar las cuestiones éticas que surgen en la práctica profesional debido a estas dos circunstancias, a in de identificar y sistematizar los dilemas éticos que se destacan por su recurrencia y relevancia temática.

Palabras clave:
Ética - Dilemas - Salud Mental - Normas Institucionales - Singularidad

ABSTRACT
Regarding the study of the ethical issues in mental health practice within varied institutional settings (of mental health, educational, labor, hospitals, judicial, etc.), we present some preliminary quali-quantitative results from a field investigation which analyses the encounter with institutional norms and other academic disciplinary discourses. The objective is to systematize the ethical issues that arise in the psychological practice due to these circumstances, in order to identify and systematize the ethical dilemmas that stand out for their recurrence and thematic relevance.

Key words:
Ethics - Dilemmas - Mental Health - Institutional Norms - Singularity

INTRODUCCIÓN
Los diversos ámbitos institucionales en que el psicólogo desempeña su actividad suponen, por una parte, el encuentro con los sistemas normativos de cada institución, y por otra, con otros discursos disciplinares y sus prácticas. Ambas cuestiones han mostrado¹ ser un terreno propicio para la emergencia de situaciones éticamente dilemáticas en que la labor del psicólogo se ve determinada, y en ocasiones condicionada, por estos atravesamientos discursivos, generando interrogantes respecto de la propia función.
En el marco de este recorte del problema, el proyecto UBACyT vigente² releva una circunstancia particular: en el actual contexto argentino en que la salud mental inaugura un nuevo paradigma conceptual y jurídico a partir de la promulgación de la nueva Ley de Salud Mental³, los dos aspectos mencionados toman especial preeminencia en razón de las modificaciones del marco jurídico e institucional y de los dispositivos de atención -en especial la indicación de trabajo interdisciplinario, pero no solo esto-, exigidos por la nueva legislación y su correlato en las normas institucionales.
En esta ocasión, nos proponemos presentar aspectos de una investigación de campo que, a partir de la administración de un cuestionario, aborda estas cuestiones. Algunos supuestos -construidos en momentos investigativos previos- han guiado el diseño de nuestra exploración y el recorte del problema. Sólo por nombrar algunos⁴ mencionemos que, además de la marcada variedad de instituciones -instituciones de salud mental, educativas, laborales, hospitalarias, judiciales, u otras- donde el psicólogo trabaja, se debe tomar en cuenta la pluralidad de disciplinas profesionales -jurídicas, sanitarias, educativas, laborales, médicas, etc.- que pueden coincidir en un ámbito institucional dado y entrelazar sus prácticas en un mismo caso. La diversidad de cruces discursivos es amplia y, por ende, la diversidad de los problemas éticos que pudieran suscitarse.
Un conflicto frecuente, identificado previamente, se genera porque las normas de los diversos ámbitos institucionales, que establecen pautas de funcionamiento institucional y del quehacer profesional, con frecuencia no concuerdan con las normas propias de la profesión y con los lineamientos de la función profesional, pudiendo entrar en contradicción (SALOMONE, 2011b; LÓPEZ, 2010).
Otro aspecto a considerar es que suelen suscitarse dilemas respecto de cómo articular en un caso concreto el campo normativo institucional con una lectura clínica, dirigida a la singularidad de cada caso (SALOMONE 2014, LÓPEZ & SALOMONE, 2014b, LÓPEZ, 2011).

Los modos en que habitualmente se resuelven esas situaciones dilemáticas se emparentan íntimamente con la concepción ética que el psicólogo sostiene respecto de su función profesional, diferenciada del rol institucionalmente asignado. La diferenciación conceptual entre rol y función (LÓPEZ, 2011), establecida en el marco teórico del proyecto, resultó de gran utilidad para la identificación de estas cuestiones éticas. Incluso, en otro lugar (SALOMONE, 2014) hemos planteado que con el objeto de identificar y analizar los problemas éticos que surgen en esas intersecciones discursivas, interesa indagar los factores que inciden, no sólo en el ejercicio de las prácticas y las modalidades instituidas, sino también en la posición que se adopta frente a los discursos institucionales.

ASPECTOS METODOLÓGICOS
El estudio que estamos llevando a cabo tiene como objetivo la indagación del trabajo del psicólogo en los distintos contextos institucionales, para relevar las cuestiones éticas del encuentro de la propia práctica con los sistemas normativos establecidos institucionalmente y con las prácticas de otras disciplinas.
En esta perspectiva, hemos planteado un estudio de carácter exploratorio descriptivo a fin de identificar los problemas y dilemas éticos que destacan por su recurrencia y relevancia temática. Como parte de la investigación de campo hemos diseñado un cuestionario que indaga ambos aspectos, el cual fue administrado durante 2014 sobre una muestra de psicólogos, cuyo desempeño laboral está vinculado a instituciones públicas y/o privadas de la ciudad de Buenos Aires y/o el conurbano bonaerense. En función de los intereses de la investigación se buscó especialmente que cada entrevistado revistiera estas dos condiciones (muestra finalística o intencionada): de profesión psicólogo y con inserción laboral institucional.
En lo que concierne al aspecto metodológico, para esta primera prueba piloto la muestra se compuso de 50 casos (16% hombres y 84% mujeres), en su totalidad psicólogos de profesión, cuya práctica se desarrolla en vinculación a algún contexto institucional, ya sea como miembro de la institución o bien como prestador externo. Estas variantes fueron presentadas en el formulario bajo el título “Experiencia Laboral”, ofreciendo las siguientes opciones: Ámbito institucional público, Ámbito institucional privado, Prestador externo; ésta última acompañada de la leyenda “(obra social, pre-paga, mutual, etc.)” a modo orientativo.
Se agregó una cuarta opción de formato abierto, “Otros”, para que el entrevistado especifique otras opciones si lo consideraba necesario.
Dentro de la misma variable independiente se inquirió asimismo por el tipo de institución de la que se trata (institución asistencial, obras sociales, institución educativa, ámbito jurídico, empresa, etc.) y por el tipo de actividad que realiza el entrevistado en ese contexto (asistencial, peritajes, consultoría, psicodiagnóstico, etc.). Cabe aclarar que las leyendas entre paréntesis formaron parte del formulario a modo orientativo, y fue el propio entrevistado quien definió estos aspectos de su práctica.
Respecto de la composición general de la muestra, el 64% de los casos se desempeña como miembro de alguna institución pública y/o privada, dentro de los cuales el 14% consigna el ámbito institucional público exclusivamente y el 22% exclusivamente el ámbito institucional privado. Respecto del rol de prestador externo, un 40% del total de la muestra indicó su vinculación con el subsector privado del sistema de salud. En su mayoría, se consignaron instituciones de tipo asistencial (64%), siguiendo las instituciones educativas (33%) e instituciones del ámbito jurídico (10%). Un 6% declaró trabajar en una empresa y el mismo porcentaje señaló algún organismo gubernamental.
El tipo de actividad consignada predominantemente es la actividad asistencial que reúne el 81% de la muestra. El resto se distribuye en general entre prácticas periciales, psicodiagnósticas, de selección de personal, del ámbito educativo.
En lo referente al marco teórico referencial, se verifica gran predominio del marco teórico psicoanalítico con el 86% de la muestra, lo cual incluye todas las orientaciones consignadas por los entrevistados (freudiano, lacaniano, winnicottiano, escuela inglesa, etc.). El 14% restante corresponde a las otras opciones consignadas en el cuestionario: sistémico, gestáltico, social-comunitario, cognitivo-conductual, neuropsicológico.
Con respecto a la edad de los entrevistados, la muestra se distribuye en forma casi pareja entre los cuatro valores asignados a la variable: hasta 30 años (25%), entre 31 y 40 años (22%), entre 41 y 50 años (29%) y 51 años o más (24%). En cambio, respecto a los años de ejercicio profesional los mayores porcentajes (33% y 31%) se acumulan entre los más novatos (hasta 5 años) y aquellos que tienen una experiencia profesional de entre 11 y 20 años, respectivamente. El 14% corresponde a la franja entre 6 y 10 años de ejercicio y el 22% restante a la opción referida a 21 años o más.
Respecto de las variables dependientes, el cuestionario tomó la forma de un formulario abierto en el que cada pregunta reserva un espacio en blanco para consignar la respuesta, que el entrevistado puede volcar por escrito o bien dictarla al entrevistador.
Tomando en cuenta las dos problemáticas de interés para la investigación -encuentro de la práctica del psicólogo con las normas institucionales y con otras disciplinas- se elaboraron siete preguntas. Cuatro de ellas estuvieron destinadas a indagar la relación del psicólogo con las normas y pautas de la institución donde trabaja, mientras que otras dos se dedicaron a relevar aspectos del vínculo con otras profesiones.
La formulación de estas últimas es la siguiente:
• ¿En el habitual desempeño de su práctica suele entablar diálogos con otras profesiones? ¿Cuáles? ¿En general cuál es el objetivo de la interlocución?
• ¿Recuerda alguna situación en que le resultó difícil la aplicación de su criterio profesional a causa de la intervención de otra disciplina? ¿Podría describir brevemente la situación? ¿Cómo se resolvió?

Al respecto, adelantamos aquí algunos resultados cuantitativos generales a modo de presentación del tema, puesto que no nos detendremos en esta ocasión a analizar este aspecto de la investigación en particular. El 92% de la muestra respondió que es habitual en el desempeño de su práctica entablar diálogos con otras profesiones.
Tales profesiones se distribuyen del modo que se detalla a continuación.
Un 58% corresponde a Profesiones de la Salud General y Mental, categoría bajo la cual hemos reunido: psicólogos, médicos psiquiatras, médicos clínicos, pediatras, fonoaudiólogos, terapistas ocupacionales, musicoterapeutas, puericultoras, enfermeros, odontólogos, kinesiólogos, fisiatras, traumatólogos, neurólogos, nutricionistas, nefrólogos, cirujanos, psicólogos sociales, psicomotricistas y operadores psicoterapéuticos, todos mencionados en las respuestas. Un 17% corresponde a Profesiones del ámbito educativo, que incluyen: psicopedagogos, maestros, docentes y profesores, directores de escuela, talleristas, especialistas en Braille, profesores de educación física. Otras profesiones de las ciencias sociales aparecen en una frecuencia del 15% e incluyen: sociólogos, antropólogos, licenciados en comunicación y asistentes / trabajadores sociales. Un 9% corresponde a Profesiones del ámbito judicial, categoría compuesta por “jueces y abogados”. Finalmente, un 1% corresponde a Otras profesiones, que en esta muestra incluye a ingenieros.
En lo atinente a la segunda pregunta, el 61% de la muestra relató alguna situación en que le resultó difícil la aplicación de su criterio profesional a causa de la intervención de otra disciplina; el 29% no consignó ninguna situación y el 10% restante dio una respuesta inespecífica o imprecisa. Considerando que más de la mitad de los entrevistados expresó diicultades en el trabajo conjunto con otras profesiones, se corrobora uno de los supuestos que anima nuestra investigación al tiempo que plantea una línea de trabajo a profundizar. A continuación transcribimos dos ejemplos de este tipo de respuestas:
“Sí, con el paciente que te conté antes yo consideraba la internación y la psiquiatra no, además de que no se comunicaba conmigo y no tenía en cuenta la internación. Tuve que hacer mucho para poder conversar con esta profesional y con una entrevista mediante pudimos coincidir que era necesario la internación del paciente” (Protocolo 11, Pregunta 6).
“Muchas veces con los abogados se complican las intervenciones, ya que es otro discurso y ellos piensan en otro tipo de sujeto. Entiendo que sea parte de su disciplina, pero en la realidad resulta chocante. Hay situaciones donde resultan fríos y se apegan a la ley escrita, y a mí me cuesta, ya que muchas veces respondo desde el lado humano” (Protocolo 16, Pregunta 6).

Respecto de la relación con las normas y pautas institucionales, las preguntas que componen el cuestionario son las siguientes:
• ¿En líneas generales, se siente usted cómodo/a con las pautas que regulan su práctica, establecidas por la institución en la que usted trabaja o con la que se vincula laboralmente? Explicite.
• ¿Puede mencionar alguna norma o pauta institucional que favorezca el desarrollo de su tarea? Explicite.
• ¿Puede mencionar alguna norma o pauta institucional que obstaculice el desarrollo de su tarea? Explicite.
• ¿Recuerda alguna situación en que le resultó difícil la aplicación de su criterio profesional a causa de las disposiciones institucionales? ¿Podría describirla brevemente? ¿Cómo se resolvió la situación?

Cabe aclarar que hemos utilizado los términos pautas, normas y disposiciones institucionales para referirnos a las regulaciones que las instituciones establecen, como un modo de aludir tanto a las reglas explícitas como a las implícitas, a las formales como a las informales. Retomaremos la cuestión de la relación de los entrevistados con las normas en las instituciones en que se desempeñan más adelante.
Además de las cuatro preguntas ya mencionadas, se reservó asimismo una quinta pregunta para interrogar sobre la nueva ley de salud mental⁵ y su incidencia tanto en las normas y prácticas institucionales así como en la propia práctica del psicólogo entrevistado.
• A partir de la nueva Ley 26.657 de Salud Mental y de la perspectiva de los derechos humanos vinculada a las políticas en salud, ¿advierte alguna modificación en las prácticas y en las normas institucionales? ¿Vio la necesidad de ajustar algunos aspectos de su propia práctica en razón de las nuevas disposiciones? Explicite.

Respecto de los cambios en las prácticas y en las normas institucionales a partir de la Ley de Salud Mental, el 40% de la muestra respondió que advirtió alguna modificación en la institución en la que trabaja, mientras que el 34% respondió negativamente. Un 12% dio una respuesta inespecífica o imprecisa y el 12% restante declaró desconocer la nueva ley, por lo que se abstuvo de dar una respuesta.
En lo que se refiere a la segunda parte de la pregunta, el 32% de los casos declaró que debió realizar algún ajuste en su propia práctica a partir de la sanción de esta ley nacional, mientras que el 36% respondió en sentido contrario. Un 18% dio una respuesta inespecífica o imprecisa y el 12% restante declaró desconocer la nueva ley.
Si bien en general se mencionaron diversos aspectos que sufrieron algún tipo de modiicación a partir de la nueva legislación, para ambas preguntas la mayor concentración de respuestas se produjo en torno a los procedimientos para la internación de un paciente, el nuevo lugar dado al consentimiento de este último e incluso la necesidad de nuevas estrategias clínicas en función de las restricciones que la nueva legislación impone a las internaciones. Cabe recordar que este aspecto, junto a la promoción de dispositivos alternativos al modelo asilar y las cuestiones relativas al abordaje interdisciplinario, forma parte de las nuevas imposiciones jurídicas sobre la salud mental, que inciden tanto en los aspectos normativos del ejercicio profesional (deontológico, jurídico, institucional) como en las prácticas concretas en cuanto a estrategias clínicas.
Muy sucintamente recordemos que las cuestiones relativas a la internación están contempladas en el capítulo VII de la ley. Al respecto, las principales novedades que la norma introduce se refieren, por ejemplo, a considerar la internación como último recurso, es decir, utilizarla cuando sea posible demostrar que los beneficios terapéuticos son mayores que el resto de las intervenciones. En la misma perspectiva se indica que la internación debe ser lo más breve posible y en función de criterios terapéuticos interdisciplinarios. Además, dentro de las primeras 48 horas de la internación, la institución debe cumplimentar con la evaluación, diagnóstico y justificación, firmado por al menos dos profesionales, uno de los cuales debe ser psicólogo o médico psiquiatra, entre otras obligaciones.
Por otra parte, la documentación del consentimiento informado del paciente se torna fundamental. Cuando esto no es posible, la ley instrumenta mecanismos para garantizar el derecho de autonomía de las personas, promoviendo enfáticamente que las internaciones sean voluntarias. En el caso de que no lo sean, se deberán tomar algunos recaudos, como por ejemplo fundamentar y evaluar periódicamente la evolución del paciente para garantizar que no se vulneran sus derechos.⁶
Si bien este nuevo paradigma es bastante reciente, debemos señalar que la ley ya se encuentra vigente, lo mismo que su reglamentación, por lo que las otras preguntas -no obstante no mencionan explícitamente la ley de salud mental-, indagan al mismo tiempo su incidencia concreta, en este momento de tránsito hacia la adecuación institucional y de las prácticas a lo dispuesto por la nueva legislación. Mientras tanto, coexisten en las instituciones antiguos y nuevos modelos así como las concepciones que los sustentan.
Retomemos las preguntas sobre normas y pautas institucionales del cuestionario administrado, para analizar con algún detalle los resultados. En lo que sigue, repetiremos oportunamente las preguntas ya enunciadas más arriba.
La primera pregunta del cuestionario es:
• ¿En líneas generales, se siente usted cómodo/a con las pautas que regulan su práctica, establecidas por la institución en la que usted trabaja o con la que se vincula laboralmente? Explicite.

En los términos generales planteados en la pregunta 1, un considerable porcentaje de los ent revistados (68%) declaró sentirse cómodo con las pautas institucionales, mientras un 22% respondió negativamente y el 10% restante dio una respuesta inespecífica o imprecisa. A partir de estas respuestas se puede suponer que la mera existencia de normas o pautas de regulación de la propia práctica no es razón suficiente para generar malestar en el ámbito laboral profesional. Al respecto resulta interesante analizar comparativamente las otras respuestas.
El cuestionario continúa con las preguntas n° 2 y n° 3:
• ¿Puede mencionar alguna norma o pauta institucional que favorezca el desarrollo de su tarea? Explicite.
• ¿Puede mencionar alguna norma o pauta institucional que obstaculice el desarrollo de su tarea? Explicite.

Las respuestas a la primera pregunta se concentraron en su amplia mayoría en la respuesta airmativa: 78% de los entrevistados indicó alguna norma o pauta institucional como favorecedora de su tarea, mientras que un 14% respondió en sentido inverso y el 8% restante dio una respuesta inespecífica o imprecisa.
Resulta curioso -aunque no necesariamente contradictorio- que la muestra se comportó de manera similar respecto de la segunda pregunta: el 72% de los entrevistados consignó alguna norma o pauta institucional como obstaculizadora de su tarea, mientras que un 24% respondió en sentido contrario y el 4% restante dio una respuesta inespecífica o imprecisa.
Un análisis preliminar de las respuestas afirmativas a la primera pregunta (normas que favorecen la tarea) permitió identificar algunas de las situaciones valoradas positivamente por los entrevistados. La gran mayoría resalta los espacios de intercambio pautados por la institución, entre los que incluimos la mención explícita al trabajo interdisciplinario, el intercambio con otras profesiones y con los propios colegas, el trabajo en equipo, las interconsultas, las respuestas terapéuticas consensuadas y las intervenciones conjuntas con otras disciplinas. Si incluimos en este grupo también las respuestas que destacaron los espacios de supervisión pautados institucionalmente, estas respuestas superan el 67% de las respuestas afirmativas.
Cabe señalar que justamente la disparidad de criterios clínicos, las dificultades interdisciplinarias, la falta de consenso terapéutico en el equipo y la falta de supervisión forman parte de las cuestiones principales que los entrevistados respondieron en la otra pregunta, adjudicando estas circunstancias a normas y pautas institucionales que obstaculizan de la tarea.
Esta combinación de resultados permite hipotetizar que existe una disposición favorable al trabajo conjunto con otras profesiones y con los propios colegas, a pesar de que puedan presentarse dificultades en situaciones concretas (ver más arriba las preguntas referidas a la relación con otros profesionales).
Otro aspecto destacado por los entrevistados, como pautas favorecedoras de la práctica, fue la libertad de estrategias y técnicas de intervención que representa un 20% del total de respuestas afirmativas. En un porcentaje similar (18%), y en sentido contrario, fueron señaladas positivamente ciertas pautas institucionales con incidencia clínica, entre las que incluimos pautas de encuadre, registro de historia clínica y el establecimiento explícito por parte de la institución de objetivos y respuestas terapéuticos, modalidades de intervención, orientación teórica, etc.
Comparando estos dos últimos porcentajes es de destacar que mientras que el primer grupo valora positivamente la libertad de estrategias y técnicas de intervención, el segundo grupo valora en particular que la institución establezca pautas clínicas precisas.
Respecto de las pautas referidas a las condiciones del encuadre terapéutico, señaladas positivamente en la pregunta 2, cabe señalar que fueron valoradas negativamente en la pregunta 3 como pautas institucionales que obtaculizan la tarea. Lo mismo sucede con las pautas clínicas estrictas establecidas por la institución o pautas clínicas generalizadas que obstaculizan el caso por caso.
Por otra parte, en algunos casos (13%) fueron destacadas como favorecedoras de la tarea las normas o pautas institucionales como instancias de regulación, límite y terceridad, señalando así a la institución como respaldo, como un marco legal que establece derechos y obligaciones. Es llamativo que, en la pregunta 3, con este mismo argumento en algunos casos se negó la existencia de normas que obstaculizan la tarea, enfatizando su aspecto positivo como marco y guía de la práctica.
En esa pregunta también hubo referencia a otro tipo de normas y pautas institucionales obstaculizantes de la práctica, que no corresponden a las ya mencionadas. Por ejemplo, las referidas a los requisitos de contratación y condiciones laborales del psicólogo (demanda excesiva, falta de recursos humanos, interferencias en la tarea profesional, exigencias desmedidas, entre otras).
En el marco general de este estudio, recortamos un aspecto de la práctica profesional que configura un campo particular de problemas y que nos ha interesado analizar.
En el proyecto de tesis de maestría⁷ que se inscribe en el proyecto actual nos propusimos analizar la práctica del Psicoanálisis en dispositivos públicos de salud, con el objetivo de relevar las cuestiones éticas que surgen en el cruce con diversos discursos institucionales: las normativas vigentes, las variables jurídicas que atraviesan la práctica, las pautas institucionales, los discursos de otras disciplinas y las regulaciones de promoción de Derechos Humanos y prevención de la Salud Mental.
A tal fin y como parte del trabajo de campo, tomaremos una de las submuestras sobre las que fue administrado este cuestionario. Se trata de la submuestra compuesta por aquellos profesionales que consignaron la opción Psicoanálisis como marco teórico de referencia (86% del total) y que a la vez se desempeñan en algún tipo de institución pública (66% del total de psicoanalistas). Al respecto nos interesa establecer un análisis comparativo de los datos de este cuestionario con los obtenidos en las entrevistas semidirigidas realizadas a informantes clave⁸.
A partir de esta submuestra, el objetivo es cotejar qué normas o pautas -a criterio de los propios psicoanalistas- son consideradas favorecedoras de la práctica psicoanalítica en dispositivos públicos, práctica sostenida en la posición ética del analista articulada a una lectura singular del caso, cuáles son consideradas como obstáculo, qué repercusiones genera el cruce de la práctica psicoanalítica con las disposiciones de la nueva ley de salud mental, qué dimensiones adquieren estas variables, entre otras.
El análisis comparativo incluso permitirá arrojar más luz sobre la investigación en curso.

LAS PAUTAS INSTITUCIONALES Y SUS DIMENSIONES CUALITATIVAS
Como se puede constatar, una gran variedad de normas, pautas y disposiciones institucionales de índoles diversas fueron señaladas por los entrevistados. Si bien hemos realizado una primera lectura de las respuestas y las hemos agrupado tentativamente del modo arriba presentado, consideramos la necesidad de establecer con mayor precisión categorías y subcategorías de análisis que, por una parte, sumen herramientas conceptuales para comprender en profundidad los problemas recortados y, por otra, que permitan sistematizar las respuestas con miras a un análisis comparativo.

Si bien en términos generales podemos identificar normas y disposiciones que establecen pautas de funcionamiento institucional así como del quehacer profesional, es posible considerar aspectos más sutiles que involucran.
La clasificación que proponemos a continuación se encuentra en una etapa preliminar, por lo cual probablemente sea modificada a posteriori en función de los avances de la investigación.

Un primer grupo se refiere a las Normas institucionales de encuadre del proceso terapéutico. Se trata de ciertas normas y condiciones, incluso acuerdos, fijados de antemano, que se mantienen constantes y que enmarcan el proceso de intervención psicológica, tales como: la definición de roles, honorarios, horarios, tiempo de tratamiento, duración de las sesiones, disposiciones sobre las ausencias del paciente, el lugar donde se realiza la intervención. A continuación transcribimos una de las respuestas paradigmáticas de esta categoría:

“…hay una regla que es que la duración del tratamiento es de seis meses pero a su vez se puede reevaluar y muchas veces nosotros en el equipo de adicciones recibimos pacientes judiciales, entonces esto nos sirve de alguna manera, cuando vemos que no hay ninguna posibilidad de que se arme ninguna demanda en relación a la venida de esta persona porque es obligada por el juez y no hay nada que pueda desplegarse de una demanda del propio paciente, bueno, los seis meses sirven de alguna manera para darle un espacio, un marco, cumplir con lo que exige la ley en cuanto a la obligatoriedad de atenderlo, pero a veces necesitas más tiempo para que algo de la demanda pueda desplegarse. Entonces hay casos que nos sirven estos seis meses para evaluar de alguna forma si continuamos el tratamiento o no y hacemos participe a esta persona para que no se sienta obligada y esto favorece a cierta transferencia y que el paciente te pueda despegar un poco de la obligatoriedad por que el juez me mandó y evito ir en cana o hacer una probation y a lo mejor esto da el pie para que capaz pueda advenir una demanda propia del sujeto”. (Protocolo 37, Pregunta 2).

En segundo término podemos agrupar las Pautas institucionales de incidencia directa sobre las estrategias de intervención, que definen y establecen objetivos terapéuticos, modalidades y técnicas de intervención, orientación teórica, y aquellas que, por el contrario, establecen amplios márgenes para la elección de los criterios de abordaje e intervención. Dos respuestas ejemplifican esta categoría:

“Dentro de la institución en la que yo trabajo por ejemplo la exigencia al profesional de la respuesta rápida ante una consulta o primera consulta. Tenemos 24 horas para responder al llamado, entonces eso favorece dentro de la angustia o la ansiedad del paciente que llama y que fuera de la institución tal vez no respondo dentro de las 24 horas pero me parece que calma ese primer contacto con el paciente aunque uno en realidad tarde más tiempo. Uno responde un poco rápido forzado y limitado pero me parece que está bueno. (Protocolo 6, Pregunta 2).
“Actualmente, en mi trabajo, lo que me favorece es la libertad que me dan para elegir y aplicar diferentes técnicas”. (Protocolo 7, Pregunta 2).

En tercer lugar mencionemos las Pautas de funcionamiento institucional. Este grupo, tal vez más que los otros, merezca un posterior análisis más detallado a fin de poder diferenciar diversas normas que en primera instancia agruparíamos. Cabe aclarar que se trata del funcionamiento institucional en lo que respecta a la actividad profesional que allí se realiza, ya sea una actividad asistencial, pericial, educativa, u otras.

Tomando en cuenta lo planteado por los entrevistados, hemos considerado las siguientes cuestiones. En todos los casos, si bien son modalidades que la institución establece, condicionan el abordaje terapéutico al introducir variables específicas. Se trata de dispositivos institucionales, establecidos en la intersección entre el campo normativo y dimensión clínica de la práctica, tal el caso del dispositivo de admisión, de derivación, de internación, el sistema de altas y egresos, los dispositivos interdisciplinarios de intervención.

“Por el marco teórico que yo trabajo, las normas en general son obstáculos. (…) Porque si pienso en las normas pienso en por ejemplo la cantidad de sesiones límites que hay en las obras sociales. Las cuestiones administrativas, que son si faltan dos sesiones, en algunos lugares, hay que darlo de baja. Y nosotros sabemos que existe la resistencia. O un pedido de informe de una escuela, de un médico, lo que fuera, hay que darle respuesta porque es lo que marca la norma y bueno nosotros sabemos que los informes a veces cierran más de lo que abren o terminan poniendo etiquetas, cuando nosotros trabajamos en contra de eso”. (Protocolo 15, Pregunta 2).

En el mismo grupo consideramos sumar las normas que pautan espacios de intercambio con colegas y otros profesionales, como por ejemplo supervisión, reuniones de equipo, interconsultas, trabajo interdisciplinario. Si bien se trata de dispositivos institucionales, se diferencia de lo anterior en tanto no tiene incidencia directa en la dinámica clínica.

“La comunicación y la interconsulta nos permite poder articular de una manera más global el caso a tratar. Contamos con supervisiones grupales que son nutritivas. Si bien tenemos diferencias de criterios en algunas oportunidades con el resto del equipo, no son un obstáculo, ya que llegamos a pensar en una intervención de manera conjunta y que sea eficaz”. (Protocolo 16, Respuesta 2).

Otro grupo está constituido por las Normas institucionales de regulación deontológico-jurídica, es decir, esas pautas institucionales a través de las cuales la institución vela por el cumplimiento de pautas deontológicas y exigencias jurídicas de la práctica profesional. Tómese como ejemplo las exigencias relativas al consentimiento informado del paciente, la confección de historias clínicas, etc.

Por último, se deben considerar las Normas o pautas institucionales relativas a las condiciones laborales del psicólogo, que establecen las horas de trabajo, días y horarios, exigencias institucionales (guardias, por ejemplo), etc.

Algunas consideraciones finales
Tal como fue enunciado anteriormente, hemos planteado un estudio de carácter exploratorio descriptivo a fin de identificar los problemas y dilemas éticos más frecuentes que se suscitan en la práctica del psicólogo en el encuentro con las normas institucionales y con otras disciplinas.
A partir de los datos obtenidos se verifica que la muestra no se ha comportado de manera uniforme, por lo que puede suponerse que las circunstancias analizadas configuran situaciones dilemáticas en las que no hay posiciones unívocas.
En principio, según los resultados, es posible plantear que el trabajo conjunto con otras disciplinas comporta con frecuencia dificultades en el desempeño de la propia práctica, al mismo tiempo que es posible suponer que en general existe una disposición favorable al trabajo conjunto con otras profesiones y con los propios colegas, a pesar de las eventuales dificultades que puedan presentarse.
Se plantea entonces la pregunta respecto de cuáles son las circunstancias más propicias para la emergencia de situaciones conflictivas.
Respecto de la otra cuestión, referida a la relación que se establece con las regulaciones institucionales, cabe señalar que no se verifica un rechazo a la mera existencia de pautas regulatorias de la práctica y que, en general, no constituye en sí misma un motivo de malestar en los ámbitos de trabajo. En todo caso, se tratará de investigar qué factores inciden en la valoración positiva o negativa de algunas normas y qué valores se ponen en juego en esa apreciación.
Como se ha podido constatar, la misma pauta institucional puede ser valorada positivamente por un grupo y negativamente por otro, como por ejemplo, las regulaciones de incidencia directa sobre los criterios de intervención -que definen objetivos terapéuticos, modalidades y técnicas de trabajo y orientación teórica-, o las pautas de intervención conjunta con otros profesionales, por mencionar algunas.
Otro ejemplo en el mismo sentido lo constituye la cuestión de las internaciones en salud mental -de relevancia clínica y ética-, que se presentó en las respuestas con gran recurrencia y suscitó diferentes posiciones. Un análisis posible de esta cuestión, y de las otras que puedan relevarse, será continuar en la profundización del tema a la luz de sus aspectos cualitativos, tales como las nociones de Beneficencia y No Maleficencia, Derecho de autonomía y consentimiento de los pacientes, lectura clínica del caso singular, entre otros conceptos. De este modo se contará con herramientas para identificar las concepciones éticas de los profesionales respecto del tema, sus fundamentos y su valoración de las normas, persiguiendo el objetivo de analizar los elementos que determinan la posición a adoptar frente a las exigencias institucionales.

¹ Dilemas éticos en la práctica psicológica: el diálogo con otros discursos disciplinares en contextos institucionales diversos. Estudio exploratorio descriptivo a partir de una investigación cuali-cuantitativa (UBACyT Programación científica 2012-2015.Dirección: Prof. Gabriela Z. Salomone).

² Nuevas concepciones en Salud mental: dilemas éticos frente a las recientes modificaciones del marco jurídico e institucional y de los dispositivos de atención. Estudio exploratorio descriptivo a partir de una investigación cuali-cuantitativa. (Programación Científica 2014-2017. Dirección: Prof. Gabriela Z. Salomone).

³ Referido a la promulgación de la nueva Ley Nacional de Salud Mental N° 26657 en Argentina el 25 de noviembre de 2010 y su reglamentación en mayo 2013, que significaron la puesta en forma de una nueva concepción en el campo de la salud mental, cuyo eje principal se despliega en torno al reconocimiento de las personas con padecimiento psíquico como sujetos de derecho.

⁴ Cf. Proyectos e informes UBACyT previos del mismo equipo.

⁵ Ver nota 3.

⁶ Señalemos otros lineamientos que introduce la ley 26657 y que se pueden resumir en: la integración de la problemática de adicciones en el campo de la salud mental, el reaseguro de los derechos de las personas con padecimiento mental; el fortalecimiento de la investigación epidemiológica como un insumo fundamental para la toma de decisiones y la transformación del modelo de atención (De Lellis, 2011).

⁷ Proyecto: Cuestiones éticas de la salud mental en los dispositivos públicos: las peculiaridades de la práctica del psicoanalista frente a los discursos institucionales. Convergencias y divergencias entre el campo normativo y la dimensión clínica. Estudio exploratorio-descriptivo. Maestranda Giselle A. López. Beca de Maestría Programación UBACyT, Cohorte 2013, Directora Gabriela Z. Salomone. En curso.

⁸ La toma de entrevistas semidirigidas constituyen la fase de trabajo de campo de la investigación que busca hacer un análisis cualitativo. Esta fase aún no se halla concluida, sino en proceso. Al momento, se seleccionó la muestra de informantes clave (muestra de tipo finalística) y se elaboró la grilla de ítems a relevar en las entrevistas semidirigidas. Se estableció contacto con 11 informantes clave, con los cuales -al momento- se llevó a cabo la toma de 7 entrevistas y su desgrabación. Se ha comenzado a elaborar un cuadro de situación con las situaciones dilemáticas relevadas, así como los modos habituales de resolución. Las preguntas que orientaron esas entrevistas se refirieron centralmente a indagar: si las normas institucionales de los dispositivos públicos en que se han desempeñado han generado algún tipo de dilema ético a partir de su criterio profesional respecto de una intervención a realizar y cómo se resolvió la situación. Además, si consideran que en ocasiones las normativas institucionales fueran propiciatorias para su intervención como analista o bien si constituyeron un obstáculo. Además, se intentó relevar si a partir de la nueva ley de Salud Mental y de la ley de Derechos del Paciente advirtieron alguna modificación en las prácticas y en las pautas institucionales, y si consideraban que la ley es propiciatoria para las intervenciones del analista.

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Fecha de recepción: 19/05/15
Fecha de aceptación: 22/08/15