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Anuario de investigaciones

On-line version ISSN 1851-1686

Anu. investig. vol.22 no.2 Ciudad Autónoma de Buenos Aires Dec. 2015

 

Estudios Interdisciplinarios y Nuevos Desarrollos

El vínculo niño-madre y el conflicto de proximidad-distancia en pacientes con psoriasis

The mother-child bond and the proximity-distance conflict in patients with psoriasis

RESUMEN
Introducción: El conflicto de proximidad y distancia en enfermos con trastornos crónicos de la piel ha sido descripto recientemente por destacados autores.
Objetivo: evaluar el conflicto de proximidad y distancia en una muestra de pacientes con psoriasis.
Método: Se administró el test de las distancias afectivas a una muestra de 96 personas con psoriasis y se estudiaron las respuestas niño-madre, paciente-doctor y usted-enemigo.
Resultados: Mientras que en algunos pacientes se observa una adherencia extraordinaria a la persona del médico, en otros se encuentra una tendencia a desprenderse bruscamente o a deambular de médico en médico. Estas conductas podrían ser expresión de mecanismos de defensa inconscientes que surgen en respuesta a experiencias de la infancia.
Conclusión: el conflicto de proximidad - distancia estaría vinculado a la relación con una madre fría o atrapante y determinaría conductas que se manifiestan en la relación médico paciente y en la actitud hacia la enfermedad.

Palabras clave:
Psoriasis - Proxémica - Estilos de madre - Relación médico-paciente

ABSTRACT
Introduction: The inner proximity-distance conflict in patients with chronic skin diseases has been recently described by leading authors.
Objective: to evaluate the proximity-distance conflict in a sample of psoriasis patients.
Methods: Affective Distance test was applied in order to evaluate the characteristics of the child mother bond in 96 persons with psoriasis.
Results: While an extraordinary adhesion to the physician is observed in some patients, in others, an abrupt detachment tendency, or wandering from doctor to doctor are found. As Psychoanalysts we think these behaviors as expressions of unconscious fantasies and defense mechanisms that arise in response to childhood´s vital experiences.
Conclusion: The proximity-distance conlict would be related in most cases to a cold mother experience, or a compelling mother, and that experience would determine behavior that then would be manifested in the doctor-patient relationship and in the way the pat ient copes with his/her illness.

Key words:
Psoriasis - Proxemic - Mother styles - Doctor-patient relationship

INTRODUCCION
En la clínica de pacientes con psoriasis observamos conductas frecuentes en las que se infieren problemáticas de proximidad y distancia. Harth, Gieler, Kusnir y Tausk (2009) plantean que en los pacientes dermatológicos clasificados como difíciles o imposibles de tratar existe un conflicto interno, caracterizado por su necesidad de proximidad con los demás y al mismo tiempo temor a dicha cercanía, lo que genera conductas de distancia. Como consecuencia, los resultados insatisfactorios en los tratamientos dermatológicos a veces se deben no sólo a las particularidades de la enfermedad, que ya por sí misma es difícil de curar, sino a las características psicológicas de los pacientes y los vínculos que establecen con los demás. En algunos casos se observa una adherencia extraordinaria a la persona del médico, como si hubiera una cercanía afectiva que no resulta recíproca. En otros, por el contrario, se manifiesta una tendencia a desprenderse bruscamente o a deambular de médico en médico incumpliendo las prescripciones y generando una distancia que culmina en el abandono del tratamiento y en un fracaso de la relación médico-paciente.
Como psicoanalistas pensamos que estas conductas pueden ser expresión de fantasías y mecanismos de defensas inconscientes que surgen en respuesta a experiencias vitales de la infancia y a las relaciones más significativas con los objetos primarios.
El siguiente trabajo tiene como objetivo medir y evaluar aspectos en relación con el conflicto de proximidad y distancia en una muestra de personas con psoriasis poniendo énfasis en la forma como conciben - en términos de distancia - el vínculo madre - niño.

ANTECEDENTES
Tanto Freud como los psicoanalistas post freudianos han puesto énfasis en la importancia de la relación madre-niño desde los primeros momentos de la vida y su papel en el desarrollo psico-sexual y evolutivo del ser humano.
El contacto físico piel a piel y el contacto afectivo en general cumplen un papel fundamental en esta relación y son necesarios para la salud mental y física del individuo.
Pero no solo la cercanía sino la capacidad de separación también es necesaria para superar la simbiosis originaria con la madre y para el desarrollo de la autonomía necesaria para vincularse con los demás y tolerar los vaivenes del amor y del odio o la presencia y la ausencia temporaria o definitiva de los seres queridos (Mahler, 1975). Investigadores de varias disciplinas han destacado la importancia de la proximidad, la distancia y el contacto en los vínculos con figuras significativas. Cinco conceptos se destacan especialmente entre los más importantes en este tema: El apego (Bowlby, 1986; Bartholomew, 1990), la Cercanía (closeness) (Aron et al., 1992), la separación-individuación (Mahler, 1975), la mutualidad de autonomía (Urist & Shill, 1982) y la proxémica (Hall, 1966). No obstante, poco se mencionaba en los trabajos sobre enfermos de la piel acerca de estos temas, con la excepción de Anzieu (1987, 1995), que no publicó estudios sobre la psoriasis pero sentó las bases para pensar la relación entre la psique y la piel en sus libros “El Yo-piel” (Anzieu, 1987) y “Del Yo-piel al Yo-pensante” (Anzieu, 1995).
Los trabajos que han intentado estudiar la psoriasis desde un punto de vista psicosomático, se pueden agrupar en cuatro ejes: a) los que ponen el acento en aspectos biológicos subsumiendo el “factor psíquico” al nivel del funcionamiento biológico del cerebro, los neurotransmisores, neuropéptidos, etc., b) los que ponen el acento en el stress y la calidad de vida, c) Los que destacan los aspectos psicopatológicos, y finalmente d) los que parten de un enfoque psicoanalítico.
Escapa a los fines de este trabajo mencionarlos a todos, pero en lo que respecta a los estudios de calidad de vida, tal como fue descrito en un trabajo anterior (Ulnik y cols., 2013), los estudios de calidad de vida en la psoriasis han seguido a lo largo de los años un gradiente que fue avanzando desde la pura descripción de las áreas de la vida afectadas por la enfermedad hasta considerar en forma progresiva la intervención de factores subjetivos. En efecto, algunos trabajos relacionan la calidad de vida con las actividades cotidianas afectadas (Finlay, 1998; Finlay et al., 1990), otros avanzan un poco más allá estudiando los efectos del stress provocado por las actividades impedidas por la enfermedad (Gupta & Gupta, 1995), otros llegan más profundo estudiando la experiencia de estigmatización (Ginsburg & Link, 1989; Vardy et al., 2002), algunos extienden el campo de estudio a la relación entre la psoriasis y la psicopatología asociada (Gupta et al.,1996; Picardi et al., 2000) y finalmente se han publicado las consecuencias que tienen los estilos de afrontamiento de la enfermedad (Rapp et al., 2001). John Koo, quien es un líder de opinión en este campo, afirma:

Las pruebas psicométricas que se han diseñado para pacientes mentales suelen no ser apropiadas porque tienden a ser demasiado globales en su valoración o contienen cantidades importantes de material no aplicable a los pacientes típicos con enfermedades dermatológicas, la mayoría de los cuales puede estar angustiado respecto a la psoriasis, pero no mentalmente enfermo (Koo J., 1995).

Entre los estudios psicoanalíticos, descartando los que son descripciones de un solo caso, no porque no tengan valor sino porque mencionarlos a todos excedería los límites de este trabajo, destacamos el estudio de Sobrado y otros (1979), cuyas conclusiones - aunque no acordamos en la forma taxativa y generalizada con la que están enunciadas - coinciden en gran medida con las nuestras.
Según los autores, los trabajos no encuentran una personalidad psoriásica, o relaciones demostrables entre los factores emocionales y la psoriasis, porque utilizan inventarios de personalidad y cuestionarios que escamotean los factores psicodinámicos y la estructura profunda de la personalidad. Si en cambio se considera esta última, para los autores habría un “modo de ser” psoriásico. Luego de estudiar 65 personas con psoriasis en un hospital de Montevideo, describen la permanencia de un modo vincular simbiótico, que al comienzo suele ser con la madre y luego con la pareja o alguien que la sustituya. Este modo vincular se repite en la relación médico-paciente, implementando mecanismos de Identificación proyectiva y manifestando una ambigüedad de la personalidad que perturba la delimitación de la identidad, lo cual hace que muestren una gran dificultad para asumir los roles que su integración social les depara (esposos, padres, etc.), gran dificultad para separarse y tendencia a la aglutinación.
En un intento de comprensión teórica de estos observables, los autores describen la importancia del contacto madre-niño en la estimulación y catectización de la piel necesaria para la discriminación. Estos pacientes habrían tenido madres sobreprotectoras pero distantes, con reacciones contradictorias de una caótica fusión y desapego, por lo cual el niño es retenido y abandonado al mismo tiempo, todo en un contexto de relación simbiótica. Como consecuencia la necesidad de delimitación lleva a la búsqueda de otros estímulos propioceptivos que permitan autogenerarse un límite. Estos estímulos son obtenidos por medio de la irritación que producen las heces en la piel, o por medio de otros estímulos dolorosos. El objetivo es incorporar un límite corporal y evitar la defusión (Sobrado et al., 1979).
Más recientemente, algunos autores que destacan la importancia de factores psicosociales en la psoriasis se han enfocado en la temática del apego y han relacionado el apego inseguro con la enfermedad (Janković et al., 2009) y el apego seguro como un factor protector (Dorso & Seikowski, 2012).
Los objetivos de este trabajo, ya mencionados más arriba en la introducción, fueron delineados y seleccionados teniendo en cuenta la importancia de la relación madre-niño en los primeros años de la vida, la necesidad de estudiar más profundamente factores subjetivos en muestras con un número considerable de individuos que padezcan la enfermedad y la necesidad creciente de utilizar instrumentos de evaluación psicológica que estudien parámetros específicos para medir y estudiar cualitativamente indicadores que podrían estar relacionados con los problemas de apego, la simbiosis, y el conflicto de proximidad y distancia.
Todo ello teniendo en cuenta el problema clínico que este tipo de conflicto genera en el campo de la dermatología y la psicoterapia para lograr un vínculo estable y confiable que contribuya al éxito del tratamiento.

MATERIAL Y METODO
Se efectuó un estudio exploratorio de casos. La muestra estuvo compuesta por 96 pacientes con psoriasis (52 mujeres y 44 hombres) que asistieron a un centro privado de la Capital Federal y al servicio de dermatología de un Hospital Escuela de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires.La edad de los pacientes fue de un rango entre 18 y 68 años de edad. La gravedad de la enfermedad fue evaluada por el dermatólogo a cargo de la dirección del centro privado y por el dermatólogo derivador de cada caso en el hospital, siguiendo los criterios del Consenso Nacional de Psoriasis de la Sociedad Argentina de Dermatología (SAD, 2010).
Al momento de ser evaluados,43 tenían psoriasis leve, 31 moderada y 22 severa. Los pacientes firmaron un consentimiento informado y el estudio fue aprobado por el comité de ética de la Facultad de Psicología de la UBA (Seidmann, 23 de septiembre de 2013).
Miembros del equipo de investigación previamente entrenados a tal efecto, administraron un test que mide la distancia afectiva siendo ésta definida como el resultado de proyectar sobre la distancia espacial una vivencia intrapsíquica de distancia emocional.
La prueba de las distancias afectivas fue presentada y publicada en el libro de resúmenes del XXI World Congress of Dermatology realizado en Buenos Aires y en el del 15th Congress of the European Society for Dermatology and Psychiatry realizado en Roskilde, Dinamarca (Ulnik y col., 2010, 2013). Consiste en una serie de láminas milimetradas en las cuales aparece una figura humana impresa en el extremo izquierdo (ver Fig. 1).

Cada una de las láminas presenta una consigna referida a una situación vincular, tales como la relación con el compañero de trabajo, la madre y el niño, el padre y el niño, el partenaire sexual, el enemigo y el médico y su paciente. Se le ofrecen al sujeto entrevistado una serie de figuras humanas autoadhesivas y tiene que pegar una figura humana autoadhesiva a la distancia de la figura impresa que le parezca adecuada de acuerdo a la consigna que tiene cada lámina. Luego el entrevistado debe asociar porqué lo hizo así y consignarlo por escrito en la hoja.
Finalmente. Se mide la distancia entre las figuras en cada una de las láminas y se analiza lo que ha escrito el entrevistado para explicar la distancia elegida. Las distancias entre figuras se miden en mm y luego son categorizadas sobre la base de “Unidades de Figura Humana” tal como se observa en la figura 2 y en la tabla 1. El test agrupa 11 distancias diferentes, que van desde el contacto total (distancia cero) hasta la distancia máxima, que es al otro lado de donde está la figura impresa.

Tabla 1: equivalencias entre el valor en mm y en FH

Figura 1: lámina con la consigna niño - madre en el test de las distancias afectivas

Figura 2: Unidades de figura humana.

La distancia entre las dos figuras de la lámina no es reflejo de una distancia puramente física, sino que podría considerarse indicador de lo que llamamos “distancia afectiva”. Por lo tanto, una persona puede tener en la realidad mucho contacto físico o vivir en la misma casa que su madre y al mismo tiempo una distancia afectiva alejada como consecuencia de la proyección sobre el espacio físico de su frialdad afectiva y falta de reciprocidad y mutualidad interactiva.
El test examina la capacidad de distinguir distancias afectivas diferentes para cada vínculo, pero para los fines de este trabajo seleccionamos para analizar la respuesta de los pacientes a las consignas que proponen la relación del niño con la madre. Estas consignas son dos: la que propone describir la relación de la madre con el niño, identificándose el paciente con el niño y la que propone describir la misma relación, pero identificándose con la madre.
Los resultados de las otras láminas en las que las consignas se refieren a otros vínculos solo fueron utilizados como información complementaria y comparativa para el análisis de la relación niño-madre.
La hoja como superficie de proyección y las figuras que se utilizan en el test cumplen el rol que en otros contextos y trabajos, Freud llama “Palabra estimulo de complejo”. En efecto, cuando los pacientes pegan el sticker y asocian explicando por qué pegaron las figuras humanas a esa distancia en cada una de las láminas expresan fantasías, conflictos y temores y sus consecuentes defensas, pero esta vez dentro de ese espacio imaginario constituido por cada lámina que actúa como una superficie de proyección. De esta manera se materializa por ejemplo lo que observamos en la clínica respecto de la relación médico-paciente y relación terapeuta-paciente, porque se pueden observar distancias y asociaciones tanto fusionales y de características simbióticas como distantes y contradictorias. A la vez, se pueden comparar las distancias y las asociaciones en distintos vínculos, como por ejemplo con los padres, con los enemigos o con el partenaire sexual.
Este método permite observar e interpretar algunos fenómenos clínicos y sus raíces inconscientes.
Las asociaciones de los pacientes fueron categorizadas con los criterios del análisis cualitativo de tipos de madre publicada en la investigación de Schlemenson y otros (1990): “La incidencia de los aspectos histórico-afectivos en la construcción del conocimiento”.
Expondremos las características principales - con algunas modificaciones- de los tipos de madre mencionados por Schlemenson y otros (1990):

Madre normal:
• Tiene un reconocimiento del hijo como ser nuevo y distinto de ella, y ese reconocimiento implica la aceptación de su cuerpo, deseo, sexo y filiación.
• Catectiza positivamente el acto procreador.
• Otorga independencia en los momentos de autonomía.
• Tiene una represión exitosa de su sexualidad pregenital. Libidiniza al niño de acuerdo a su propia historia y en acuerdo esencial con el padre y con el discurso cultural del medio en que se inserta.

Madre débil:
• Aquella que manifiesta impotencia para hacerse cargo de su función.
• Presenta dependencia infantil respecto de su familia de origen.
• No se ofrece como modelo de identificación, ocupando el lugar de una hermana más.
• Idealiza al padre y su familia de origen.
• Se muestra como víctima sumisa e impotente.
• No se puede contar con ella y por el contrario, es un problema para los hijos.
• Está siempre o a menudo enferma y hay que ocuparse de ella.

Madre fría
• Poco cariñosa con el hijo/a en el sentido físico. (no hace caricias, no abraza, no besa).
• Poco comunicativa.
• No se puede contar con ella porque es egoísta o narcisista (se centra en sus necesidades), pero no es además un problema para los hijos, lo cual la diferencia de la madre débil.
• Está ausente y descuida a los hijos por falta de interés, por trabajo, por tener más hijos que los que puede cuidar o por fatalidad del destino.
• Da a los demás y no a los propios.
• Prioriza relaciones duales con terceros dejando excluido al hijo
• Estructurada y esquemática.

Madre atrapante
• Captura al hijo en el espacio representacional materno.
• Refuerza la dualidad con el hijo impidiendo el acceso a la terceridad.
• Refuerza la simbiosis y restringe la autonomía.
• Invasora, controladora, obsesiva y posesiva.
• Simbiótica: pretende una relación pegoteada, no reconoce las diferencias con su hijo/a.
• Ve sólo su realidad y la quiere imponer.
• Autoritaria, dominante.
• Da todo y no pone bien los límites. Sobreprotectora.

Madre destructiva
• Desnarcicisiza y abandona. Instrumenta formas de aniquilamiento psíquico del niño donde su lógica está al servicio de la denigración y el odio.
• Descuida sistemáticamente al hijo/a.
• Mantiene una actitud denigratoria sobre su comportamiento.
• Invasora pero con intrusiones corporales y traumáticas.
• Describe a la figura paterna como ajena y odiada.
• Castigadora.
• Culpógena.
• Con amantes y sin ocultarlo.

Madre psiquiátrica
• Inestable, nerviosa, en alerta permanente, tremendista, con ansiedades psicóticas. Se diferencia de la ansiedad generalizada en que las preocupaciones son bizarras y/o incoherentes o incongruentes con el resto de sus ideas o conductas.
• Alcohólica.
• Impulsiva, sin control de ningún tipo.
• Psicótica (por sus ideas delirantes, y/o aislamiento autístico y/o ruptura con las normas sociales y/o alteraciones de la sensopercepción); suicida, o cumpliendo criterios del eje I del DSM IV, cuando esos criterios se refieren a trastornos severos, como por ejemplo depresión mayor y no en cambio distimia. En el eje II, desorden severo de la personalidad con gran desadaptación social y perjuicios para los demás por su agresividad, impredecibilidad y/o labilidad emocional.

(Si bien algunos de los indicadores se superponen, se los describe así porque algunas historias y asociaciones no contienen datos suficientes como para incluir las características de la madre en un diagnóstico del DSM IV o DSM V (American Psychiatric Association, 2013), a pesar de que dejan claro que padece un trastorno mental severo. En esos casos, los pacientes dicen que es “terriblemente nerviosa”, “incontrolable”, “muy loca”, “se hace problemas tremendos por todo y ve todo negativo y los transmite”, etc.).
No se pretende con esta categoría una precisión diagnóstica, sino que se trata de obtener un criterio subjetivo del sujeto entrevistado y otorgarle una categoría diferenciable de las otras mencionadas más arriba.

Madre sobreadaptada
Es aquella que se presenta como si fuera completa y sin fallas manteniendo una imagen idealizada frente a sí misma y hacia el mundo. Manifiesta una importante hostilidad encubierta.
• Cumple con todos los requerimientos de atención del niño, pero predomina el cumplimiento del deber por sobre el afecto espontáneo y verdadero.
• Sustituye al padre como sostén del hogar.
• Sostiene a la figura paterna frente a los niños a costa de cualquier contradicción.
• Conserva la convivencia tolerando adulterio, alcoholismo, castigos.

En lo que respecta al análisis de las distancias, nos basamos en trabajos anteriores sobre la proxémica de las personas con psoriasis (Ulnik, 2006, 2010, 2011,2013).

RESULTADOS Y DISCUSION
El 71,8% de los pacientes eligieron ya sea la distancia cero (FH1= contacto total entre las figuras) o distancias iguales o mayores a una figura humana (sin contacto entre las figuras y/o muy distanciadas entre sí) (Véanse tablas 2, 3 y 4).

Tabla 2: Reagrupación de las categorías de distancia niño-madre y madre-niño en FH

Tabla 3: Frecuencias y porcentajes de respuestas en valores FH para la relación Niño-Madre

Tabla 4: Frecuencias y porcentajes de las distancias Niño-madre reagrupadas según las categorías expuestas en la Tabla 2….
Frecuencias reagrupadas

Esta distribución podría deberse a que frente a la consigna en la que se tienen que identificar con el niño, los pacientes con experiencias negativas en su infancia o con madres frías pueden responder manifestando distancias exageradas con la madre o distancias que sin ser exageradas no reflejan ningún tipo de contacto “físico” y los pacientes con madres sobreprotectoras o con tendencia a la simbiosis pueden responder ya sea con una distancia indiferenciada (contacto total FH1) o por el contrario con distancias evitativas para escapar de sus temores a quedar atrapados o ser invadidos. Las fantasías y escenarios proyectados en las láminas también pueden plasmarse en la relación del paciente con la propia enfermedad. Aunque tendemos a pensar que la enfermedad aparece por azar o por determinismos exclusivamente biológicos, nuestra perspectiva cambia cuando vemos cómo se repiten en la relación con la enfermedad las escenas traumáticas protagonizadas en los vínculos más significativos de la infancia. Por ejemplo, la enfermedad puede ser vivida por el paciente como una compañera que lo va a tener retenido toda la vida y nunca lo va a abandonar equivalente a la fantasía de una unión simbiótica o indiferenciada, o como un enemigo al que se quiere sacar de encima de manera apremiante, equivalente a la fantasía de una relación fría, distante y apartada para evitar el peligro. Si bien es esperable que una vez que apareció la enfermedad el paciente proyecte sobre ella y sobre su propio cuerpo su “batalla” imaginaria o el conflicto o el rasgo vincular que arrastra desde su infancia, también puede ser probable que ese sufrimiento psíquico sea previo al comienzo del trastorno y siendo repetido y volviéndose crónico constituya una especie de “caldo de cultivo” o “terreno del enfermo” predisponente a la enfermedad.
Tanto las láminas del test como la piel son pantallas de proyección, pero mientras que en la lámina nosotros a priori le pedimos al paciente que describa ciertos vínculos, cuando se trata de la piel es el paciente en su relación con su cuerpo y su enfermedad quien “elije” el o los vínculos a representar. Vínculos que según la escena a veces se solapan, como por ejemplo el de la madre y el enemigo, el de la sexualidad y el médico o el de la madre y la sexualidad y así sucesivamente. Estos solapamientos se observan bien en nuestra exploración, porque - como señalaremos más abajo con mayor detenimiento - al comparar un vínculo con el otro (por ejemplo niño-madre y paciente-enemigo) la distancia es la misma o las palabras utilizadas en las asociaciones explicativas son del mismo orden y tienen significantes en común.
En un trabajo anterior consideramos que el conflicto de proximidad - distancia estaría relacionado en la mayoría de los casos con la experiencia de una madre fría o una madre atrapante (Ulnik,2006). Entre los 96 casos, solo en 40 las asociaciones que se obtuvieron con el instrumento utilizado aportaban suficiente material como para clasificar específicamente un tipo de madre. En estas 40 unidades de análisis la mayoría de las madres fueron atrapantes o frías, y en tercer lugar las caracterizadas como débiles. La distribución fue la siguiente: Débil: 6 casos; atrapante y débil: 2 casos; atrapante: 8 casos; atrapante (variante sobreprotectora): 4 casos; atrapante y psiquiátrica: 3 casos; fría y atrapante: 4 casos; fría: 8 casos; fría y destructiva: 2 casos; destructiva: 1 caso; destructiva y psiquiátrica: 1 caso; normal: 1 caso. Total: 40 casos.
En la Tabla 4 se pueden apreciar los resultados, teniendo en cuenta que abundan los cuadros mixtos.

Tabla 4: Tipos de madre

Llama la atención haber encontrado una sola madre “normal”. Esto sugeriría o bien que las personas con psoriasis no han tenido en su mayoría madres normales, o bien lo que es más probable, que la definición de madre normal y su operacionalización describe un estado ideal difícil de alcanzar, aún en personas y en familias sanas tanto física como psicológicamente. De modo tal que se trataría de una “madre ideal”. Las características que predominaron cuando analizamos las asociaciones de la lámina niño-madre quedaron resaltadas cuando las comparamos con las asociaciones de otras relaciones como por ejemplo médico- paciente o con el enemigo. Esta comparación se obtiene ya sea por medio del valor cuantitativo de la distancia elegida (dos vínculos diferentes que se colocan a la misma distancia), ya sea por las asociaciones coincidentes (dos vínculos no coinciden en la distancia, pero sí en las asociaciones), o ya sea por ambas a la vez.
Ejemplificaremos lo anteriormente señalado a través de algunos casos paradigmáticos:
Un paciente coloca a igual distancia (279 mm/FH:15) el vínculo Niño-Madre (N-M) y el vínculo Usted-Enemigo (U-E). Las asociaciones (N-M) son: -“Vos me pedís un sentimiento y yo te lo estoy mostrando… es muy cierto (risas), tuve una madre siempre distante, ausente sin aviso, nunca la sentí muy madre, muy lejana, nunca le pude contar nada, estaba en presencia pero no de amor y sentimientos, estaba presente a veces”. Las asociaciones (U-E) son: -“Si es mi enemigo, lo quiero bastante lejos…
Si me demuestra que no era amigo, lo quiero afuera, lejos… si me demuestra que no es mi amigo lo quiero afuera lejos y ni acercarme”.
La interpretación que podríamos hacer es que en el inconsciente su mamá y el enemigo están equiparados en lo que respecta a su distancia afectiva. La frialdad experimentada en los primeros vínculos genera una ambivalencia de amor -odio que se traduce en “lo quiero bastante lejos, (…) lo quiero afuera”, en donde el significante “lo quiero” expresaría el amor y “lejos” el odio y el temor. Igual que a su madre, el paciente quiere a alguien que está lejano. Así mismo la afirmación -“lo quiero afuera” denota que lo sentía o lo tenía “adentro” de sí. Esta idea del enemigo adentro de sí, es la plasmación imaginaria de lo afirmado tantas veces por los psicoanalistas de escuela inglesa sobre la ausencia de una madre buena experimentada como la presencia de una madre mala bajo la forma de un objeto interno persecutorio (Klein, 1987). La enfermedad materializa este sentimiento, otorgándole carne y piel. El paciente puede hablar de su enfermedad como si estuviera hablando de la madre o del enemigo.
La piel es especialmente apta para esta alquimia de materialización porque es al mismo tiempo un órgano que se experimenta afuera y adentro, en tanto tiene una doble faz, descripta oportunamente por Anzieu(1987).
Las asociaciones de otros casos que pegaron el sticker del niño a mucha distancia de la madre fueron:
(108mm/ FH8) - “Hubiese querido que fuera más compañera. Lo fue, pero muchas veces absorbente. Hoy no se da cuenta o no quiere dar cuenta que crecí y que soy mamá y tengo hijos, sigue mandando, pero hoy me rebelo. Antes fui sumisa, quiero quererla, la quiero, pero pongo distancia en algunas situaciones”.
(200mm/FH10) - “Tuve una relación conlictiva con mi madre que me traía una depresión crónica”.
(252mm/FH10)- “A mi madre prácticamente no la conocí porque la visitábamos con mis tías en el Moyano. Estuvo mucho tiempo ahí, ella no estaba bien de la cabeza pero era buena”.
(113mm/FH8) - “Siempre a distancia y a veces con temor ”.
(90mm/FH8) -“Muchos hermanos. Habría amor de madre pero con falencias estructurales, emocionales por historia de vida”.
(180mm/FH9)- “En este momento estoy muy enojada con mi mamá, ella no me habla porque odia a mi pareja”.
(280mm/FH11)- “Me hubiese gustado que mi madre esté así, de la mano (hace el gesto de pegar el muñequito de la mano) pero la realidad no fue así, y mi madre está acá”.
(270mm/FH10)- “Porque siempre estaré distante de ella y ella de mí”.
Las asociaciones de casos que pegaron el sticker del niño con un contacto total indiferenciado de la madre y que estarían dando cuenta de fantasías fusionales fueron:
(0mm/ FH:1) - “Mi mamá es mi vida, por eso tan cerca de mí”
(0mm/ FH:1) - “A pesar de que no está, está pegada por el amor que siento”.
(0mm/ FH:1) - “Mi madre está cerca yo diría que hasta demasiado, cuando era chica y ahora también porque yo vivo en el piso de arriba”.
(0mm/ FH:1) - “Pegado al lado mío lo tendría conmigo”.
Cuando representa el vínculo invirtiendo roles es decir niño-madre asocia “.Tendría que tomar más distancia más independencia”.
Cuando las características atrapantes del amor resultan amenazantes para el paciente, éste se siente invadido.
Frente a esto, como formación reactiva, reacciona con abandono o con más distancia. Esta modalidad de apego hallada explica una conducta que luego se observará en la transferencia con el terapeuta y en la relación médico-paciente. Puede presentarse de dos modos: el primero, como una demanda insistente dirigida al médico o al psicólogo, pidiéndole más medicamentos o más sesiones y es seguida de un abandono posterior del tratamiento y ausencias en las consultas o en las sesiones. El segundo modo de presentarse es, frente a un temor a ser invadido, responder con una modalidad invasora. El deseo invasor se debe al sesgo característico de una forma de amar simbiótica que exige una presencia incondicional e ilimitada.
Gracias a que el test invierte los roles en cada vínculo que propone podemos observar formaciones reactivas como por ejemplo alejar al otro para preservarlo de la propia invasión o alejarse para preservarse de la invasión ajena y al mismo a tiempo pegotearse para no perderlo o para vehiculizar el amor. De la combinación de estas actitudes o respuestas surge un resultado que puede coincidir con el estilo de apego desorganizado y que difiere de los patrones de respuesta de los sujetos de control, tal como fueron presentados en trabajos anteriores (Ulnik, 2006). En la relación con el médico y/o terapeuta, el paciente puede mostrar conductas desconcertantes, producto de defensas disociativas. Por ejemplo, se desorganiza en la toma de la medicación y en el cumplimiento de sus citas. Lo mismo ocurre con la evolución de su enfermedad, que no suele responder a los parámetros esperables. Puede generar litigio por algo que no lo justifica. Es capaz de amar, temer y odiar al médico al mismo tiempo. La característica principal de este tipo de conductas es la incongruencia en las reacciones emocionales y respuestas al tratamiento.
La fantasía de la piel como barrera de protección o escudo que defiende, es uno de los medios más apropiados o más plásticos en un sentido figurativo para proyectar una escena que se da al mismo tiempo adentro y afuera del cuerpo y del Yo. Escena que puede ser de abandono y demanda, o de invasión que lastima o de huida que preserva la propia integridad. El temor al pegoteamiento, la intrusión, o sentir al otro encima, también puede generar distancias excesivas a pesar de sentir amor o vivenciar la relación como “buena”.

CONCLUSIONES
Las conductas erráticas, deambuladoras o incongruentes de los pacientes difíciles de tratar y que se manifiestan, según Harty otros (2009) como “conlicto interno de proximidad y distancia” podrían ser expresión de fantasías y mecanismos de defensas inconscientes que surgen en respuesta a experiencias vitales de la infancia que involucran las relaciones más significativas con los objetos primarios.
Consideramos que el conflicto de proximidad-distancia podría estar relacionado en la mayoría de los casos con la experiencia de una madre fría o una madre atrapante.
Esto no significa que este tipo de madre exista exclusivamente en las personas con psoriasis, porque se puede encontrar en muchas otras patologías tanto somáticas como psicológicas. Por otra parte, el conflicto de proximidad y distancia tampoco es exclusivo de las personas con psoriasis, sino que ha sido descrito en muchas otras enfermedades de la piel y de otros sistemas orgánicos. No obstante, según algunos autores la tendencia a las relaciones simbióticas y las dificultades de separación y discriminación así como la implementación de defensas que llevan a abroquelarse o refugiarse en una especie de caparazón-barrera protectora, parecerían tener relación con la aparición o la cronificación de enfermedades de la piel en general y de la psoriasis en particular. Eso haría pertinente y necesario seguir estudiando el conflicto de proximidad y distancia como un factor subjetivo a considerar en las personas enfermas de la piel.
Se podría plantear como hipótesis que este tipo de conflicto parecería estar relacionado con experiencias de la primera infancia que atañen a la relación niño - madre especialmente cuando la madre tiene características de ser una madre fría o atrapante. Las reacciones y defensas consecuentes a esa experiencia se manifiestan en las respuestas tanto cuantitativas como cualitativas a las consignas planteadas para la relación niño-madre en el test de las distancias afectivas. A su vez, determinarían conductas que luego se manifiestan en la relación médico paciente y en la manera como el sujeto se vincula con su enfermedad. Nuevas investigaciones se hacen necesarias para comparar el conflicto de proximidad y distancia y el predominio de este tipo de madres en otras patologías de la piel y en una muestra de control compuesta por personas sin enfermedad física diagnosticada hasta el momento de la entrevista.
Entender que en la relación médico paciente y en la manera como el sujeto se vincula con su enfermedad se actualizan reacciones y defensas correspondientes a experiencias infantiles, permitirá al dermatólogo no tomar a título personal las conductas del paciente e implementar otras estrategias de abordaje. Desde la experiencia clínica podemos afirmar que el trabajo en equipo de dermatólogos y psicoanalistas ayuda a que el paciente se organice, encuentre sus propios límites y pueda “calibrar” la distancia adecuada para cada modalidad vincular, sin que la piel enferma asuma el comando de su vida relacional.

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Fecha de recepción: 18/05/15
Fecha de aceptación: 20/10/15

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