ARTÍCULOS

 

Salud mental y sistema urbano en una localidad de rango medio

 

Bárbara Galarza^* y Ariel Gravano ^**

^*Master Sociologie Spécialités Solidarités en Milieu Rural et Urbain, Université de Franche Comté, Francia; Lic. Antropología Social (Universidad del Centro de la Provincia de Buenos Aires), docente de Antropología Urbana, Facultad de Ciencias Sociales, UNICEN, Argentina. Email: barbaragalarza@gmail.com

^**Doctor en Ciencias Antropológicas (Universidad de Buenos Aires), Investigador independiente del CONICET; Profesor titular de Antropología Urbana, FACSO, UNICEN, Argentina. Email: gravano@ciudad.com.ar

 

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RESUMEN

El propósito de este trabajo es analizar las relaciones específicas y particulares entre el sistema público satisfactor de un servicio de salud mental y el sistema institucional urbano que lo contiene, en una localidad de rango medio de la Provincia de Buenos Aires, básicamente como una articulación contradictoria entre la estructura de la urbanización capitalista y los servicios públicos. Se abordan ambos sistemas y sus relaciones, tomando para el análisis las manifestaciones explícitas de los actores sociales involucrados y los procesos estructurales sub-yacentes. A partir de los aportes teóricos de la Antropología Médica y la Antropología Urbana, se indagan procesos como la llamada "psiquiatrización de lo social", asociada a la medicalización biologicista, y la segregación espacial y organizacional del aparato público de atención de salud mental, sus encubrimientos y contradicciones. Partimos de la hipótesis de un isomorfismo en los procesos específicos del sistema de salud con el sistema urbano, en general en la ciudad media, sobre la base del modelo ideológico homeostático biologicista de concebir tanto el proceso de "curación" de la enfermedad mental, cuanto de generar su segregación espacial y organizacional. Se establecen finalmente claves críticas generadas desde dentro del propio sistema y el análisis del caso.

PALABRAS CLAVE: Ciudad Media; Segregación urbana; Salud Mental.

Mental health and the urban system in an average range town

ABSTRACT

The intention of this work is to analyze the specific and particular relations between the public system of a mental health service and the institutional urban system that contains it, in an average range town of Buenos Aires province, as a contradictory joint between the structure of the capitalist urbanization and the public services. Both systems and its relations are analytically approached through the explicit manifestations of the social actors involved and the structural underlying processes. From the theoretical contributions of Medical Anthropology and Urban Anthropology, processes such as the "psychiatrization of social matters", are investigated as being associated with biological medicalization, and the spatial and organizational segregation of the public device of attention of mental health. Its concealments and contradictions result in agreement with the hypothesis of an isomorphism of the specific processes of the health system and the urban system in the intermediate city on the base of the homeostatic biologistic ideological model that conceives both the process of "healing" mental illness and the generation of its spatial and organizational segregation. Finally, critical clues are generated and established from inside the system itself and the analysis of the case.

KEYS WORDS: Intermediate City; Urban Segregation; Mental Health.

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INTRODUCCION

El propósito de este trabajo es analizar las relaciones específicas (del sistema) y particulares (del lugar) entre el sistema público satisfactor de un servicio de salud mental y el sistema institucional urbano que lo contiene, en una localidad de rango medio de la Provincia de Buenos Aires. Se abordan ambos sistemas y sus relaciones, tomando para el análisis las manifestaciones explícitas de los actores sociales involucrados y los procesos estructurales sub-yacentes. A partir de los aportes teóricos de la Antropología de la Salud y la Antropología Urbana, se indaga en la articulación de procesos como la llamada "psiquiatrización de lo social"¹ y la segregación espacial y organizacional del aparato público² de atención de salud mental, sus contradicciones y claves de interpretación.

El trabajo integra la investigación sobre el sistema de salud mental en una ciudad media, realizada por la Mag. Galarza entre 2006 y 2010, en la cual se llevaron a cabo observaciones participantes en encuentros terapéuticos (asambleas multifamiliares) organizados en la institución de internación psiquiátrica local durante un año, totalizando unas 120 horas de trabajo de campo, sumando entrevistas intensas y participación en reuniones con profesionales y trabajadores del sector. El objetivo de esta investigación consistió en analizar las vinculaciones entre el tipo de tratamiento terapéutico practicado en el neuropsiquiátrico de un poblado y la organización social del sistema de atención, a través de la descripción de su funcionamiento, las representaciones y prácticas de los actores involucrados en la curación de la enfermedad mental.³ A la vez, se articulan los resultados del trabajo de facilitación organizacional realizado por el Dr. Gravano y equipo en el Proyecto de Extensión "Apoyo a la gestión pública y social", dentro del Grupo "Producciones e Investigaciones Comunicacionales y Sociales de la Ciudad Intermedia" (PROINCOMSCI) durante el transcurso del año 2005, con talleres participativos semanales en la misma institución y entrevistas del mismo tenor.⁴

"SE HACEN LOS LOQUITOS PARA NO LABURAR"

"Para él, el que está deprimido es porque gasta más de lo que tiene... me lo ha dicho a mí, no es que lo escuché o es un rumor, no; también me ha dicho vos me tendrías que mandar varios pacientes a mí y vas a ver cómo enseguida se les pasa la locura... claro, él piensa: se hacen los loquitos para no laburar⁵, y así también piensan funcionarios del servicio de salud del municipio, por eso lo trasladaron del centro para afuera, lejos... y encima siguen hablando de nuestra ciudad como 'capital de la salud' en la región".⁶

El autor de estas palabras era en ese entonces (2005) director del Servicio de Salud Mental de una ciudad de rango medio (cien mil habitantes y perfil agrícola-ganadero e industrial extractivo) del centro de la Provincia de Buenos Aires. Lo hacía delante de un par de antropólogos que colaboraban con la mejora de la gestión del Hospital Neuro-psiquiátrico, en un proyecto de extensión de una universidad nacional afincada en la región. El "él" al que se refería nuestro entrevistado era nada menos que la máxima autoridad municipal. Y el contexto era el de la segregación del servicio de salud mental -trasladado del hospital céntrico de la ciudad a un barrio y a un hospital de un poblado menor (2400 habitantes) respecto del centro urbano-, lo que se condensaba en el rumiar popular "aquí no quieren que se note el problema de la salud mental... por eso lo corrieron... locos y pobres, lejos".

La evidencia de las relaciones entre la atención médica mental y la instancia política de la ciudad se amplía con nitidez en una apertura de dimensiones de análisis que abordaremos en nuestro artículo, pero que quedan así anunciadas en forma sintética. Por un lado, ese poder formal es el que condiciona la posibilidad de desarrollo específico del Sistema de Salud Mental, mediante una estereotipación del "paciente" (el loco), como supuestamente falto de racionalidad económica (se gasta más de lo que gana), pero falso a la vez, por lo que paradójicamente no sería tan irracional, o mostraría lo que realmente es: un vago al que no le gusta trabajar, pero al que si se le aplicara el rigor de esa autoridad en forma directa (traémelo a mí) dejaría prontamente de ser loco o, mejor dicho, de hacerse el loco.

Ese imaginario de actuar en forma directa sobre quien no respeta el orden racional, difícilmente pueda ser manifestado como un recurso de gestión por parte de algún intendente de una ciudad grande, mucho menos de rango metropolitano o una megalópolis. Quien lo menciona en la charla lo ha escuchado de primera fuente, pero "toda" la ciudad también expresa (según los testimonios de los entrevistados⁷) haber "escuchado" al intendente decir eso. Ese compartir la cotidianidad parecería ser propio de una realidad de ciudad menor, con más posibilidades de acceso entre los cuerpos, indicador elocuente del escenario donde lo público emerge más a flor de piel de la ciudad misma, una ciudad "media" en la terminología más clásica.

Por otro lado, la imagen estereotípica de un destinatario de parte de un sub-sistema del sistema urbano de servicios -la atención de la salud mental- aparecería como funcionando con gran incidencia en el tratamiento también directo del sector público que se ocupa de la satisfacción de la necesidad de atención específica y disciplinar (psicológico-psiquiátrica). A su vez, esta imagen da cuenta de una relación jerárquico-institucional simbólicamente subordinada, mediante la distribución segregada en el espacio urbano (lejos del centro).

SEGREGACION ESPACIAL Y ORGANIZACIONAL 

En efecto, a partir de 2004 el sistema de salud mental sufrió un proceso, ostentado como de "reconversión", que en los hechos incluyó una serie de desplazamientos espaciales que, desde nuestra perspectiva, se puede asociar con una segregación organizacional. En concreto, antes de esa fecha, el servicio de internaciones psiquiátricas y las de consultorios externos se encontraban dentro de la manzana ocupada por el hospital general de la ciudad, en un espacio que había sido utilizado como dispensario para leprosos y que fue modificado y habilitado para dar lugar al servicio de Salud Mental. Ese servicio durante varios años funcionó en un edificio contiguo al hospital -situado en una de las esquinas de la manzana- con 5 camas de internación para pacientes psiquiátricos. Sin embargo, en el año mencionado se lo traslada al hospital de una localidad más pequeña, a unos 25 km de la ciudad. Casi en paralelo, el Municipio clausura el único servicio en el distrito que se ocupaba de la Psicopatología de niños y adolescentes, el CICE (Centro Interdisciplinario de Cuidados para la Educación)⁸, cuya misión era "...brindar atención psicológica, psicopedagógica y asesoramientos psicosociales a niños y adolescentes escolarizados menores de 21 años, derivados por las instituciones educativas a las que concurren" (Secretaría de Salud, 2007).

En 2005 se produce otro traslado no menor, cuando los consultorios externos -que también funcionaban en el edificio de Salud Mental contiguo al Hospital- son mudados a un barrio a veinte cuadras de éste y pasaron a funcionar en una Unidad Sanitaria de Atención Primaria (renombrada por el Municipio como "Policlínica Pueblo Nuevo"). Este edificio linda con una Sociedad de Fomento barrial y se encuentra "pasando el arroyo", una marca importante de segregación para el imaginario urbano indicador del más allá del acá, naturalizado como el centro.

Desde este nivel de análisis, es posible comprender un poco más la paradoja de que desde el poder municipal se ironice con un "me los tendrías que mandar", es decir traerlos para que yo literalmente los mande y gracias a ese rigor se puedan "curar", en términos de desaparición de los síntomas de la locura (¿o de los locos?). La imagen estereotipada del paciente sería la causa, entonces, de la subordinación institucional y espacial del sistema de tratamiento de ese paciente.

Se constata, como contraste, un imaginario contrario o 'alterno' (el rumiar popular) al del poder: el que ironiza con la asociación loco-pobre-lejos, impugnando el imaginario hegemónico que el intendente encarna, pero que difícilmente sea patrimonio exclusivo de su ingenio. Y se agrega la contestación al velado ocultamiento de esa política y de esa distribución espacial, para "que no se note" un problema de responsabilidad pública, una especie de anti-vidriera de lo que la ciudad no desea mostrar, siempre de acuerdo con este imaginario contestatario.

LA SALUD MENTAL Y EL SISTEMA URBANO

¿Cómo son las relaciones entre la especificidad del sistema de salud mental y el conjunto de servicios que componen el sistema urbano de una localidad media? ¿De qué manera puede ser posible encontrar ciertas claves que el rango de la concentración urbana proporcionaría para la comprensión más profunda de esas relaciones? ¿Será posible establecer un isomorfismo en los procesos específicos del sistema de salud mental con el sistema urbano en general en la ciudad media?

Estamos ante un campo de conocimientos de la salud mental y condiciones-requisitos disciplinares puestos en juego dentro de su propia especificidad para ser efectiva su puesta en práctica, en un escenario urbano local con su propia particularidad político administrativa y sus imaginarios contrastantes, que se vislumbra como problemática y a la vez impulsora ("capital de la salud") de esa misma efectividad. Este componente urbano no se reduce a ser un mero contexto para el funcionamiento del resto de satisfactores de servicios públicos. Él mismo es lo que podemos llamar sistema de sistemas, al articular el proceso político, regulatorio y de gestión proveedora de satisfacción de las necesidades y expectativas de esos sistemas. Proceso que en su totalidad opera como síntesis de lo que significa no sólo vivir en la ciudad sino (y a la vez) vivir esa ciudad, con indicadores reales o imaginados desde el estereotipo que engloba a esos a los que "mejor traémelos", dentro del juego paradojal de lo que hay que mostrar-ocultar en la "capital de".

Por consiguiente, nuestras categorías de análisis serán las que provienen de la modelización de los imaginarios hegemónicos acerca de la relación salud-enfermedad, con eje en su proceso de sustancialización y deshistorización de sus condiciones reales y contradictorias, y las que componen el enfoque histórico-estructural de lo urbano, que apunta a las relaciones entre el espacio y la clase y/o componente social y los imaginarios hegemónicos esencialistas y ahistóricos (del estilo de los estereotipos mencionados) emergentes de esta relación. Abordaremos esta combinatoria de categorías y preguntas desde una inicial hipótesis de trabajo que establece que el eje ideológico en común de la relación entre ambos sistemas es el homeostático (que supone y pre-concibe el equilibrio y no la contradicción dialéctica) para representarse tanto el objeto de la salud mental, cuanto del sistema urbano y sus actores involucrados.

La articulación dialéctica entre procesos sociales estructurales, espaciales e institucionales, y los imaginarios puestos en juego respondería a esta preponderancia del modo integrista y deshistorizador de concebir lo social, que está en la base de ambas concepciones y racionalidades hegemónicas. Esta especie de homeostasis doble se da en el sistema de salud mental como modelo medicalista psiquiatrizador biologicista, y en el sistema urbano como un culturalismo esencialista y ahistórico.
Para desarrollar el contenido de nuestra hipótesis, pasamos a definir los campos respectivos de análisis.

LO SANO Y LA CIUDAD

En términos convencionales, la salud mental forma parte de una concepción amplia de lo sano que incluye el cuerpo, la mente y la relación de éstos con otros cuerpos y mentes en un plano social. Para la Organización Mundial de la Salud, ésta se define por ser un estado completo de bienestar físico, mental y social, que no consiste sólo en la ausencia de enfermedad. En 2001 la OMS definía a la salud mental como algo: "...que no se restringe, como algunos creen, a los desordenes mentales. También se trata de aspectos emocionales y comportamentales de la vida cotidiana, así como, de las relaciones entre los individuos, lo cual puede afectar positiva o negativamente la calidad de vida".⁹

Por su parte, dentro de las coincidentes concepciones de sentido común y del "modelo médico hegemónico" (Menéndez, 1980), la salud mental comparte las siguientes características básicas: biologicismo (a partir de la concepción de la dualidad cuerpo-mente como entes escindidos y autónomos, con predominio del determinismo biológico); mecanicismo (desde la metáfora del cuerpo humano como una máquina) e individualismo (en una visión del enfermo mental aislado o sin contexto). Estas características se asocian a una asunción homeostática no sólo de lo biológico (lo sano como un equilibrio con ausencia de enfermedad) sino también proyectada hacia lo social, a partir de un modelo de lo normal opuesto al desorden y al conflicto. Por otra parte, el desequilibrio y la enfermedad mental están también relacionados a la interrupción del ciclo activo de la normalidad del individuo sano en el sistema de producción y con la consecuente medicalización y enclaustramiento, como medios del proceso de eliminación de los signos de enfermedad, o de su visibilidad.

En términos históricos, el proceso de conformación de la patología mental tal como la conocemos en la actualidad se encuentra vinculado con los valores de la Ilustración. A diferencia de lo que ocurría en la Edad Media con el sujeto señalado como loco, es decir, con aquel poseído por fuerzas extrañas y malévolas, el del siglo de la Revolución Francesa pasa a ser considerado "un desposeído" (Foucault, 1988: 91). La marca que lo diferencia ya no es tanto la presencia de elementos esotéricos, extraños, sino la ausencia de lo declarado como "atributo humano". A pesar de las ideas humanistas de la Ilustración, la práctica que el sistema legal decimonónico pone en marcha tiene por fundamento esta "alienación desposeída": "Si el demente no es más que un desposeído ¿cuál es la facultad que perdió? El siglo XIX responde diciendo (...) que es la facultad por la cual se define la humanidad del hombre, la libertad, cuyas formas civiles y jurídicas son reconocidos a los hombres por la Declaración de los Derechos; el enfermo mental en el siglo XIX es el que ha perdido el uso de las libertades que le ha conferido la revolución burguesa" (Foucault, 1988: 92).

Esta limitación jurídica de la libertad del enfermo mental se puso en práctica en la figura legal de la alienación de derecho, esto es, la transmisión de derechos de una persona a otra, por lo general, del enfermo a sus familiares. De este modo, la revolución burguesa instala en Occidente una contradicción histórica que subyace a ambas construcciones del enfermo mental (la médica y la legal) y que culmina con la internación y su aislamiento.

Fue en el siglo XIX, paralelamente a la noción jurídica de la alienación, cuando surgió su contraparte médica, es decir, la alienación psicológica. Los aspectos regresivos de la enfermedad mental demostrarían que una alienación de hecho ocurre en el sujeto antes "loco" y ahora, además, "enfermo", porque "le faltó crecer" en alguna parte de su "ser" (físico, mental, o emocional). Pero para la perspectiva de Foucault, sin embargo, hay una contradicción que antecede a lo patológico, y esa es la contradicción histórica. Es decir, que la alienación no se define por ser una aberración psicológica sino por el momento histórico en el que se genera. Esta apreciación nos estimula a pensar las construcciones etiológicas de la medicina y la psicología como coetáneas de las relacionas ideológicas que determinaron el status legal del "insano"; al punto que ser demente ha implicado la pérdida de derechos de ciudadanía.

En Argentina se heredan los valores de la Ilustración a través del higienismo social, puesto en práctica por los alienistas franceses del siglo XIX. El higienismo es el resultado y la respuesta "bio-gubernamental" de administración de salud pública que reconoce la contradicción inherente a la ciudadanía moderna: una igualdad de derecho proclamada y una desigualdad de hecho, dada por el "tratamiento" al enfermo. La contradicción se resuelve reconociendo la desigualdad, y convirtiéndola en un valor político y cultural determinado por la posición de los diferentes actores en la estructura social. Es de suma importancia en este proceso el fenómeno migratorio, parte constituyente de la conformación del Estado-Nación. La incidencia del fenómeno migratorio en la tradición psiquiátrica argentina, es la que nos permite entender el orden sanitario local en la ciudad media de nuestro caso, dentro de la lógica con que se organiza el sistema de salud mental en relación al proceso social de conformación del sistema urbano.

En el imaginario nacional, la patología mental constituye un tema de significativa importancia respecto a los conflictos que la ciudad comienza a mostrar en la segunda mitad del siglo XIX. Este imaginario resulta del modo en que paulatinamente se organizó el dispositivo de la locura, simultáneamente al proceso de construcción del Estado-Nación argentino en contextos de grandes oleadas de migración europea. Su construcción histórica, ha estado atravesada por las relaciones de poder que vinculaban a la élite oligárquica con las masas de trabajadores en términos de la relación campo-ciudad.

Esta dicotomía cobra relevancia social y sanitaria en torno a la necesidad de aislamiento de los pacientes. La "higiene" que conlleva para el enfermo esta práctica, según los psiquiatras de la época, no es sólo física sino también y, fundamentalmente, moral. No son tanto los paseos y el aire puro que la campaña ofrece lo que cura la enfermedad mental, sino su alejamiento del conflicto corporizado en la vida urbana, en la "jaula de acero", tal como la tipificara Max Weber luego (1979 [1920]). Es por este motivo, que en una tesis que data de 1885, Levantini argumenta a favor de que los asilos se edifiquen en la campaña, no en la ciudad (Levantini, 1885:25).

De acuerdo con Vezzetti (1985), este es un modo de defenderse por parte de la oligarquía de la invasión extranjera, que toma como paradigma ideológico el biologicismo proyectado a lo social, en la imagen estereotipada de los sectores populares como reservorio de indignidad: "El destinatario central del dispositivo higiénico -en el cual hay una gran distancia entre los ideales y la eficacia real- es la masa anónima desposeída, que no tiene acceso ni por su situación económica ni por su posición social a los beneficios de la medicina privada... El pueblo (...) queda, en uno de sus anclajes, bocetado en esa zona de la enfermedad y el vicio" (Vezzetti, 1985: 42).

La complejización técnica del campo del alienismo llevó a la conformación ideológica del movimiento de la Profilaxis Mental, cuya principal intervención consistió en segregar la "degeneración". Estos principios se evidencian en las palabras del psiquiatra Arturo Ameghino, quien a principios del siglo afirmaba que "...cuando más civilizado es un país, más cantidad de alienados internados debe tener" (citado en Vezzetti, 1985: 225).¹⁰ Consecuentemente, la "calidad mental del pueblo" es vista como una "cosa pública", lo cual conduce a apelar a la intervención del Estado sobre la "mente" para mantener dicha calidad. Estos dos procesos -la paradójica conformación del Estado liberal como agente interventor de las mentes y la descalificación moral y biológico-racial de las masas-, tuvieron por resultado la imagen de la locura asociada a la improductividad.

Desde los '50 y '60, parte de la Antropología norteamericana ha venido realizando investigaciones en torno a la presunción de que la sociedad occidental (en mayor medida, la de capitalismo avanzado) está atravesando un proceso de "medicalización" y, más recientemente, de "psiquiatrización" de la vida. Sin embargo, este proceso no constituye un fenómeno novedoso (aunque quizás sí lo sea en su magnitud). Es más bien subsidiario de la dinámica y lógica de reproducción inherente al modelo médico hegemónico que se caracteriza, entre otras cosas, por su visión individualista y biologicista de concebir la salud y la enfermedad, y por su imbricación con la industria farmacológica (Menéndez, 1994).

En suma, contra la "degeneración", transformada en estigma hacia determinados sectores sociales, actúan los dispositivos de control de la "alienación mental", bajo la legitimización científica que efectiviza la medicalización y la psiquiatrización, y que se referencian en el enclaustramiento y la segregación espacial: fuera de la ciudad.

LA CIUDAD SANA

Se plantea entonces la problemática del sistema de salud mental dentro de la cuestión urbana, la que no se circunscribe ni se agota en la ciudad, ya que incluso la relación con el campo conforma una unidad de contrarios que es imposible concebir como aislados o independientes el uno del otro. Consideramos en principio como urbano al fenómeno de concentración espacial que se integra en el sistema, compuesto por el conjunto articulado de infraestructura física, espacial y social de servicios, que engloban a lo rural en una sola relación de totalidad (Leeds, 1975).

¿De qué manera juega en esta definición la relación en la que está imbricado el sistema de salud mental, como dispositivo específico orientado hacia el tratamiento de individuos concebidos como aislados (medicalizables y psiquiatricalizables) pero pertenecientes a las clases sociales que componen la base productiva de las relaciones capitalistas, a los que el modelo hegemónico no sólo enclaustra sino que segrega?

Para responder, ubiquémonos en el debate que entendemos clave para la comprensión y ponderación de lo urbano, que es en principio la cuestión de si la forma espacial, incluida la distribución de los sistemas de servicios en el espacio, determina las condiciones sociales, los comportamientos o hasta la cultura e identidad de los conjuntos sociales; o si es la estructura socio-económica, el modo social de organizarse y vincularse entre sí de los sectores (principalmente las clases sociales, definidas por el lugar en el sistema productivo) lo que condiciona o determina la forma urbana y, por ende, la distribución espacial.

La respuesta afirmativa a la primera pregunta es la que parte de considerar a lo urbano como variable independiente, y va a servir para la sistematización y desarrollo de los estudios urbanos más específicos, llevados a cabo por la escuela de Chicago. La premisa epistemológica de su enfoque se constituyó a partir de una previa tipologización de los espacios urbanos, para pasar luego al análisis menudo de los comportamientos sociales. Éstos supuestamente se correspondían con esos espacios, básicamente los que desde la ideología de los sectores medios (sobrentendidos como normales) se estereotipaban como específicamente problemáticos dentro de una sociedad "abierta". Estos espacios pasaron a ser las "sedes" de los problemas urbanos, donde se acumulaban los "desviados" de la ciudad normal. La teoría del slum, o barrio bajo, por ejemplo, alistaba entre sus habitantes "indeseables" a "...prostitutas, criminales, proscriptos, vagabundos, extranjeros que viven en casas de inquilinato, chinos, negros, ... desajustados, la gentuza" (Zorbaugh, 1929:128 Traducción de los autores), "...los adolescentes, los sindicatos en huelga, los solitarios, los enfermos o los locos ..." (Zorbaugh, 1929:260 Traducción de los autores).

La otra respuesta la brinda el marxismo (a partir de la obra de Federico Engels), que afirma que la estructura socio-económica es la que determina la forma espacial de la ciudad. La sociedad capitalista determina la forma de la ciudad capitalista (Engels, 1974 [1845]:65). Lo urbano constituye una variable dependiente de la estructura socio-económica. Desde aquí, Manuel Castells propondrá definir lo urbano como la "producción social de formas espaciales" (Castells, 1974:26), por lo cual lo urbano no es el resultado de un decurso "natural" de la civilización, consistente en la asociación de una forma espacial de concentración, densificación y heterogeneidad de la población asociada con ciertos valores civilizatorios o culturales mitificados desde la modernidad, sino un producto histórico de aglomeración funcional y social interdependiente, como un sistema de relaciones estructuralmente asimétricas de dominio económico, político y espacial.

Sin embargo, en los imaginarios urbanos, esos valores son los que pasan a estar al frente de la emblematización de los espacios centrales en desmedro de los periféricos y son los que se aducen desde la hegemonía para establecer modelos de normalidad, ejes de socio y etnocentrismos, como el que reivindica la postura culturalista clásica y el prejuicio de sentido común de la escena inicial de nuestro artículo.

En términos estructurales, lo que se pone en juego es la función básica del sistema urbano como condición para la reproducción del capital a través de la reproducción de la fuerza de trabajo, mediante el desarrollo de sistemas de infraestructura, consumos colectivos y servicios, esto es: el valor de uso de la ciudad misma. Y llamamos excedente urbano al producto del proceso de apropiación desigual de la estructura urbana (espacios -públicos y privados-, servicios de consumos colectivos), que bien puede explicarse por medio de la noción de negatividad de René Lourau (1988) aplicada a lo urbano, que nos ubica en la necesidad de pensar la ciudad por lo que la ciudad no brinda a los mismos sectores que la producen; por lo que oculta de esta situación; por lo que quita junto a lo que da; por lo que segrega al mismo tiempo que proclama que integra; por lo que no es para todos sino para un sector dominante.¹¹

Reproducción de la fuerza de trabajo no implica pensar solamente en los segmentos sociales incluidos en el sistema formal de empleo, sino también en el clásico "ejército industrial de reserva". Invisibilizado a partir de las construcciones de esos imaginarios hegemónicos estigmatizantes que se reciclan a pesar de las crisis, para los cuales el desocupado no deja de ser un vago, o alguien que se gasta más de lo que gana... que implica una amenaza para la ciudad "sana" y, por ende será objeto de políticas.

LA DOLENCIA DEL ESPACIO

En una comprensión sociocultural de la enfermedad mental como construcción y realidad social resulta útil la distinción señalada en torno a que "...la dolencia es un estado fisiológico y la enfermedad es un estado social presumiblemente causado por la dolencia" (Conrad y Schneider, 1990:164). En el caso de la sanción de enfermedad mental, o del comportamiento "desviado" que aún no ha sido sancionado como enfermedad pero que se presume patológico, resulta problemático afirmar que una dolencia precedió al proceso social de psiquiatrización del comportamiento considerado desviado, pues lo que resulta negativo y necesario de ser tratado es el comportamiento mismo. Por lo tanto, enfermar es mucho más que tener la dolencia, enfermar es vivir la dolencia en un sentido cultural total, esto es, tanto en el plano material como en el ideológico. Y es en estos términos que nos aproximamos a nuestro caso, afirmando que ser designado paciente psiquiátrico en una ciudad media implica vivir el proceso de psiquiatrización y, a la vez, el de la segregación que construye un espacio dolientemente vivido, y en este caso específico, invisibilizado.

Esto se avala por la doble homeostasis: la biológica, propia del modelo médico hegemónico de concebir la enfermedad mental, y la social, dada por las formas como es concebido y tratado el espacio urbano. En efecto, la noción básica que impregna el sentido de lo sano en Occidente es la de equilibrio. Es lo que ha problematizado el enfoque crítico de Eduardo Menéndez (1994) y su modelo, que resulta útil para reconstruir los soportes ideológicos de las condiciones de desarrollo de las prácticas de atención de la salud mental, sobre todo los aspectos no contemplados en la perspectiva que considera la locura derivada de un parámetro de comportamiento social "normal" y que permite comprender diversos mecanismos de reproducción de la desigualdad. Además, permite ir más allá de la perspectiva subjetivista de los teóricos del etiquetamiento, que soslayan la incidencia de los procesos históricos y sociales en la explicación de los sistemas de atención en salud, y ayuda a comprender el cambio social que se opera en lo local relacionando las prácticas de los actores a las condiciones objetivas de la estructura social en la cuál son llevadas adelante.

La relación entre representaciones y prácticas de atención y tratamiento en salud mental, presenta complejidades que sólo pueden ser visualizadas y analizadas a partir de las acciones concretas realizadas en la cotidianidad por los actores. Como argumenta Kleinman, "...desde que las creencias acerca de la enfermedad están siempre estrechamente ligadas a intervenciones terapéuticas específicas, y de esta manera son sistemas de conocimiento y acción, ellas no pueden ser entendidas fuera de su uso" (Kleinman, 1973. Traducción de los autores), un uso se desarrolla en un tiempo y un espacio particulares.

Así como la enfermedad mental está vinculada al orden social y al proceso histórico en que es generada -tanto material cuanto ideológicamente, en particular, como herencia de la Ilustración a partir de la cuál quedó definido el estatus jurídico, médico y social de los sujetos señalados como enajenados o "locos"-, el espacio urbano, y en particular la ciudad como objeto de análisis y de tratamiento disciplinar específico (la urbanística), también provienen de esta misma matriz de la Modernidad. Ambos objetos (salud mental y espacio urbano) se erigen sobre la base de un centro "normal", paradigmático y valorado como visiblemente central alrededor del cual se construyen simbólicamente las anormalidades socio-biológicas concebidas como patológicas.

Lo patológico es un dominio de suma importancia en el denominado orden sanitario puesto que implica la administración social -esto es, pública pero también subjetiva- de un tipo de alteridad. Siguiendo el concepto del modelo médico hegemónico, la enfermedad mental constituye un hecho social respecto al cuál se organizan profesionalmente técnicas e ideologías en constante expansión, lo cual es, asimismo, indicador del fenómeno de psiquiatrización de la vida. De acuerdo con el enfoque histórico-estructural del espacio urbano tal como lo concebimos, esto se da en sintonía con la dolencia del espacio, al que es destinada la atención del enfermo mental y él mismo. Porque lo más significativo de dicha expansión es que se lleva a cabo de manera paralela a un proceso de segregación espacial de la enfermedad mental y de los pacientes, legitimado por una política pública con fuertes componentes propios del modelo hegemónico y otros que se vinculan con el imaginario nacional y la tradición del higienismo social, en paralelo con la particularidad local de la ciudad de rango medio.

Algunas de nuestras investigaciones han mostrado importantes vinculaciones entre el tipo de tratamiento terapéutico que se practica en el Hospital Neuro-psiquiátrico del poblado periférico de esa ciudad y la organización social del sistema de atención. El modo en que se organiza el sistema de atención y los cambios espaciales y organizacionales que éste ha experimentado, tanto en los tratamientos como en la política pública del sector, dan cuenta de las históricas relaciones que el sistema productivo mantiene con el Estado y su sistema de salud. Relaciones que se encuentran atravesadas por un proceso histórico que vincula las economías locales a los regímenes internacionales de acumulación de capital.

Primeramente, hemos podido establecer que en esta ciudad del centro de la Provincia de Buenos Aires coexisten distintas imágenes superpuestas, procedentes de diferentes períodos históricos y con base en distintas fuentes, que se componen a la manera de un "palimpsesto urbano", a partir del cual cada una de ellas es construida sobre la huella de la anterior, no desaparecida del todo (Gravano, 2005). Puesto que, en términos simbólicos, el imaginario de una ciudad media se puede definir como el conjunto de imágenes tejidas colectivamente, producto del"...uso e interiorización de los espacios y sus respectivas vivencias dentro de la intercomunicación social" (Silva, 1992:15) resulta significativa la imagen inicial de "ciudad de frontera" a partir de la cual la ciudad donde realizamos el estudio erige su identidad como "punta de lanza de la civilización". La oposición que coloca a la ciudad civilizada en uno de sus polos no deja de discriminar simbólicamente al otro componente (el salvaje), como urbanamente anómalo, extraño de por sí a esa identidad.¹²

Además, otras imágenes "vigorosas" (Lynch, 1966), posteriores a la de frontera, se erigen alrededor de componentes del sistema productivo local. Son las que, ya en la segunda mitad del siglo XX tipifican a la "ciudad del cemento" y a la "ciudad del trabajo". Ambas imágenes, que sitúan a la ciudad como un polo productivo, fuente de trabajo y progreso, fueron alentadas por la actividad primaria extractiva proveniente de las localidades serranas aledañas, las cuales cuentan con recursos mineros, y por la actividad productiva que genera la industria del cemento desarrollada a partir de la primera mitad del siglo por capitales nacionales y extranjeros (norteamericanos, hoy brasileños). Sin embargo, las consecuencias de las políticas neoliberales durante la década de 1990 (flexibilización y precarización laboral, desempleo, privatización de servicios públicos) generaron importantes transformaciones en la sociedad local que condujeron, asimismo, a nuevas reconversiones del imaginario local. Luego de la crisis política y económica argentina de 2001, estas imágenes de pujanza y progreso declinaron y las segregaciones socio-espaciales y estigmatizaciones volvieron a hacer uso de imágenes propias del período de la "ciudad de frontera", poniendo en juego representaciones de lo foráneo-salvaje, en adelante, asociadas a la "causa" de los males del desempleo (discriminación racista hacia inmigrantes norteños y bolivianos) y expresiones que condensan la dolencia del espacio en la ciudad del trabajo: "...andar por la ciudad sin la ropa de trabajo, a la hora que tenía que estar en el trabajo enferma, duele".¹³

Por último, conjuntamente a las transformaciones del sistema productivo, la política municipal implementada durante las décadas de los '80 y '90 agudizó su marcado perfil hospital-céntrico. En efecto, en el imaginario local el Hospital Municipal ocupa un lugar de gran importancia simbólica y es el principal referente a la hora de evaluar la gestión pública en salud (Galarza, 2011). Esta política ha significado, entre otras cosas, dejar en un segundo plano el desarrollo de la Atención Primaria de la Salud. Por otra parte, el objetivo inicial con el cual se creó la sección de salud mental local, en 1988, originalmente llamada "Servicio de Psicopatología con orientación infanto-juvenil", da cuenta de una sociedad en la que todavía el pleno empleo juega un rol importante entre los padres y los abuelos pero comienza a mostrarse problemático entre sus hijos y nietos. De allí, que el grupo de riesgo sanitariamente construido sea el de niños y jóvenes. Así, podríamos concluir que el orden sanitario local da cuenta de un momento socio-histórico de pre-crisis y crisis al construir imaginariamente una especie de ejército psiquiatrizado de reserva que sirve para etiquetar, y "resolver", parte de sus consecuencias. Las semejanzas con las épocas de la psiquiatrización del migrante en los años de crisis del capitalismo de la década de 1930 son remarcables.

ESPACIO DE LOCURA

Si el higienismo social y la medicina mental se asociaron para guardar a los sanos de los "degenerados" en la "sociedad abierta", fue el alienista a través de su "tratamiento moral" el que se encargó del loco, en el espacio manicomial. El principio fundamental de este tratamiento moral, como prescribiera Levantini (1885), es que el mismo se realice en los límites de la ciudad de modo tal que la corrupción moral asociada al ámbito urbano no interfiriera negativamente en el proceso de recuperación del paciente. En el sistema de atención de la ciudad de rango medio que estudiamos, encontramos una lógica de organización que parece reproducir estas nociones emplazando los servicios de monitoreo de los pacientes agudos en la ciudad y las instituciones de internación de los casos crónicos en localidades más pequeñas, alejadas de la misma. Así, las distancias y la presencia de las instituciones psiquiátricas en el paisaje local se nos aparece como un continuo urbano (servicio ambulatorio con sede en la ciudad), peri-urbano (internación de agudos en el hospital de la localidad menor, de 2400 habitantes) y rural (internación de crónicos y seniles, en un poblado de 300 habitantes). Dado que la población total de agudos pasó a estar disgregada -los agudos con atención ambulatoria son atendidos en la ciudad, mientras que los agudos con internación de hasta 2 o 3  meses en el Hospital del pueblo, a unos 30 km. de la ciudad-, a partir de esta distribución espacial de los pacientes, nos preguntamos: ¿A qué se debe tal dispersión territorial?

Como hemos señalado, el espacio no posibilita la realización de ciertas prácticas porque sí, sino en cuanto es identificado y simbolizado. Por lo tanto, el espacio interpretado aquí es un lugar que ha sido "practicado", es decir, cargado de sentidos intersubjetivos por parte de quienes lo identifican y lo habilitan desarrollando sus prácticas en él. Es lo que denominamos espacio significacional (Gravano, 2013:93). En tal sentido, el espacio de la atención no se constituye sólo de una dimensión física, sino también de la trialéctica del espacio (Soja, 1989) con su imaginabilidad (espacio "concebido") y su carácter experiencial (espacio "vivido"). Estas tres dimensiones no suponen un isomorfismo entre el espacio físico, el espacio social y el espacio simbólico al modo de una correspondencia mecánica, sino que, por el contrario, señalan una vinculación dialéctica entre estos aspectos, que refuerzan la idea de "formas espaciales socialmente producidas" como enunciara Castells (1974:26).

En el Hospital del poblado ya referido de 300 habitantes, que queda a 60 kilómetros de la ciudad, existen 35 camas de internación. Si bien, en términos administrativos municipales este nosocomio no aparece vinculado al tratamiento de la enfermedad mental (el Municipio le asigna el status de Hospital rural en sus registros), atiende casos de abandono social y varias problemáticas socio-psico-emocionales (alrededor del 52% del total de pacientes internados). Entre éstas se cuentan: alcoholismo crónico (25%), síndromes depresivos (18%), deficiencia mental (9%). De acuerdo con los propios datos del Municipio, "el 86% de los internados (28 pacientes), presenta patologías de base y se encuentra internado por problemas de tipo social" (Secretaría de Salud, 2007:84). Sin embargo, el Hospital sólo cuenta con un médico clínico y algunas enfermeras, y en su planta no se encuentran psiquiatras, psicólogos o asistentes sociales.

Podríamos preguntarnos si esta reconfiguración espacial tenía por efecto descentralizar el sistema de atención o, por el contrario, marginalizar la demanda del servicio, invisibilizándola y, sobre todo, fragmentando sus efectos en los destinatarios: "¿Sabés qué pasa cuando el servicio se disgrega así? Pierde la verdadera visión del paciente, o sea, el seguimiento fragmentado no ayuda tampoco al paciente" (Director de Salud Mental).

Para el Estado municipal, la "reconversión" impuesta y el supuesto "fortalecimiento" por parte del paciente y sus familiares es algo naturalizado en relación a un manejo más eficiente de los recursos de la Salud Pública. Por otra parte, la concepción de enfermo mental preponderante es la de un individuo con nulas posibilidades de resistencia: "Y nadie me va a discutir que teniendo un Hospital con toda la infraestructura y con un montón de profesionales (...) como es la internación allá [en el pueblo]... ¿Qué significa tener un (servicio en la ciudad)...? Si uno me hubiera dicho que esta internación de acá era para los casos agudos, que están de control y se iban, bueno, podía ser, pero no es así, están varios meses... Y todo lo que eso implica: tener la infraestructura de internación, tener un número de piezas, tener administrativos, etc.... Entonces esos recursos los tenemos allá [en el hospital del pueblo]" (Director de Salud Mental).

Además, el acceso al hospital del pueblo es más difícil por la baja frecuencia de ómnibus que el sistema de transporte público ha colocado entre la localidad rural y la cabecera del Partido. Este elemento contribuye a dificultar las visitas entre los residentes de la ciudad y sus familiares internados en el nosocomio. Sin embargo, esta variable de segregacionalidad, no presenta para la visión del paciente que posee el funcionario de salud un problema del cuál ocuparse. El aislamiento consigue así naturalizarse: "El paciente de salud mental es un paciente que, lamentablemente, en términos de relaciones es bastante abandonado, bastante abandonado, bastante...la familia está cansada, hay mucha gente sola..." (Secretario de Salud).

Uno de los aspectos que estructuran el tratamiento social de la locura es la espacialidad constitutiva de la relación social entre el loco y el resto de la sociedad civil y, de manera más específica, entre la salud mental y el resto de los elementos de la salud pública dentro del sistema urbano. La distancia entre los polos de la relación loco-normal, productivo-improductivo, resistencia-abandono, conflicto-normalidad, campo-ciudad, configuran la especificidad del tratamiento y la política pública de la ciudad media en salud mental, actualizando los preceptos y contenidos del higienismo social en materia de Salud Pública y la segregación espacial e institucional. Por ello, resulta de singular interés la metáfora con que uno de estos profesionales, trabajando en el psiquiátrico, describe la situación de la institución en la que trabaja: "...somos la Siberia de la salud pública", dice, indicando que el sistema funciona como un lugar de alejamiento e, incluso, castigo para los trabajadores de la salud. La segregación, en suma, como marca de la siberianización de la salud mental y depósito de indeseables, de acortada ciudadanía.

CLAVES

Nos preguntábamos al principio de qué manera podía ser posible encontrar ciertas claves que el rango medio de la concentración urbana proporcionara para la comprensión más profunda de las relaciones entre el sistema de salud mental y el sistema urbano, y si sería posible establecer un isomorfismo entre ambos sistemas. La hipótesis del doble eje ideológico homeostático como subyacente a la concepción biomédica de la enfermedad mental y a la imagen estereotipada del loco-paciente-pobre-abandonado, que culmina con la psiquiatrización de su vida, el enclaustramiento y la segregación organizacional-espacial, nos acercó a la realidad del sistema en la ciudad media que, como en el dominó, encuentra que piezas más vulnerables y periféricas son subalternizadas y se produce una dinámica de volteo del centro a la periferia, del centro de la ciudad al pueblo y al medio rural, con el proceso bautizado como de siberianización que denuncian los actores.

La expulsión del "loquero" (y de su carga molesta) hacia el afuera de lo que se considera urbano por excelencia, que es la ciudad misma y sus instituciones centrales, con sus límites establecidos por el concepto de "consolidación urbana", se racionaliza desde el sistema público por medio de argumentos que apelan a la estereotipación pasiva del paciente y su entorno familiar ("se cansan", "los abandonan"), pero paradójicamente reproduce ese arrumbamiento en el manejo institucional que va parejo a la menor inversión, una morfología urbana más degradada y deteriorada, cuyo resultado es la imagen de un isomorfismo hasta en el tratamiento de los edificios mismos del sistema de salud mental.

Así, queda claro que la noción de locura prevaleciente es la de la locura enclaustrada (la que conocemos, o a los que conocemos), la que impulsa más a confundir el ámbito de la enfermedad mental con el ámbito institucional donde se deposita a los enfermos.

La especificidad del rango medio urbano aparece también en la conjunción de intereses entre la burguesía industrial local originalmente paternalista y la concepción de la salud pública local como un empresa regional ("capital de"). Pero expuesto como que es "toda la ciudad" la beneficiada, cuando queda clara la asimetría de tratamiento hacia los sistemas de salud y por lo tanto hacia los destinatarios mismos. Un sistema público que no atiende a esa misma burguesía o a miembros de la pequeña burguesía del campo y de la ciudad, para quienes la atención mental ni siquiera puede realizarse en la misma ciudad porque no hay una clínica privada específica. En esos casos deben apelar a alguna ciudad cercana, poniendo en contradicción el radio imaginario de la "capital de la salud". Surgen líneas (sólo sospechadas) sobre el posible ocultamiento que esos sectores "pudientes" pueden hacer de sus propios locos, dentro de sus más amplias viviendas o alejándolos hacia la anónima, sorda y ciega metrópolis, para que no queden en evidencia dentro de un ámbito donde "nos conocemos todos" y sólo se puede ser loco si se es a la vez pobre y abandonado.

El sistema productivo necesita gente cuerda para hacerlo funcionar. El sistema urbano necesita gente cuerda para que circule y se desenvuelva con cierta normalidad. El sistema educativo apela a la "carpeta psiquiátrica" docente para muchas cosas, pero la carpeta debe existir como procedimiento. Los sistemas, en suma, pujan por regular comportamientos que adquieran la pátina de una normalidad y estandarización de la vida, opuestas a la de los "agitados de la ciudad" (como señala Vezzetti, op.cit.) internados en el degradé de cuadros sintomatológicos urbano-rurales.

Hasta aquí, nos aproximamos en forma crítica al fenómeno de la distancia espacial y organizacional entre las instituciones de salud mental y, entre éstas y el resto de la sociedad local de la ciudad de rango medio, con eje en el tratamiento de la locura corporizada en el metafórico ejército psiquiatrizado de reserva, que no por ser pequeño (menos del 1% de la población total) deja de jugar un papel significativo en términos ideológicos, simbólicos y funcionales para el control social. Con intencional ironía (propia de una mirada desde la negatividad de los procesos), cabría hacer la pregunta ¿para qué sirven los locos en una ciudad media?

En términos generales, el higienismo tuvo por objetivo implícito regular las consecuencias indeseables del crecimiento urbano, construyendo una identidad socio-cultural particular: el desajustado individual o por su supuesta pertenencia a determinado grupo ubicado en el espacio urbano segregado y estereotipado, desde el prisma homeostático socio-biologista.

El loco-vago-pobre ocupa el papel de chivo expiatorio de contradicciones estructurales, procesadas a nivel de los imaginarios como parte de su solución ideológica. Podemos señalar la coincidencia con el contexto histórico de apogeo del neoliberalismo de los '80, para el cual la principal amenaza estaba en el fantasma (también expiatorio) de las patologías juveniles o la juventud como patología urbana.

Los locos son considerados agentes infecciosos en el orden sanitario, por lo que se ha diseñado y puesto en funcionamiento una institución que aloja a aquellos que han sido construidos como una alteridad peligrosa para el conjunto del resto de la sociedad: el espacio manicomial, y uno de los principios por los que se rige el funcionamiento de este espacio, es el de administrar tratamientos morales a la población que alberga, tales como el aislamiento, una práctica de difícil justificación médica, a no ser por las funciones sociales de control no explícitas de esta institución y que pueden hacernos pensar en la relación entre esta locura enclaustrada con la locura "suelta" o diseminada en el todo social.

La etiología de la enfermedad mental y la conceptualización de lo patológico están tan inherentemente vinculadas a la ausencia de orden y equilibrio, que son lábiles las fronteras que separan al sano del loco, y a veces sólo se reconocen por la necesidad de medicalizar un determinado tipo de comportamiento, o sea, apelar al chaleco de fuerza químico.

Pero la resistencia al lugar periférico asignado al paciente y sus curadores emerge con posiciones críticas desde adentro del sistema, a la vez que genera, junto a resignaciones y quejas, alternativas en el trabajo terapéutico y también acomodaciones. La conciencia de que es la conducta indeseable el objeto oculto del tratamiento hace que más de un profesional se pregunte, por ejemplo: "...lo que se plantea es la cuestión del enojo y el desequilibrio [del paciente], y que sea un peligro para los demás, ¿no? Es decir, que uno se pregunta un poco, ¿cuánto bardo es patológico, no?" (dicho por un psiquiatra-psicoanalista).

Postura crítica y reflexiva que puede asociarse a la conciencia de los trabajadores del sistema (en los talleres de reflexión), cuando respondieron a la pregunta sobre el valor de uso del propio sistema para el Municipio, esto es ¿para qué sirven los locos al manejo municipal?: "Le sacamos lo que les molesta", y "...el hospital les sirve para presentar a la ciudad como la capital de la salud". ¿Y como valor de cambio?: "...para agarrar la coparticipación y que la Provincia mande más dinero", aunque a Salud Mental "...no nos ven como parte del sistema, porque para ellos representamos un gasto más", que "...no produce beneficio porque los locos son pobres y no votan".

Notas

¹ En este artículo usamos comillas dobles en tipo normal de letra para señalar citas de autor, título o categoría establecida, cursiva sin comillas para términos que se desea resaltar y cursiva entre comillas para la transcripción de fuentes documentales o de un actor en particular.

² El aparato público del caso consiste en el conjunto de instituciones del sistema de atención de la salud mental en todo el distrito del partido. Está conformado por una unidad sanitaria en una localidad de 300 habitantes, con 35 camas de internación, y otra en otra localidad de 5000 habitantes, con 6 camas de internación, 2 policlínicas en la ciudad, donde se canaliza la atención ambulatoria de Psiquiatría y Psicología de adultos, un Hospital Neuropsiquiátrico instalado en un poblado a 20 km de la ciudad y un Hospital General municipal instalado en plena ciudad (100.000 habitantes).

³ Los resultados parciales fueron publicados en Galarza, 2010, 2011 y 2012 y Gravano, 2006.

⁴ Los objetivos del proyecto de extensión consistieron en aportar a la mejora de la gestión institucional sobre la base de la reflexión acerca de las prácticas de los propios actores involucrados en organizaciones sociales y sector público, en este caso el Hospital Neuropsiquiátrico del poblado. Sus resultados, y evaluación por los actores, fueron volcados en el informe respectivo presentado a la Secretaría de Políticas Universitarias del Ministerio de Educación (Res. 470/04).

⁵ "Laburar" significa trabajar, en el lunfardo argentino.

⁶ Dentro de la relación entre sistema urbano local-regional y sus servicios de salud hemos registrado el imaginario hegemónico que intentó reconvertir la imagen identitaria de la ciudad como "capital de la salud" (según palabras del propio intendente), a partir de la crisis de fin de siglo (Galarza, 2011; Gravano, 2006). Otros antecedentes que pueden mencionarse dan cuenta de la construcción social de la salud mental en relación al espacio hospitalario en producciones tanto argentinas, como brasileras y norteamericanas (Visacovsky, 2002 y 2008; Oliveira y Dorenles, 2005; y Parr, 2008).

⁷ Nuestra fuente de datos primarios incluyen la totalidad de las investigaciones del proyecto "Imaginarios identitarios urbanos y alternidades organizacionales en la ciudad de rango intermedio" (03/F145) del PROINCOMSCI, y en particular las del caso considerado por los autores.

⁸ "Hemos tenido un hecho bastante resonante dentro del área de la salud mental que para mí fue totalmente arbitrario que fue el cierre del CICE, que atendía la problemática real de toda el área educativa. Mal o bien (...) se atendía la problemática y ahora no tenemos esa área y cuando empiece el año lectivo yo no sé que va a pasar con esos chicos...más o menos, tenían 360 chicos. Pero, bueno, tampoco hay un área de salud mental en niños y adolescentes en ... [el partido], no existe" (Entrevista de campo al Director de Salud Mental). Por su parte, la Secretaria de Salud del Municipio fundamentó dicho cierre, alegando que: "A finales del 2006, con los objetivos satisfactoriamente cumplidos y con el sector educativo asumiendo sus responsabilidades en la atención de sus problemáticas, esta experiencia innovadora finalizó sus actividades".

⁹ La 1º definición de la OMS, que data de 1950 postulaba que la salud mental era un "...estado sometido a las fluctuaciones debidas a los factores biológicos y sociales, que permite al individuo realizar una síntesis satisfactoria de sus impulsos instintivos, potencialmente en conflicto; formar y mantener relaciones armoniosas con los demás y participar en cambios constructivos en un medio físico y social" (Crónica OMS 1950; citado en Menéndez, 1980: 115).

¹⁰ En ese entonces, Suiza contaba con un 3% de su población internada en hospicios, mientras que Argentina contaba con el 1,2%.

¹¹ Sobre la desigualdad urbana se abre un amplio espectro de literatura, desde el pionero Harvey (1977) hasta los aportes contemporáneos de dicho autor y otros (Harvey, 2004; Mongin, 2006; Wacquant, 2007; Donzelot, 2012).

¹² Hemos hipotetizado incluso que ese imaginario que expulsa ideológicamente al indio de la identidad urbana local del pasado opera en el presente para discriminar a los "negros de los barrios", en un isomorfismo imaginario contundentemente revitalizado en lo que llamamos la "ciudad manchada" desde el prejuicio (Gravano, 2005a).

¹³ Manifestación de un obrero despedido de una gran empresa en 1996. La preocupación mayor de la Comisión de Desocupados de la ciudad (segunda en crearse en el país) era la baja de autoestima, la crisis de identidad, la violencia familiar, las adicciones.

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